Større ulykker - hva har vi lært om læring?
|
|
- Johanna Jørgensen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Større ulykker - hva har vi lært om læring? Næring for læring Petroleumstilsynet, 27. november 2013 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi for et bedre samfunn 1
2 Innhold Ulykkesgranskning vs. læring Empirisk grunnlag ulykker Læring etter ulykker hvordan vi lærer hemmere og fremmere for læring Noen forslag til bedre læring etter ulykker Oppsummering Teknologi for et bedre samfunn 2
3 Ulykkesgranskning vs. læring Industrien har gode prosedyrer og rutiner for ulykkesgranskning, men er langt mindre opptatt av oppfølging og læring etter ulykker. Får vi nok sikkerhet igjen for de ressursene vi bruker på ulykkesgranskninger? Ulykkesgranskning er en viktig forutsetning for læring, men å lære, i form av handlinger, forbedringstiltak og endringer i arbeids-prosesser er en mye mer krevende prosess. Vi må følge tiltak og handlinger så langt at vi kan være sikker på at tiltakene har blitt gjennomført på en god måte, og fungerer etter hensikten. Teknologi for et bedre samfunn 3
4 Tilnærming Strategi: Utgangspunkt i alvorlige ulykker som har skjedd litt tilbake i tid; én ulykke fra hver av sektorene jernbane og sjøfart. Hvilke spor har ulykkene etterlatt seg på selskapsnivå, bransjenivå og myndighets/- tilsynsnivå? Utvalgte case: "Sleipner-ulykken (1999) og Åsta-ulykken (2000) Datagrunnlag: Intervju med 30 personer fra jernbane og sjøfart; fra involverte selskaper, bransje og myndigheter Teknologi for et bedre samfunn 4
5 Sleipner-ulykken 26. november 1999 Hendelsesforløp: Båten gikk på et skjær (Store Bloksen) i høy fart (ca. 35 knop). Skroget brakk i to og forparten drev vekk. Etter ca. 20 minutter skled også bakparten av skjæret, drev vekk og sank. Konsekvenser: 16 omkomne + tap av fartøy Direkte årsak: Feilnavigering Bakenforliggende årsaker: Manglende kommunikasjon på broa Ufullstendig opplæring og trening av besetningen Mangler ved myndighetenes regelverk og godkjenning av evakueringsutstyr og redningsvester Teknologi for et bedre samfunn 5
6 Åsta-ulykken 4. januar 2000 Hendelsesforløp: Sørgående tog fra Trondheim kolliderer med nordgående fra Hamar mellom Rustad og Rena Konsekvenser: 19 omkomne + materielle tap Direkte årsak: Uklart (menneskelig feilhandling eller signalfeil?) Bakenforliggende hovedårsak: Grunnleggende mangler ved sikkerhetstenkning og sikkerhetsstyring i deler av jernbanevirksomheten Teknologi for et bedre samfunn 6
7 Hva har vi lært om læring etter ulykker? I Komplekst mønster og samspill mellom mange påvirkninger bidrar til læring/endring etter en ulykke Vanskelig å spore læring/endringer tilbake til én enkelt hendelse/ulykke Samspill/påvirkning fra: Tidligere hendelser Generell utvikling i bransjen Nye forskrifter og fokus fra tilsynsmyndigheten Medienes fokus/ eksterne rammebetingelser Forsterkning og fremskynding av planer og prosesser Moderering av tiltak over tid Teknologi for et bedre samfunn 7
8 Hva har vi lært om læring etter ulykker? II Akuttfasen etter ulykker: Forventninger om å demonstrere handlekraft Det ble satt i gang prosjekter som var lite styrt og koordinert Mange eksterne konsulenter; det ble fragmentert og lite eierskap Virksomhetene etterlyser mer dialog og mindre pålegg fra myndighetene Generelt lite bruk av hendelser i opplæring; ulykkene blir fort historie Teknologi for et bedre samfunn 8
9 Hva som hemmer læring etter ulykker Fjernstyring Grafsende katastrofejournalistikk Forventninger om raske reaksjoner Akademisering av sikkerheten Prosedyrealibiet Teknologi for et bedre samfunn 9
10 Hva som fremmer læring etter ulykker - I Granskningsprosessen: Ekskludere skyldspørsmål Vidt perspektiv på årsaksforhold Granskningsgruppa innehar både systemkunnskap og kunnskap om granskningsmetodikk Granskningsrapporten: Detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet og årsaksfaktorer Konkrete, men ikke for detaljerte tilrådninger/anbefalinger Ikke for generell og teoretisk Ferdigstilles innen "rimelig" tid Teknologi for et bedre samfunn 10
11 Hva som fremmer læring etter ulykker - II Oppfølgingsfasen etter ulykker: Godt forankrede forbedringsprosesser Medvirkning Oppfølging fra myndighetene Realisme (i forhold til frister og tiltak) Vilje til læring Åpenhet I noen sammenhenger kan det være greit å miste selvtilliten om du ikke mister den helt Teknologi for et bedre samfunn 11
12 Forslag til bedre læring etter ulykker - I Ambisjonsnivået for en ulykkesgranskning bør være å lære mer enn å forhindre at samme ulykke skal skje igjen! Beslutningsprosessen rundt valg og implementering av tiltak er helt sentralt i forhold til læring Bruk en vid kunnskapsbase for valg av tiltak: Ulykkesgranskninger Risikoanalyser Interne/ eksterne revisjoner ("audits") Annet (f.eks. hva det er som bekymrer folk) Teknologi for et bedre samfunn 12
13 Forslag til bedre læring etter ulykker - II Ikke vær for ambisiøs mht. antall forbedringstiltak Dersom alt er viktig, er ingenting viktig! Tiltak bør ikke lukkes før vi er sikre på at de har hatt den ønskede effekt Uttrykket "Lessons Learned": Teknologi for et bedre samfunn 13
14 Oppsummering granskning og læring Oppfølging og læring etter ulykker er en forsømt aktivitet Mange ting spiller sammen og bidrar til læring/ endring etter en ulykke Læring etter en ulykke kan ikke "rammes inn" og isoleres fra andre endringsprosesser i virksomheten En ulykke bidrar til forsterkning og fremskynding av igangværende planer og prosesser Det skjer til en viss grad en moderering av tiltak over tid Videre forskning: Læring fra vellykkede operasjoner Teknologi for et bedre samfunn 14
15 Takk for oppmerksomheten! Teknologi for et bedre samfunn 15
Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn
Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn Nationellt forum för olycksutredningar 1. februari 2012, Stockholm Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil
DetaljerEr ulykker planlagt? - Om læring og forbedringsarbeid
Er ulykker planlagt? - Om læring og forbedringsarbeid Ranveig Kviseth Tinmannsvik SINTEF Teknologi og samfunn, avd. Sikkerhet NFF Temadag: Sikkerhet i anleggsbransjen lærer vi av våre feil? Ingeniørenes
DetaljerLærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case
Lærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case Sikkerhetsseminar, Statens jernbanetilsyn Oslo, 26. oktober 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil jeg snakke
DetaljerTi år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer?
Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer? Ulykkesgransking og læring, Universitetet i Stavanger, 15.-16. februar 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik og Fred Størseth,
DetaljerLæring etter større ulykker - med eksempler fra transport
Læring etter større ulykker - med eksempler fra transport Vedlikeholdsseminar, Petroleumstilsynet, 4. november 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik og Knut Øien, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Vi vil i denne
DetaljerRobuste organisasjoner - hvorfor ting går godt
Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt Sevesokonferansen 2013, 11. 12. juni, Tønsberg Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette vil jeg snakke om Behov for mer robuste løsninger Eksempler på robuste
DetaljerNår det ikke går som planlagt - robust organisering
Når det ikke går som planlagt - robust organisering Norsk sokkel etter Deepwater Horizon Stavanger, 23. september 2011 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette vil jeg snakke om Deepwater Horizon-ulykken
DetaljerSIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen
SIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen Thinkstock Photos RVO-samling 16. oktober 2018 Park Inn Hotel Gardermoen Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF 1 Dette vil jeg snakke om SIBA-prosjektet
DetaljerGransking av uønskede hendelser
Gransking av uønskede hendelser v/ Steinar Olsen NSB Riks 16.09.2015 Side 1 Hvorfor granske? «Hensikten med kravene til gransking er å sikre organisasjonsmessig læring og kontinuerlig forbedring av trafikksikkerheten
DetaljerRisikostyring fra leverandør til operatør. Martin Søreide, Teknisk Direktør (CTO) Aqualine AS
Risikostyring fra leverandør til operatør Martin Søreide, Teknisk Direktør (CTO) Aqualine AS Aqualine Marine engineering Flytekrager Nøter - Fortøyning Komplette løsninger gir mindre risiko for rømning!
DetaljerMedarbeidersamtale. Veiledningshefte. Medarbeidersamtale. Mars 2004 Avdeling for økonomi og personal
Medarbeidersamtale Veiledningshefte Mars 2004 Avdeling for økonomi og personal Steinkjer kommune Avdeling for økonomi og personal 1 Steinkjer kommune Avdeling for økonomi og personal 2 Medarbeidersamtale
DetaljerLOGGBOK for. deltakere i praksis. Oppdag talentene dine
LOGGBOK for deltakere i praksis Oppdag talentene dine INNHOLD: DENNE LOGGBOKEN TILHØRER: Navn: Adresse: E-post: Telefonnummer: side Hvordan bruke loggboka? 4 Trappa - din individuelle plan 6 Motivasjon
Detaljerebok #01/2016 Med fokus på HMS Helse, miljø og sikkerhet STICOS ebok #01/2016 TEMA: HMS SIDE: 01
ebok #01/2016 Med fokus på HMS Helse, miljø og sikkerhet STICOS ebok #01/2016 TEMA: HMS SIDE: 01 Internkontrollforskriften stiller krav til organisering, involvering og drift. Sticos har gjort kravene
DetaljerHvordan kan vi forebygge storulykker?
Hvordan kan vi forebygge storulykker? Barrierestyring Anne Myhrvold Direktør Petroleumstilsynet Sjøsikkerhetskonferansen 25-26.09.2013 Ptil Tilsyn Fag Hovedledelse Internt Regelverk En mangeartet industri
DetaljerMEDARBEIDERSAMTALEN INNLEDNING. GJENNOMFØRING Obligatorisk. Planlegging og forberedelse. Systematisk. Godkjent August 2010 Evaluert/revidert: 06/12,
INNLEDNING MEDARBEIDERSAMTALEN Det er vanlig å definere medarbeidersamtalen som er samtale mellom en ansatt og leder som er planlagt, forberedt, periodisk tilbakevendende, forpliktende og fortrolig. Samtalen
DetaljerEtiske retningslinjer for Universitetet i Agder.
Bakgrunn Moderniseringsdepartementet (nå fornyings - og administrasjonsdepartement) har utarbeidet Etiske retningslinjer for statstjenesten (sept 2005) som gjelder for hele statstjenesten. Den enkelte
DetaljerKunnskapsbehov. Torleif Husebø PTIL/PSA
Kunnskapsbehov Torleif Husebø Innhold Risiko, risikoforståelse og risikovurderinger Noen andre spesifikke forhold / utfordringer Risiko, risikoforståelse og risikovurderinger Bidrar risikovurderingene
DetaljerMorsmålsaktiviserende læring og muligheter. Espen Egeberg Seniorrådgiver Statped sørøst
Morsmålsaktiviserende læring og muligheter Espen Egeberg Seniorrådgiver Statped sørøst Språk. Et samvirke mellom flere system Et mentalt begrepssystem, enkle systematiseringer og kategoriseringer av verden
DetaljerSIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen
SIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen HMS-konferansen 2015 Clarion Hotel & Congress Oslo Airport 28. 29. oktober 2015 1 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Ranveig.K.Tinmannsvik@sintef.no SIBA
DetaljerKURS I GEVINSTREALISERING
KURS I GEVINSTREALISERING Liza Nienova Maren Riis 3. mai 2016 PA Knowledge Limited 2014 1 Plan for dagen 9:00 Introduksjon 9:30 Gevinstrealisering hva og hvorfor 11:30 Lunsj 12:15 Aktiviteter i gevinstrealiseringsprosessen
Detaljermultiple tasks Bengt Holmström og Paul Milgrom, 1991
Skjulte handlinger, forts. Én agent flere handlinger multiple tasks Bengt Holmström og Paul Milgrom, 1991 Agenten utfører flere handlinger, men prinsipalen kan ikke observere hvor mye innsats som puttes
DetaljerSIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen
SIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen Fag og temadag for RVO, 8. februar 2016 Quality Airport Hotel Gardermoen 1 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Ranveig.K.Tinmannsvik@sintef.no SIBA bidrag
DetaljerVelferdsteknologi i morgendagens omsorg. Une Tangen, rådgiver KS Forskning, innovasjon og digitalisering
Velferdsteknologi i morgendagens omsorg Une Tangen, rådgiver KS Forskning, innovasjon og digitalisering KS visjon En selvstendig og nyskapende kommunesektor Når ekspertene lager en trapp - lager brukerne
DetaljerBrukerundersøkelsen er anonym, og vi ber om at alle svarer slik at resultatet av denne undersøkelsen blir riktig. Dere må levere skjemaet senest.
FORSLAG BRUKERUNDERSØKELSE FOR FORELDRE Barnehageåret nærmer seg slutten. Vi vil gjerne høre hva dere foreldre mener om det tilbudet barna får her i barnehagen, og ønsker å bruke deres svar i arbeidet
DetaljerNy opplæring klasse B
Hovedmål Etter å ha gjennomført trafikkopplæringen i klasse B skal eleven ha den kompetansen som er nødvendig for å kjøre bil på en ansvarlig måte. Eleven skal ha de kunnskaper og ferdigheter, den selvinnsikt
DetaljerOrganisatoriske faktorer i gransking et godt utgangspunkt for læring
Organisatoriske faktorer i gransking et godt utgangspunkt for læring Seminar om organisatoriske faktorer i ulykkesgransking Petroleumstilsynet, 27. april 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette
DetaljerUnge Utforskere viser vei! Karin Gustavsen Barn og Unges Samfunnslaboratorium https://www.samfunnslab.com
Unge Utforskere viser vei! Karin Gustavsen Barn og Unges Samfunnslaboratorium https://www.samfunnslab.com. Barn og Unges Samfunnslaboratorium Hva: Hvorfor: Barn og Unge som utforskere med vekt på samfunnsutforskning.
DetaljerMedarbeidersamtalen ved Det helsevitenskapelige fakultet
Medarbeidersamtalen ved Det helsevitenskapelige fakultet Definisjon av medarbeidersamtale: En medarbeidersamtale er en planlagt, forberedt og tilbakevendende personlig samtale mellom leder og medarbeider.
DetaljerMedvirkning i ny plan- og bygningslov
Planforum 24.03.2010 Magnar Tveit Østfold fylkeskommune Litt generelt om medvirkning Plan- og bygningsloven Barn og unge Ansvar / bestemmelser (ikke metoder) Viktige kilder: www.planlegging.no Lovkommentaren
DetaljerVår ref: Deres ref Saksbehandler Dato 2012/6959-12 Knut Olav Dypvik 90405148 07.05.2013
Fosnes kommune Fosnes oppvekst og kultur Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Postboks 2600 7734 Steinkjer Att. Ragnhild Sperstad Lyng Vår ref: Deres ref Saksbehandler Dato 2012/6959-12 Knut Olav Dypvik 90405148
DetaljerMatematisk kompetanse
Matematisk kompetanse Svein H. Torkildsen, NSMO Hent presentasjoner mv på: www.matematikksenteret.no Oppdrag Matematikkundervisning i videregående skole spenner over vidt spekter fra 1PY til R2 1PY dekkes
DetaljerVurdering For Læring. - praksis i klasserommet. Kristine Waters
Vurdering For Læring - praksis i klasserommet Kristine Waters Mål for presentasjonen Forklare hvordan jeg tenker og jobber med VfL i klasserommet Vise eksempler som har fungert og eksempler som ikke har
DetaljerSKOLEEKSAMEN I. SOS4010 Kvalitativ metode. 19. oktober 2015 4 timer
SKOLEEKSAMEN I SOS4010 Kvalitativ metode 19. oktober 2015 4 timer Ingen hjelpemidler, annet enn ordbøker som er kontrollert av SV-infosenter, er tillatt under eksamen. Sensur for eksamen faller 12. november
DetaljerHåndball for alle. Barnehåndball Øvingsforslag
Håndball for alle Barnehåndball Øvingsforslag Seks øktforslag for barnehåndball Vi presenterer her seks forslag til økter for deg som leder og trener barn i alderen 6-12 år. Disse øktene skal kunne tilpasses
DetaljerLP-modellen som utviklingsarbeid i skolen
Høgskolen i Hedmark LP-modellen som utviklingsarbeid i skolen Anne-Karin Sunnevåg Nordisk LP- konferanse Hamar 30.-31.10.08 Hvorfor utviklingsarbeid? Kunnskapsløftet og Stortingsmelding nr. 30 har begge
DetaljerABC spillet Instruktør guide
Motiverende Lederskap ABC spillet Instruktør guide Dette dokumentet er en guide til hvordan en kan bruke ABC spillet i kurset Motiverende Lederskap for trenere. Vennligst vær oppmerksom på at ABC spillet
DetaljerVeien videre etter opptrappingsplanen Hva bør prioriteres? Arne Repål Fagdirektør Psykiatrien i Vestfold HF
Veien videre etter opptrappingsplanen Hva bør prioriteres? Arne Repål Fagdirektør Psykiatrien i Vestfold HF Hvor er vi? Psykiatrien i Vestfold HF har prøvd å legge seg tett opp til en desentral modell
DetaljerVurdering. Hva, hvordan, hvorfor
Vurdering Hva, hvordan, hvorfor Program for dagene Vurdering, testing og kvalitetssikring av matematikkundervisning og matematikklæring Med utgangspunkt i læreplanen, læreboka, Arbeidsmåter sammen med
DetaljerSammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv. Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg
Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg Aktørene i 1975 Samferdselsdepartementet Eier, politikkutformer og betaler
DetaljerHvorfor går det ikke oftere galt?
Hvorfor går det ikke oftere galt? Entreprenørseminar om risiko for storulykker, Petroleumstilsynet, 16. oktober 2008 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Ranveig.K.Tinmannsvik@sintef.no Hvorfor går det
DetaljerForebygging av sykefravær hva kan arbeidsgivere og HMS-arbeidet bidra med?
Forebygging av sykefravær hva kan arbeidsgivere og HMS-arbeidet bidra med? Geir Riise Generalsekretær Den norske legeforening HEIA Nordland, Radisson Blu 2. og 3. mai Disposisjon Arbeidsplassen ledelse
DetaljerVår referanse Deres referanse Dato 201410833-2 14/3274 1 09.09.2014
Det kongelige Kunnskapsdepartementet Postboks 8119 Dep 0032 OSLO Vår referanse Deres referanse Dato 201410833-2 14/3274 1 09.09.2014 Høringsuttalelse om nye digitale læringsformer i høyere utdanning Viser
DetaljerLæring og nye samarbeidsformer i byggenæringen Kunnskapsfrokost BI 26 februar
Læring og nye samarbeidsformer i byggenæringen Kunnskapsfrokost BI 26 februar Lena E. Bygballe Senter for byggenæringen, BI Bakgrunn Senter for byggenæringen på BI Opprettet 01.01.05 på initiativ fra næringen
DetaljerInformasjon og medvirkning
Informasjon og medvirkning Formålet med denne veilederen er å legge opp til gode prosesser i forbindelse med fysiske endringer på arbeidsplassen, slik at arbeidstakernes helse og arbeidsmiljø blir tatt
DetaljerPå dette seminaret skal vi ha fokus på BAE-næringen og vårt bygde miljø.
FORSVARSBYGG Forsvarssektorens egen eiendomsekspert Risk Management og sikkerhetsutfordringer i BAE-næringen Innledning og bakgrunn NBEF Scandic Solli, Oslo 6.juni 2016 v/ Knud Mohn På dette seminaret
DetaljerForvaltningsrevisjon - Sykepengerefusjon
Forvaltningsrevisjon - Sykepengerefusjon Presentasjon Fylkesrevisor Yngve Øverland Formål Vurdere om fylkeskommunen har en praksis som sikrer at organisasjonen får riktig sykepengerefusjon. Jfr. kontrollutvalgets
DetaljerForelesning 9 mandag den 15. september
Forelesning 9 mandag den 15. september 2.6 Største felles divisor Definisjon 2.6.1. La l og n være heltall. Et naturlig tall d er den største felles divisoren til l og n dersom følgende er sanne. (1) Vi
DetaljerEtikk, åpenhet og dialog hvordan skape tillit? «Saman om ein betre kommune», nettverk - omdømme 16.02.12
Etikk, åpenhet og dialog hvordan skape tillit? «Saman om ein betre kommune», nettverk - omdømme 16.02.12 Rådgiver og prosjektleder Christine Næss Evensen, KS Foto: Etikkportalen Hvem har forventninger
DetaljerTJENESTERAPPORT TIL KOMMUNESTYRET I HEMNE
TJENESTERAPPORT TIL KOMMUNESTYRET I HEMNE BAKKELY BARNEHAGE Data fra enhetens styringskort for 2011-2013 Fokusområde Suksessfaktor Indikator Mål 2013 2013 2012 2011 Ansatte Relevant 1. Faglig og personlig
DetaljerMal for vurderingsbidrag
Mal for vurderingsbidrag Fag: Norsk Tema: Film Trinn: 10. trinn Tidsramme: 3-4 uker. ----------------------------------------------------------------------------- Undervisningsplanlegging Konkretisering
DetaljerErfaringer fra revisjon av informasjonssikkerhet i statsforvaltningen
Erfaringer fra revisjon av informasjonssikkerhet i statsforvaltningen Konferanse om informasjonssikkerhet i offentlig sektor Stig Folkvord - 21. oktober 2014 Om Riksrevisjonen Visjon: Bedre offentlig ressursbruk.
DetaljerRullering av Melding om Kystskogbruket
Rullering av Melding om Kystskogbruket Fra politisk nettverksmøte 5. juni 2013 Rullering/revidering av Melding om Kystskogbruket. Det må vurderes om en skal lage en handlingsplan for oppfølging av meldinga.
DetaljerLæringsmiljø Hadeland. Felles skoleutviklingsprosjekt for Gran, Lunner og Jevnaker. Vurderingsbidrag
Vurderingsbidrag Fag: Norsk Tema: Lesing, skriftlige tekster Trinn: 1.trinn Tidsramme: 1 måned ----------------------------------------------------------------------------- Undervisningsplanlegging Konkretisering
DetaljerHa ditt på det tørre. Bla om for en nyttig sjekkliste for deg som ønsker et optimalt våtrom.
Ha ditt på det tørre I Norge registreres det årlig ca. 80.000 vannskader. Årsaken til mange av disse skadene skyldes at arbeidene ikke er utført godt nok, eller at materialene som er benyttet er for dårlige.
DetaljerOppsummeringsrapport fra inspeksjon ved. serveringsteder i Rogaland og Agder høsten 2011
Oppsummeringsrapport fra inspeksjon ved serveringsteder i Rogaland og Agder høsten 2011 Mattilsynet Regionkontoret for Rogaland og Agder, tilsynsseksjonen februar 2012 Sammendrag: Mattilsynets fem distriktskontorer
DetaljerHva har vi gjort for å få ned ulykkestallene? Tom Frode Hansen
Hva har vi gjort for å få ned ulykkestallene? Tom Frode Hansen Presentasjon The Big Bang! Oppstarten 1994. Altaprosjektet. Hva førte det til? Hva lærte vi? Vektlagte områder i TS - arbeidet Dele erfaringer
DetaljerZippys venner. Forankring og organisering i skolen.
Zippys venner - et skoleprogram for 1.-4. trinn som gir økt mestring og bedre læringsmiljø Forankring og organisering i skolen. Barn og unge tilbringer en stor del av livet på skolen. Det er i dag større
DetaljerOppsummeringsrapport internrevisjon. Forebygging av uønskede hendelser. Stjørdal mars 2014 INTERNREVISJONEN
Oppsummeringsrapport internrevisjon Forebygging av uønskede hendelser Stjørdal mars 2014 INTERNREVISJONEN 1 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: September 2013 mars 2014 Virksomhet: St. Olavs Hospital
DetaljerForskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift
Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift Forskriftsutkast Gjeldende kravforskrift Kommentarer Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1. Formål 1-2. Virkeområde første ledd 1-1 første ledd
DetaljerGodt arbeidsmiljø med enkle grep!
Godt arbeidsmiljø med enkle grep! Informasjonsmøter våren 2013 Av xx og xx 14.03.2013 2 Agenda Hvordan jobbe med arbeidsmiljø? Litt om arbeidsmiljøregelverket Nyttige verktøy 14.03.2013 3 http://www.youtube.com/watch?v=-xrsf3a1vwq&feature=relmfu
DetaljerElevvurdering i skolen. Utdanningsforbundets politikk.
Elevvurdering i skolen Utdanningsforbundets politikk www.utdanningsforbundet.no 2 www.utdanningsforbundet.no Skal fremme læring og utvikling Utdanningsforbundet mener at formålet med vurdering må være
DetaljerNye læreplaner Noen utfordringer for lærerne
Nye læreplaner Noen utfordringer for lærerne Utdanningsforbundet 3. mai 2005 Stein Dankert Kolstø Institutt for fysikk og teknologi Universitetet i Bergen 1 Kompetansemål Alt fagstoff er ikke med i læreplanen
DetaljerOVERORDNET HMS MÅLSETTING
OVERORDNET HMS MÅLSETTING Våre aktiviteter skal gjennomføres på en forsvarlig, organisert og sikker måte, slik at menneskers liv og helse, det ytre og indre miljø, samt materielle verdier ivaretas og ikke
DetaljerArbeidshefte. Er optimal selvutvikling riktig for deg? Med Trine Åldstedt - 27. juni 2016. Hvor ble det av MEG?
Arbeidshefte Med Trine Åldstedt - 27. juni 2016 Er optimal selvutvikling riktig for deg? Hvor ble det av MEG? Hvordan vil livet mitt bli bedre? Jeg vil noe MER. Bruke MEG mer, men hvordan få det til???
DetaljerTrioVing Solo. Elektronisk, programmerbar høysikkerhetssylinder. for intelligent og fleksibel sikkerhet
TrioVing Solo Elektronisk, programmerbar høysikkerhetssylinder for intelligent og fleksibel sikkerhet Boligen Bedriften Kontoret Butikken Ingen kabling Ingen software Enkel montering 100% nøkkelkontroll
Detaljer07.05.2013. Elev får. tilfredsstillende utbytte av undervisningen. Elev får ikke. tilfredsstillende utbytte av undervisningen
1 Sentrale prinsipper i Likeverdsprinsippet Likeverdig opplæring er ikke en opplæring som er lik, men Lærer, en opplæring eleven selv som tar hensyn til at elevene er ulike. Inkluderende opplæring En konsekvens
DetaljerMUF - 2010. Øyvind Bårdsen. Maritimt Opplæringskontor - Haugesund. Bjørn Eirik Johnsen. Opplæringskontoret for Maritime fag Tromsø.
MUF - 2010 Øyvind Bårdsen Maritimt Opplæringskontor - Haugesund Bjørn Eirik Johnsen Opplæringskontoret for Maritime fag Tromsø Torunn Lied Giske Opplæringskontor et for Maritime fag - Ålesund MUF - 2010
DetaljerRapport 3. Solgangsvind Fenomener og stoffer
Rapport 3 Solgangsvind Fenomener og stoffer Kurskode: NA154L Dato: 12.04.12 Navn: Camilla Edvardsen og Karoline Svensli Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse... i 1 Innledning... 2 2 Teori... 2 3 Materiell
DetaljerVurdering på barnetrinnet. Nå gjelder det
Vurdering på barnetrinnet Nå gjelder det 2 Nå gjelder det 1. august 2009 ble forskrift til opplæringsloven kapittel 3 Individuell vurdering i grunnskolen og i videregående opplæring endret. Denne brosjyren
DetaljerAnsvarlig lønnsomhet Difi 12. mai 2014. Camilla Skjelsbæk Gramstad
Ansvarlig lønnsomhet Difi 12. mai 2014 Camilla Skjelsbæk Gramstad Hovedorganisasjonen Virke 2014 Virke er landets neste største hovedorganisasjon Virke har medlemsvirksomheter i bredden av næringslivet
DetaljerALLEMED. Nasjonal dugnad mot fattigdom og utenforskap blant barn og unge
ALLEMED Nasjonal dugnad mot fattigdom og utenforskap blant barn og unge ALLEMED ALLEMED er et verktøy som skal gjøre det lettere å inkludere alle barn og unge i fritidsaktiviteter, uavhengig av familiens
DetaljerEnergiskolen Veiledningshefte
Energiskolen Innhold Dette heftet er laget for lærere som er fagansvarlige for Energiskolen. Formålet med veiledningsheftet er at materialet lettere skal kunne benyttes av lærere og elever. Statnetts Energiskole
DetaljerOpplæring for instruktører i bedrift. Fagleder yrkesfag Klara Rokkones, Program for lærerutdanning - NTNU
Opplæring for instruktører i bedrift Fagleder yrkesfag Klara Rokkones, Program for lærerutdanning - NTNU 1 Erfaringer fra Program for lærerutdanning - NTNU Vi har gjennomført kurs for instruktører og faglige
DetaljerOppsummering. Kværners granskningsrapport. Dødsulykke på Stord 7. mars 2015 1 / 5
Oppsummering Kværners granskningsrapport Dødsulykke på Stord 7. mars 2015 1 / 5 Oppsummering av Kværners interne granskningsrapport i forbindelse med dødsulykken på Stord 7. mars 2015 Bakgrunn Kværner
DetaljerGrafisk kryptografi (hemmelig koding av bilder)
Grafisk kryptografi (hemmelig koding av bilder) Legg den løse platen nøyaktig den faste og se hva som skjer. Hvordan kan det brukes? Grete skal til Australia, og mens hun er der kan hun få behov for å
Detaljer5 TIPS - FÅ RÅD TIL DET DU ØNSKER DEG
5 TIPS - FÅ RÅD TIL DET DU ØNSKER DEG Du vil lære... Hvorfor du skal ta kontroll på økonomien De 5 stegene til hvordan du får råd til det du drømmer om Hvorfor det er så smart å begynne før sommeren, dette
DetaljerVELKOMMEN SOM ELEV HOS OSS
VELKOMMEN SOM ELEV HOS OSS "Mangfold, mestring, læring" Polarsirkelen videregående skole "STOR I NORD" VELKOMMEN SOM ELEV VED POLARSIRKELEN VGS Vi takker deg for at du har søkt skoleplass ved skolen vår,
DetaljerPlanstrategier. Opplæring i plandelen av Plan- og bygningsloven Nedre Glomma 29.11.10
Planstrategier Opplæring i plandelen av Plan- og bygningsloven Nedre Glomma 29.11.10 Strategi Framgangsmåte for å nå et mål Handler mer om hva som skal gjøres enn hvordan noe skal gjøres Strategisk planlegging
DetaljerHer bør det presiseres hvilke FAM som vinner dersom det er behov for to FAM på samme fag.
Høsten 2012: Kommentarer til brev om Føring av vitnemål for grunnskolen i Kunnskapsløftet, datert 29.03.2012 Spørsmål og svar fra Utdanningsdirektoratet Henvisning til føringsbrevet datert 29.03.2012 Side
DetaljerStudiedag om mobbing
Studiedag om mobbing Prosess Innled med et foredrag om mobbing for eksempel «Hvordan håndterer vi mobbesaker» og «Observasjon» Bruk kafebordmetoden jf. metodisk tips Vær nøye på å beregne tiden Bruk forslagene
DetaljerKartlegging av atferd og anvendt atferdsanalyse Cornelia de Langes syndrom. Heidi E. Nag Spesialpedagog Frambu September 2014
Kartlegging av atferd og anvendt atferdsanalyse Cornelia de Langes syndrom Heidi E. Nag Spesialpedagog Frambu September 2014 Hva er atferd? All observerbar aktivitet Det et menneske sier eller gjør Defineres
DetaljerLæringsmiljø Hadeland. Felles skoleutviklingsprosjekt for Gran, Lunner og Jevnaker. Vurderingsbidrag
Vurderingsbidrag Fag: Kunst og håndverk Tema: Bli kjent med leira Trinn: 5.klasse Tidsramme: ca. 5 uker á 2 klokketimer ----------------------------------------------------------------------------- Undervisningsplanlegging
DetaljerOpplæringsloven 5-4. Unni Dagfinrud Seniorrådgiver 04.05.2016
Opplæringsloven 5-4 Unni Dagfinrud Seniorrådgiver 04.05.2016 Opplæringsloven 1-3 Tilpasset opplæring og tidlig innsats Opplæringa skal tilpassast evnene og føresetnadene hjå den enkelte eleven, lærlingen
DetaljerMal for vurderingsbidrag
Mal for vurderingsbidrag Fag: ENGELSK Tema: The American Dream innvandring til USA fra 1800-tallet og til i dag. Trinn: 9. trinn Tidsramme: 3-4 uker -----------------------------------------------------------------------------
DetaljerSystem for styring av vegsikkerhet. Hans Wahlström
System for styring av vegsikkerhet Hans Wahlström Mål skal føre tilsyn med at krav om sikkerhet knytt til riksveginfrastrukturen er ivaretatt av Statens vegvesen arbeide for at Statens vegvesen sin virksomhet
Detaljer"Du er så mye mer enn alt du ikke kan!"
"Du er så mye mer enn alt du ikke kan!" - Et foredrag om psykisk helse på arbeidsplassen Renholdskonferansen- Bergen, 15. juni 2016 Abbas Sharifian / Solveig Norland / Magdalena Krossgått IA, 14.06.2016
DetaljerOpplandsmodellen. Samarbeidsmodell for kompetanseutvikling av voksne
Opplandsmodellen Samarbeidsmodell for kompetanseutvikling av voksne v/torun Dotseth daglig leder Karriere Oppland Gjøvikregionen 04.04.16 Nasjonal konferanse Samordnet innsats for voksnes læring Innbyggere:
DetaljerTyngdekraft og luftmotstand
Tyngdekraft og luftmotstand Dette undervisningsopplegget synliggjør bruken av regning som grunnleggende ferdighet i naturfag. Her blir regning brukt for å studere masse, tyngdekraft og luftmotstand. Opplegget
DetaljerFørst vil jeg takke for invitasjonen til lanseringen av Rovdata.
Først vil jeg takke for invitasjonen til lanseringen av Rovdata. Jeg har gledet meg til denne dagen lenge, og jeg gleder meg fortsatt til å se resultatene av arbeidet Rovdata skal gjøre når det nå kommer
DetaljerPROSJEKTBESKRIVELSE BYR INN-TRØNDELAG FASE 2, 2015 2017
PROSJEKTBESKRIVELSE BYR INN-TRØNDELAG FASE 2, 2015 2017 Bakgrunn Kommunene Steinkjer, Inderøy og Verran har siden 2003 utviklet det interkommunale samarbeidet; først gjennom samarbeidsavtaler, deretter
DetaljerAnabole androgene Steroider (AAS)
Av Kenneth Stenbråten, koordinerende tillitsperson Stord kommune Anabole androgene Steroider (AAS) En undersøkelse gjennomført på Stord 2013/2014 Er bruken av AAS et stort problem på Stord? Medieoppslag
DetaljerKartlegging i 1.klasse. Det som er verdt å gjøre, er det verdt å gjøre godt
Kartlegging i 1.klasse Det som er verdt å gjøre, er det verdt å gjøre godt Hva kjennetegner en profesjon? Har spesifikk fagkunnskap Utøver skjønn Tittel gitt av myndighetene Den gode lærer Vennlig Systematisk
DetaljerRapport skole: Bjørnholt skole (gs)
Totalresultat for satsingsområde: Utsagn 1 6 Tilpasset opplæring 67 21 8 5 68 22 7 3 64 23 9 4 62 24 10 4 71 22 5 2 68 23 7 2 66 23 9 3 64 23 9 3 61 26 7 6 54 31 12 3 56 24 15 5 62 25 8 5 Utsagn 1 Spm
DetaljerPROBLEMSTILLINGER TIL VIDERE POLITISK DEBATT
NOTAT Fra: Leif-Arne Steingrimsen og Gro Herheim, Svelvik Til: PwC og administrativ gruppe Kommunereform fellesutredning Dato. 20.05.15 PROBLEMSTILLINGER TIL VIDERE POLITISK DEBATT I tråd med vedtatt oppfølging
DetaljerFramtidas Lærerkompetanse. Marianne Lindheim KS
Framtidas Lærerkompetanse Marianne Lindheim KS Medlemsdialogen Dialogmøter i hele landet om «Framtidas kompetanser i barnehage og skole» 23 dialogmøter i 14 av landets 19 fylker Funn samlet i rapport Tilleggsperspektiv
DetaljerArkitekturprinsipper i spesialisthelsetjenesten. Versjon 1.0 Sist oppdatert: 27. nov 2014
Arkitekturprinsipper i spesialisthelsetjenesten Versjon 1.0 Sist oppdatert: 27. nov 2014 Nasjonal IKTs Fagforum Arkitektur forvalter arkitekturen for spesialisthelsetjenesten Som en del av dette er det
DetaljerArbeidstid. Medlemsundersøkelse. 7. 19. mai 2014. Oppdragsgiver: Utdanningsforbundet
Arbeidstid Medlemsundersøkelse 7. 19. mai 2014 Oppdragsgiver: Utdanningsforbundet Prosjektinformasjon Formål: Dato for gjennomføring: 7. 19. mai 2014 Datainnsamlingsmetode: Antall intervjuer: 1024 Utvalg:
DetaljerPolitikk, individ og samfunn
Politikk, individ og samfunn Sosiologi og sosialantropologi Hvorfor velge Sosiologi og sosialantropologi? Sosiologi og sosialantropologi er et engasjerende fag. For eksempel bruker du dine egne livserfaringer
DetaljerSikkerhet og kvalitet. Gerda M Grøndahl Leder sikkerhet og kvalitet Hovedbaneprosjektene
Sikkerhet og kvalitet Gerda M Grøndahl Leder sikkerhet og kvalitet Hovedbaneprosjektene Leverandørdagen 29.11.2011 Agenda Våre suksesskriterier Hva ligger i begrepene: Kvalitet RMM RAMS (for infrastruktur)
DetaljerOpptrappingsplanen for psykisk helse (1999 2008) Hva ville vi oppnå? Ellinor F. Major Divisjonsdirektør Divisjon psykisk helse og rus
Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999 2008) Hva ville vi oppnå? Ellinor F. Major Divisjonsdirektør Divisjon psykisk helse og rus Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2008) 1.Om kulturen og historien
Detaljer