Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer?
|
|
- Sigbjørn Rønning
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer? Ulykkesgransking og læring, Universitetet i Stavanger, februar 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik og Fred Størseth, SINTEF 1 Dette vil jeg snakke om Litt om AcciLearn prosjektet Åsta- og Sleipner-ulykken som case Begrepet læring Hva har vi lært om læring etter ulykker? Hva har vi lært etter Åsta- og Sleipner-ulykken? Medias rolle Hva som fremmer og hemmer læring etter ulykker Avslutningsvis: Fire momenter som fremmer læring 2 1
2 ACCILEARN Accident investigation and learning effects within transport organizations and across societal sectors Et samarbeid mellom: Univ. i Stavanger, Univ. i Lund, SINTEF/NTNU Statens havarikommisjon for transport (SHT), Statens helsetilsyn 3 Delprosjekt: Læring etter ulykker på ulike beslutningsnivåer Målsetning: Utvikle kunnskap om hvilke forhold knyttet til ulykkesgransking og oppfølging i etterkant som har størst betydning for læring etter ulykker. hvilke forhold fremmer/hemmer læring på de ulike nivåene (selskap/ bransje/ myndigheter)? 4 2
3 Analytisk rammeverk Ytre forhold Forskningsspørsmål nr. 3 Granskningsprosess Forskningsspørsmål nr. 2 Ulykke Gr. rapport Anbefalinger Forskningsspørsmål nr. 1 Oppfølging/ tiltak (kort sikt) Oppfølging/ tiltak (lengre sikt) Multinivå - LÆRING Tiltak/endringer Myndigheter Bransje Selskap Individ Teknologi Org./ledelse Tid 5 Tilnærming Strategi: Velge ut noen alvorlige ulykker som har skjedd litt tilbake i tid; én ulykke fra hver av sektorene luftfart, jernbane og sjøfart. Hvilke spor har ulykkene etterlatt seg på selskapsnivå, bransjenivå og myndighets/-tilsynsnivå? Utvalgte case: Åsta-ulykken (2000) og Sleipner-ulykken (1999) Datagrunnlag: Dokumentgjennomgang, workshop og intervju med 30 personer innen jernbane og sjøfart 6 3
4 Vi vil finne svar på følgende spørsmål: Hva har vi lært? Hvordan kunne vi ha lært mer? 7 Hva mener vi med læring? Læring: Identifiserte endringer i atferd, organisasjon/ ledelse eller teknologi som kan spores tilbake til ulykken Multinivå læring: 1. Læring på ulike beslutningsnivåer (individ, selskap, bransje, myndigheter) 2. Læring av ulike typer og innhold (fra avvikskorreksjon til forbedring/ standardheving ) 8 4
5 Åsta-ulykken 4. januar 2000 (NOU 2000:30) Hendelsesforløp: Sørgående tog fra Trondheim kolliderer med nordgående fra Hamar mellom Rustad og Rena Konsekvenser: 19 omkomne + materielle tap Direkte årsak: Uklart (menneskelig feilhandling eller signalfeil?) Bakenforliggende hovedårsak: Grunnleggende mangler ved sikkerhetstenkning og sikkerhetsstyring i deler av jernbanevirksomheten 9 Sleipner-ulykken 26. november 1999 (NOU 2000:31) Hendelsesforløp: Båten gikk på et skjær (Store Bloksen) i høy fart (ca. 35 knop). Skroget brakk i to og forparten drev vekk. Etter ca. 20 minutter skled også bakparten av skjæret, drev vekk og sank. Konsekvenser: 16 omkomne + tap av fartøy Direkte årsak: Feilnavigering Bakenforliggende årsaker: Manglende kommunikasjon på broa (BRM) Ufullstendig opplæring og trening av besetningen Mangler ved myndighetenes regelverk og godkjenning (av evakueringsutstyr, redningsvester) 10 5
6 Hva har vi lært om læring etter ulykker? I Mange ting spiller sammen, og bidrar til læring/endring etter en ulykke: Komplekst mønster og samspill mellom mange påvirkninger Vanskelig å spore læring/endringer tilbake til én enkelt hendelse/ulykke Samspill/ påvirkning fra: Tidligere hendelser Generell utvikling i bransjen Nye forskrifter og fokus fra tilsynsmyndigheten Medienes fokus Eksterne rammebetingelser 11 Hva har vi lært om læring etter ulykker? II Ulike mekanismer i forhold til læring Oppvåkning Forsterkning og fremskynding av planer og prosesser Moderering av tiltak over tid Læring på tre nivåer/stadier: Det som faktisk skjedde Læring i forhold til håndtering Læring på det mentale plan Akseptabel standard for sikkerhet flyttet seg som en effekt av ulykken Var ikke inne på tanken at det kunne komme et tog i mot 12 6
7 Aftenbladet.no : Skjerpet sikkerhet etter «Sleipner»-forlis «Sleipner»-ulykken har skjerpet kravene til sikkerhet på hurtig- båtene. Akseptabel standard for ett år siden holder ikke i dag. Reisende aksepterer ikke noen risiko knyttet til et offentlig kommunikasjonsmiddel (adm.dir. P. A. Tellnes i HSD Sjø AS) 13 Hva har vi lært om læring etter ulykker? III Akuttfasen etter ulykker: Forventninger om å demonstrere handlekraft Det ble satt i gang prosjekter som var lite styrt og koordinert Mange eksterne konsulenter; det ble fragmentert og lite eierskap To sikkerhetskulturer møtes i læring etter ulykker: Praksiskulturen og teorikulturen Virksomhetene etterlyser mer dialog og mindre pålegg fra myndighetene Generelt lite bruk av ulykker i opplæring; ulykkene blir fort historie Vi som jobbet operativt,.. vi passet på å kjøre tog, så fikk de andre holde på med sitt 14 7
8 Læring etter Åsta I Massive endringer i hele jernbanesektoren; generell økt sikkerhetsbevissthet, mer risikobasert sikkerhetsstyring, barrieretankegang. Viktigste lærdom er knyttet til kommunikasjon og kommunikasjonsutstyr; viktigheten av å få tak i hverandre. Innføring av tekniske tiltak, bl.a.: Akustisk alarm på togledersentralene GSM-R togradio Etter Åsta ble det ikke tillatt å ha fjernstyrte strekninger uten ATC ATC på Rørosbanen (framskyndet pga. ulykken) Oppgradering av materiell (tog, sikringsanlegg) Endret standard for brennbart materiale i tog 15 Læring etter Åsta II Nytt ledelsesregime, sikkerhet ble et tydeligere linjeansvar Mer struktur på opplæring, trening (inkl. simulatortrening) Mer fokus på kriseberedskap (være forberedt på en ulykke) Fra en muntlighetskultur til en dokumentasjonskultur Jernbanen har lært mye av oljeindustrien; har adoptert prinsipper og metoder for sikkerhetsstyring men ble det for akademisk? Det er en veldig stolthet vi lærer av hverandre vet du.. i motsetning til ledelsen 16 8
9 Læring etter Åsta III Åsta-ulykken hovedfokus ( på høytrykk ) i 3 4 år, normalisering etter det, men Åsta sitter fortsatt i Jernbanemiljøet kunne lært mye mer etter Åsta: I tiden rett etter ulykken ble det en del skittkasting, dette gikk på bekostning av læring og arbeidet med å analysere hva som hadde skjedd.. man ble styrt for mye av krav og forventninger utenfra, og i for liten grad ut fra et ønske om å gjøre noe med kultur og ledelse internt 17 Læring etter Åsta IV Samspill med myndighetene: Statens jernbanetilsyn (SJT) fikk en styrket autoritet etter Åsta, ble styrket med flere stillingshjemler og flere med sikkerhetsfaglig kompetanse Åsta-granskingen hjalp SJT rent pedagogisk. Kommisjonen klarte å formulere barrieretenkningen på en enkel måte. Tilsynet ble oppfattet litt for akademisk, litt for langt unna det som var kjernevirksomheten, det å flytte tog. 18 9
10 Læring etter Sleipner I Generell bevisstgjøring i forhold til risiko hvor galt det kan gå Sikkerhet er noe som angår hele organisasjonen, ikke bare de som jobber operativt Næringen har løftet seg etter Sleipner Vinne tid Aksept for avlyste avganger Teknisk/ operasjonelle tiltak: Bedre navigasjonshjelpemidler (radar, optisk navigasjon, kartmaskin) Merking av farleder Nødkraftkilde plassert over dekk Bedre redningsvester og flere redningsflåter Informasjon til passasjerer om sikkerhet og redningsutstyr Det har blitt en helt annen verden etter Sleipner 19 Læring etter Sleipner II Stor oppmerksomhet på samhandling og kommunikasjon på broa Bedre opplæring for hurtigbåtnavigatører mer spesialisert Skjerpet bro Gjentakende kommunikasjon Statusen for personellet i båtene har økt Rederiets mannskaper er strammere i ryggen nå (mer stolte). Nå bærer de uniform, det gjorde de ikke tidligere. Prosedyrer og styringssystemer er blitt overveldende; det er for stort, tungt og rigid for små båter Jeg vil si at du skal være ekstremt godt trent sammen med dem du jobber med for å kunne følge prosedyrene 20 10
11 Læring etter Sleipner III Samspill med myndighetene: Klarere rollefordeling mellom Sjøfartsdirektoratet og rederiene Bransjen mener at Sjøfartsdirektoratet omfavnet kommisjonens konklusjoner (anbefalinger i rapporten) fremfor å vurdere risiko helhetlig: Næringen ønsker å bli dratt mer med i en dialog Næringen sitter på kompetanse som Sjøfartsdirektoratet ikke nyttiggjør seg Vanskeligere å få gehør for skipperskjønn Trangere nåløye for å få innvilget søknader om dispensasjoner Bransjen er regulert av internasjonale lover og bestemmelser, gjennom IMO (International Maritime Organization); dette gjør det vanskeligere å få til særnorske løsninger 21 Media på godt og vondt Medienes håndtering skapte mye støy; en del læringsmuligheter gikk tapt Man slapp pressen for tett innpå seg; involverte aktører lærte mye om mediehåndtering fra Åsta og Sleipner Dersom næringen er åpen for media i gode tider, vil det gjøre det enklere i dårlige tider Media forsterker presset, er en pådriver for å få fokus på ting; media utløser penger/ressurser Media er positivt, selv om vi ikke liker å lese negative ting om oss selv 22 11
12 Hva som hemmer læring etter ulykker Fjernstyring Grafsende katastrofejournalistikk Teater og dukkespill Sikkerhetsfiffen Prosedyrealibiet 23 Hva som fremmer læring etter ulykker - I Granskningsprosessen: Ekskludere skyldspørsmål Vidt perspektiv på årsaksforhold Granskningsrapporten: Konkrete, men ikke for detaljerte tilrådninger/anbefalinger Detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet og årsaksfaktorer Ikke for generell og teoretisk 24 12
13 Hva som fremmer læring etter ulykker - II Oppfølgingsfasen etter ulykker: Forankring av forbedringsprosesser Medvirkning Realisme (i forhold til frister og tiltak) Vilje til læring Åpenhet For oss handlet det om å overleve som organisasjon 25 Avslutningsvis: Fire momenter som fremmer læring 1. Parkér skyldspørsmål, søk forståelse 2. Ikke glem; historien må leve 3. Aksepter læring som en ferdighet den må vedlikeholdes 4. Demp prosedyretrangen Vær var for paradokser: Alle vil lære av ulykken men det er mange interesser Alle vil ha åpenhet åpenheten medfører at noen sikrer seg Myndighetene er pådrivere myndighetene fragmenterer/ pulveriserer Media bidrar til fokus media ødelegger fokus I noen sammenhenger kan det være greit å miste selvtilliten om du ikke mister den helt 26 13
14 Takk for oppmerksomheten! 27 14
Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn
Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn Nationellt forum för olycksutredningar 1. februari 2012, Stockholm Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil
DetaljerLærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case
Lærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case Sikkerhetsseminar, Statens jernbanetilsyn Oslo, 26. oktober 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil jeg snakke
DetaljerStørre ulykker - hva har vi lært om læring?
Større ulykker - hva har vi lært om læring? Næring for læring Petroleumstilsynet, 27. november 2013 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi for et bedre samfunn 1 Innhold Ulykkesgranskning vs. læring
DetaljerLæring etter større ulykker - med eksempler fra transport
Læring etter større ulykker - med eksempler fra transport Vedlikeholdsseminar, Petroleumstilsynet, 4. november 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik og Knut Øien, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Vi vil i denne
DetaljerEr ulykker planlagt? - Om læring og forbedringsarbeid
Er ulykker planlagt? - Om læring og forbedringsarbeid Ranveig Kviseth Tinmannsvik SINTEF Teknologi og samfunn, avd. Sikkerhet NFF Temadag: Sikkerhet i anleggsbransjen lærer vi av våre feil? Ingeniørenes
DetaljerOrganisatoriske faktorer i gransking et godt utgangspunkt for læring
Organisatoriske faktorer i gransking et godt utgangspunkt for læring Seminar om organisatoriske faktorer i ulykkesgransking Petroleumstilsynet, 27. april 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette
DetaljerRobuste organisasjoner - hvorfor ting går godt
Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt Sevesokonferansen 2013, 11. 12. juni, Tønsberg Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette vil jeg snakke om Behov for mer robuste løsninger Eksempler på robuste
DetaljerNoFS 2009. Tirsdag 9. juni Parallellsesjon 4: Læring etter ulykker Kl
NoFS 2009. Tirsdag 9. juni Parallellsesjon 4: Læring etter ulykker Kl Nr Sesjon 4: Læring etter ulykker Moderator: Thomas Gell 14.30 12 LESSONS FROM THE AASTA TRAIN TRAGEDY IN NORWAY 2000. Sverre Roed-Larsen,
DetaljerSammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv. Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg
Sammenligning av granskningene fra Åsta og Tretten-ulykkene i et læringsperspektiv Ove Njå, Geir Sverre Braut og Øivind Solberg Aktørene i 1975 Samferdselsdepartementet Eier, politikkutformer og betaler
DetaljerSikkerhetsseminar 29. oktober 2009- Erik Ø. Johnsen, direktør Statens jernbanetilsyn
Sikkerhetsseminar 29. oktober 2009- Erik Ø. Johnsen, direktør Statens jernbanetilsyn Velkommen til jernbanetilsynets sikkerhetsseminar i 2009. Det er med stor entusiasme jeg observerer at vi i år er omkring
DetaljerLæring av egne og andres erfaringer med avdekkede feil og mangler Norsk Brannvernforening 130514
Eivind L. Rake, RAKOS, Stavanger Universitetssykehus, tlf. 91336270, eivind.rake@lyse.net Læring av egne og andres erfaringer med avdekkede feil og mangler Norsk Brannvernforening 130514 Å omsette erfaringer
DetaljerMøte med ledelsen i Ofotbanen AS
Møte med ledelsen i Ofotbanen AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr 11-05 Møte med ledelsen i Ofotbanen AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 11-05 Arkivkode: 05/250- SF632 Møtedato: 14.06.05 Foretak: Ofotbanen AS (OBAS)
DetaljerGRANSKNING AV ULYKKER. Svein Ivar Johannessen
GRANSKNING AV ULYKKER Svein Ivar Johannessen 64 år. Fra Sarpsborg Min bakgrunn Første kontakt med luftsport i 1972 - Rygge Flyklubb. Nå elev i Mikoflyklubben Øst NSB fra 1978 til 2013 Lokomotivfører, instruktør
DetaljerSlik jobber Avinor med sikkerhet
Slik jobber Avinor med sikkerhet Aslak Sverdrup, Lufthavndirektør Drivkrefter for trafikkvekst Globalisering Befolkningsvekst Økt BNP Generell velstandsvekst Lav prisstigning på flybilletter Forventet
DetaljerBrann i hurtigruteskipet Nordlys Ålesund 15.9.2011. Foto: Aftenposten
Brann i hurtigruteskipet Nordlys Ålesund 15.9.2011 Foto: Aftenposten Situasjonen ved kai dagen etter Foto: TV2 Nordlys Presentasjonen vil ta for seg hvordan en relativt liten hendelse kunne medføre en
DetaljerSikkerhetskultur. Helge Holtebekk Oslo T-banedrift AS 20.10.2012 2
T-banen i Oslo har gjennomført et helhetlig program for bedre sikkerhetskultur. Som passasjerer har vi merket mange forbedringer på både informasjon og materiell. Men det er i tillegg mange viktige sammenhenger,
DetaljerKan sikkerhet styres? Roar Olsen Seniorrådgiver Veg og transportavdelingen Miljø og trafikksikkerhetsseksjonen
Kan sikkerhet styres? Roar Olsen Seniorrådgiver Veg og transportavdelingen Miljø og trafikksikkerhetsseksjonen Kan sikkerhet styres? I hvor stor grad? På hvilken måte? Åpent/lukket system Veg og transportsystemet
DetaljerMøte med ledelsen i Flytoget AS
Møte med ledelsen i TILSYNSRAPPORT Rapport nr 3-06 Møte med ledelsen i TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 3-06 Arkivkode: 06/ 126 SF2 64 Møtedato: 13.01.06 Foretak: Rapportens innhold : Denne rapporten oppsummerer
DetaljerGår det an å elske en forskrift?
Går det an å elske en forskrift? - Om jernbanefolk og sikkerhetsregler Ragnar Rosness, SINTEF ragnar.rosness@sintef.no Etterlevelse av regler og prosedyrer hvorfor er det så vanskelig? ESRA-seminar, Hurdalssjøen
DetaljerForskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift
Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift Forskriftsutkast Gjeldende kravforskrift Kommentarer Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1. Formål 1-2. Virkeområde første ledd 1-1 første ledd
DetaljerKatrine Olsen Gillerdalen. En mors kamp for sin sønn
Katrine Olsen Gillerdalen Odin En mors kamp for sin sønn Til Odin Mitt gull, min vakre gutt. Takk for alt du har gitt meg. Jeg elsker deg høyere enn stjernene. For alltid, din mamma Forord Jeg er verdens
DetaljerMøte med ledelsen i Flytoget A/S as
Møte med ledelsen i Flytoget A/S as TILSYNSRAPPORT Rapport nr 19-04 Møte med ledelsen i Flytoget A/S as TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 19-04 Arkivkode: 04/- 508 Møtedato: 21.12.04 Foretak: Flytoget A/S Rapportens
DetaljerDet barn ikke vet har de vondt av...lenge Gjør noe med det, og gjør det nå!
3 møter med Eg Det barn ikke vet har de vondt av...lenge Gjør noe med det, og gjør det nå! Regional konferanse Lillehammer 26.10.2010 Ellen Walnum Barnekoordinator/erfaringskonsulent Sørlandet sykehus
DetaljerEgenledelse. Undervisning PIH gruppe Q, 2. samling. Q2 oktober 2011 1
Egenledelse Undervisning PIH gruppe Q, 2. samling Q2 oktober 2011 1 Egenledelse Egenledelse brukes som en samlebetegnelse på overordnede funksjoner i hjernen som setter i gang, styrer og regulerer atferden
Detaljer«Store endringer aldri på bekostning av sikkerhet» Ine Ancher Grøn
«Store endringer aldri på bekostning av sikkerhet» Ine Ancher Grøn Høyt sikkerhetsnivå Høyt sikkerhetsnivå Sikkerheten på jernbane i Norge er god også sammenlignet med andre europeiske land. Norge har
DetaljerCargolink. Erfaringer med sikkerhetskultur i en mindre virksomhet. V / Jan Olsson, Trafikksjef i Cargolink SJT SIKKERHETSSEMINAR 2009
Cargolink Erfaringer med sikkerhetskultur i en mindre virksomhet V / Jan Olsson, Trafikksjef i Cargolink SJT SIKKERHETSSEMINAR 2009 Planlegging før søknad Hvilke oppdrag skal løses? Hvilket volum og geografisk
DetaljerVedlegg 1 til retningslinje 088 - Norsk olje og gass anbefalte retningslinjer for felles modell for arbeidstillatelser.
Vedlegg 1 til retningslinje 088 - Norsk olje og gass anbefalte retningslinjer for felles modell for arbeidstillatelser Original versjon Nr: 088 Etablert: 15.01.2013 Revisjon nr: 1 Rev. dato: 03.06.2015
DetaljerNoen tanker om «her hos oss», hverdagen og bølger. Tone Marie Nybø Solheim, avd. direktør Helse og velferd KS
Noen tanker om «her hos oss», hverdagen og bølger Tone Marie Nybø Solheim, avd. direktør Helse og velferd KS Oppdraget Hvordan skape innovasjonskultur? Hvordan oppnå bred implementering av nye løsninger
DetaljerSammenhengen mellom og
Sammenhengen mellom og Kvalitet HMS v/ Geir A. Molland Haugaland Kraft EBL 4. mars 2008 Forenklet historikk, et utgangspunkt HMS: Fra lavstatus til kritisk suksessfaktor Kvalitet: Fra selvfølgelighet /
DetaljerLæring for bedre beredskap
Læring for bedre beredskap Helseinnsatsen etter terrorhendelsene 22.juli 2011 Inggard lereim,leder helsedirektorates 22.prosjekt Prof.dr.med.NTNU Læring for bedre beredskap - Helseinnsatsen etter terrorhendelsene
DetaljerNORDLYS LHCW rapport om undersøkelse av sjøulykke - brann om bord under innseiling til Ålesund 15. september 2011
Vår dato Vår referanse Vår saksbehandler 27.11.2015 2011/26414-38 Lars Inge Særsten Deres referanse Arkivkode Direkte telefon 57/021202 52 74 52 27 NÆRINGS- OG FISKERIDEPARTEMENTET Postboks 8090 Dep 0032
DetaljerHva er en krenkelse/ et overgrep?
Samtaler og forbønn Hva er en krenkelse/ et overgrep? Definisjon: Enhver handling eller atferd mellom personer i et asymmetrisk maktforhold, hvor den som har større makt utnytter maktubalansen, seksualiserer
DetaljerTeknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger
Teknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger Hurtigbåt og sikkerhet 2. desember 2010 Sjøulykke med hurtigbåten Helgeland ved Lovund 13. desember 2009. Gjennomgang av funnene fra sikkerhetsundersøkelsen
DetaljerUtdrag fra Beate Børresen og Bo Malmhester: Filosofere i barnehagen, manus mars 2008.
Utdrag fra Beate Børresen og Bo Malmhester: Filosofere i barnehagen, manus mars 2008. Hvorfor skal barn filosofere? Filosofiske samtaler er måte å lære på som tar utgangspunkt i barnets egne tanker, erfaring
DetaljerDen digitale jernbanen
Den digitale jernbanen Jernbaneverket Oslo 26.januar 2016, Sverre Kjenne, Direktør Signal og Tele Hensikten er å gi en introduksjon av den digitale revolusjonen i norsk jernbane Jeg kommer til å si at
Detaljer1-2. Virkeområde Forskriften gjelder for jernbanevirksomheter på det nasjonale jernbanenettet og for jernbanevirksomheter som driver tunnelbane.
Forskrift om sikring på jernbane Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1. Formål Formålet med denne forskriften er at jernbanevirksomheten skal arbeide systematisk og proaktivt for å unngå tilsiktede uønskede
Detaljer* Fra Lykketyvene. Hvordan overkomme depresjon, Torkil Berge og Arne Repål, Aschehoug 2013.
* Fra Lykketyvene. Hvordan overkomme depresjon, Torkil Berge og Arne Repål, Aschehoug 2013. Mange personer med depresjon og angstlidelser eller med søvnproblemer, vedvarende smerter og utmattelse bekymrer
DetaljerKONFRONTASJONER. Møtet mellom "tradisjonell" og "moderne" sikkerhetstenkning i jernbanen
KONFRONTASJONER Møtet mellom "tradisjonell" og "moderne" sikkerhetstenkning i jernbanen Ragnar Rosness, SINTEF ragnar.rosness@sintef.no Vegtilsynets konferanse om sikkerhetsstyring 13. Juni 2013, Park
DetaljerInternasjonalisering og transportsikkerhet
Internasjonalisering og transportsikkerhet Hvordan kan bedrifter og myndigheter innenfor ulike transportformer skape gode rammebetingelser for sikkerhet i en tid med internasjonal konkurranse? Ragnar Rosness,
DetaljerSikkerhet i Jernbaneverket
Sikkerhet i Jernbaneverket En veileder for leverandører som leverer tjenester til Jernbaneverket som er av betydning for sikkerheten jfr. sikkerhetsstyringsforskriften. Innhold 03 Forord 04 Innledning
DetaljerHAR VI GOD NOK KONTROLL? NYE GREP OM SIKKERHETSLEDELSE
HAR VI GOD NOK KONTROLL? NYE GREP OM SIKKERHETSLEDELSE Signe Astrup Arnesen Sikkerhetsdirektør Avinor Sikkerhetsseminar Statens jernbanetilsyn 7. november 2012 Avinor 46 lufthavner 3 kontrollsentraler
DetaljerSikkerhetskultur. Fra måling til forbedring. Jens Chr. Rolfsen 301012
Fra måling til forbedring Jens Chr. Rolfsen Innhold Perspektiver på sikkerhet Rammeverk for vurdering av sikkerhetskultur Et praktisk eksempel Kultur og endringsevne 2 Perspektiver på sikkerhet Sikkerhet
DetaljerJernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 7-07
Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT Rapport nr 7-07 Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 7-07 Saksnr: 07/140 SF63 Revisjonsdato: 14. 15.05.07
DetaljerSIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen
SIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen HMS-konferansen 2015 Clarion Hotel & Congress Oslo Airport 28. 29. oktober 2015 1 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Ranveig.K.Tinmannsvik@sintef.no SIBA
DetaljerKjøreplan for møte 2 Short cut / feilhandlinger
Kjøreplan oppfølgingsmøter - Korte prosjekter Kjøreplan for møte 2 Short cut / feilhandlinger Hensikten med møtet: Prosjektet har i det to forrige møtet jobbet med barrieren omtanke for hverandre. I dette
Detaljer«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss
«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss Avd dir. Rolf Mellum, SHT SHT gir bidrag til bedre trafikksikkerhet gjennom undersøkelser.. Siden 2005: 47 ulykker undersøkt. 33 rapporter avgitt 105
DetaljerÅ være trener for barn. Er et stort ansvar
Å være trener for barn Er et stort ansvar Struktur Respekt - for egen og andre sin tid Klare enkle/ forutsigbare regler Maks 3 regler som gjelder på trening Strukturen kan påvirkes av de som deltar,
DetaljerHva diskuterer jernbanefolk over matpakken?
Hva diskuterer jernbanefolk over matpakken? Ragnar Rosness, SINTEF ragnar.rosness@sintef.no Sikkerhetsdagene 2008 1 Hva diskuterer jernbanefolk over matpakken? Er jernbanefolk forskjellige fra andre folk?
DetaljerFort og riktig Ledelse og styring i offentlig sektor
Fort og riktig Ledelse og styring i offentlig sektor Adm. direktør Marianne Andreassen Ansvar og lederskap Gjørv-kommisjonen: Kommisjonens viktigste anbefaling er at ledere på alle nivåer i forvaltningen
DetaljerEgenledelse. Egenledelse brukes som en samlebetegnelse på overordnede funksjoner i hjernen som setter i gang, styrer og regulerer atferden vår.
Egenledelse Egenledelse brukes som en samlebetegnelse på overordnede funksjoner i hjernen som setter i gang, styrer og regulerer atferden vår. Q2 oktober 2011 1 Egenledelse Hvordan vi utnytter vår mentale
DetaljerSkipet som sikker arbeidsplass. Ulykkesutvikling og fokusområdet 2015
Skipet som sikker arbeidsplass Ulykkesutvikling og fokusområdet 2015 Del 1: Ulykkesutvikling de lange linjene Sjøfartsdirektoratet har registrert ulykker i en eller annen form siden 1981. Databasen har
DetaljerFornyelse av den norske jernbanen. Oslo, 3. september 2012 Sverre Kjenne Teknologidirektør
Fornyelse av den norske jernbanen Oslo, 3. september 2012 Sverre Kjenne Teknologidirektør Hensikten med presentasjonen er å Informere om dagens infrastruktur ved å bruke signalsystemer som eksempel Kort
DetaljerErfaringer og utfordringer knyttet til utvikling av tiltak for ungdom i svevet. Reidun Follesø, Universitetet i Nordland.
Erfaringer og utfordringer knyttet til utvikling av tiltak for ungdom i svevet Reidun Follesø, Universitetet i Nordland. Hovedtema: Hva er virksomme tilnærmingsmåter, metoder og samarbeidsformer overfor
DetaljerKompetansespredning i offentlig sektor: Leankompetanse i NAV Drammen Raufoss, 12. mai 2016
Et samarbeidsprosjekt mellom NAV Drammen & Vestre Toten og Bærum kommune Kompetansespredning i offentlig sektor: Leankompetanse i NAV Drammen Raufoss, 12. mai 2016 Kari Bjørnerud Børthus Karianne Fjeldstad
DetaljerNOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene
NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende
DetaljerKommunikasjonsstrategi Byregionprosjektet. Vedtatt av regionrådet 13.01.16
Kommunikasjonsstrategi Byregionprosjektet Vedtatt av regionrådet 13.01.16 Innhold 1. Formål 2. Føringer 3. Interessenter 4. Hovedutfordringer 5. Målsetninger 6. Strategi 7. Hovedbudskap 8. Kommunikasjonskanaler
DetaljerDag Erik Hagerup Fagutviklingsenhet Rus og Psykiatri. Universitetssykehuset i Nord Norge dag.erik.hagerup@unn.no Mob. 46639677
Dag Erik Hagerup Fagutviklingsenhet Rus og Psykiatri Universitetssykehuset i Nord Norge dag.erik.hagerup@unn.no Mob. 46639677 Tverr faglighet og helhetlig.. Mellom forståelse og misforståelse Bak Rusen
DetaljerHøringssvar-Strategisk plan 2007-2010 Høgskolen i Narvik. Narvik bystyre vedtar Høringssvar Strategisk plan 2007 2010 for Høgskolen i Narvik.
NARVIK KOMMUNE Plan og strategi Saksframlegg Arkivsak: 06/4387 Dokumentnr: 2 Arkivkode: K2-U01, K3-Q13 Saksbeh: Pål Domben SAKSGANG Styre, utvalg, komite m.m. Møtedato Saksnr Saksbeh. Bystyret 09.11.2006
Detaljer«Fyr» Fellesfag, Yrkesretting og relevans Endring og utvikling til beste for elever og lærere på yrkesfaglig utdanningsprogram i VGO
«Fyr» Fellesfag, Yrkesretting og relevans Endring og utvikling til beste for elever og lærere på yrkesfaglig utdanningsprogram i VGO Ledelse, kultur og organisasjonsutvikling. Hva? Hvorfor? Hvordan? Øyvind
Detaljer«Glød og go fot» Utviklingsstrategi. Orkdal kommune. Nyskapende. Effek v. Raus 2012-2015. Våre strategier er:
Utviklingsstrategi Orkdal kommune «Glød og go fot» Nyskapende Effek v Raus 2012-2015 Vi vil skape en arbeidsplass der ledere og ansatte jobber sammen om læring og forbedring. Vi mener at en slik arbeidsplass
DetaljerSentrum som attraktiv etableringsarena for handel og service
Sentrum som attraktiv etableringsarena for handel og service KMDs nettverkssamling regional planlegging, 18. juni 2014 Aud Tennøy, PhD By- og regionplanlegging Forskningsleder kollektivtrafikk, areal-
DetaljerKilder: ungeogrus.no, ung.no, Rusmidler i Norge 2013.
MITT VALG er et program for læring av sosial og emosjonell kompetanse. Det brukes både i barnehager, grunnskoler og videregående skoler. MITT VALG skal gi barn og unge grunnlaget for å ta gode valg. Hensikten
DetaljerNSB Gjøvikbanen AS Persontransport. Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT 2012-32
statens jernbanetilsyn ja,nbane toubane parkoqtnol, NSB Gjøvikbanen AS Persontransport Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT 2012-32 1 Om revisjonen 3 2 Hovedfunn 3 3 Avvikssammendrag 4 4 Avvik 4 Avvik 1. Det
DetaljerSIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen
SIBA Sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsbransjen Fag og temadag for RVO, 8. februar 2016 Quality Airport Hotel Gardermoen 1 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Ranveig.K.Tinmannsvik@sintef.no SIBA bidrag
DetaljerNaturfag ute og inne med mobilen som bindeledd
Sesjon 13 - Naturfag for yrkesfag og bruk av mobil som pedagogisk verktøy Naturfag ute og inne med mobilen som bindeledd Mette Nordby, Universitetet for miljø- og biovitenskap Gerd Jørgensen, Hønefoss
DetaljerLa din stemme høres!
Internserien 5/2015 Utgitt av Statens helsetilsyn La din stemme høres! Unge om tilsyn med tjenestene 14 oktober 2015 Kontaktperson: Bente Smedbråten 2 LA DIN STEMME HØRES! Unge om tilsyn med tjenestene
DetaljerAnnika Odland og Anniken S. Odland Verdal 21. oktober 2015
Annika Odland og Anniken S. Odland Verdal 21. oktober 2015 Vår meny Forrett Hvorfor skal vi snakke om fagarbeiderkompetanse i fremtiden? Litt om oss selv Hovedrett Hva fant vi ut? Dessert Hva slags konsekvenser
DetaljerHva må til for å sikre en bærekraftig oppdrettsnæring Rica Hell, Værnes 4. februar
Hva må til for å sikre en bærekraftig oppdrettsnæring Rica Hell, Værnes 4. februar Assisterende tilsynsdirektør i Mattilsynet Ole Fjetland Hva jeg skal snakke om Mattilsynets rolle og oppgaver Bærekraft
DetaljerSamfunnsansvar og helhetlig virksomhetsstyring i Flytoget
Samfunnsansvar og helhetlig virksomhetsstyring i Flytoget ISO 26000 og GRI komplementære eller konkurrerende Adelheid Sæther Flytoget AS Nøkkeltall 2013 6,5 mill passasjerer 16 togsett Utgjør 10 % av alle
DetaljerRev.: 003 Styringssystem Dokumentansvarlig: Oksnes, Tor 18.11.2015 Retningslinje Godkjent av: Dahl, Gry Side: 1 av 7
Retningslinje Godkjent av: Dahl, Gry Side: 1 av 7 1. Hensikt og omfang Hensikten med instruksen er å sørge for at sikkerheten mot Jernbaneverkets høyspenningsanlegg blir ivaretatt for ets mannskaper ved
DetaljerKurskveld 7: Hvorfor så mye lidelse?
Kurskveld 7: Hvorfor så mye lidelse? Introduksjonsaktivitet (10 minutter) Alternativer Beskrivelse Hva jeg sier Hva jeg trenger Skriv en historie Del opp i grupper på ca. 6 personer. Hver person i gruppen
DetaljerRAPPORT OM JERNBANEULYKKE DOMBÅS ST DOVREBANEN 12. DESEMBER 2006 TOG 5709
Avgitt april 2008 RAPPORT JB 2008/03 RAPPORT OM JERNBANEULYKKE DOMBÅS ST DOVREBANEN 12. DESEMBER 2006 TOG 5709 Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001 Lillestrøm Tlf: 63 89 63 00 Faks:
DetaljerPersonlig kompetanse. -Hva legger du i dette begrepet?
Personlig kompetanse -Hva legger du i dette begrepet? Slik er jeg eller slik vil jeg bli? Vi kan velge å forholde oss til våre personlighetstrekk som vår skjebne, eller å forholde oss aktivt og se på mulighetene
DetaljerHva kan bidra til å styrke vår emosjonelle utvikling, psykiske helse og positive identitet?
Hva kan bidra til å styrke vår emosjonelle utvikling, psykiske helse og positive identitet? Hva trenger vi alle? Hva trenger barn spesielt? Hva trenger barn som har synsnedsettelse spesielt? Viktigste
DetaljerKommunikasjonsmål: Strategier for å nå kommunikasjonsmålene:
Kommunikasjonsmål: Kommunikasjonsmålene er styrende for all ekstern og intern kommunikasjon ved HiST, både fra ledelsen, avdelingene, kommunikasjonsenheten og den enkelte medarbeider. Med utgangspunkt
DetaljerStort ansvar (god) nok læring?
Stort ansvar (god) nok læring? Praksis som læringsarena i PPU Kontaktperson, vgs: Det er to sekker, enten så har du det eller så har du det ikke. Og har du det, er du sertifisert Veileder- og kontaktpersonmøte
Detaljer1.) Behandler demonstrerer først med en av deltakerne. Følger intervjuguiden (se side 2) og fyller inn i boksene i modellen (se side 3).
Utarbeidelse av den kognitive modellen for sosial angstlidelse Tidsbruk Del 1 Demonstrasjon 20 minutter Øvelse 30 minutter x 2 Del 2 Demonstrasjon 20 minutter Øvelse 30 minutter x 2 Del 1 Utarbeidelse
DetaljerSikkerhetsutfordringer i en stadig mer fragmentert jernbanebransje. Ved Sjur Sæteren og Harald Hilton.
Sikkerhetsutfordringer i en stadig mer fragmentert jernbanebransje Ved Sjur Sæteren og Harald Hilton. Side 1 31.10.2008 Leverandørstyring Sikkerhetsoppfølging av leveranser Leverandørsertifisering Refleksjoner
DetaljerKonkurransegrunnlag Del B kravspesifikasjon. RVU2009 dybdeanalyser
Konkurransegrunnlag Del B kravspesifikasjon RVU2009 dybdeanalyser Dokumentets dato: 13.04.11 Saksnummer: 2011058750 Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse... 2 B.1. Kravspesifikasjon... 2 B.1. 1. Beskrivelse
DetaljerER DU STOLT OVER Å VÆRE NORSK?
FORARBEID SORT GULL 5.-7. TRINN Velkommen til Teknisk museum og undervisningsopplegget Sort gull! Sort gull handler om det norske oljeeventyret og hva funnet av olje på norsk sokkel har betydd for Norge
DetaljerNy forskrift for startlån - Fagseminar om framskaffelse av eid bolig ved hjelp av startlån
Ny forskrift for startlån - Fagseminar om framskaffelse av eid bolig ved hjelp av startlån Hvem er det som får startlån? - 12512 husstander i 2012 - disse fikk kr 7,028 mrd (37% høyere enn i 2011) - 57%
DetaljerBeredskap i Jernbaneverket
Retningslinje Godkjent av: Hiis-Hauge, Rannveig Side: 1 av 8 1. HENSIKT OG OMFANG 1.1. Hva vi mener med «beredskap» Jernbaneverket har ulike typer beredskap, beskrevet nedenfor: Beredskap Referanse Forskriften
DetaljerVeikart for velferdsteknologi. Riche Vestby, fagleder innovasjon KS Agenda 27. november 2013
Veikart for velferdsteknologi Riche Vestby, fagleder innovasjon KS Agenda 27. november 2013 Innhold Innovasjon definisjon og eksempler, og litt om floker Mye om Veikartet Brukerperspektivet som en rød
DetaljerKOLS-behandling på avstand
KOLS-behandling på avstand. Om bruk av velferdsteknologi i et samhandlingsperspektiv Hilde Thygesen Forsker/postdok-stipendiat Diakonhjemmet Høyskole Kort om tilnærmingen = empirisk tilnærming = fokus
DetaljerSå heldig er vi! SINTEF et internasjonalt forskningskonsern
Så heldig er vi! SINTEF et internasjonalt forskningskonsern HR-direktør Ingeborg Lund, SINTEF Innvandrerkonferansen 5. september 2012, Trondheim 1 Vår visjon: Vår rolle Skape verdier gjennom kunnskap,
DetaljerFremtidig behov for ingeniører 2016
Fremtidig behov for ingeniører 06.0. 06 Utarbeidet for: NITO v/ Petter Teigen Utarbeidet av: Lise Campbell Lehne Innhold s. s. Oppsummering Bakgrunn og Prosjektinformasjon s.8 Dagens situasjon s. Ansettelse
DetaljerSamspill i Sørkedalsveien 6 år etter Konflikter bil/sykkel i krysset Sørkedalsveien/Morgedalsvegen
TØI-rapport 934/2007 Forfattere: Ross Phillips; Torkel Bjørnskau; Rolf Hagmann Oslo 2007, 19 sider Sammendrag: Samspill i Sørkedalsveien 6 år etter Konflikter bil/sykkel i krysset Sørkedalsveien/Morgedalsvegen
DetaljerMuntlige ferdigheter i klasserommet
Muntlige ferdigheter i klasserommet Historien 1878: Undervisningen i Almueskolen bør saavidt muligt meddeles paa Børnenes eget Talemål. I Normalplanene fra 1920-årene står det at barna skal lære ( ) å
DetaljerDu er leder for et kjent offentlig konsulenttjeneste. (XY-KONSULT) som har spesialisert seg på. organisasjonssystemer. Du har en stab på seks
Reflekter over vedlagte caser. Case-I: XY-KONSULT Du er leder for et kjent offentlig konsulenttjeneste (XY-KONSULT) som har spesialisert seg på organisasjonssystemer. Du har en stab på seks konsulenter
DetaljerKunnskapsutvikling i nettverk
Kunnskapsutvikling i nettverk Noen betraktninger NAPHA Erfaringsseminaret 18.01.2012 Trine Moe og Tor Ødegaard Hvem er vi? Tor Ødegaard: Utdannet som politi (1989) Jobbet i politiet og siden 2007 som seniorinspektør
DetaljerKommer jeg videre i livet og blir jeg helhetlig behandlet? Toril Heggen Munk Norges Handikapforbund Innlandet
Kommer jeg videre i livet og blir jeg helhetlig behandlet? Toril Heggen Munk Norges Handikapforbund Innlandet Pez Octavio Nobels Fredspris i 1990 Toril Heggen Munk Paz Octavio Nobels litteraturpris 1990
DetaljerROBERT Frank? Frank! Det er meg. Å. Heisann! Er Frank inne? HANNE Det er ikke noen Frank her. ROBERT Han sa han skulle være hjemme.
VEPSEN Av: William Mastrosimone En tilsynelatende uskyldig misforståelse utvikler seg til et psykologisk spill mellom Hanne og inntrengeren Robert, som ender i et stygt voldtekstforsøk. Hanne er i leiligheten
DetaljerEtikk og bruk av dokumentasjon og vurdering i barnehager
Etikk og bruk av dokumentasjon og vurdering i barnehager Fokus på barnet Dagens situasjon? Vi har hatt noen år med stort fokus på dokumentasjonsarbeider Vi har fått mange nye måter å dokumentere på Teknologi
DetaljerPETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT
PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr 14-10 Peterson Rail AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 14-10 Saksnr: 10/533 SF63 Inspeksjonsdato: 4.11-5.11.2010 Foretak: Peterson Rail AB Kontaktperson: Dag Olsson,
DetaljerHector Rail AB Tilsynsrapport Rapport nr 02-11
Hector Rail AB Tilsynsrapport Rapport nr 02-11 Tilsynsrapport 02-11 Hector Rail AB Side 1 av 14 Hector Rail AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 02-11 Saksnr: 11/98 Inspeksjonsdato: 12.01.2011 13.01.2011 Foretak:
DetaljerSamlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem
Helsetilsynet i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem 2008 Tilsynet ble gjennomført over to dager i tre kommuner/sykehjem i perioden 3. juni til 24. juni 2008 1 Innhold:
DetaljerPersonalplanlegging (PPL)
Personalplanlegging (PPL) Peter Drucker formulerer hovedspørsmålet i PPL slik: Hva må vi gjøre i dag slik at vi kan være forberedt på en usikker morgendag? Personalplanlegging bør være proaktiv. Ellers
DetaljerMøte med ledelsen i NSB AS TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 02-09
Møte med ledelsen i NSB AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr 02-09 Møte med ledelsen i NSB AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 02-09 Arkivkode: 08/638 Møtedato: 16.02.09 Foretak: NSB AS Rapportens innhold: Denne rapporten
DetaljerBeredskapsplan for Pedagogiske tjenester
Beredskapsplan for Pedagogiske tjenester Utarbeidet av: Gunn Alice Andersen, Dato: 11.05.2016 Frode Olsen og Hans Birger Nilsen Godkjent av: Roar Aaserud Dato: 13.05.2016 Oppdatert av: Dato: Planen revideres
DetaljerNSB Kundetilfredshetsundersøkelse Vår 2012
NSB Kundetilfredshetsundersøkelse Vår 2012 Kjære kunde, Vi i NSB ønsker å tilby våre kunder et best mulig produkt med best mulig service. I den anledning gjennomfører NSB jevnlige undersøkelser blant kundene
Detaljer