Læring etter større ulykker - med eksempler fra transport

Transkript

1 Læring etter større ulykker - med eksempler fra transport Vedlikeholdsseminar, Petroleumstilsynet, 4. november 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik og Knut Øien, SINTEF Teknologi og samfunn 1

2 Vi vil i denne presentasjonen ta for oss følgende tre spørsmål: 1. Hva har vi lært av store transportulykker, sett i et lengre tidsperspektiv ( 10 år etter )? 2. Hvilke likhetstrekk ser vi mellom læring etter hendelser i transport og vedlikeholdsrelaterte hendelser offshore? 3. Hva er SINTEFs refleksjoner etter kartleggingen av vedlikeholdsentreprenørenes læring og oppfølging av hendelser? Teknologi og samfunn 2

3 Spørsmål 1: Hva har vi lært av store transportulykker, sett i et lengre tidsperspektiv ( 10 år etter )? Teknologi og samfunn 3

4 To utvalgte storulykker fra transport Åsta-ulykken (2000): 19 omkomne Sleipner-ulykken (1999): 16 omkomne Teknologi og samfunn 4

5 Åsta-ulykken 4. januar 2000 (NOU 2000:30) Hendelsesforløp: Sørgående tog fra Trondheim kolliderer med nordgående fra Hamar mellom Rustad og Rena Konsekvenser: 19 omkomne + materielle tap Direkte årsak: Uklart (menneskelig feilhandling eller signalfeil?) Bakenforliggende hovedårsak: Grunnleggende mangler ved sikkerhetstenkning og sikkerhetsstyring i deler av jernbanevirksomheten Teknologi og samfunn 5

6 Sleipner-ulykken 26. november 1999 (NOU 2000:31) Hendelsesforløp: Båten gikk på et skjær (Store Bloksen) i høy fart (ca. 35 knop). Skroget brakk i to og forparten drev vekk. Etter ca. 20 minutter skled også bakparten av skjæret, drev vekk og sank. Konsekvenser: 16 omkomne + tap av fartøy Direkte årsak: Feilnavigering Bakenforliggende årsaker: Manglende kommunikasjon på broa; ufullstendig opplæring og trening av besetningen; mangler ved myndighetenes regelverk og godkjenning Teknologi og samfunn 6

7 De viktigste lærdommene Tema Sikkerhetsstyring Kommunikasjon Teknologi Ledelse Opplæring Sikkerhetsbevissthet Dokumentasjonskultur Prosedyrer Beskrivelse Massive endringer, økt sikkerhetsbevissthet. En vekker, sikkerhet angår hele organisasjonen. Mer risikobasert sikkerhetsstyring, barrieretenkning. Kommunikasjon og kommunikasjonsutstyr ble et viktig tema. En rekke tekniske tiltak ble implementert, inkl. tiltak for å forbedre kommunikasjon mellom ulike aktører. Nytt ledelsesregime; sikkerhet ble et tydeligere linjeansvar. Mer struktur på opplæringen (inkl. simulatortrening), og mer fokus på kriseberedskap, kommunikasjon. Fra en muntlighetskultur til en dokumentasjonskultur. Prinsipper og metoder for sikkerhetsstyring ble adoptert fra oljeindustrien. Prosedyrer og styringssystemer er blitt overveldende; for mange, for store, for rigide. Teknologi og samfunn

8 Hva har vi lært om læring etter ulykker? I Komplekst mønster og samspill mellom mange påvirkninger bidrar til læring/endring etter en ulykke Vanskelig å spore læring/endringer tilbake til én enkelt hendelse/ulykke Samspill/påvirkning fra: Tidligere hendelser Generell utvikling i bransjen Nye forskrifter og fokus fra tilsynsmyndigheten Medienes fokus Eksterne rammebetingelser Teknologi og samfunn 8

9 Hva har vi lært om læring etter ulykker? II Ulike mekanismer i forhold til læring Oppvåkning Forsterkning og fremskynding av planer og prosesser Moderering av tiltak over tid Læring på tre nivåer/stadier: Læring i forhold til det som faktisk skjedde Læring i forhold til håndtering Læring på det mentale plan Akseptabel standard for sikkerhet flytter seg som en effekt av ulykker Var ikke inne på tanken at det kunne komme et tog i mot Teknologi og samfunn 9

10 Hva har vi lært om læring etter ulykker? III Akuttfasen etter ulykker: Forventninger om å demonstrere handlekraft Det ble satt i gang prosjekter som var lite styrt og koordinert Mange eksterne konsulenter; det ble fragmentert og lite eierskap To sikkerhetskulturer møtes i læring etter ulykker: Praksiskulturen og teorikulturen Virksomhetene etterlyser mer dialog og mindre pålegg fra myndighetene Generelt lite bruk av ulykker i opplæring; ulykkene blir fort historie Vi som jobbet operativt,.. vi passet på å kjøre tog, så fikk de andre holde på med sitt Teknologi og samfunn 10

11 Hva som hemmer læring etter ulykker Fjernstyring Grafsende katastrofejournalistikk Forventninger om raske reaksjoner Akademisering av sikkerheten Prosedyrealibiet Teknologi og samfunn 11

12 Hva som fremmer læring etter ulykker - I Granskningsprosessen: Ekskludere skyldspørsmål Vidt perspektiv på årsaksforhold Granskningsrapporten: Konkrete, men ikke for detaljerte tilrådninger/anbefalinger Detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet og årsaksfaktorer Ikke for generell og teoretisk Teknologi og samfunn 12

13 Hva som fremmer læring etter ulykker - II Oppfølgingsfasen etter ulykker: Godt forankrede forbedringsprosesser Medvirkning Oppfølging fra myndighetene Realisme (i forhold til frister og tiltak) Vilje til læring Åpenhet I noen sammenhenger kan det være greit å miste selvtilliten om du ikke mister den helt For oss handlet det om å overleve som organisasjon Teknologi og samfunn 13

14 Lært om læring etter ulykker: Fire momenter som fremmer læring 1. Parkér skyldspørsmål, søk forståelse 2. Ikke glem; historien må leve 3. Aksepter læring som en ferdighet den må vedlikeholdes 4. Demp prosedyretrangen Vær var for paradokser: Alle vil lære av ulykken men det er mange interesser Alle vil ha åpenhet åpenheten medfører at noen sikrer seg Myndighetene er pådrivere myndighetene fragmenterer/ pulveriserer Media bidrar til fokus media ødelegger fokus Teknologi og samfunn 14

15 Spørsmål 2: Hvilke likhetstrekk ser vi mellom læring etter hendelser i transport og vedlikeholdsrelaterte hendelser offshore? Teknologi og samfunn 15

16 Noen likhetstrekk knyttet til følgende lærdom: 1. Vanskelig å spore læring/endringer til én hendelse 2. Forventninger om å demonstrere handlekraft 3. Mer dialog og mindre pålegg fra myndighetene 4. Generelt lite bruk av ulykker i opplæring; blir fort glemt 5. Risikobevisstgjøring - Hvor galt det kan gå 6. Næringen sitter på kompetanse som ikke nyttiggjøres NB! Likhetstrekk betyr ikke nødvendigvis at situasjonen er identisk. Teknologi og samfunn 16

17 Likhetstrekk 1 Effekt av tiltak Vanskelig å spore læring/endringer tilbake til én enkelt hendelse/ulykke Effektmåling av tiltak er utfordrende fordi man har få hendelser av samme kategori. Ofte blir flere tiltak implementert samtidig, og det blir da vanskelig å se hvilken effekt hvert enkelt tiltak har hatt. Et av selskapene stiller derfor følgende relevante spørsmål: Hvordan dokumentere sammenheng mellom tiltak og mangel på nye hendelser? Evaluering av effekt av tiltak? Har en utfordring her, ja! Teknologi og samfunn 17

18 Likhetstrekk 2 Handlekraft Forventninger om å demonstrere handlekraft Selskapene sliter med å utnytte potensialet i de rapporterte hendelsene med hensyn til å prioritere gjennomgripende forbedringer (langsiktige tiltak), da det ofte er forventninger om raske aksjoner. De har problemer med å granske hendelsene grundig nok til at de virkelige bakenforliggende årsakene blir avdekket. Forventning om handlekraft raske aksjoner. Teknologi og samfunn 18

19 Likhetstrekk 3 Myndighetsdialog Virksomhetene etterlyser mer dialog og mindre pålegg fra myndighetene Flere av vedlikeholdsentreprenørene synes ellers det er positivt med direktekontakt med Petroleumstilsynet. Det er bra for entreprenørene, og det er bra for HMS. (Gjett hvem som er hvem ) Teknologi og samfunn 19

20 Likhetstrekk 4 Lære av ulykker/hendelser Generelt lite bruk av ulykker i opplæring; ulykkene blir fort historie Snorre A er et godt eksempel på hvor lite vi lærer. Vi har brukt denne rapporten aktivt for å fokusere på etterlevelse, risikovurdering og ledelsesinvolvering, som var hovedpunktene Ptil satte opp som graverende. Barrieresvikt var også et viktig tema etter granskningen av denne hendelsen. Tre selskap hevder at det ikke finnes noen relevante lærepunkter i Snorre A-hendelsen. Fikk nå ny lik hendelse. Samme hendelse to år tidligere. Teknologi og samfunn 20

21 Likhetstrekk 5 Hvor galt det kan gå Generell bevisstgjøring i forhold til risiko hvor galt det kan gå Deepwater Horizon (at det kunne gå så galt kom nok overraskende på mange): Virkeligheten overgår fantasien? Teknologi og samfunn 21

22 Likhetstrekk 6 Kompetanse Næringen sitter på kompetanse som ikke nyttiggjøres SfS forslag til ulykkesgransking og sammensetning av granskningsgruppen: - Savner at det sitter personer fra entreprenører og underleverandører i gruppen. Gruppene er ofte satt sammen av folk bare fra operatør hvor ingen har peiling på hva som har skjedd. HRO utnytt beste kompetanse uten hensyn til rang Teknologi og samfunn 22

23 Lært av likhetstrekk 1. Følg opp tiltak til etter at effekt er målt 2. Tenk før dere handler tenk langsiktig 3. Oppretthold dialog/direktekontakt med myndighetene 4. Lær av hendelser, igjen og igjen ikke glem 5. Bli ikke overrasket forvent det verste 6. Kompetanse må nyttiggjøres der den er Teknologi og samfunn 23

24 Spørsmål 3: Hva er SINTEFs refleksjoner etter kartleggingen av vedlikeholdsentreprenørenes læring og oppfølging av hendelser? Teknologi og samfunn 24

25 SINTEFs refleksjoner oversikt 1. Fokus mot storulykker 2. Rammebetingelser 3. Nomadetilværelsen 4. Samarbeid med operatørselskap 5. Organisatoriske årsaksfaktorer struktur versus kultur 6. Læring på tvers av selskap Teknologi og samfunn 25

26 Refleksjon 1 Storulykkesfokus Et inntrykk vi sitter igjen med, er at vedlikeholdsentreprenørene de siste årene fokuserer mer på hendelser med storulykkespotensial enn på mindre alvorlige hendelser. Takker Ptil for endret fokus mot storulykkespotensial. Teknologi og samfunn 26

27 Refleksjon 2 Rammebetingelser Entreprenørene opplever det som utfordrende å påvirke rammebetingelser som direkte eller indirekte er medvirkende til uønskede hendelser. Langsiktige kontrakter mellom operatørselskap og V&Mentreprenørene (8 10 år) nevnes som en forutsetning for god samhandling og effektiv læring etter uønskede hendelser, og at HMS utvikler seg best i langsiktige relasjoner med mulighet til å jobbe med forbedring over tid. Noen prosjekter/kontrakter er per definisjon kortvarig, men kan man tenke seg andre løsninger for eksempel konsortieavtaler (slik som ved innleie av rigger)? Teknologi og samfunn 27

28 Refleksjon 3 Nomadetilværelsen Nomadetilværelsen til enkelte grupper offshorearbeidere, det vil si offshorepersonell som reiser fra innretning til innretning for kortere eller lengre perioder, blir sett på som både positivt og negativt i forhold til læring. Det er positivt for generell erfaringsoverføring, i og med at man har en bred referanseramme og har måttet forholde seg til mange ulike systemer, rutiner og prosedyrer, både offshore og på land. Utfordringene er knyttet til at man må omstille seg til ulike regimer. For læring er det nok mer positivt enn negativt, men utfordringene knyttet til omstilling kan påvirke sannsynligheten for at det inntreffer hendelser. Teknologi og samfunn 28

29 Refleksjon 4 Samarbeid Selskapene erfarer at operatørselskapene har ulike tilnærminger til samarbeidet med entreprenørene. Aktører med stor makt i bransjen stiller gjerne krav til spesifikke løsninger/systemer, mens de mindre aktørene i større grad stiller funksjonsbaserte krav og er inviterende til å utvikle gode løsninger sammen med leverandørene. Det ble klart uttrykt at HMS vil utvikle seg best i sistnevnte regime. Å få ferdige pakker tredd ned over hodet fra operatørselskapet, bremser enhver utvikling i bransjen. Samarbeidet spenner seg fra tydelig misnøye til tydelig tilfredshet. Entreprenørene bør også ta dette inn over seg når det gjelder deres forhold til underleverandørene. Teknologi og samfunn 29

30 Refleksjon 5 Struktur vs. kultur Organisatoriske faktorer som avdekkes under gransking, er i stor grad av strukturell karakter (prosedyrer og arbeidsbeskrivelser, roller og ansvar), mens faktorer knyttet til kulturelle forhold (ledelse, maktrelasjoner og rammebetingelser) i mindre grad blir tydeliggjort. Dette fører til for mange og for detaljerte prosedyrer. Et av selskapene uttrykte seg slik: Gi oss sikkerheten tilbake, det er grenser for hvor detaljerte prosedyrer kan være. Det er altså et betydelig forbedringspotensial når det gjelder å avdekke bakenforliggende årsaker til uønskede hendelser, som igjen har følger for valg av tiltak og læring. Vi kan ikke mye organisasjonsteori er ingeniører enkle i hodet. Teknologi og samfunn 30

31 Refleksjon 6 Læring på tvers Vedlikeholdsentreprenørene hevder at de lærer mer av egne hendelser, enn av andres hendelser, og at det er lite læring/erfaringsutveksling mellom vedlikeholdsentreprenørene. Et spørsmål vi stiller oss, er om konkurransesituasjonen vedlikeholdsentreprenørene befinner seg i, kan være et hinder for læring på tvers av selskap. Det hevdes at det er et ubenyttet potensial i Norsk Industri med hensyn til å få vedlikeholdsentreprenørene til å jobbe mot et felles mål. Teknologi og samfunn 31

32 SINTEFs refleksjoner - oppsummering 1. Fokus mot storulykker 2. Rammebetingelser 3. Nomadetilværelsen 4. Samarbeid med operatørselskap 5. Struktur versus kultur 6. Læring på tvers av selskap (Svak treer) (Sterk treer) Fortsatt utfordringer knyttet til læring av hendelser! Teknologi og samfunn 32

33 ? Så spørs det hvilket terningkast vi får da Takk for oppmerksomheten! Teknologi og samfunn 33