Når det ikke går som planlagt - robust organisering

Transkript

1 Når det ikke går som planlagt - robust organisering Norsk sokkel etter Deepwater Horizon Stavanger, 23. september 2011 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF

2 Dette vil jeg snakke om Deepwater Horizon-ulykken behov for mer robuste løsninger Eksempler på robuste organisasjoner HROorganisasjoner Ulike strategier for feiltoleranse 1) Barrierer 2) Robust arbeidspraksis i det daglige 3) Evne til improvisasjon Robust organisering helseskapende faktorer, dvs. forhold som skaper og opprettholder god sikkerhet i en virksomhet Oppsummering ulike strategier for å bygge sikkerhet 2

3 Utdrag fra Petroleumstilsynets rapport om Deepwater Horizon-ulykken DwH-ulykken demonstrerer behovet for bedre risikostyring og prosesser som fører til mer robuste løsninger. Med robuste løsninger menes løsninger som har innebygde sikkerhetsmarginer, noe å gå på, og som gjør virksomheten i stand til å tåle menneskelige og tekniske feil, driftsavvik, uforutsette situasjoner, pressede situasjoner, etc. Robuste løsninger bidrar også til at farlige forhold identifiseres og håndteres effektivt og at det er tilstrekkelig tid til rådighet for å bringe en farlig situasjon under kontroll. Krav til robuste løsninger gjelder for teknologi, kapasitet, kompetanse, organisering og styring i alle faser. (Sammendraget, s. 14). 3

4 Hvorfor går det ikke oftere galt? Eksempel på robuste organisasjoner

5 HRO - Høypålitelige organisasjoner - Organisatorisk redundans Organisatorisk redundans innebærer samhandlingsmønstre som gjør at organisasjonen er mer pålitelig enn enkeltpersoner Organisatorisk redundans skapes ved at personer rådfører seg med hverandre, sjekker hverandre og korrigerer hverandre Diversitet og tillit er viktige aspekter ved organisatorisk redundans

6 To kompetente personer med overlappende oppgaver er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig forutsetning for organisatorisk redundans Strukturell dimensjon: Mulighet til direkte observasjon, overlapp i kunnskap, oppgaver og ansvar Kulturell dimensjon: Evne/ vilje til å spørre om råd, sjekking, korrigering

7 Strategier for feiltoleranse Feiltoleranse kan bl.a. oppnås gjennom: 1) Barrierer 2) Robust arbeidspraksis i det daglige 3) Evne til improvisasjon Barrierer tiltak som er iverksatt for å bryte et spesifisert hendelsesforløp. Robust arbeidspraksis de små grepene en dyktig fagperson gjør for å beskytte seg selv og andre mot farer. Evne til improvisasjon problemløsing i krisesituasjoner.

8 Barrierer er tiltak/ funksjoner som er planlagt for å bryte et spesifisert uønsket hendelsesforløp Gasslekkasj e KONTROLL MED TENNKILDER Antennelse Eksplosjon

9 Arbeidsprosedyrer - håndtering av avvik Regler og prosedyrer kan også skape avvik

10 Robust arbeidspraksis Robust arbeidspraksis innebærer at vi utfører arbeidsoppgavene på en måte som gjør at feil og tekniske svikt ikke fører til alvorlige ulykker. Eksempler: Ta 2, stoppe opp og tenke seg en ekstra gang om, før man starter på en vanskelig arbeidsoperasjon. Si ifra når kolleger arbeider på en måte som ikke er i samsvar med god arbeidspraksis. Bygningsarbeidere på Manhattan/C. Ebbets, 1932

11 improvisasjon Evne til Når sånt skjer, skjer det veldig fort. Det er lite tid til å tenke seg om, men det vi har drillet på har kommet til nytte når alt plutselig var et inferno. Adresseavisen, (Matros Didriksen på Nordlys, Adresseavisen )

12 Robust organisering helseskapende faktorer Motstandkraft mot påvirkninger og forstyrrelser som kan forårsake en ulykke Fokus på helseskapende faktorer, forhold som skaper og opprettholder god sikkerhet. Eksempler på helseskapende faktorer: o En organisasjon med bred risikoforståelse o Kjenne de tekniske systemene til bunns o Forstå operasjonene, og hvordan egne arbeidsoppgaver virker inn på andres arbeidsoppgaver o Kjenne arbeidsprosedyrene, og å forstå konsekvensene av å avvike fra prosedyrene o Nok innsikt til å takle uforutsette situasjoner 12

13 Utvikling av robuste organisasjoner (Resilince Engineering, RE) utfyller den tradisjonelle tilnærmingen til sikkerhet Tradisjonell tilnærming RE- tilnærming Barrierer mot kjente, planlagte hendelsesforløp Forberede organisasjonen til å takle uforutsette situasjoner Fokus på feil og hva som kan gå galt risikoanalyser Feil og svikt ses på som unormalt Ulykker forklares gjennom enkle årsakskjeder Ulykker forstås som barrieresvikt Fokus på hva som skaper sikkerhet og fleksibilitet Feil ses på som en variant av ulike måter å gjennomføre en arbeidsoppgave på Ulykker forklares gjennom komplekse (ikke-lineære, systemiske ) ulykkesmodeller Ulykker forstås som resultat av funksjonell resonans uforutsette samspillseffekter

14 Oppsummering - Ulike strategier for å bygge sikkerhet 14

15 Takk for oppmerksomheten! 15