Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv. Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg

Transkript

1 Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg

2 Aktørene i 1975 Samferdselsdepartementet Eier, politikkutformer og betaler Norges Statsbaner Hovedstyret Alle funksjoner fra utforming av regelverk og infrastruktur, til trafikkstyring og transportbæring

3 Aktørene slik Jernbaneverket så dem i 2003 Det Kgl. Samferdselsdepartement Statens Jernbanetilsyn Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane Sikkerhetsmyndighet Granskning av jernbaneulykker Infrastruktur Trafikkstyring Transportbærere NSB AS Jernbaneverket Jernbaneverket Flytoget AS Cargo Net AS

4 Problemstilling analysens utfordringer accident investigations play an insignificant role in the learning at individual, organizational and cross sectoral levels in society Hvordan ble granskningsaktivitetene organisert og tilrettelagt for læring? Hvilken form for dokumentasjon over læringsaktiviteter kom i kjølvannet av ulykken og/eller granskningene?

5 Metodisk tilnærming i prosjektet Dokumentstudier Granskningsrapporter Arkivert materiale Riksarkivet, Jernbaneverket, NSB, Jernbanemuseet Regelverk Årlig uhellsstatistikk Prosjektdokumentasjon Møteprotokoller (inkl. styrepapirer og ledermøtedok.) Korrespondanse Diverse (Tidsskrifter, bøker) Analyseverktøy Contents, context, commitment (Braut og Njå, 2009)

6 Tretten-ulykken Trettenulykken 1975 (Foto: GD), hentet fra FylkesROS Oppland

7 Tretten-ulykken noen fakta Lørdag 22. februar 1975 ca kl 13:45 Vinterferieutfart ca 800 passasjerer 27 drepte, 26 skadde, ingen alvorlig, 14,7 mill. materielle skader Fjernstyring (CTC) på strekningen Granskningsarbeidet NSBs uhellskommisjon - Rapport 17. mars 1975 Ingen feil på sikringsanlegget tog 351 er kjørt ut fra Tretten stasjon mot stoppsignal Påtale og rettssak mot lokfører og konduktør nordgående tog

8 Åsta-ulykken

9 Åsta-ulykken noen fakta 4. januar drepte hvorav tre fra NSB og seksten passasjerer Kun fjernstyring, ikke ATC/ATS, på Rørosbanen Fire granskningsarbeider igangsatt Jernbaneverket foreløpig uhellsrapport 9. januar endelig rapport etter Groth-kommisjonen Politiet rapport 2. oktober 2000 Regjeringen rapport 6. november 2000 NSB rapport (utkast 1. mai 2000 kfr. Politirapporten)

10 Rapportene som kunnskapsbærere? Historiefortelling? Samfunnets læring? Uavhengige variabler Avhengig variabel Granskningsprosess Kontekst Fortolkning Datainnsamling Rapporten Granskningsresultatet Risikobildet Fortellingen: Plottet Aktørene Virkningshistorien - ikke instrumentelle - instrumentelle

11 Ulykkesforståelsene i rapportene Åsta Groth-kommisjonen De øvrige kommisjonene MANGELFULL MANGELFULL STYRING OG STYRING OG ORGANISATORISKE ORGANISATORISKE FAKTORER FAKTORER Svikt i Svikt i - Program - Program - Normaler - Normaler - Standarder - Standarder - Overensstemmelse - Overensstemmelse - Prioriteringer - Prioriteringer - Ressurstilgang - Ressurstilgang LATENTE FEIL LATENTE FEIL OG SVAKHETER OG SVAKHETER Svakheter knyttet Svakheter knyttet til: til: - Aktørene - Aktørene - Rullende mat. - Rullende mat. - Togsett - Togsett AKTIVE FEIL OG AKTIVE FEIL OG BETINGELSER BETINGELSER Farlige Farlige handlinger av handlinger av aktører aktører Farlige forhold Farlige forhold ved rullende ved rullende materiell og bane materiell og bane UØNSKET UØNSKET HENDELSE HENDELSE Belastninger på Belastninger på mennesker og mennesker og utstyr i utstyr i banesystemet banesystemet - fysiske - fysiske - kjemiske - kjemiske - psykiske - psykiske RESSURS- RESSURS- TAP TAP Skade på: Skade på: - mennesker - mennesker - miljø - miljø - materiell - materiell Ulykkesgranskning og årsaksanalyse

12 Innholdet i undersøkelsesprosessene Åsta Ulike interessenter MTO/STEP detaljer i hendelsen Klare skiller i forfattere Flere analyser triangulering? Konfrontasjoner Usikkerheter Sikringsanleggene Arbeidspraksis Bakenforliggende årsaker Tretten En hovedaktør i samarbeid med Politiet Selve hendelsen Usikkerheter omkring signal, refleksvirkning og menneskelig oppfattelse Pårørendebehandling Kjappe konklusjoner 1 ½ år før rettens kjennelse

13 Betingelsene rundt undersøkelsesprosessene Åsta Forsterket av samtidige hendelser Forventninger til sikkerhet høyt Media-perspektivet og sterkt samfunnskritisk blikk Referanse til Tretten, Sleipner og andre hendelser Konfliktlinjer: politiet, JBV, NSB, SJT, media UiO, Sintef, IFE involvert Tretten Svakt samfunnskritisk blikk NSB en ekspertorganisasjon Informasjon en utfordring Instruksbasert styring Sterke karakteristikker av togpersonellet Evakuering og redning NTH/Elab, UiO involvert

14 Involvering i undersøkelsesprosessene Åsta Kontroll-fokus (ref overordnet samarbeidsorgan) NSB inntok aktiv og offensiv holdning til forbedring JBV ble passiv, ydmyk og forståelsesfull Både NSB og JBV iverksatte omfattende prosesser Sterk personfokusering i media Åpenbart at trafikkstyring var et problem - media Forventninger til prosess i granskningene Varigheten Lillestrøm og oppfølgingen Tretten Teknisk sikkerhet NSB på lag med Politiet Bredt engasjement fra omverden Ekspertenes område

15 Læring - C 3 Forandring (Change) Enkelt å måle Forankring (Confirmation) Krever indirekte analyse av datamaterialet (alternativt intervjuer) Forståelse (Comprehension) Krever indirekte analyse av datamaterialet (alternativt intervjuer), dokumentasjon omkring oppfølgingsprosessene

16 Endringsprosesser Åsta Omfattende endringer: Regelverket Sikkerhetsstyring ATC, hendelseslogg, midlertidige tiltak Omorganiseringer både i NSB og JBV SJT tungt på banen mht revisjoner Alle aktører i vinn - situasjon Men overordnete politiske prosesser ble i liten grad utfordret Tretten Teknisk tiltak ATC; men det gikk lang tid Antydning om togradio; men det ble ikke tatt inn som del av sikkerhetsrutinene

17 Vurdering av arbeidspraksis Åsta Groth gir innblikk Oppfølgingsarbeidet i liten grad direkte relatert til granskingsresultater Tydelig at NSB øket sitt ledelsesfokus umiddelbart JBV forsterket pågående prosesser Tretten Menneskelig feil som ble et bevis på behovet for ATC

18 Refleksjon over underliggende faktorer Åsta Stort ledelsesfokus på ressursbruk, punktlighet, lokførermangel Sikkerhet som en selvsagthet; noe som NSB kjøpte fra JBV? Risikoanalysene fanget ikke opp tradisjonell jernbanekultur? Tretten Ingen tydelig erkjennelse av mulighetene for svikt i flere barrierer Tekniske barrierer oppfattet som deterministiske Men i begge tilfeller liten oppmerksomhet på grunnleggende politiske prioriteringsprosesser

19 Oppsummering læring fra Åsta NSB Sikkerhet ble synliggjort som tema for styre og ledelse Organisasjonen fikk brått et HRO -preg i praksis og ikke bare i teorien Jernbaneverket Sikkerhet ble legitimert som styringsparameter, også i forhold til departementet

20 Oppsummering læring fra Tretten NSB Tja, egentlig veldig lite Brukt som begrunnelse for fortsatt planlegging av ATS/ATC Men endret ikke på synet på sikkerhet som noe som ble skapt i den operasjonelle enden, der mennesker og teknologi møtes Dette kan kanskje forklare at utbyggingen av ATS/ATC ble forsinket?

21 Konklusjoner Tretten-ulykken har hatt marginal effekt på læring, men vi kan gjerne anspore starten på en erkjennelse av usikkerhet/stokastikk i sikkerhetstenkningen Utviklingen av norsk jernbane på 1990-tallet har i (kanskje for) liten grad blitt gransket mhp Åstaulykken. Åsta-ulykken førte til dramatiske forandringer i organisasjonene, men stoppet sikkerhetsrevolusjonen der? Sikkerhetsdrivere på overordnet myndighets- og bevilgningsnivå synes fortsatt å svikte?