Større ulykker - hva har vi lært om læring?

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Større ulykker - hva har vi lært om læring?"

Transkript

1 Større ulykker - hva har vi lært om læring? Næring for læring Petroleumstilsynet, 27. november 2013 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi for et bedre samfunn 1

2 Innhold Ulykkesgranskning vs. læring Empirisk grunnlag ulykker Læring etter ulykker hvordan vi lærer hemmere og fremmere for læring Noen forslag til bedre læring etter ulykker Oppsummering Teknologi for et bedre samfunn 2

3 Ulykkesgranskning vs. læring Industrien har gode prosedyrer og rutiner for ulykkesgranskning, men er langt mindre opptatt av oppfølging og læring etter ulykker. Får vi nok sikkerhet igjen for de ressursene vi bruker på ulykkesgranskninger? Ulykkesgranskning er en viktig forutsetning for læring, men å lære, i form av handlinger, forbedringstiltak og endringer i arbeids-prosesser er en mye mer krevende prosess. Vi må følge tiltak og handlinger så langt at vi kan være sikker på at tiltakene har blitt gjennomført på en god måte, og fungerer etter hensikten. Teknologi for et bedre samfunn 3

4 Tilnærming Strategi: Utgangspunkt i alvorlige ulykker som har skjedd litt tilbake i tid; én ulykke fra hver av sektorene jernbane og sjøfart. Hvilke spor har ulykkene etterlatt seg på selskapsnivå, bransjenivå og myndighets/- tilsynsnivå? Utvalgte case: "Sleipner-ulykken (1999) og Åsta-ulykken (2000) Datagrunnlag: Intervju med 30 personer fra jernbane og sjøfart; fra involverte selskaper, bransje og myndigheter Teknologi for et bedre samfunn 4

5 Sleipner-ulykken 26. november 1999 Hendelsesforløp: Båten gikk på et skjær (Store Bloksen) i høy fart (ca. 35 knop). Skroget brakk i to og forparten drev vekk. Etter ca. 20 minutter skled også bakparten av skjæret, drev vekk og sank. Konsekvenser: 16 omkomne + tap av fartøy Direkte årsak: Feilnavigering Bakenforliggende årsaker: Manglende kommunikasjon på broa Ufullstendig opplæring og trening av besetningen Mangler ved myndighetenes regelverk og godkjenning av evakueringsutstyr og redningsvester Teknologi for et bedre samfunn 5

6 Åsta-ulykken 4. januar 2000 Hendelsesforløp: Sørgående tog fra Trondheim kolliderer med nordgående fra Hamar mellom Rustad og Rena Konsekvenser: 19 omkomne + materielle tap Direkte årsak: Uklart (menneskelig feilhandling eller signalfeil?) Bakenforliggende hovedårsak: Grunnleggende mangler ved sikkerhetstenkning og sikkerhetsstyring i deler av jernbanevirksomheten Teknologi for et bedre samfunn 6

7 Hva har vi lært om læring etter ulykker? I Komplekst mønster og samspill mellom mange påvirkninger bidrar til læring/endring etter en ulykke Vanskelig å spore læring/endringer tilbake til én enkelt hendelse/ulykke Samspill/påvirkning fra: Tidligere hendelser Generell utvikling i bransjen Nye forskrifter og fokus fra tilsynsmyndigheten Medienes fokus/ eksterne rammebetingelser Forsterkning og fremskynding av planer og prosesser Moderering av tiltak over tid Teknologi for et bedre samfunn 7

8 Hva har vi lært om læring etter ulykker? II Akuttfasen etter ulykker: Forventninger om å demonstrere handlekraft Det ble satt i gang prosjekter som var lite styrt og koordinert Mange eksterne konsulenter; det ble fragmentert og lite eierskap Virksomhetene etterlyser mer dialog og mindre pålegg fra myndighetene Generelt lite bruk av hendelser i opplæring; ulykkene blir fort historie Teknologi for et bedre samfunn 8

9 Hva som hemmer læring etter ulykker Fjernstyring Grafsende katastrofejournalistikk Forventninger om raske reaksjoner Akademisering av sikkerheten Prosedyrealibiet Teknologi for et bedre samfunn 9

10 Hva som fremmer læring etter ulykker - I Granskningsprosessen: Ekskludere skyldspørsmål Vidt perspektiv på årsaksforhold Granskningsgruppa innehar både systemkunnskap og kunnskap om granskningsmetodikk Granskningsrapporten: Detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet og årsaksfaktorer Konkrete, men ikke for detaljerte tilrådninger/anbefalinger Ikke for generell og teoretisk Ferdigstilles innen "rimelig" tid Teknologi for et bedre samfunn 10

11 Hva som fremmer læring etter ulykker - II Oppfølgingsfasen etter ulykker: Godt forankrede forbedringsprosesser Medvirkning Oppfølging fra myndighetene Realisme (i forhold til frister og tiltak) Vilje til læring Åpenhet I noen sammenhenger kan det være greit å miste selvtilliten om du ikke mister den helt Teknologi for et bedre samfunn 11

12 Forslag til bedre læring etter ulykker - I Ambisjonsnivået for en ulykkesgranskning bør være å lære mer enn å forhindre at samme ulykke skal skje igjen! Beslutningsprosessen rundt valg og implementering av tiltak er helt sentralt i forhold til læring Bruk en vid kunnskapsbase for valg av tiltak: Ulykkesgranskninger Risikoanalyser Interne/ eksterne revisjoner ("audits") Annet (f.eks. hva det er som bekymrer folk) Teknologi for et bedre samfunn 12

13 Forslag til bedre læring etter ulykker - II Ikke vær for ambisiøs mht. antall forbedringstiltak Dersom alt er viktig, er ingenting viktig! Tiltak bør ikke lukkes før vi er sikre på at de har hatt den ønskede effekt Uttrykket "Lessons Learned": Teknologi for et bedre samfunn 13

14 Oppsummering granskning og læring Oppfølging og læring etter ulykker er en forsømt aktivitet Mange ting spiller sammen og bidrar til læring/ endring etter en ulykke Læring etter en ulykke kan ikke "rammes inn" og isoleres fra andre endringsprosesser i virksomheten En ulykke bidrar til forsterkning og fremskynding av igangværende planer og prosesser Det skjer til en viss grad en moderering av tiltak over tid Videre forskning: Læring fra vellykkede operasjoner Teknologi for et bedre samfunn 14

15 Takk for oppmerksomheten! Teknologi for et bedre samfunn 15

Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn

Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn Nationellt forum för olycksutredningar 1. februari 2012, Stockholm Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil

Detaljer

Er ulykker planlagt? - Om læring og forbedringsarbeid

Er ulykker planlagt? - Om læring og forbedringsarbeid Er ulykker planlagt? - Om læring og forbedringsarbeid Ranveig Kviseth Tinmannsvik SINTEF Teknologi og samfunn, avd. Sikkerhet NFF Temadag: Sikkerhet i anleggsbransjen lærer vi av våre feil? Ingeniørenes

Detaljer

Lærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case

Lærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case Lærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case Sikkerhetsseminar, Statens jernbanetilsyn Oslo, 26. oktober 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil jeg snakke

Detaljer

Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer?

Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer? Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer? Ulykkesgransking og læring, Universitetet i Stavanger, 15.-16. februar 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik og Fred Størseth,

Detaljer

Læring etter større ulykker - med eksempler fra transport

Læring etter større ulykker - med eksempler fra transport Læring etter større ulykker - med eksempler fra transport Vedlikeholdsseminar, Petroleumstilsynet, 4. november 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik og Knut Øien, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Vi vil i denne

Detaljer

Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt

Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt Sevesokonferansen 2013, 11. 12. juni, Tønsberg Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette vil jeg snakke om Behov for mer robuste løsninger Eksempler på robuste

Detaljer

Når det ikke går som planlagt - robust organisering

Når det ikke går som planlagt - robust organisering Når det ikke går som planlagt - robust organisering Norsk sokkel etter Deepwater Horizon Stavanger, 23. september 2011 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette vil jeg snakke om Deepwater Horizon-ulykken

Detaljer

Gransking av uønskede hendelser

Gransking av uønskede hendelser Gransking av uønskede hendelser v/ Steinar Olsen NSB Riks 16.09.2015 Side 1 Hvorfor granske? «Hensikten med kravene til gransking er å sikre organisasjonsmessig læring og kontinuerlig forbedring av trafikksikkerheten

Detaljer

Medarbeidersamtale. Veiledningshefte. Medarbeidersamtale. Mars 2004 Avdeling for økonomi og personal

Medarbeidersamtale. Veiledningshefte. Medarbeidersamtale. Mars 2004 Avdeling for økonomi og personal Medarbeidersamtale Veiledningshefte Mars 2004 Avdeling for økonomi og personal Steinkjer kommune Avdeling for økonomi og personal 1 Steinkjer kommune Avdeling for økonomi og personal 2 Medarbeidersamtale

Detaljer

Risikostyring fra leverandør til operatør. Martin Søreide, Teknisk Direktør (CTO) Aqualine AS

Risikostyring fra leverandør til operatør. Martin Søreide, Teknisk Direktør (CTO) Aqualine AS Risikostyring fra leverandør til operatør Martin Søreide, Teknisk Direktør (CTO) Aqualine AS Aqualine Marine engineering Flytekrager Nøter - Fortøyning Komplette løsninger gir mindre risiko for rømning!

Detaljer

LOGGBOK for. deltakere i praksis. Oppdag talentene dine

LOGGBOK for. deltakere i praksis. Oppdag talentene dine LOGGBOK for deltakere i praksis Oppdag talentene dine INNHOLD: DENNE LOGGBOKEN TILHØRER: Navn: Adresse: E-post: Telefonnummer: side Hvordan bruke loggboka? 4 Trappa - din individuelle plan 6 Motivasjon

Detaljer

ebok #01/2016 Med fokus på HMS Helse, miljø og sikkerhet STICOS ebok #01/2016 TEMA: HMS SIDE: 01

ebok #01/2016 Med fokus på HMS Helse, miljø og sikkerhet STICOS ebok #01/2016 TEMA: HMS SIDE: 01 ebok #01/2016 Med fokus på HMS Helse, miljø og sikkerhet STICOS ebok #01/2016 TEMA: HMS SIDE: 01 Internkontrollforskriften stiller krav til organisering, involvering og drift. Sticos har gjort kravene

Detaljer

SIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen

SIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen SIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen Fag og temadag for RVO, 8. februar 2016 Quality Airport Hotel Gardermoen 1 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Ranveig.K.Tinmannsvik@sintef.no SIBA bidrag

Detaljer

Hvordan kan vi forebygge storulykker?

Hvordan kan vi forebygge storulykker? Hvordan kan vi forebygge storulykker? Barrierestyring Anne Myhrvold Direktør Petroleumstilsynet Sjøsikkerhetskonferansen 25-26.09.2013 Ptil Tilsyn Fag Hovedledelse Internt Regelverk En mangeartet industri

Detaljer

Organisatoriske faktorer i gransking et godt utgangspunkt for læring

Organisatoriske faktorer i gransking et godt utgangspunkt for læring Organisatoriske faktorer i gransking et godt utgangspunkt for læring Seminar om organisatoriske faktorer i ulykkesgransking Petroleumstilsynet, 27. april 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette

Detaljer

MEDARBEIDERSAMTALEN INNLEDNING. GJENNOMFØRING Obligatorisk. Planlegging og forberedelse. Systematisk. Godkjent August 2010 Evaluert/revidert: 06/12,

MEDARBEIDERSAMTALEN INNLEDNING. GJENNOMFØRING Obligatorisk. Planlegging og forberedelse. Systematisk. Godkjent August 2010 Evaluert/revidert: 06/12, INNLEDNING MEDARBEIDERSAMTALEN Det er vanlig å definere medarbeidersamtalen som er samtale mellom en ansatt og leder som er planlagt, forberedt, periodisk tilbakevendende, forpliktende og fortrolig. Samtalen

Detaljer

Etiske retningslinjer for Universitetet i Agder.

Etiske retningslinjer for Universitetet i Agder. Bakgrunn Moderniseringsdepartementet (nå fornyings - og administrasjonsdepartement) har utarbeidet Etiske retningslinjer for statstjenesten (sept 2005) som gjelder for hele statstjenesten. Den enkelte

Detaljer

Kunnskapsbehov. Torleif Husebø PTIL/PSA

Kunnskapsbehov. Torleif Husebø PTIL/PSA Kunnskapsbehov Torleif Husebø Innhold Risiko, risikoforståelse og risikovurderinger Noen andre spesifikke forhold / utfordringer Risiko, risikoforståelse og risikovurderinger Bidrar risikovurderingene

Detaljer

KURS I GEVINSTREALISERING

KURS I GEVINSTREALISERING KURS I GEVINSTREALISERING Liza Nienova Maren Riis 3. mai 2016 PA Knowledge Limited 2014 1 Plan for dagen 9:00 Introduksjon 9:30 Gevinstrealisering hva og hvorfor 11:30 Lunsj 12:15 Aktiviteter i gevinstrealiseringsprosessen

Detaljer

SIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen

SIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen SIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen HMS-konferansen 2015 Clarion Hotel & Congress Oslo Airport 28. 29. oktober 2015 1 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Ranveig.K.Tinmannsvik@sintef.no SIBA

Detaljer

Morsmålsaktiviserende læring og muligheter. Espen Egeberg Seniorrådgiver Statped sørøst

Morsmålsaktiviserende læring og muligheter. Espen Egeberg Seniorrådgiver Statped sørøst Morsmålsaktiviserende læring og muligheter Espen Egeberg Seniorrådgiver Statped sørøst Språk. Et samvirke mellom flere system Et mentalt begrepssystem, enkle systematiseringer og kategoriseringer av verden

Detaljer

Velferdsteknologi i morgendagens omsorg. Une Tangen, rådgiver KS Forskning, innovasjon og digitalisering

Velferdsteknologi i morgendagens omsorg. Une Tangen, rådgiver KS Forskning, innovasjon og digitalisering Velferdsteknologi i morgendagens omsorg Une Tangen, rådgiver KS Forskning, innovasjon og digitalisering KS visjon En selvstendig og nyskapende kommunesektor Når ekspertene lager en trapp - lager brukerne

Detaljer

multiple tasks Bengt Holmström og Paul Milgrom, 1991

multiple tasks Bengt Holmström og Paul Milgrom, 1991 Skjulte handlinger, forts. Én agent flere handlinger multiple tasks Bengt Holmström og Paul Milgrom, 1991 Agenten utfører flere handlinger, men prinsipalen kan ikke observere hvor mye innsats som puttes

Detaljer

Ny opplæring klasse B

Ny opplæring klasse B Hovedmål Etter å ha gjennomført trafikkopplæringen i klasse B skal eleven ha den kompetansen som er nødvendig for å kjøre bil på en ansvarlig måte. Eleven skal ha de kunnskaper og ferdigheter, den selvinnsikt

Detaljer

Medarbeidersamtalen ved Det helsevitenskapelige fakultet

Medarbeidersamtalen ved Det helsevitenskapelige fakultet Medarbeidersamtalen ved Det helsevitenskapelige fakultet Definisjon av medarbeidersamtale: En medarbeidersamtale er en planlagt, forberedt og tilbakevendende personlig samtale mellom leder og medarbeider.

Detaljer

SKOLEEKSAMEN I. SOS4010 Kvalitativ metode. 19. oktober 2015 4 timer

SKOLEEKSAMEN I. SOS4010 Kvalitativ metode. 19. oktober 2015 4 timer SKOLEEKSAMEN I SOS4010 Kvalitativ metode 19. oktober 2015 4 timer Ingen hjelpemidler, annet enn ordbøker som er kontrollert av SV-infosenter, er tillatt under eksamen. Sensur for eksamen faller 12. november

Detaljer

Unge Utforskere viser vei! Karin Gustavsen Barn og Unges Samfunnslaboratorium https://www.samfunnslab.com

Unge Utforskere viser vei! Karin Gustavsen Barn og Unges Samfunnslaboratorium https://www.samfunnslab.com Unge Utforskere viser vei! Karin Gustavsen Barn og Unges Samfunnslaboratorium https://www.samfunnslab.com. Barn og Unges Samfunnslaboratorium Hva: Hvorfor: Barn og Unge som utforskere med vekt på samfunnsutforskning.

Detaljer

Brukerundersøkelsen er anonym, og vi ber om at alle svarer slik at resultatet av denne undersøkelsen blir riktig. Dere må levere skjemaet senest.

Brukerundersøkelsen er anonym, og vi ber om at alle svarer slik at resultatet av denne undersøkelsen blir riktig. Dere må levere skjemaet senest. FORSLAG BRUKERUNDERSØKELSE FOR FORELDRE Barnehageåret nærmer seg slutten. Vi vil gjerne høre hva dere foreldre mener om det tilbudet barna får her i barnehagen, og ønsker å bruke deres svar i arbeidet

Detaljer

Vår ref: Deres ref Saksbehandler Dato 2012/6959-12 Knut Olav Dypvik 90405148 07.05.2013

Vår ref: Deres ref Saksbehandler Dato 2012/6959-12 Knut Olav Dypvik 90405148 07.05.2013 Fosnes kommune Fosnes oppvekst og kultur Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Postboks 2600 7734 Steinkjer Att. Ragnhild Sperstad Lyng Vår ref: Deres ref Saksbehandler Dato 2012/6959-12 Knut Olav Dypvik 90405148

Detaljer

Mal for vurderingsbidrag

Mal for vurderingsbidrag Mal for vurderingsbidrag Fag: Norsk Tema: Film Trinn: 10. trinn Tidsramme: 3-4 uker. ----------------------------------------------------------------------------- Undervisningsplanlegging Konkretisering

Detaljer

Vurdering For Læring. - praksis i klasserommet. Kristine Waters

Vurdering For Læring. - praksis i klasserommet. Kristine Waters Vurdering For Læring - praksis i klasserommet Kristine Waters Mål for presentasjonen Forklare hvordan jeg tenker og jobber med VfL i klasserommet Vise eksempler som har fungert og eksempler som ikke har

Detaljer

Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv. Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg

Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv. Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg Aktørene i 1975 Samferdselsdepartementet Eier, politikkutformer og betaler

Detaljer

Oppsummering. Kværners granskningsrapport. Dødsulykke på Stord 7. mars 2015 1 / 5

Oppsummering. Kværners granskningsrapport. Dødsulykke på Stord 7. mars 2015 1 / 5 Oppsummering Kværners granskningsrapport Dødsulykke på Stord 7. mars 2015 1 / 5 Oppsummering av Kværners interne granskningsrapport i forbindelse med dødsulykken på Stord 7. mars 2015 Bakgrunn Kværner

Detaljer

Medvirkning i ny plan- og bygningslov

Medvirkning i ny plan- og bygningslov Planforum 24.03.2010 Magnar Tveit Østfold fylkeskommune Litt generelt om medvirkning Plan- og bygningsloven Barn og unge Ansvar / bestemmelser (ikke metoder) Viktige kilder: www.planlegging.no Lovkommentaren

Detaljer

Matematisk kompetanse

Matematisk kompetanse Matematisk kompetanse Svein H. Torkildsen, NSMO Hent presentasjoner mv på: www.matematikksenteret.no Oppdrag Matematikkundervisning i videregående skole spenner over vidt spekter fra 1PY til R2 1PY dekkes

Detaljer

ABC spillet Instruktør guide

ABC spillet Instruktør guide Motiverende Lederskap ABC spillet Instruktør guide Dette dokumentet er en guide til hvordan en kan bruke ABC spillet i kurset Motiverende Lederskap for trenere. Vennligst vær oppmerksom på at ABC spillet

Detaljer

Håndball for alle. Barnehåndball Øvingsforslag

Håndball for alle. Barnehåndball Øvingsforslag Håndball for alle Barnehåndball Øvingsforslag Seks øktforslag for barnehåndball Vi presenterer her seks forslag til økter for deg som leder og trener barn i alderen 6-12 år. Disse øktene skal kunne tilpasses

Detaljer

Hvorfor går det ikke oftere galt?

Hvorfor går det ikke oftere galt? Hvorfor går det ikke oftere galt? Entreprenørseminar om risiko for storulykker, Petroleumstilsynet, 16. oktober 2008 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Ranveig.K.Tinmannsvik@sintef.no Hvorfor går det

Detaljer

Vurdering. Hva, hvordan, hvorfor

Vurdering. Hva, hvordan, hvorfor Vurdering Hva, hvordan, hvorfor Program for dagene Vurdering, testing og kvalitetssikring av matematikkundervisning og matematikklæring Med utgangspunkt i læreplanen, læreboka, Arbeidsmåter sammen med

Detaljer

Etikk, åpenhet og dialog hvordan skape tillit? «Saman om ein betre kommune», nettverk - omdømme 16.02.12

Etikk, åpenhet og dialog hvordan skape tillit? «Saman om ein betre kommune», nettverk - omdømme 16.02.12 Etikk, åpenhet og dialog hvordan skape tillit? «Saman om ein betre kommune», nettverk - omdømme 16.02.12 Rådgiver og prosjektleder Christine Næss Evensen, KS Foto: Etikkportalen Hvem har forventninger

Detaljer

Læring og nye samarbeidsformer i byggenæringen Kunnskapsfrokost BI 26 februar

Læring og nye samarbeidsformer i byggenæringen Kunnskapsfrokost BI 26 februar Læring og nye samarbeidsformer i byggenæringen Kunnskapsfrokost BI 26 februar Lena E. Bygballe Senter for byggenæringen, BI Bakgrunn Senter for byggenæringen på BI Opprettet 01.01.05 på initiativ fra næringen

Detaljer

LP-modellen som utviklingsarbeid i skolen

LP-modellen som utviklingsarbeid i skolen Høgskolen i Hedmark LP-modellen som utviklingsarbeid i skolen Anne-Karin Sunnevåg Nordisk LP- konferanse Hamar 30.-31.10.08 Hvorfor utviklingsarbeid? Kunnskapsløftet og Stortingsmelding nr. 30 har begge

Detaljer

Veien videre etter opptrappingsplanen Hva bør prioriteres? Arne Repål Fagdirektør Psykiatrien i Vestfold HF

Veien videre etter opptrappingsplanen Hva bør prioriteres? Arne Repål Fagdirektør Psykiatrien i Vestfold HF Veien videre etter opptrappingsplanen Hva bør prioriteres? Arne Repål Fagdirektør Psykiatrien i Vestfold HF Hvor er vi? Psykiatrien i Vestfold HF har prøvd å legge seg tett opp til en desentral modell

Detaljer

Informasjon og medvirkning

Informasjon og medvirkning Informasjon og medvirkning Formålet med denne veilederen er å legge opp til gode prosesser i forbindelse med fysiske endringer på arbeidsplassen, slik at arbeidstakernes helse og arbeidsmiljø blir tatt

Detaljer

Forebygging av sykefravær hva kan arbeidsgivere og HMS-arbeidet bidra med?

Forebygging av sykefravær hva kan arbeidsgivere og HMS-arbeidet bidra med? Forebygging av sykefravær hva kan arbeidsgivere og HMS-arbeidet bidra med? Geir Riise Generalsekretær Den norske legeforening HEIA Nordland, Radisson Blu 2. og 3. mai Disposisjon Arbeidsplassen ledelse

Detaljer

På dette seminaret skal vi ha fokus på BAE-næringen og vårt bygde miljø.

På dette seminaret skal vi ha fokus på BAE-næringen og vårt bygde miljø. FORSVARSBYGG Forsvarssektorens egen eiendomsekspert Risk Management og sikkerhetsutfordringer i BAE-næringen Innledning og bakgrunn NBEF Scandic Solli, Oslo 6.juni 2016 v/ Knud Mohn På dette seminaret

Detaljer

TJENESTERAPPORT TIL KOMMUNESTYRET I HEMNE

TJENESTERAPPORT TIL KOMMUNESTYRET I HEMNE TJENESTERAPPORT TIL KOMMUNESTYRET I HEMNE BAKKELY BARNEHAGE Data fra enhetens styringskort for 2011-2013 Fokusområde Suksessfaktor Indikator Mål 2013 2013 2012 2011 Ansatte Relevant 1. Faglig og personlig

Detaljer

Forvaltningsrevisjon - Sykepengerefusjon

Forvaltningsrevisjon - Sykepengerefusjon Forvaltningsrevisjon - Sykepengerefusjon Presentasjon Fylkesrevisor Yngve Øverland Formål Vurdere om fylkeskommunen har en praksis som sikrer at organisasjonen får riktig sykepengerefusjon. Jfr. kontrollutvalgets

Detaljer

Læringsmiljø Hadeland. Felles skoleutviklingsprosjekt for Gran, Lunner og Jevnaker. Vurderingsbidrag

Læringsmiljø Hadeland. Felles skoleutviklingsprosjekt for Gran, Lunner og Jevnaker. Vurderingsbidrag Vurderingsbidrag Fag: Norsk Tema: Lesing, skriftlige tekster Trinn: 1.trinn Tidsramme: 1 måned ----------------------------------------------------------------------------- Undervisningsplanlegging Konkretisering

Detaljer

Forelesning 9 mandag den 15. september

Forelesning 9 mandag den 15. september Forelesning 9 mandag den 15. september 2.6 Største felles divisor Definisjon 2.6.1. La l og n være heltall. Et naturlig tall d er den største felles divisoren til l og n dersom følgende er sanne. (1) Vi

Detaljer

Oppsummeringsrapport internrevisjon. Forebygging av uønskede hendelser. Stjørdal mars 2014 INTERNREVISJONEN

Oppsummeringsrapport internrevisjon. Forebygging av uønskede hendelser. Stjørdal mars 2014 INTERNREVISJONEN Oppsummeringsrapport internrevisjon Forebygging av uønskede hendelser Stjørdal mars 2014 INTERNREVISJONEN 1 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: September 2013 mars 2014 Virksomhet: St. Olavs Hospital

Detaljer

Hva har vi gjort for å få ned ulykkestallene? Tom Frode Hansen

Hva har vi gjort for å få ned ulykkestallene? Tom Frode Hansen Hva har vi gjort for å få ned ulykkestallene? Tom Frode Hansen Presentasjon The Big Bang! Oppstarten 1994. Altaprosjektet. Hva førte det til? Hva lærte vi? Vektlagte områder i TS - arbeidet Dele erfaringer

Detaljer

Erfaringer fra revisjon av informasjonssikkerhet i statsforvaltningen

Erfaringer fra revisjon av informasjonssikkerhet i statsforvaltningen Erfaringer fra revisjon av informasjonssikkerhet i statsforvaltningen Konferanse om informasjonssikkerhet i offentlig sektor Stig Folkvord - 21. oktober 2014 Om Riksrevisjonen Visjon: Bedre offentlig ressursbruk.

Detaljer

Ha ditt på det tørre. Bla om for en nyttig sjekkliste for deg som ønsker et optimalt våtrom.

Ha ditt på det tørre. Bla om for en nyttig sjekkliste for deg som ønsker et optimalt våtrom. Ha ditt på det tørre I Norge registreres det årlig ca. 80.000 vannskader. Årsaken til mange av disse skadene skyldes at arbeidene ikke er utført godt nok, eller at materialene som er benyttet er for dårlige.

Detaljer

Zippys venner. Forankring og organisering i skolen.

Zippys venner. Forankring og organisering i skolen. Zippys venner - et skoleprogram for 1.-4. trinn som gir økt mestring og bedre læringsmiljø Forankring og organisering i skolen. Barn og unge tilbringer en stor del av livet på skolen. Det er i dag større

Detaljer

Rullering av Melding om Kystskogbruket

Rullering av Melding om Kystskogbruket Rullering av Melding om Kystskogbruket Fra politisk nettverksmøte 5. juni 2013 Rullering/revidering av Melding om Kystskogbruket. Det må vurderes om en skal lage en handlingsplan for oppfølging av meldinga.

Detaljer

Elevvurdering i skolen. Utdanningsforbundets politikk.

Elevvurdering i skolen. Utdanningsforbundets politikk. Elevvurdering i skolen Utdanningsforbundets politikk www.utdanningsforbundet.no 2 www.utdanningsforbundet.no Skal fremme læring og utvikling Utdanningsforbundet mener at formålet med vurdering må være

Detaljer

Nye læreplaner Noen utfordringer for lærerne

Nye læreplaner Noen utfordringer for lærerne Nye læreplaner Noen utfordringer for lærerne Utdanningsforbundet 3. mai 2005 Stein Dankert Kolstø Institutt for fysikk og teknologi Universitetet i Bergen 1 Kompetansemål Alt fagstoff er ikke med i læreplanen

Detaljer

Rapport 3. Solgangsvind Fenomener og stoffer

Rapport 3. Solgangsvind Fenomener og stoffer Rapport 3 Solgangsvind Fenomener og stoffer Kurskode: NA154L Dato: 12.04.12 Navn: Camilla Edvardsen og Karoline Svensli Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse... i 1 Innledning... 2 2 Teori... 2 3 Materiell

Detaljer

OVERORDNET HMS MÅLSETTING

OVERORDNET HMS MÅLSETTING OVERORDNET HMS MÅLSETTING Våre aktiviteter skal gjennomføres på en forsvarlig, organisert og sikker måte, slik at menneskers liv og helse, det ytre og indre miljø, samt materielle verdier ivaretas og ikke

Detaljer

Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift

Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift Forskriftsutkast Gjeldende kravforskrift Kommentarer Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1. Formål 1-2. Virkeområde første ledd 1-1 første ledd

Detaljer

TrioVing Solo. Elektronisk, programmerbar høysikkerhetssylinder. for intelligent og fleksibel sikkerhet

TrioVing Solo. Elektronisk, programmerbar høysikkerhetssylinder. for intelligent og fleksibel sikkerhet TrioVing Solo Elektronisk, programmerbar høysikkerhetssylinder for intelligent og fleksibel sikkerhet Boligen Bedriften Kontoret Butikken Ingen kabling Ingen software Enkel montering 100% nøkkelkontroll

Detaljer

ALLEMED. Nasjonal dugnad mot fattigdom og utenforskap blant barn og unge

ALLEMED. Nasjonal dugnad mot fattigdom og utenforskap blant barn og unge ALLEMED Nasjonal dugnad mot fattigdom og utenforskap blant barn og unge ALLEMED ALLEMED er et verktøy som skal gjøre det lettere å inkludere alle barn og unge i fritidsaktiviteter, uavhengig av familiens

Detaljer

Godt arbeidsmiljø med enkle grep!

Godt arbeidsmiljø med enkle grep! Godt arbeidsmiljø med enkle grep! Informasjonsmøter våren 2013 Av xx og xx 14.03.2013 2 Agenda Hvordan jobbe med arbeidsmiljø? Litt om arbeidsmiljøregelverket Nyttige verktøy 14.03.2013 3 http://www.youtube.com/watch?v=-xrsf3a1vwq&feature=relmfu

Detaljer

Vår referanse Deres referanse Dato 201410833-2 14/3274 1 09.09.2014

Vår referanse Deres referanse Dato 201410833-2 14/3274 1 09.09.2014 Det kongelige Kunnskapsdepartementet Postboks 8119 Dep 0032 OSLO Vår referanse Deres referanse Dato 201410833-2 14/3274 1 09.09.2014 Høringsuttalelse om nye digitale læringsformer i høyere utdanning Viser

Detaljer

Vurdering på barnetrinnet. Nå gjelder det

Vurdering på barnetrinnet. Nå gjelder det Vurdering på barnetrinnet Nå gjelder det 2 Nå gjelder det 1. august 2009 ble forskrift til opplæringsloven kapittel 3 Individuell vurdering i grunnskolen og i videregående opplæring endret. Denne brosjyren

Detaljer

Energiskolen Veiledningshefte

Energiskolen Veiledningshefte Energiskolen Innhold Dette heftet er laget for lærere som er fagansvarlige for Energiskolen. Formålet med veiledningsheftet er at materialet lettere skal kunne benyttes av lærere og elever. Statnetts Energiskole

Detaljer

Arbeidshefte. Er optimal selvutvikling riktig for deg? Med Trine Åldstedt - 27. juni 2016. Hvor ble det av MEG?

Arbeidshefte. Er optimal selvutvikling riktig for deg? Med Trine Åldstedt - 27. juni 2016. Hvor ble det av MEG? Arbeidshefte Med Trine Åldstedt - 27. juni 2016 Er optimal selvutvikling riktig for deg? Hvor ble det av MEG? Hvordan vil livet mitt bli bedre? Jeg vil noe MER. Bruke MEG mer, men hvordan få det til???

Detaljer

Ansvarlig lønnsomhet Difi 12. mai 2014. Camilla Skjelsbæk Gramstad

Ansvarlig lønnsomhet Difi 12. mai 2014. Camilla Skjelsbæk Gramstad Ansvarlig lønnsomhet Difi 12. mai 2014 Camilla Skjelsbæk Gramstad Hovedorganisasjonen Virke 2014 Virke er landets neste største hovedorganisasjon Virke har medlemsvirksomheter i bredden av næringslivet

Detaljer

MUF - 2010. Øyvind Bårdsen. Maritimt Opplæringskontor - Haugesund. Bjørn Eirik Johnsen. Opplæringskontoret for Maritime fag Tromsø.

MUF - 2010. Øyvind Bårdsen. Maritimt Opplæringskontor - Haugesund. Bjørn Eirik Johnsen. Opplæringskontoret for Maritime fag Tromsø. MUF - 2010 Øyvind Bårdsen Maritimt Opplæringskontor - Haugesund Bjørn Eirik Johnsen Opplæringskontoret for Maritime fag Tromsø Torunn Lied Giske Opplæringskontor et for Maritime fag - Ålesund MUF - 2010

Detaljer

Opplæring for instruktører i bedrift. Fagleder yrkesfag Klara Rokkones, Program for lærerutdanning - NTNU

Opplæring for instruktører i bedrift. Fagleder yrkesfag Klara Rokkones, Program for lærerutdanning - NTNU Opplæring for instruktører i bedrift Fagleder yrkesfag Klara Rokkones, Program for lærerutdanning - NTNU 1 Erfaringer fra Program for lærerutdanning - NTNU Vi har gjennomført kurs for instruktører og faglige

Detaljer

5 TIPS - FÅ RÅD TIL DET DU ØNSKER DEG

5 TIPS - FÅ RÅD TIL DET DU ØNSKER DEG 5 TIPS - FÅ RÅD TIL DET DU ØNSKER DEG Du vil lære... Hvorfor du skal ta kontroll på økonomien De 5 stegene til hvordan du får råd til det du drømmer om Hvorfor det er så smart å begynne før sommeren, dette

Detaljer

07.05.2013. Elev får. tilfredsstillende utbytte av undervisningen. Elev får ikke. tilfredsstillende utbytte av undervisningen

07.05.2013. Elev får. tilfredsstillende utbytte av undervisningen. Elev får ikke. tilfredsstillende utbytte av undervisningen 1 Sentrale prinsipper i Likeverdsprinsippet Likeverdig opplæring er ikke en opplæring som er lik, men Lærer, en opplæring eleven selv som tar hensyn til at elevene er ulike. Inkluderende opplæring En konsekvens

Detaljer

E-drift og fjernstyring sett fra fagforeningens ståsted

E-drift og fjernstyring sett fra fagforeningens ståsted E-drift og fjernstyring sett fra fagforeningens ståsted OG-HMS konferansen i Trondheim 10.-11. Mars 2004 Innlegg fra Roy Erling Furre 2. nestleder oljearbeidernes fellessammenslutning, OFS 1 Fjernstyring

Detaljer

VELKOMMEN SOM ELEV HOS OSS

VELKOMMEN SOM ELEV HOS OSS VELKOMMEN SOM ELEV HOS OSS "Mangfold, mestring, læring" Polarsirkelen videregående skole "STOR I NORD" VELKOMMEN SOM ELEV VED POLARSIRKELEN VGS Vi takker deg for at du har søkt skoleplass ved skolen vår,

Detaljer

"Du er så mye mer enn alt du ikke kan!"

Du er så mye mer enn alt du ikke kan! "Du er så mye mer enn alt du ikke kan!" - Et foredrag om psykisk helse på arbeidsplassen Renholdskonferansen- Bergen, 15. juni 2016 Abbas Sharifian / Solveig Norland / Magdalena Krossgått IA, 14.06.2016

Detaljer

PROSJEKTBESKRIVELSE BYR INN-TRØNDELAG FASE 2, 2015 2017

PROSJEKTBESKRIVELSE BYR INN-TRØNDELAG FASE 2, 2015 2017 PROSJEKTBESKRIVELSE BYR INN-TRØNDELAG FASE 2, 2015 2017 Bakgrunn Kommunene Steinkjer, Inderøy og Verran har siden 2003 utviklet det interkommunale samarbeidet; først gjennom samarbeidsavtaler, deretter

Detaljer

Først vil jeg takke for invitasjonen til lanseringen av Rovdata.

Først vil jeg takke for invitasjonen til lanseringen av Rovdata. Først vil jeg takke for invitasjonen til lanseringen av Rovdata. Jeg har gledet meg til denne dagen lenge, og jeg gleder meg fortsatt til å se resultatene av arbeidet Rovdata skal gjøre når det nå kommer

Detaljer

Planstrategier. Opplæring i plandelen av Plan- og bygningsloven Nedre Glomma 29.11.10

Planstrategier. Opplæring i plandelen av Plan- og bygningsloven Nedre Glomma 29.11.10 Planstrategier Opplæring i plandelen av Plan- og bygningsloven Nedre Glomma 29.11.10 Strategi Framgangsmåte for å nå et mål Handler mer om hva som skal gjøres enn hvordan noe skal gjøres Strategisk planlegging

Detaljer

Mal for vurderingsbidrag

Mal for vurderingsbidrag Mal for vurderingsbidrag Fag: ENGELSK Tema: The American Dream innvandring til USA fra 1800-tallet og til i dag. Trinn: 9. trinn Tidsramme: 3-4 uker -----------------------------------------------------------------------------

Detaljer

Opplæringsloven 5-4. Unni Dagfinrud Seniorrådgiver 04.05.2016

Opplæringsloven 5-4. Unni Dagfinrud Seniorrådgiver 04.05.2016 Opplæringsloven 5-4 Unni Dagfinrud Seniorrådgiver 04.05.2016 Opplæringsloven 1-3 Tilpasset opplæring og tidlig innsats Opplæringa skal tilpassast evnene og føresetnadene hjå den enkelte eleven, lærlingen

Detaljer

Opplandsmodellen. Samarbeidsmodell for kompetanseutvikling av voksne

Opplandsmodellen. Samarbeidsmodell for kompetanseutvikling av voksne Opplandsmodellen Samarbeidsmodell for kompetanseutvikling av voksne v/torun Dotseth daglig leder Karriere Oppland Gjøvikregionen 04.04.16 Nasjonal konferanse Samordnet innsats for voksnes læring Innbyggere:

Detaljer

System for styring av vegsikkerhet. Hans Wahlström

System for styring av vegsikkerhet. Hans Wahlström System for styring av vegsikkerhet Hans Wahlström Mål skal føre tilsyn med at krav om sikkerhet knytt til riksveginfrastrukturen er ivaretatt av Statens vegvesen arbeide for at Statens vegvesen sin virksomhet

Detaljer

Møte med ledelsen i Flytoget AS

Møte med ledelsen i Flytoget AS Møte med ledelsen i TILSYNSRAPPORT Rapport nr 3-06 Møte med ledelsen i TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 3-06 Arkivkode: 06/ 126 SF2 64 Møtedato: 13.01.06 Foretak: Rapportens innhold : Denne rapporten oppsummerer

Detaljer

Læringsmiljø Hadeland. Felles skoleutviklingsprosjekt for Gran, Lunner og Jevnaker. Vurderingsbidrag

Læringsmiljø Hadeland. Felles skoleutviklingsprosjekt for Gran, Lunner og Jevnaker. Vurderingsbidrag Vurderingsbidrag Fag: Kunst og håndverk Tema: Bli kjent med leira Trinn: 5.klasse Tidsramme: ca. 5 uker á 2 klokketimer ----------------------------------------------------------------------------- Undervisningsplanlegging

Detaljer

Studiedag om mobbing

Studiedag om mobbing Studiedag om mobbing Prosess Innled med et foredrag om mobbing for eksempel «Hvordan håndterer vi mobbesaker» og «Observasjon» Bruk kafebordmetoden jf. metodisk tips Vær nøye på å beregne tiden Bruk forslagene

Detaljer

Veiledning og vurdering av Bacheloroppgaven

Veiledning og vurdering av Bacheloroppgaven Veiledning og vurdering av Bacheloroppgaven Nedenfor følger noen generelle retningslinjer for veiledning og vurdering av bacheloroppgaver i ITstøttet bedriftsutvikling (BABED). Dette er ment som et BABED-spesifikt

Detaljer

Grafisk kryptografi (hemmelig koding av bilder)

Grafisk kryptografi (hemmelig koding av bilder) Grafisk kryptografi (hemmelig koding av bilder) Legg den løse platen nøyaktig den faste og se hva som skjer. Hvordan kan det brukes? Grete skal til Australia, og mens hun er der kan hun få behov for å

Detaljer

Oppsummeringsrapport fra inspeksjon ved. serveringsteder i Rogaland og Agder høsten 2011

Oppsummeringsrapport fra inspeksjon ved. serveringsteder i Rogaland og Agder høsten 2011 Oppsummeringsrapport fra inspeksjon ved serveringsteder i Rogaland og Agder høsten 2011 Mattilsynet Regionkontoret for Rogaland og Agder, tilsynsseksjonen februar 2012 Sammendrag: Mattilsynets fem distriktskontorer

Detaljer

Pivotal Response Training

Pivotal Response Training Pivotal Respons Training (PRT) Opplæring av foreldre i å implementere PRT Kenneth Larsen og Anne Ekrheim Glenne regionale senter for autisme Pivotal Response Training PRT som modell fokuserer på foreldre

Detaljer

PROBLEMSTILLINGER TIL VIDERE POLITISK DEBATT

PROBLEMSTILLINGER TIL VIDERE POLITISK DEBATT NOTAT Fra: Leif-Arne Steingrimsen og Gro Herheim, Svelvik Til: PwC og administrativ gruppe Kommunereform fellesutredning Dato. 20.05.15 PROBLEMSTILLINGER TIL VIDERE POLITISK DEBATT I tråd med vedtatt oppfølging

Detaljer

Tyngdekraft og luftmotstand

Tyngdekraft og luftmotstand Tyngdekraft og luftmotstand Dette undervisningsopplegget synliggjør bruken av regning som grunnleggende ferdighet i naturfag. Her blir regning brukt for å studere masse, tyngdekraft og luftmotstand. Opplegget

Detaljer

Anabole androgene Steroider (AAS)

Anabole androgene Steroider (AAS) Av Kenneth Stenbråten, koordinerende tillitsperson Stord kommune Anabole androgene Steroider (AAS) En undersøkelse gjennomført på Stord 2013/2014 Er bruken av AAS et stort problem på Stord? Medieoppslag

Detaljer

Her bør det presiseres hvilke FAM som vinner dersom det er behov for to FAM på samme fag.

Her bør det presiseres hvilke FAM som vinner dersom det er behov for to FAM på samme fag. Høsten 2012: Kommentarer til brev om Føring av vitnemål for grunnskolen i Kunnskapsløftet, datert 29.03.2012 Spørsmål og svar fra Utdanningsdirektoratet Henvisning til føringsbrevet datert 29.03.2012 Side

Detaljer

Kartlegging i 1.klasse. Det som er verdt å gjøre, er det verdt å gjøre godt

Kartlegging i 1.klasse. Det som er verdt å gjøre, er det verdt å gjøre godt Kartlegging i 1.klasse Det som er verdt å gjøre, er det verdt å gjøre godt Hva kjennetegner en profesjon? Har spesifikk fagkunnskap Utøver skjønn Tittel gitt av myndighetene Den gode lærer Vennlig Systematisk

Detaljer

Kartlegging av atferd og anvendt atferdsanalyse Cornelia de Langes syndrom. Heidi E. Nag Spesialpedagog Frambu September 2014

Kartlegging av atferd og anvendt atferdsanalyse Cornelia de Langes syndrom. Heidi E. Nag Spesialpedagog Frambu September 2014 Kartlegging av atferd og anvendt atferdsanalyse Cornelia de Langes syndrom Heidi E. Nag Spesialpedagog Frambu September 2014 Hva er atferd? All observerbar aktivitet Det et menneske sier eller gjør Defineres

Detaljer

KULTUR OG SYSTEM FOR LÆRING 2012-2013

KULTUR OG SYSTEM FOR LÆRING 2012-2013 KULTUR OG SYSTEM FOR LÆRING 2012-2013 NÆRING FOR LÆRING Jorunn E Tharaldsen, prosjektleder PhD Risikostyring og samfunnssikkerhet Petroleumstilsynet, Arbeidsmiljø/organisatorisk HMS jet@ptil.no Bakgrunn

Detaljer

Sikkerhet og kvalitet. Gerda M Grøndahl Leder sikkerhet og kvalitet Hovedbaneprosjektene

Sikkerhet og kvalitet. Gerda M Grøndahl Leder sikkerhet og kvalitet Hovedbaneprosjektene Sikkerhet og kvalitet Gerda M Grøndahl Leder sikkerhet og kvalitet Hovedbaneprosjektene Leverandørdagen 29.11.2011 Agenda Våre suksesskriterier Hva ligger i begrepene: Kvalitet RMM RAMS (for infrastruktur)

Detaljer

Arkitekturprinsipper i spesialisthelsetjenesten. Versjon 1.0 Sist oppdatert: 27. nov 2014

Arkitekturprinsipper i spesialisthelsetjenesten. Versjon 1.0 Sist oppdatert: 27. nov 2014 Arkitekturprinsipper i spesialisthelsetjenesten Versjon 1.0 Sist oppdatert: 27. nov 2014 Nasjonal IKTs Fagforum Arkitektur forvalter arkitekturen for spesialisthelsetjenesten Som en del av dette er det

Detaljer

Framtidas Lærerkompetanse. Marianne Lindheim KS

Framtidas Lærerkompetanse. Marianne Lindheim KS Framtidas Lærerkompetanse Marianne Lindheim KS Medlemsdialogen Dialogmøter i hele landet om «Framtidas kompetanser i barnehage og skole» 23 dialogmøter i 14 av landets 19 fylker Funn samlet i rapport Tilleggsperspektiv

Detaljer