Hvorfor går det ikke oftere galt?

Transkript

1 Hvorfor går det ikke oftere galt? Entreprenørseminar om risiko for storulykker, Petroleumstilsynet, 16. oktober 2008 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF

2 Hvorfor går det ikke oftere galt?

3 Organisatorisk redundans Organisatorisk redundans innebærer samhandlingsmønstre som gjør at organisasjonen er mer pålitelig enn enkeltpersoner Organisatorisk redundans skapes ved at personer rådfører seg med hverandre, sjekker hverandre og korrigerer hverandre Diversitet og tillit er viktige aspekter ved organisatorisk redundans

4 To kompetente personer med overlappende oppgaver er en nødvendig men ikke tilstrekkelig forutsetning for organisatorisk redundans Instrumentell dimensjon: Mulighet til direkte observasjon, overlapp i kunnskap, oppgaver og ansvar Kulturell dimensjon: Evne/vilje til å spørre om råd, sjekking, korrigering

5 Kan organisasjonsendringer / lav bemanning svekke organisatorisk redundans? Hva skjer når organisasjoner slankes og etablerte strukturer for styring av sikkerhet må erstattes? Kan en opprettholde instrumentelle/strukturelle forutsetninger for redundans? Kan en opprettholde kulturelle forutsetninger for redundans? Tap av organisatorisk redundans er kanskje en av de tidligste effektene vi kan se av slanking av organisasjoner Eksempel: Bortfall av reell dobbeltsjekking av arbeidstillatelser.

6 Strategier for feiltoleranse Feiltoleranse kan bl.a. oppnås gjennom: 1) Barrierer 2) Robust arbeidspraksis i det daglige 3) Evne til improvisasjon Barrierer tiltak som er iverksatt for å bryte et spesifisert hendelsesforløp. Robust arbeidspraksis de små grepene en dyktig fagperson gjør for å beskytte seg selv og andre mot farer. Evne til improvisasjon problemløsing i krisesituasjoner.

7 Barrierer er tiltak/ funksjoner som er planlagt for å bryte et spesifisert uønsket hendelsesforløp Gasslekkasje KONTROLL MED TENNKILDER Antennelse Eksplosjon

8 Forsvar i dybden Hva er kvaliteten på hver enkelt barriere? Hvor uavhengige er barrierene? Kan en hendelse slå ut flere barrierer? Sikre rømming og evakuering Passiv beskyttelse mot eskalering Aktiv brannbekjempelse Minimere utslipp av brennbare væsker og gasser Kontroll med tennkilder Hindre hydrokarbonlekkasje Hindre prosessforstyrrelser Ulykke Skaper alle barrierene økt kompleksitet? Farekilde (Figuren er inspirert av James Reason)

9 Barrierer i arbeidsprosedyrer - håndtering av avvik Prosedyrer og arbeidsbeskrivelser er virkemidler for å sikre god arbeidspraksis Dårlige prosedyrer gir avvik: Formelle avvik Uformelle avvik ( stille avvik ) Stille avvik kan innebære et lavere sikkerhetsnivå enn det som er planlagt Behov for å synliggjøre stille avvik ; legge til rette for en diskusjon om alternative måter å gjøre jobben på ( beste praksis ).

10 Barrierer i arbeidsprosedyrer: Kan regler skape avvik?

11 Robust arbeidspraksis Robust arbeidspraksis innebærer at vi utfører arbeidsoppgavene på en måte som gjør at feil og tekniske svikt ikke fører til alvorlige ulykker.

12 Resilience Engineering (RE) en ny tilnærming til sikkerhet Tradisjonell tilnærming RE- tilnærming Barrierer mot kjente, planlagte hendelsesforløp Fokus på feil og hva som kan gå galt risikoanalyser Feil og svikt ses på som unormalt Ulykker kan forklares gjennom enkle årsakskjeder Ulykker forstås som barrieresvikt Forberede organisasjonen til å takle uforutsette situasjoner Fokus på hva som skaper sikkerhet og fleksibilitet Feil ses på som en normal variasjon i ulike måter å gjennomføre en arbeidsoppgave på Ulykker kan forklares gjennom komplekse (ikke-lineære, systemiske ) ulykkesmodeller Ulykker forstås som resultat av funksjonell resonans uforutsette samspillseffekter

13 Det robuste forbilde!

14 Oppsummering Organisatorisk redundans innebærer samhandlingsmønstre som gjør at organisasjonen er mer pålitelig enn enkeltpersoner Feiltoleranse kan skapes gjennom: Barrierer Robust arbeidspraksis Tilrettelegging for sikker improvisasjon i uforutsette faresituasjoner Resilience Engineering kan ses på som et tillegg til den tradisjonelle måten å forstå og håndtere risiko på.

15 Sikkerhet må skapes og gjenskapes hver dag. Det finnes ingen endelige løsninger! dessverre. (Motto: Sikkerhetsdagene ved NTNU)

16 Vil du vite mer?