Dypere innsikt og bedre læring erfaringer fra bruk av nye granskingsmetoder i Statoil

Transkript

1 Dypere innsikt og bedre læring erfaringer fra bruk av nye granskingsmetoder i Statoil Granskingskonferansen, Stavanger 2013

2 2 - Statoil s virksomhet

3 Læring og forbedring gjennom aktiv hendelsesrapportering HMS-hendelsesrapporter (skader, tilløp og tilstander) 390 dybdestudier gjennomført av Statoil, leverandører og kontraktører 16 granskinger gjennomført av Statoil konserngransking anbefalte tiltak Synergitall for

4 4 - Develop investigations into a learning tool for the organisation as a whole

5 5 - Styringssystem - erfaringsbærer

6 6

7 7

8 8 Stengt ventil. Trykklasse 16 bar

9 9

10 10

11 [Tittel på hendelsen] Hva skjedde - MTO hendelsesforløp Faktaopplysning Informasjon om fakta. Hendelseselement Årsak Antatt hendelseselement Antatt årsak En handling, teknisk feil eller tilstand som inngikk i hendelsesforløpet. Et forhold som førte til at en eller flere utløsende og bakenforliggende årsaker oppsto. Manglende barriere Brutt barriere Barriere som fungerte og som begrenset omfanget av hendelsen Barrierer; teknisk eller organisatorisk foranstaltning som kunne ha stanset hendelsesforløpet eller begrenset omfanget av hendelsen. Barriere som fungerte og som stanset hendelsen Tap / konsekvens Fare eller ulykkessituasjon 11

12 [Tittel på hendelsen] Fakta Faktaopplysning dd.mm.åå tt.mm dd.mm.åå tt.mm dd.mm.åå tt.mm Hendelsesforløp Hendelseselement Hendelseselement Hendelseselement Årsak Årsaksanalyse Årsak Årsak Årsak Barriereanalyse Brutt barriere Manglende barriere Tap / konsekvens Barriere som fungerte 12

13 Utløsende årsaker Handlinger Påvirkende forhold Bakenforliggende årsaker Arbeidsledelse Organisatorisk påvirkning Årsakskart: Hvorfor skjedde det? - Årsakskart Implementering av A-standard Gruppesammensetning i beslutningsprosess ikke tilstrekkelig UTILSTREKKELIG PLAN Ops gruppe land hadde ikke oversikt over plattform status. Ufullstendig planlegging av ventiltestene Ville spare tid i etterarbeid med kommende NAS test Risiko og samtidige operasjoner ble ikke vurdert da Ops gruppe besluttet å endre planene for ventiltesting. Operatør I fikk begrenset tid til å forberede seg til jobben. Operatør I var ikke med på førjobbsamtale. Operatør I hadde forståelse av at det kun var EN ventil som skulle åpnes Feil Antagelser Ufullstendig kommunikasjon SVIKT I OPERASJONEL UTFØRELSE Stengeventil nedstrøms HCV blir ikke åpnet Utilstrekkelig planlegging av oppgaven og prioriteringer hos operasjonelt systemansvarlig og utførende Trykkavlastning av denne linjen ble ikke klargjort, og åpnet, av operatør II SKR- operatør begynte å få dårlig tid i forhold til avtale med Gassco. Utviklet seg til et selvpålagt tidspress Styring av anleggsspesifikk kompetanse Funn ved systemgjennomganger kunne vært tolket av AI som indikasjon på feil ved specskifte også i ikke sikkerhetskritiske systemer. Systemgjennomganger og verifikasjoner ikke oppdaget feil i design Design (1984) av rørspool og ventil nedstrøms HCV ikke i henhold til krav SVIKT I TEKNISK INTEGRITET Linje sjelden i bruk. Linje for manuell trykkavlastning. Ikke definert som Ikke sikkerhetskritisk. Lekkasje i HCV og stengeventilene oppstrøms Hendelse & tap Framskynder ventiltesting i forhold til opprinnelig plan Trykkavlastning mot stengt ventil 129 Bar slippes inn på system med 16 bars trykklasse Overtrykking av rørspool og ventil GASS - LEKKASJE Planlegging Operasjonell utførelse Anleggsintegritet

14 Årsakskart - metodebeskrivelse Årsakskartet er et verktøy for gransking og presentasjon av årsakene til en hendelse. Årsakskartet er utviklet basert på Taps- årsaksmodellen (Bird 1986), Sveitserostmodellen (Reason 1997) og AcciMap (Rasmussen 2002, Hopkins 2009). Merk at opplæring i metoden og kompetanse mht. analyse menneskelige og organisatoriske årsaker kan være nødvendig for å få full nytte av metoden. Årsakskartet har to formål: Analyseverktøy. Verktøy for å analysere årsaker i tillegg til MTO-analyse. I MTO analysen er årsakene beskrevet for hvert hendelseselement i sekvensiell rekkefølge. I årsakskartet er hovedårsakene fra MTO-analysen arrangert hierarkisk over hverandre med piler som viser sammenhengen mellom årsakene på forskjellig nivå og til skade/tap. Dette gjør det mulig for granskningsgruppen å se avhengigheter og sammenhenger bedre og å avdekke eventuelle svakheter i årsaksbeskrivelsen. Kartet er et verktøy for å forstå hvordan årsaker på ulike nivåer i organisasjonen påvirker hverandre. Sammen med aktiv bruk av metoder for å analysere menneskelige og organisatoriske forhold styrker dette systemperspektivet i gransking. Presentasjonsverktøy. Verktøy for å fortelle historien om hvorfor hendelsen skjedde. Det gir god læring å se sammenhengene mellom årsak og virkning på de ulike organisatoriske og operasjonelle nivåene. Mal og veiledning for å lage årsakskart er vist på de neste sidene. 14 -

15 Utløsende årsaker Handlinger Påvirkende forhold Årsakstråd 1 Årsakstråd 2 Bakenforliggende årsaker Arbeidsledelse Organisatorisk påvirkning Årsakskart: [Navn på hendelse, Synergi nummer & dato ] Årsak til bakenforliggende årsak Usikkert innhold Ikke av praktisk betydning Årsak til bakenforliggende årsak Årsak til bakenforliggende årsak Årsak til bakenforliggende årsak Årsak til bakenforliggende årsak Årsak til utløsende årsak Årsak til utløsende årsak Årsak til Hendelse 1 Usikker kobling Usikkert innhold Årsak til Hendelse n Hendelse & tap Hendelse 1 som inntreffer før hendelse 2 Hendelse 2 som inntreffer før hendelse n Hendelse n som inntreffer før skade/tap Tap/ konsekvens 15

16 Årsakskart - veiledning Årsakene i årsakskartet hentes fra MTO-analysen og skal tilfredsstille følgende kriterier: Årsak av praktisk betydning", årsaker som selskapet kan gjøre noe med. [firkantede bokser] Årsaker som ikke er av praktisk betydning men som er nødvendig å ha med for å forstå hendelsen", dvs. årsaker som må være med for å forstå årsaksbildet. [Bokser med runde hjørner] Dersom-ikke sjekk (But-for check)", dvs. Årsakene og pilene mellom årsakene må være slik at dersom årsaken eller sammenhengen mellom to årsaker (eller hendelseselementer) ikke hadde skjedd så hadde heller ikke årsaken som pilen peker på skjedd. Heltrukne bokser eller linjer må ha sannsynlighetsovervekt (dvs. > 50%). Prikkede bokser og piler betyr lavere sannsynlighet (<50%). Merk at dette ikke er matematikk med tre desimaler Årsakene bør beskrives kort og presist og slik at det fremgår hva som er feil/mangel. Vær presis og ikke generaliserende. Bruk metoder for analyse av menneskelige handlinger og organisasjon for å identifisere påvirkende årsaker, ledelsesmessige forhold og organisatorisk påvirkning. Utløsende årsaker/ handlinger" er hovedsakelig usikre handlinger (menneskelig feil) i den skarpe enden, men kan også være naturkrefter og variabilitet innen normale prosesser inkludert teknisk. 16

17 Årsakskart - kvalitetsikring Er årsakene gyldige (valide), verifiserte og pålitelige? Kan det begrunnes hvorfor en årsak fører til en annen når det er pil mellom dem? Er andre mulige årsaker vurdert og bekreftet ikke relevante for hendelsen? Er det samsvar mellom MTO-analysen og årsakskartet? Kan vi forklare hvorfor årsakskartet stopper der det gjør og at vi ikke stiller flere hvorfor-hvorfor spørsmål? Stoppe når årsakene ikke lenger kan kontrolleres av selskapet (Reason 1997) For selskaper er det fornuftig å finne de bakenforliggende årsakene som selskapet kan gjøre noe med, dvs. årsaker som kan forutsees og som kan praktisk forebygges (Hopkins Pragmatisme prinsippet ) Vi analyserer ikke/forklarer ikke årsaker som ikke er av praktisk betydning. Eksempel: Sving i veien. 17 Classification: Internal

18 18 Hva kunne stoppet hendelsen? - Barriereanalyse 1. Identifisere hvilke barrierer som kunne forhindret hendelsen 2. Foreslå tiltak for å forsterke de barrierene som ikke fungerte tilfredsstillende

19 Hva kunne skjedd? - Konsekvensanalyse Under ubetydelig endrede omstendigheter? Storulykkesrisiko? Gjennomgang av tilstand på de konsekvensreduserende barrierene i forhold til hendelsen 19

20 20 - Lærer Statoil?

21 HMS satsingområder

22 Kultur og læringsprosjektet

23 Hvordan lærer vi? 4-årig forskningsprosjekt ved UiS og Universitetet i Lodz med feltarbeid på Mongstad og raffineri i Gdansk, finansiert av Lotos og Statoil. Foreløpige observasjoner med implikasjoner for gransking: Umiddelbar læring etter hendelsen Gransking som ferskvare Mer formelle læringsprosesser etter fremleggelse av rapport Sikre forståelse for tiltak hva skal oppnås Grunnlag for refleksjon i arbeidslaget - bruk av korte animasjoner, billedserier med spørsmål for refleksjon tilpasset målgruppen Kompetanse = Kunnskap x Ferdigheter x Holdninger

24 Eksempel

25 Arild Førland Chief investigator Accident QA tel: