Dypere innsikt og bedre læring erfaringer fra bruk av nye granskingsmetoder i Statoil

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Dypere innsikt og bedre læring erfaringer fra bruk av nye granskingsmetoder i Statoil"

Transkript

1 Dypere innsikt og bedre læring erfaringer fra bruk av nye granskingsmetoder i Statoil Granskingskonferansen, Stavanger 2013

2 2 - Statoil s virksomhet

3 Læring og forbedring gjennom aktiv hendelsesrapportering HMS-hendelsesrapporter (skader, tilløp og tilstander) 390 dybdestudier gjennomført av Statoil, leverandører og kontraktører 16 granskinger gjennomført av Statoil konserngransking anbefalte tiltak Synergitall for

4 4 - Develop investigations into a learning tool for the organisation as a whole

5 5 - Styringssystem - erfaringsbærer

6 6

7 7

8 8 Stengt ventil. Trykklasse 16 bar

9 9

10 10

11 [Tittel på hendelsen] Hva skjedde - MTO hendelsesforløp Faktaopplysning Informasjon om fakta. Hendelseselement Årsak Antatt hendelseselement Antatt årsak En handling, teknisk feil eller tilstand som inngikk i hendelsesforløpet. Et forhold som førte til at en eller flere utløsende og bakenforliggende årsaker oppsto. Manglende barriere Brutt barriere Barriere som fungerte og som begrenset omfanget av hendelsen Barrierer; teknisk eller organisatorisk foranstaltning som kunne ha stanset hendelsesforløpet eller begrenset omfanget av hendelsen. Barriere som fungerte og som stanset hendelsen Tap / konsekvens Fare eller ulykkessituasjon 11

12 [Tittel på hendelsen] Fakta Faktaopplysning dd.mm.åå tt.mm dd.mm.åå tt.mm dd.mm.åå tt.mm Hendelsesforløp Hendelseselement Hendelseselement Hendelseselement Årsak Årsaksanalyse Årsak Årsak Årsak Barriereanalyse Brutt barriere Manglende barriere Tap / konsekvens Barriere som fungerte 12

13 Utløsende årsaker Handlinger Påvirkende forhold Bakenforliggende årsaker Arbeidsledelse Organisatorisk påvirkning Årsakskart: Hvorfor skjedde det? - Årsakskart Implementering av A-standard Gruppesammensetning i beslutningsprosess ikke tilstrekkelig UTILSTREKKELIG PLAN Ops gruppe land hadde ikke oversikt over plattform status. Ufullstendig planlegging av ventiltestene Ville spare tid i etterarbeid med kommende NAS test Risiko og samtidige operasjoner ble ikke vurdert da Ops gruppe besluttet å endre planene for ventiltesting. Operatør I fikk begrenset tid til å forberede seg til jobben. Operatør I var ikke med på førjobbsamtale. Operatør I hadde forståelse av at det kun var EN ventil som skulle åpnes Feil Antagelser Ufullstendig kommunikasjon SVIKT I OPERASJONEL UTFØRELSE Stengeventil nedstrøms HCV blir ikke åpnet Utilstrekkelig planlegging av oppgaven og prioriteringer hos operasjonelt systemansvarlig og utførende Trykkavlastning av denne linjen ble ikke klargjort, og åpnet, av operatør II SKR- operatør begynte å få dårlig tid i forhold til avtale med Gassco. Utviklet seg til et selvpålagt tidspress Styring av anleggsspesifikk kompetanse Funn ved systemgjennomganger kunne vært tolket av AI som indikasjon på feil ved specskifte også i ikke sikkerhetskritiske systemer. Systemgjennomganger og verifikasjoner ikke oppdaget feil i design Design (1984) av rørspool og ventil nedstrøms HCV ikke i henhold til krav SVIKT I TEKNISK INTEGRITET Linje sjelden i bruk. Linje for manuell trykkavlastning. Ikke definert som Ikke sikkerhetskritisk. Lekkasje i HCV og stengeventilene oppstrøms Hendelse & tap Framskynder ventiltesting i forhold til opprinnelig plan Trykkavlastning mot stengt ventil 129 Bar slippes inn på system med 16 bars trykklasse Overtrykking av rørspool og ventil GASS - LEKKASJE Planlegging Operasjonell utførelse Anleggsintegritet

14 Årsakskart - metodebeskrivelse Årsakskartet er et verktøy for gransking og presentasjon av årsakene til en hendelse. Årsakskartet er utviklet basert på Taps- årsaksmodellen (Bird 1986), Sveitserostmodellen (Reason 1997) og AcciMap (Rasmussen 2002, Hopkins 2009). Merk at opplæring i metoden og kompetanse mht. analyse menneskelige og organisatoriske årsaker kan være nødvendig for å få full nytte av metoden. Årsakskartet har to formål: Analyseverktøy. Verktøy for å analysere årsaker i tillegg til MTO-analyse. I MTO analysen er årsakene beskrevet for hvert hendelseselement i sekvensiell rekkefølge. I årsakskartet er hovedårsakene fra MTO-analysen arrangert hierarkisk over hverandre med piler som viser sammenhengen mellom årsakene på forskjellig nivå og til skade/tap. Dette gjør det mulig for granskningsgruppen å se avhengigheter og sammenhenger bedre og å avdekke eventuelle svakheter i årsaksbeskrivelsen. Kartet er et verktøy for å forstå hvordan årsaker på ulike nivåer i organisasjonen påvirker hverandre. Sammen med aktiv bruk av metoder for å analysere menneskelige og organisatoriske forhold styrker dette systemperspektivet i gransking. Presentasjonsverktøy. Verktøy for å fortelle historien om hvorfor hendelsen skjedde. Det gir god læring å se sammenhengene mellom årsak og virkning på de ulike organisatoriske og operasjonelle nivåene. Mal og veiledning for å lage årsakskart er vist på de neste sidene. 14 -

15 Utløsende årsaker Handlinger Påvirkende forhold Årsakstråd 1 Årsakstråd 2 Bakenforliggende årsaker Arbeidsledelse Organisatorisk påvirkning Årsakskart: [Navn på hendelse, Synergi nummer & dato ] Årsak til bakenforliggende årsak Usikkert innhold Ikke av praktisk betydning Årsak til bakenforliggende årsak Årsak til bakenforliggende årsak Årsak til bakenforliggende årsak Årsak til bakenforliggende årsak Årsak til utløsende årsak Årsak til utløsende årsak Årsak til Hendelse 1 Usikker kobling Usikkert innhold Årsak til Hendelse n Hendelse & tap Hendelse 1 som inntreffer før hendelse 2 Hendelse 2 som inntreffer før hendelse n Hendelse n som inntreffer før skade/tap Tap/ konsekvens 15

16 Årsakskart - veiledning Årsakene i årsakskartet hentes fra MTO-analysen og skal tilfredsstille følgende kriterier: Årsak av praktisk betydning", årsaker som selskapet kan gjøre noe med. [firkantede bokser] Årsaker som ikke er av praktisk betydning men som er nødvendig å ha med for å forstå hendelsen", dvs. årsaker som må være med for å forstå årsaksbildet. [Bokser med runde hjørner] Dersom-ikke sjekk (But-for check)", dvs. Årsakene og pilene mellom årsakene må være slik at dersom årsaken eller sammenhengen mellom to årsaker (eller hendelseselementer) ikke hadde skjedd så hadde heller ikke årsaken som pilen peker på skjedd. Heltrukne bokser eller linjer må ha sannsynlighetsovervekt (dvs. > 50%). Prikkede bokser og piler betyr lavere sannsynlighet (<50%). Merk at dette ikke er matematikk med tre desimaler Årsakene bør beskrives kort og presist og slik at det fremgår hva som er feil/mangel. Vær presis og ikke generaliserende. Bruk metoder for analyse av menneskelige handlinger og organisasjon for å identifisere påvirkende årsaker, ledelsesmessige forhold og organisatorisk påvirkning. Utløsende årsaker/ handlinger" er hovedsakelig usikre handlinger (menneskelig feil) i den skarpe enden, men kan også være naturkrefter og variabilitet innen normale prosesser inkludert teknisk. 16

17 Årsakskart - kvalitetsikring Er årsakene gyldige (valide), verifiserte og pålitelige? Kan det begrunnes hvorfor en årsak fører til en annen når det er pil mellom dem? Er andre mulige årsaker vurdert og bekreftet ikke relevante for hendelsen? Er det samsvar mellom MTO-analysen og årsakskartet? Kan vi forklare hvorfor årsakskartet stopper der det gjør og at vi ikke stiller flere hvorfor-hvorfor spørsmål? Stoppe når årsakene ikke lenger kan kontrolleres av selskapet (Reason 1997) For selskaper er det fornuftig å finne de bakenforliggende årsakene som selskapet kan gjøre noe med, dvs. årsaker som kan forutsees og som kan praktisk forebygges (Hopkins Pragmatisme prinsippet ) Vi analyserer ikke/forklarer ikke årsaker som ikke er av praktisk betydning. Eksempel: Sving i veien. 17 Classification: Internal

18 18 Hva kunne stoppet hendelsen? - Barriereanalyse 1. Identifisere hvilke barrierer som kunne forhindret hendelsen 2. Foreslå tiltak for å forsterke de barrierene som ikke fungerte tilfredsstillende

19 Hva kunne skjedd? - Konsekvensanalyse Under ubetydelig endrede omstendigheter? Storulykkesrisiko? Gjennomgang av tilstand på de konsekvensreduserende barrierene i forhold til hendelsen 19

20 20 - Lærer Statoil?

21 HMS satsingområder

22 Kultur og læringsprosjektet

23 Hvordan lærer vi? 4-årig forskningsprosjekt ved UiS og Universitetet i Lodz med feltarbeid på Mongstad og raffineri i Gdansk, finansiert av Lotos og Statoil. Foreløpige observasjoner med implikasjoner for gransking: Umiddelbar læring etter hendelsen Gransking som ferskvare Mer formelle læringsprosesser etter fremleggelse av rapport Sikre forståelse for tiltak hva skal oppnås Grunnlag for refleksjon i arbeidslaget - bruk av korte animasjoner, billedserier med spørsmål for refleksjon tilpasset målgruppen Kompetanse = Kunnskap x Ferdigheter x Holdninger

24 Eksempel

25 Arild Førland Chief investigator Accident QA tel:

Gransking av uønskede hendelser

Gransking av uønskede hendelser Gransking av uønskede hendelser v/ Steinar Olsen NSB Riks 16.09.2015 Side 1 Hvorfor granske? «Hensikten med kravene til gransking er å sikre organisasjonsmessig læring og kontinuerlig forbedring av trafikksikkerheten

Detaljer

Fra «endringsforvirring» til «endringsledelse» Om organisatorisk læring som en del av endringsledelse

Fra «endringsforvirring» til «endringsledelse» Om organisatorisk læring som en del av endringsledelse Fra «endringsforvirring» til «endringsledelse» Om organisatorisk læring som en del av endringsledelse ESRA seminar 12.03.2013 Sigurd Rognsvåg Lokal prosessleder OMM UPN Statoil Hva er endring? Tekniske

Detaljer

Kjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger

Kjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger Kjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger Bakgrunnen for møte 13 (del I og II) I forbindelse med uønskede hendelser i Statoil, skal det skrives en Rapport Uønsket Hendelse (RUH).

Detaljer

Erfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger

Erfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger Erfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger 15. Og 16. Februar 2010 Konferanse: Hvem lærer av ulykker og hvordan foregår læring? Kjell Harald Olsen Kjell.olsen@uis.no Tlf: 916 27568

Detaljer

Styring av storulykkerisiko i Statoil Scandic Hotell Stavanger, 08.11.12 Marianne Bjelland, HMS-direktør

Styring av storulykkerisiko i Statoil Scandic Hotell Stavanger, 08.11.12 Marianne Bjelland, HMS-direktør Styring av storulykkerisiko i Statoil Scandic Hotell Stavanger, 08.11.12 Marianne Bjelland, HMS-direktør Development and Production Norway Barents sea Snøhvit Hammerfest 380 Harstad: 190 Offshore-facilities

Detaljer

erfaringer fra offshoreinstallasjoner

erfaringer fra offshoreinstallasjoner HMS erfaringer fra offshoreinstallasjoner Stillasdagene torsdag 16.09.2010 Frode Bødtker ENGINEERING ISOLERING ARKITEKT / INNREDNING PREFABRIKKERING OVERFLATEBEHANDLING PASSIV BRANNBESKYTTELSE STILLAS

Detaljer

Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010

Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010 Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010 Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet Til havs Sikkerhetssystemkonferansen 3.november 2011 Torleif Husebø - Petroleumstilsynet RNNP Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Einar Ravnås. Per Endresen, Eivind Sande, Torleif Husebø og Einar Ravnås 4.7.2013

Begrenset Fortrolig. Einar Ravnås. Per Endresen, Eivind Sande, Torleif Husebø og Einar Ravnås 4.7.2013 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet med Hammerfest LNG, elektro og barrierestyring 001901021, 001901020 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Tiltak i næringen basert på Petroleumstilsynets oppfølging av Deepwater Horizon ulykken

Tiltak i næringen basert på Petroleumstilsynets oppfølging av Deepwater Horizon ulykken Notat 30.11.2011 Direktør Magne Ognedal Tiltak i næringen basert på Petroleumstilsynets oppfølging av Deepwater Horizon ulykken I etterkant av at Petroleumstilsynets rapport Deepwater Horizon vurderinger

Detaljer

Gransking av ulykker i Trondheim Energi. Granskninger TRE ebl konferanse 21 okt 2009 ved HMS Leder Rolf Andresen

Gransking av ulykker i Trondheim Energi. Granskninger TRE ebl konferanse 21 okt 2009 ved HMS Leder Rolf Andresen Gransking av ulykker i Trondheim Energi Granskninger TRE ebl konferanse 21 okt 2009 ved HMS Leder Rolf Andresen Gransking av ulykker i Trondheim Energi Eksempler på granskinger hvordan påvirker en slik

Detaljer

Analyse av løftehendelser 2005-2010

Analyse av løftehendelser 2005-2010 Analyse av løftehendelser 2005-2010 Hvordan redusere uønskede hendelser og skader ved materialhåndtering i petroleumsvirksomheten Stavanger 21 og 22 november 2012 Jan Ketil Moberg sjefingeniør- logistikk

Detaljer

Revisjonsrapport. Tilsynet med selskapets oppfølging av planer for plugging og forlating av brønner på Ekofisk 2/4-Alpha

Revisjonsrapport. Tilsynet med selskapets oppfølging av planer for plugging og forlating av brønner på Ekofisk 2/4-Alpha Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynet med selskapets oppfølging av planer for plugging og forlating av brønner på Ekofisk 2/4-Alpha Aktivitetsnummer 009018104 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet

Detaljer

Hva kan vi lære av hendelser offshore. Medlemsmøte 2012

Hva kan vi lære av hendelser offshore. Medlemsmøte 2012 Hva kan vi lære av hendelser offshore Medlemsmøte Joachim Bengtsson 16 års erfaring fra drift- og vedlikehold av flyte rigger, boreskip og plattformer offshore. Jobber til daglig som Operasjonssjef i Archer

Detaljer

Barrierer mot kollisjoner mellom fartøy og innretninger. Ole Steinar Andersen Statoil Marine Operasjoner DPN 1 - Classification: Internal 2011-03-14

Barrierer mot kollisjoner mellom fartøy og innretninger. Ole Steinar Andersen Statoil Marine Operasjoner DPN 1 - Classification: Internal 2011-03-14 Barrierer mot kollisjoner mellom fartøy og innretninger. Ole Steinar Andersen Statoil Marine Operasjoner DPN 1 - Classification: Internal 2011-03-14 Innhold Gjennomgang av rapport utarbeidet av NTNU Studio

Detaljer

Gransking av hendelse på DSV Skandi Arctic 015203026. Begrenset Fortrolig

Gransking av hendelse på DSV Skandi Arctic 015203026. Begrenset Fortrolig Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Gransking av hendelse på DSV Skandi Arctic 015203026 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag Under

Detaljer

OLF Arbeidsgruppe for fallende gjenstander Bakgrunn og formål med Prosjektet

OLF Arbeidsgruppe for fallende gjenstander Bakgrunn og formål med Prosjektet OLF Arbeidsgruppe for fallende gjenstander Bakgrunn og formål med Prosjektet Industriseminar den 5. november Rune Fauskanger Leder av OLF Arbeidsgruppe 2 Formål med industriseminar den 5. november Presentasjon

Detaljer

Risikoanalyse i et pasientsikkerhetsperspektiv tanker og idéer

Risikoanalyse i et pasientsikkerhetsperspektiv tanker og idéer Risikoanalyse i et pasientsikkerhetsperspektiv noen tanker og idéer Helse Vest 19. mars 2013 Sola Standhotell Willy Røed PREPARED. Presentasjon Willy Røed, PhD - Konsulent i Proactima AS - Førsteamanuensis

Detaljer

HMS dagen 2015. Har Norsk industri et problem med Fallende gjenstander? Om så: Hva er løsningen?

HMS dagen 2015. Har Norsk industri et problem med Fallende gjenstander? Om så: Hva er løsningen? HMS dagen 2015 Harald Myklebust DOM Group Offshore AS Tlf. 4147 7112 Har Norsk industri et problem med Fallende gjenstander? Om så: Hva er løsningen? Hadde jeg hatt den total fasit, hadde jeg nok ikke

Detaljer

Integrerte operasjoner Noen utfordringer i et myndighetsperspektiv

Integrerte operasjoner Noen utfordringer i et myndighetsperspektiv Integrerte operasjoner Noen utfordringer i et myndighetsperspektiv Innhold Integrerte operasjoner Perspektivet IKT sikkerhet Hvordan ta høyde for det usannsynlige HMS i et IO perspektiv Hvordan kan IO

Detaljer

Anbefaling 029N Beste Praksis for Undersøkelse og Gransking av HMS- hendelser

Anbefaling 029N Beste Praksis for Undersøkelse og Gransking av HMS- hendelser Anbefaling 029N Beste Praksis for Undersøkelse og Gransking av HMS- hendelser INNHOLDSFORTEGNELSE 0. Innledning 1. Formål 2. Definisjoner 3. Klassifisering av hendelser 4. Kriterier for valg av nivå 5.

Detaljer

HMS i prosjekt ARV 19.11.2012

HMS i prosjekt ARV 19.11.2012 HMS i prosjekt ARV 19.11.2012 Arne Haugan, Fagleder Arbeidsmiljøteknologi Statoil Tema Hvorfor bruke innsats på HMS/Arbeidsmiljø i prosjekt Hvordan organiseres (store) prosjekt i Statoil Hvordan ivaretas

Detaljer

Fra ROS analyse til beredskap

Fra ROS analyse til beredskap Fra ROS analyse til beredskap perspektiv fra offshoreindustrien ESRA seminar, 21.mai 2014 PREPARED. Eldbjørg Holmaas NTH - 94 Ind. øk. Arb.miljø og sikkerhet OD (nå Ptil) 1 år - Elektro og sikringssystemer.

Detaljer

Risikovurdering av elektriske anlegg

Risikovurdering av elektriske anlegg Risikovurdering av elektriske anlegg NEK Elsikkerhetskonferanse : 9 november 2011 NK 64 AG risiko Fel 16 Hvordan gjør de det? Definisjon av fare Handling eller forhold som kan føre til en uønsket hendelse

Detaljer

Prosjektrapport om læring og oppfølging av hendelser

Prosjektrapport om læring og oppfølging av hendelser Prosjektrapport om læring og oppfølging av hendelser Semsudin Leto, tilsynskoordinator Ptil 08.11.2010 1 Vi skal snakke om Bakgrunn og hensikt Fremgangsmåte og begrensninger Resultater (utdrag) - Oppsummering

Detaljer

Prosedyrens hensikt er å spesifisere HMS krav til entreprenører som arbeider ved Yara Porsgrunn, samt beskrive hvordan disse kravene skal følges opp.

Prosedyrens hensikt er å spesifisere HMS krav til entreprenører som arbeider ved Yara Porsgrunn, samt beskrive hvordan disse kravene skal følges opp. Class.: INTERNT PROSEDYRE Yara Porsgrunn L-233 Oppfølging av HMS arbeid hos entreprenører ved Yara Porsgrunn Styringshåndbok Godkjent av : Hanne Liljeberg Wang Utarbeidet av : Linn Rytter Kotterheinrich

Detaljer

Kjøreplan møte 13 (del II) Gode og dårlige samtaler

Kjøreplan møte 13 (del II) Gode og dårlige samtaler Kjøreplan møte 13 (del II) Gode og dårlige samtaler Bakgrunnen for møte 13 (I og II) I forbindelse med uønskede hendelser i Statoil, skal det skrives en Rapport Uønsket Hendelse (RUH). Rapporten skal inneholde

Detaljer

Løfteoperasjoner og materialhåndtering i boreområdet

Løfteoperasjoner og materialhåndtering i boreområdet KranTeknisk Forening Stavanger 30 31. mai 2011 Trygg Rigg - Løfteoperasjoner og materialhåndtering i boreområdet Spesialkonstruerte løfteredskap brukt i B&B områdene 1- Classification: Statoil Internal

Detaljer

NFLB vinterkonferanse København 2009. Risikoforståelse ved Stig Larsen Rig Manager Odfjell Drilling. RISIKOIDENTIFISERING

NFLB vinterkonferanse København 2009. Risikoforståelse ved Stig Larsen Rig Manager Odfjell Drilling. RISIKOIDENTIFISERING NFLB vinterkonferanse København 2009. Risikoforståelse ved Stig Larsen Rig Manager Odfjell Drilling. RISIKOIDENTIFISERING Bakgrunn Hvorfor gjør vi dette? Stadig flere hendelser får oppgitt manglende risikoforståelse

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Eivind Sande Deltakere i revisjonslaget Lin Silje Nilsen, Hans Kjell Anvik, Bente Hallan og Eivind Sande 6.10.

Begrenset Fortrolig. T-1 Eivind Sande Deltakere i revisjonslaget Lin Silje Nilsen, Hans Kjell Anvik, Bente Hallan og Eivind Sande 6.10. Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet med styring av risiko for akutte utslipp - Statoil Norne 001128014 og 015 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

VEDTAK I SAK 2014/1. Postboks 8500 4035 Stavanger. Saken gjelder

VEDTAK I SAK 2014/1. Postboks 8500 4035 Stavanger. Saken gjelder VEDTAK I SAK 2014/1 Klager: Innklaget: Vegard Venli Statoil Petroleum AS Postboks 8500 4035 Stavanger Saken gjelder Krav om innsyn i hvilke forebyggende tiltak Statoil har iverksatt for å hindre skade

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Arne J. Thorsen. Arne J. Thorsen, Semsudin Leto 26.10.2011

Begrenset Fortrolig. Arne J. Thorsen. Arne J. Thorsen, Semsudin Leto 26.10.2011 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet med vedlikeholdsstyring på Mongstad 001902019 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte

Detaljer

REFLEKSJONER ETTER 22. JULI-KOMMISJONEN ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER

REFLEKSJONER ETTER 22. JULI-KOMMISJONEN ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER REFLEKSJONER ETTER 22. JULI-KOMMISJONEN ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER Oppdraget 2 Min bakgrunn Jurist Konserndirektør i Hydro HR, HMS, CSR, integritet Linjeleder i Hydro og Statoil Styrearbeid

Detaljer

Oppdateringsseminar Mikroflyseksjonen. Gardermoen Februar 2009 Risikobasert sikkerhetsstyring

Oppdateringsseminar Mikroflyseksjonen. Gardermoen Februar 2009 Risikobasert sikkerhetsstyring Oppdateringsseminar Mikroflyseksjonen Gardermoen Februar 2009 Risikobasert sikkerhetsstyring Sikkerhet for flyet (flysikkerhet) Unngå skader påp flyet, dets passasjerer og pilot - hva enten flyet befinner

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Bryn A Kalberg. Hilde Nilsen, Per Endresen, Anne Mette Eide, Åse Ohrstrand Larsen 21.6.2011

Begrenset Fortrolig. Bryn A Kalberg. Hilde Nilsen, Per Endresen, Anne Mette Eide, Åse Ohrstrand Larsen 21.6.2011 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynet på Tjeldbergodden med styring av arbeidsmiljø og sikkerhetskritiske barrierer som skal redusere risiko Aktivitetsnummer 001904007 001904008 Gradering Offentlig

Detaljer

Granskingsrapport. Gransking av arbeidsulykke på Mongstad Raffineri - Personskade etter fall under arbeid i krakkeranlegget 29.11.

Granskingsrapport. Gransking av arbeidsulykke på Mongstad Raffineri - Personskade etter fall under arbeid i krakkeranlegget 29.11. Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Gransking av arbeidsulykke på Mongstad Raffineri - Personskade etter fall under arbeid i krakkeranlegget 29.11.2014 Aktivitetsnummer 001902001 Gradering Offentlig

Detaljer

REFLEKSJONER ETTER 22.JULI -SIKKERHETSFORUM ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER

REFLEKSJONER ETTER 22.JULI -SIKKERHETSFORUM ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER REFLEKSJONER ETTER 22.JULI -SIKKERHETSFORUM ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER Oppdraget 2 Min bakgrunn Jurist Konserndirektør i Hydro HR, HMS, CSR, integritet Linjeleder i Hydro og Statoil Styrearbeid

Detaljer

Menneskelige og organisatoriske risikofaktorer i en IO-kontekst

Menneskelige og organisatoriske risikofaktorer i en IO-kontekst Menneskelige og organisatoriske risikofaktorer i en IO-kontekst The interplay between integrated operations and operative risk assessments and judgements in offshore oil and gas Doktoravhandling Siri Andersen

Detaljer

GRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE. KTF konferanse 28.-29.mars 2007

GRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE. KTF konferanse 28.-29.mars 2007 GRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE KTF konferanse 28.-29.mars 2007 INNHOLD Ptil gransking Selskapenes gransking Hendelser i 2006 og 2007 Ptil s tilsyn Nye prosjekter samtykke

Detaljer

En metodologisk studie av ulykkesgransking med Driving Reliability and Error Analysis Method (DREAM)

En metodologisk studie av ulykkesgransking med Driving Reliability and Error Analysis Method (DREAM) Sammendrag: TØI-rapport 912/2007 Forfatter: Fridulv Sagberg Oslo 2007, 50 sider En metodologisk studie av ulykkesgransking med Driving Reliability and Error Analysis Method (DREAM) Denne undersøkelsen

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rolf H. Hinderaker

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rolf H. Hinderaker Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med styring av vedlikehold på Brage 001055005 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe

Detaljer

Strategiske og operasjonelle risikoanalyser

Strategiske og operasjonelle risikoanalyser 1 Strategiske og operasjonelle risikoanalyser Stein Haugen K. G. Jebsen Professor i Teknisk Sikkerhet NTNU 2 Bakgrunn Chapter 6: On the usefulness of Risk Analysis in the light of Deepwater Horizon and

Detaljer

SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent

SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent - hvordan komme i gang - tips om bruk - suksessfaktorer - fallgruber - spørsmål/diskusjon HMS- Helse, Miljø og

Detaljer

Entreprenørene som pådrivere for HMS forbedringer

Entreprenørene som pådrivere for HMS forbedringer Entreprenørene som pådrivere for HMS forbedringer Sigve Knudsen Tilsynskoordinator for Entreprenører og Petoro Innhold Aktørbildet Risikoreduksjon Entreprenørens bidrag til risikoreduksjon 2 Forsvarlig

Detaljer

Hvordan kan vi sikre oss at læring inntreffer

Hvordan kan vi sikre oss at læring inntreffer Hvordan kan vi sikre oss at læring inntreffer Morten Sommer 18.02.2011 Modell for læring i beredskapsarbeid Innhold PERSON Kontekst Involvering Endring, Bekreftelse og/eller Dypere forståelse Beslutningstaking

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Rune Schwebs. Svein Harald Glette, Kristen Kjeldstad 20.11.2009

Begrenset Fortrolig. Rune Schwebs. Svein Harald Glette, Kristen Kjeldstad 20.11.2009 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet med risikoforståelse og kompetanse i Aker Drilling 417001003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

BEDRE GJENNOM KUNNSKAPSDELING

BEDRE GJENNOM KUNNSKAPSDELING BEDRE GJENNOM KUNNSKAPSDELING BEDRE GJENNOM KUNNSKAPSDELING Under OLF, har det blitt formet en bransjearbeidsgruppe bestående av representanter fra operatører og borekontraktører som skal anbefale måter

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Temalister og spørsmål var sendt ut i forkant av intervjuene på innretningen.

Begrenset Fortrolig. Temalister og spørsmål var sendt ut i forkant av intervjuene på innretningen. Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med styring av kapasitet og kompetanse i Statoil på Gullfaks B rev 2; 7.7.2010 Aktivitetsnummer 001050008 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset

Detaljer

12.7.2004 og 13.7.2004 deltok vi i politiets åstedsgransking og foretok intervju med de personene som var tilgjengelig for samtaler.

12.7.2004 og 13.7.2004 deltok vi i politiets åstedsgransking og foretok intervju med de personene som var tilgjengelig for samtaler. Granskingsrapport Utdrag fra Petroleumstilsynets granskingsrapport Gransking av brann på Mongstad 12.7.2004 1. Innledning Den 12.7.2004 kl 01:10 oppstod det brann i prosessområde A på Mongstad-raffineriet.

Detaljer

Barrierestyring. Hermann Steen Wiencke PREPARED.

Barrierestyring. Hermann Steen Wiencke PREPARED. Barrierestyring Hermann Steen Wiencke PREPARED. Bakgrunn - Ptil Det overordnede fokuset er at barrierer skal ivaretas på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt

Detaljer

Ulykker og uønskede hendelser et samfunnsperspektiv på årsaksforklaringer

Ulykker og uønskede hendelser et samfunnsperspektiv på årsaksforklaringer Ulykker og uønskede hendelser et samfunnsperspektiv på årsaksforklaringer Samplan Tromsø Quality Saga hotel Torsdag 2. juni Kjell Harald Olsen, Professor UiS/UiT Noen sentrale spørsmål Hva er forskjellen

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Aina Eltervåg. Deltakere i revisjonslaget Rune Solheim 13.5-16.5.2013

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Aina Eltervåg. Deltakere i revisjonslaget Rune Solheim 13.5-16.5.2013 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Oseberg C Aktivitetsnummer 001053025 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Brønnkontroll Veien videre

Brønnkontroll Veien videre Brønnkontroll Veien videre Stavanger 16 17 September 2011 Oddvar Midttveit Senior Vedlikeholdsingeniør Kjapt om EngMa AS Etablert: Mai 2010 Ansatte: 4 (6 fra 1.nov -11) Erfaring: Ca. 100 år samlet relevant

Detaljer

Statoils gransking av kran- og løfthendelser på boredekk Njord og Heidrun

Statoils gransking av kran- og løfthendelser på boredekk Njord og Heidrun Statoils gransking av kran- og løfthendelser på boredekk Njord og Heidrun Teleskoprør falt ned på boredekk på Njord Beskrivelse av hendelse Natt til lørdag 18. desember falt et teleskoprør ned på boredekket

Detaljer

Hva proaktive indikatorer kan brukes til?

Hva proaktive indikatorer kan brukes til? 1 Hva proaktive indikatorer kan brukes til? Ivonne Herrera Sikkerhetsdagene 2008 Trondheim 13.-14. oktober 2008 2 Proaktive indikatorer? Grunnlag til å gjøre noe før en situasjon blir kritisk i motsetning

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rune Solheim. Deltakere i revisjonslaget AEl, RS, JSS 3.9. 6.9.2012

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rune Solheim. Deltakere i revisjonslaget AEl, RS, JSS 3.9. 6.9.2012 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Heidrun Aktivitetsnummer 001124010 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Harald Thv Olstad. Deltakere i revisjonslaget Bjørnar André Haug, Harald Thv Olstad, Ove Hundseid 16.10.

Begrenset Fortrolig. T-3 Harald Thv Olstad. Deltakere i revisjonslaget Bjørnar André Haug, Harald Thv Olstad, Ove Hundseid 16.10. Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn tekniske og operasjonelle barrierer Martin Linge PU Aktivitetsnummer 011040017 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt

Detaljer

Kan samferdsel lære noe av HMSarbeidet i olje- og gassvirksomheten? Kirsten Skaare Kvalitets- og HMS-sjef AF Anlegg

Kan samferdsel lære noe av HMSarbeidet i olje- og gassvirksomheten? Kirsten Skaare Kvalitets- og HMS-sjef AF Anlegg Kan samferdsel lære noe av HMSarbeidet i olje- og gassvirksomheten? Kirsten Skaare Kvalitets- og HMS-sjef AF Anlegg Agenda Kort om AF 1 Erfaringer 2 Krav fra BH 3 Verktøy og virkemidler 4 Oppsummering

Detaljer

Hva sammenlikner vi med? Historien Mulighetene Forventningene

Hva sammenlikner vi med? Historien Mulighetene Forventningene Rikets tilstand Hva Tilstanden er rikets til tilstand? hva? Hva sammenlikner vi med? Historien Mulighetene Forventningene Hva jeg vil si noe om ( på 22 minutter?) Tiden vi lever i Hvor digitalisert er

Detaljer

Utslipp av olje under lasting til Navion Britannia

Utslipp av olje under lasting til Navion Britannia Classification: Open Status: Final Gransking RUH 982026 Utslipp av olje under lasting til Navion Britannia Statfjord 12.12.2007 2 Faktum Informasjon om fakta. Hendelseselement Utløsende årsak En handling,

Detaljer

Kjøreplan møte 14 Sikker jobb analyse / valg av design

Kjøreplan møte 14 Sikker jobb analyse / valg av design Kjøreplan møte 14 Sikker jobb analyse / valg av design Bakgrunnen for møte 14 I forrige episode av Tertitten Contractors (episode 5) så vi nærmere på hvordan vi kan lære mest mulig av feilhandlinger begått

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Leif J. Dalsgaard

Begrenset Fortrolig. Leif J. Dalsgaard Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med styring av vedlikehold, driftsoppfølging, maritimt utstyr og systemer Aktivitetsnummer 411002003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig

Detaljer

Schlumberger Norge AS Tilsynserfaring

Schlumberger Norge AS Tilsynserfaring Schlumberger Norge AS Tilsynserfaring Ptil Entreprenørseminar 31. oktober 2006 QHSE Coordinator Tore Nyegaard 1 Ptil tilsyn med HMS styring av Schlumberger Reservoir Evaluation Wireline 22.3.2006-23.3.2006

Detaljer

Trygt Boredekk - Sammarbeidprosjekt, Hydro, boreetreprenører og service selskap

Trygt Boredekk - Sammarbeidprosjekt, Hydro, boreetreprenører og service selskap Trygt Boredekk - Sammarbeidprosjekt, Hydro, boreetreprenører og service selskap NFLB-konferanse 09.02.2006 Terje W. Meldahl 2007-02-09 Prosjektet startet etter vellykket samarbeid med boreentreprenørene

Detaljer

Rutiner for innrapportering

Rutiner for innrapportering Rutiner for innrapportering Hvem innrapporterer? Fungerer rapportering for underleverandører? Eksempel på innrapportering Granskning Oppfølging Leading Indicators Spørsmål/diskusjon 1 Erkjennelsen Det

Detaljer

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2013

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2013 Sikkerhetsrapport 1. halvår 2013 Introduksjon Denne rapporten har fokus på tilløp hendelser - ulykker som har oppstått i en gitt periode. Målsetting for disse rapportene er at de skal være offentlig tilgjengelige

Detaljer

REFLEKSJONER ETTER 22. JULI

REFLEKSJONER ETTER 22. JULI REFLEKSJONER ETTER 22. JULI NORGES KOMMUNEREVISORFORBUND ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER Oppdraget 2 Min bakgrunn Jurist Konserndirektør i Hydro HR, HMS, CSR, integritet Linjeleder i Hydro

Detaljer

Årsaksanalyse av løftehendelser 2005-2010

Årsaksanalyse av løftehendelser 2005-2010 Årsaksanalyse av løftehendelser 2005-2010 Jan Ketil Moberg Logistikk & beredskap 1 Årsaksanalyse av løftehendelser 2005-2010 Det er ikke direkte knytning mellom bruk av løfteutstyr og fallende gjenstander.

Detaljer

Sammenhengen mellom risikovurdering og beredskap. Ove Njå

Sammenhengen mellom risikovurdering og beredskap. Ove Njå Sammenhengen mellom risikovurdering og beredskap Ove Njå 1 Folkehelse befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning folkehelsearbeid: samfunnets innsats for å påvirke faktorer

Detaljer

BESTE PRAKSIS FOR FOREBYGGING AV FALLENDE GJENSTANDER

BESTE PRAKSIS FOR FOREBYGGING AV FALLENDE GJENSTANDER BESTE PRAKSIS FOR FOREBYGGING AV FALLENDE GJENSTANDER Revisjon 2 19.11.2007 Denne beste praksis skal ivareta alle faser fra design fase til fjerning av utstyr. (i.e. design, fabrikasjon, pakking, transport,

Detaljer

Mongstad HC-lekkasje 12.9.2010 001902001. Begrenset Fortrolig

Mongstad HC-lekkasje 12.9.2010 001902001. Begrenset Fortrolig Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Mongstad HC-lekkasje 12.9.2010 001902001 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag I forbindelse

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Rolf H Hinderaker. Deltakere i revisjonslaget Gunnar Dybvig, Jorunn E. Tharaldsen, Odd Tjelta, Rolf H.

Begrenset Fortrolig. Rolf H Hinderaker. Deltakere i revisjonslaget Gunnar Dybvig, Jorunn E. Tharaldsen, Odd Tjelta, Rolf H. Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsynsaktivitet med styring av vedlikehold på Statfjord C uke 45 2011 Aktivitetsnummer 001037014 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-2 Bård Johnsen. Deltakere i revisjonslaget Jon Thomsen, Eivind Sande og Bård Johnsen 9.3.2012

Begrenset Fortrolig. T-2 Bård Johnsen. Deltakere i revisjonslaget Jon Thomsen, Eivind Sande og Bård Johnsen 9.3.2012 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med AS Norske Shell (sokkelvirksomhet) - Elektriske anlegg og ansvarshavende for elektriske anlegg Aktivitetsnummer 005093021 Gradering Offentlig

Detaljer

Sikkerhetsforums årskonferanse 2005

Sikkerhetsforums årskonferanse 2005 Sikkerhetsforums årskonferanse 2005 Framtidsutfordringene - hvordan møter vi disse? - Gruppesamtaler Spørsmål 2: Hva må til for at vi skal vi videreutvikle HMS-nivået i virksomheten? (medvirkning, organisasjon,

Detaljer

Beste Praksis for Undersøkelse og Gransking av HMS- hendelser

Beste Praksis for Undersøkelse og Gransking av HMS- hendelser SfS Anbefaling 029N/2014 Rev 02 Undersøkelse og Gransking Beste Praksis for Undersøkelse og Gransking av HMS- hendelser SfS Anbefaling 029N/2014 Utarbeidet av SfS Arbeidsgruppe: 28. August 2014 Gjelder

Detaljer

Ulike konsernmodeller hvordan organisere HMS-aktiviteter

Ulike konsernmodeller hvordan organisere HMS-aktiviteter Ulike konsernmodeller hvordan organisere HMS-aktiviteter Geir Skyvulstad Hydro Energi Kraftproduksjon 10 12, 2008 (1) 2008-11-05 Min bakgrunn Kort presentasjon av meg selv: - Geir Skyvulstad - vært ansatt

Detaljer

Hvordankanvi forebygge hydrokarbonlekkasjer? et perspektivfranorskoljeoggass. Toril Gya

Hvordankanvi forebygge hydrokarbonlekkasjer? et perspektivfranorskoljeoggass. Toril Gya Hvordankanvi forebygge hydrokarbonlekkasjer? et perspektivfranorskoljeoggass Toril Gya Agenda Bakgrunn for Norsk olje og gass sitt bransjeprosjekt for å forebygge hydrokarbonlekkasjer Status og utfordringer

Detaljer

Koordinatorskolen. Risiko og risikoforståelse

Koordinatorskolen. Risiko og risikoforståelse Koordinatorskolen Risiko og risikoforståelse Innledende spørsmål til diskusjon Hva er en uønsket hendelse? Hva forstås med fare? Hva forstås med risiko? Er risikoanalyse og risikovurdering det samme? Hva

Detaljer

Sikker og kostnadseffektiv livbåtløsning Draupner

Sikker og kostnadseffektiv livbåtløsning Draupner www.gassco.no Sikker og kostnadseffektiv livbåtløsning Draupner v/ Kristin Kinn Kaste, Direktør Transportnett, Gassco AS HMS konferansen 2015 Det integrerte transportsystemet for norsk gass Tilknyttet

Detaljer

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014 Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014 Introduksjon Denne rapporten har fokus på tilløp hendelser - ulykker som har oppstått i en gitt periode. Målsetting for disse rapportene er at de skal være offentlig tilgjengelige

Detaljer

Sammenhengen mellom og

Sammenhengen mellom og Sammenhengen mellom og Kvalitet HMS v/ Geir A. Molland Haugaland Kraft EBL 4. mars 2008 Forenklet historikk, et utgangspunkt HMS: Fra lavstatus til kritisk suksessfaktor Kvalitet: Fra selvfølgelighet /

Detaljer

Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den

Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den Det kan koste mer å håndtere skadene etter en feil enn det koster å forebygge at feilen skjer. Alle virksomheter skal ha rutiner for å avdekke, rette opp

Detaljer

Hjelp til selvhjelp hvordan måle god arkivdanning? Marianne Høiklev Tengs Norsk Arkivråd 21.oktober 2015

Hjelp til selvhjelp hvordan måle god arkivdanning? Marianne Høiklev Tengs Norsk Arkivråd 21.oktober 2015 Hjelp til selvhjelp hvordan måle god arkivdanning? Marianne Høiklev Tengs Norsk Arkivråd 21.oktober 2015 Hvorfor sjekklister? Et ønske hos medlemmer og behov i sektoren Gir faglig påfyll og utvikling også

Detaljer

Fra risikoanalyse til sikkerhetsforberedende handling

Fra risikoanalyse til sikkerhetsforberedende handling Fra risikoanalyse til sikkerhetsforberedende handling TEKNA: Brann og eksplosjonssikring i petroleumsvirksomheten Erik Østby, Frank Børre Pedersen Haugesund, 16 mars 2007 Introduksjon Målet med fordraget:

Detaljer

Mongstad - LPG lekkasje i reaktor og varmeveksler 12.09.2010. Presentasjonspakke

Mongstad - LPG lekkasje i reaktor og varmeveksler 12.09.2010. Presentasjonspakke Mongstad - LPG lekkasje i reaktor og varmeveksler 12.09.2010 Presentasjonspakke T K B V A Mongstad består av: Raffineri, delt inn i A og B-området Ytre anlegg, kaier og tankanlegg Vestprosess, Kraftvarmeverk/EVM

Detaljer

Litt om meg selv. Helhetlig risikostyring en utfordring. Willy Røed. PhD i risikoanalyse. Konsulent risikoanalyse Forskning og utvikling Brannsikring

Litt om meg selv. Helhetlig risikostyring en utfordring. Willy Røed. PhD i risikoanalyse. Konsulent risikoanalyse Forskning og utvikling Brannsikring Helhetlig styring en utfordring Willy Røed wr@proactima.com Litt om meg selv PhD i analyse 10 år erfaring Konsulent analyse Forskning og utvikling Brannsikring www.universitetsforlaget.no Willy Røed Willy

Detaljer

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007 Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3

Detaljer

Oppfølging etter Deepwater Horizon - Status og veien videre

Oppfølging etter Deepwater Horizon - Status og veien videre Oppfølging etter Deepwater Horizon - Status og veien videre Industriseminar 23. september 2011 Hilde-Karin Østnes & Øyvind Tuntland Petroleumstilsynet Hovedoppsummering DwH-ulykken reiser spørsmål som

Detaljer

3.4 RISIKOSTYRING. Hva er risiko? Risikostyring Metoder for risikoanalyse

3.4 RISIKOSTYRING. Hva er risiko? Risikostyring Metoder for risikoanalyse 3.4 RISIKOSTYRING Hva er risiko? Risikostyring Metoder for risikoanalyse I design av kvalitet og prosesser må vi forebygge farlige forhold og uønskede hendelser. Som en generell regel gjelder 80/20-regelen

Detaljer

RAMS i FLYTOGET. RAMS Seminar 18 april 2007 Stefan Christensson

RAMS i FLYTOGET. RAMS Seminar 18 april 2007 Stefan Christensson RAMS i FLYTOGET RAMS Seminar 18 april 2007 Stefan Christensson Innhold Flytoget 2006 resultat Flytog i vekst RAMS i Flytoget RAMS Sirkel Skifte i trend Flytogets RAMS KPI er Fokusområder 2007 Flytoget

Detaljer

Ulykkesgranskning rammebetingelser for læring og forbedring. Stig B. Stangeland

Ulykkesgranskning rammebetingelser for læring og forbedring. Stig B. Stangeland Ulykkesgranskning rammebetingelser for læring og forbedring Stig B. Stangeland Scandpower A leading consulting company within Risk Management Established 1971 Focused primarily on the Oil & Gas, Nuclear,

Detaljer

RNNP. Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2011. Informasjonsmøte Måltidets Hus 25. april 2012 PTIL/PSA

RNNP. Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2011. Informasjonsmøte Måltidets Hus 25. april 2012 PTIL/PSA RNNP Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2011 Informasjonsmøte Måltidets Hus 25. april 2012 Hovedtrekk i presentasjonen Om risikonivå i petroleumsvirksomheten Indikatorer relatert til hendelser med

Detaljer

Fornuft og følelser om utviklingen av Eni Norges HMS kulturprogram

Fornuft og følelser om utviklingen av Eni Norges HMS kulturprogram Fornuft og følelser om utviklingen av Eni Norges HMS kulturprogram Liv Nielsen Eni Norge www.eninorge.no Innholdet i foredraget Innledning Hvorfor har Eni Norge behov for et HMS kultur program HMS-kultur

Detaljer

Ptils hovedprioriteringer 2009 05.01.2009 1

Ptils hovedprioriteringer 2009 05.01.2009 1 Ptils hovedprioriteringer 2009 05.01.2009 1 Ptils hovedprioriteringer 2009 HP1 Levetidsforlengelse HP2 Ledelse og storulykkesrisiko HP3 Teknisk og operasjonell sikkerhet HP4 Risikoutsatte grupper HP5 Forebygging

Detaljer

Begrenset Fortrolig. T-3 Gunnar Dybvig

Begrenset Fortrolig. T-3 Gunnar Dybvig Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med selskapets oppfølging Wintershall Norge AS 028000002 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte

Detaljer

Ulike metoder for bruketesting

Ulike metoder for bruketesting Ulike metoder for bruketesting Brukertesting: Kvalitative og kvantitative metoder Difi-seminar 10. desember 2015 Henrik Høidahl hh@opinion.no Ulike metoder for bruketesting 30 minutter om brukertesting

Detaljer

FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN)

FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN) FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN) Petroleumstilsynet (Ptil) Statens forurensingstilsyn (SFT) Sosial- og helsedirektoratet (SHDIR) INNHOLD KAP I STYRING AV RISIKO...3 1

Detaljer

Storulykker og barrierer. Risikoanalyse som grunnlag for design.

Storulykker og barrierer. Risikoanalyse som grunnlag for design. Storulykker og barrierer. Risikoanalyse som grunnlag for design. PTIL Brannseminar 22.04.2009 Geir Langli Innhold Målsetning og noen definisjoner Om risikoanalyser Om prosjektering og barrierer Teknisk

Detaljer

HMS kultur / Sikkert arbeid NORSOK R003. Kompetanse som virkemiddel. Per Ove Økland, SAFE. Status: Draft

HMS kultur / Sikkert arbeid NORSOK R003. Kompetanse som virkemiddel. Per Ove Økland, SAFE. Status: Draft HMS kultur / Sikkert arbeid NORSOK R003 Kompetanse som virkemiddel Status: Draft Per Ove Økland, SAFE 1 Trender! Nye teknologiske løsningerl " Eks; Snubbing, coil tubing,, ombygging av plattformer o.s.v

Detaljer

Ved KHiB brukes åtte kriterier som felles referanseramme for vurdering av studentenes arbeid ved semestervurdering og eksamen:

Ved KHiB brukes åtte kriterier som felles referanseramme for vurdering av studentenes arbeid ved semestervurdering og eksamen: VURDERING OG EKSAMEN I KHiBS BACHELORPROGRAM I DESIGN Spesialisering i Visuell kommunikasjon eller Møbel- og romdesign/interiørarkitektur 1. Introduksjon til vurderingskriteriene I kunst- og designutdanning

Detaljer

Organisatoriske faktorer i gransking et godt utgangspunkt for læring

Organisatoriske faktorer i gransking et godt utgangspunkt for læring Organisatoriske faktorer i gransking et godt utgangspunkt for læring Seminar om organisatoriske faktorer i ulykkesgransking Petroleumstilsynet, 27. april 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette

Detaljer