Erfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger

Transkript

1 Erfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger 15. Og 16. Februar 2010 Konferanse: Hvem lærer av ulykker og hvordan foregår læring? Kjell Harald Olsen Kjell.olsen@uis.no Tlf:

2 Hva dette innlegget skal handle om: Bakgrunn (for kurset i ulykkesgransking) Formål med kurset Innholdet i dag Faglig fokus Prosjektoppgave Evaluering Deltakere i kurset Sju faser i en granskingsprosess Det er forskjell på det vi kaller en granskingsmetode og det en gjør i en gransking Det er forskjell på hva en gransking omfatter i ulike tilsyn Presentasjon av de 7 fasene Styrker og svakheter i hver av de sju fasene Konklusjon/drøfting

3 Bakgrunn Ptil hadde til og med høsten 2005 et eget internt kurs i granskingsmetodikk som gikk over 5 dager Spesiell fokus på: regelverk, rutiner og prosedyrer i Ptil MTO-metodikk (Vinnem, UiS) Reaksjoner på opplevd krise (Værnes, UiB/Nutec) Intervjuteknikk (Ingen Anda,Ptil) UiS fikk i oppdrag å evaluere dette kurset og å utvikle et revidert kurs som kunne tilbys som et 10 studiepoengs kurs ved UiS Siden høsten 2006 har UiS gitt et kurs i granskingsmetodikk

4 Formål med kurset Å gi kursdeltakerne evne til kritisk vurdering av granskingsopplegg som gjennomføres i egne og andre foretak og tilsyn. Lære seg å se at ulike ulykkesteorier gir ulike granskingsresultat/årsaksforklaringer Tilegne seg praktisk kompetanse i ulykkesgransking Gi deltakerne kompetanse i å videreutvikle metoder i ulykkesgransking i egne foretak/tilsyn

5 MTS 110 Granskingsmetodikk H-2009 Kursform Kurset har gått over 7 fredager (kl 09-15) Studentene jobber hele semesteret med utarbeiding av en prosjektrapport på ca 35 sider. De er delt inn i grupper på 3-5. Legger vekt på at ulike teorier om årsaker til ulykker gir ulike tilnærminger i granskinger og i årsaksforklaringer Har valgt å gi grundig innføring i tre ulike metoder MTO-metodikk STEP-metodikk AcciMap Legger stor vekt på gruppearbeid og praktisk øving knyttet til metoder og intervjuteknikk

6 MTS 110 Granskingsmetodikk H-2009 Innhold Kurset har gått 7 fredager (kl 09-15) Dag 1: Introduksjon hvorfor granske Dag 2: Ulike teorier gir ulike årsaksforklaringer - Energi og barriereperspektivet (Gibson/Haddon) - Normal accident perspektivet (Perrow) - HRO perspektivet (Rochin,La Porte, Consolini, Reason) - Informasjonsprosesserings-perspektivet (Turner/Pidegon) - Beslutnings- og interessekonflikt-perspektivet (Rasmussen) - Human Factors perspektivet (Dekker) Dag 3: MTO-metodikk (Vinnem) Dag 4: STEP-metodikk (Langeland, SHT) Dag 5: Intervjuteknikk (Anda, Ptil) Dag 6: Acci-Map (Mattias Strømgren, Karlstad Universitet/Räddningsverket) Dag 7: Menneskelige reaksjoner i kriser (Værnes, Falk Nutec/UiB)

7 Innhold, forts Prosjektoppgave (teller 60 % ved evaluering) Studenten deles i grupper på 4-5 som skal utarbeide en prosjektrapport på ca 35 sider. Del 1 i rapporten er en teoretisk del der de skal redegjøre for og diskutere utfordringer som en vil møte i ulike faser i en gransking. Og de skal redegjøre for hvordan ulike forståelser/teorier om årsaker kan påvirke selve granskingsprosessen. Del 2 er en analyse av sterke og svake sider ved to ulike granskinger (Ptil- og SHT-gransking), samt peke på mulige forbedringspotensiale de mener fins i hver av disse granskingene.

8 Deltakere i kurset 2006 og 2007 Eksternt kurs for Ptil (med deltakere fra andre tilsyn/etater samlet , 2008 og 2009 Ordinært kurs for mastergradsstudenter i Samfunnssikkerhet ved UiS (også for andre UiS- studenter og eksterne Hvor deltakerne kommer fra: -samlet 42 Ptil nærmere 40 Politiet 9 Sjøfartsdirektoratet 3, Arbeidstilsynet 2, Energistyrelsen DK 2, SHT, SVV, konsulentselskap, oljevirksomheten,..

9 Andre kurs i gransking UiS har også gitt mindre kurs over 2-4 dager (ikke studiepoeng). Helstilsynet (4 dager) Fylkesmannen i Vestfold (2 dager) ResQ Mærsk med flere (2 dager)

10 Kopling til mastergradsutdanningen ved UiS MTS 110 Granskingsmetodikk (10 sp) som et valgfag for ordinære mastergradsstudenter som ønsker en fordypning innen temaet Planlegging, regulering og tilsyn (bla a sammen med MSA 200 HMS-tilsyn og regulering(10 sp) Kurset vil også kunne inngå i en erfaringsbasert mastergradsutdanning (90 sp) som vil tilbys fra og med høsten 2010.

11 Fasene i en granskingsprosess Granskingsteam: bemanning, utrykning, sikring av åstedet Datainnsamling: -Hvem skal intervjues? -Skriftlig kildemateriale? Kartlegging og beskrivelse av hendelsesforløp Hva skjedde? Identifisering av avvik/ sikkerhetsproblemer/ barrierer/ årsaksanalyser Konklusjon mht årsaks faktorer Utforming av rapport Tilsyn/ læring Varsling/ melding Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6 Fase 7 UØNSKET HENDELSE STEP MTO ACCI-MAP Tid

12 Fase 1: Etablering av Granskingsteam: bemanning, utrykning, sikring av åstedet Hvordan sikre en bred tverrfaglig kompetanse i teamet? Hvor mange skal teamet bestå av? Hvordan sørge for rask utrykning? Hvordan sikre åstedet? Det bør komme klart fram når tid og på hvilken måte en på forhånd har bedt om at åstedet sikres Det holder ikke at det står at åstedet var delvis ryddet da de kom ut

13 Fase 2: Datainnsamling Sørge for at relevant skriftlig kildemateriale blir fremskaffet raskest mulig Hvem bør lede intervjuene? Har de tilstrekkelig kompetanse mht gjennomføring av intervju? Hvordan håndtere samarbeidet med politiet? Hvem bør intervjues? Hvor mange? I hvilken rekkefølge? Hvordan undersøke/granske om tekniske forhold har bidratt til hendelsen? (rekonstruksjoner, testing osv) Bruk av båndopptaker?

14 Fase 3: Beskrivelse av hendelsesforløpet hva skjedde? Unngå at beskrivelsene blir overflatisk og uklar Ha med nøyaktige tidsangivelser i beskrivelsen Unngå å flette inn egne antakelser som at den skadde sannsynligvis arbeidet med klargjøring av.. Når en bruker adjektiver og adverb som raskt, umiddelbart, alvorlig og marginalt bør slike begrep defineres. Få med mest mulig fakta om hva som skjedde: Hva gjorde hver enkelt aktør på hvilket tidspunkt? Få med viktige saksopplysninger som kan vise seg å ha hatt betydning for at hendelsen inntraff

15 Fase 4: Identifisering av avvik og sikkerhetsproblemer Fokus bør være både på avvik fra beskrevne regler/prosedyrer og fra sikker arbeidspraksis/sikker funksjon (MTO/STEP) Sjekk om hendelsesforløpet kunne vært annerledes (STEP) Sjekk om måten hver enkelt handling ble utført på representerer et sikkerhetsproblem (STEP) Finn ut av aktørenes positive motivasjon for handlingen (Human Factors) NB! Ikke-handlinger bør også betraktes som handlinger

16 Fase 4 forts: Barriere- og årsaksanalyse Var det brudd på eller mangel på barrierer? Alle enkelthandlinger/-hendelser testes for nødvendighet, tilstrekkelighet og timing Var handlingen nødvendig for at hendelsen skulle skje? Var handlingen tilstrekkelig Ble handlingen utført med god timing? Hvordan sikre at en foretar en grundig vurdering av hvor problemet bør/kan adresseres? Kan anvende Rasmussens flernivåmodell Test årsaksforklaringene mot ulike teorier om årsaker til ulykker?

17 Fase 5:Konklusjon om årsaksfaktorer Konklusjonene bør være helt i samsvar med analysene som er gjort

18 Fase 6:Granskingsrapporten Rapporten bør være en grundig og konsistent argumentasjon for de konklusjoner som trekkes Hvor lang tid skal/kan en gransking ta? 3-4 måneder? 1-2 år? Sikkerhetstilrådinger til slutt i rapporten (SHT) eller eget påleggsbrev etter at rapporten er ferdig? Tilstreb mest mulig lik fremstilling i alle rapporter Sørg for at rapporten er lesevennlig. Unngår unødige utrykk som f eks Foretok samtaler (hadde samtaler) I henhold til (i følge) Hendelsestyper (type hendelser) Gasslekkasjereduksjonsprosjekt (Prosjekt for reduksjon av gasslekkasjer) I forhold til (for å) Omkring (om) konstanttrekk-bølgekompenseringssystem

19 7. Læring: forslag til tiltak oppfølging gjennom tilsyn mv.?

20 Konklusjon noen utfordringer Hvordan bør tilsynene samarbeide med politiet? Hvordan trekke inn det beste fra ulike teorier i analysen av årsaker til ulykker? Hvordan designe et granskingsopplegg som trekker inn det beste fra flere metoder (f eks MTO, STEP, AcciMap,Human Factors). Hvordan sikre at granskinger fører til læring og sikrere atferd i foretak og bransjer? Bedre og mer systematisk kopling mellom granskinger og tilsyn Vi trenger implementeringsstudier!