Anbefaling 029N Beste Praksis for Undersøkelse og Gransking av HMS- hendelser

Transkript

1 Anbefaling 029N Beste Praksis for Undersøkelse og Gransking av HMS- hendelser INNHOLDSFORTEGNELSE 0. Innledning 1. Formål 2. Definisjoner 3. Klassifisering av hendelser 4. Kriterier for valg av nivå 5. Mandat 6. Prosess 7. Undersøkelses- Granskingsgruppen 8. Roller og ansvar 9. Kvalitetssikring 10. Rapport 11. Oppfølging 12. Kommunisere lærepunkter Flytskjema Eksempel på Innholdsfortegnelse for granskingsrapport Side 1

2 0. INNLEDNING Ved utarbeidelsen av denne Beste Praksis er det vektlagt at prosessene rundt undersøkelse og gransking skal avdekke faktum i hva som har skjedd og samtidig identifisere og anbefale tiltak for å hindre gjentakelse av hendelsen. Videre er det forutsatt at de prosesser som bedriftene i dag gjennomfører for å klassifisere hendelser og deres potensial eller risiko kan beholdes. Det har vært tilstrebet å få til en Beste Praksis der alle parter i en hendelse blir ivaretatt på en korrekt og rettferdig måte. Det er hovedbedriften som er ansvarlig for at det gjennomføres undersøkelse eller gransking. 1. FORMÅL Formålet med denne retningslinjen er: Å sikre en kvalitetsmessig grundig og objektiv undersøkelse eller gransking av hendelsen Å sikre oppfølging av HMS-hendelser med tanke på læring og erfaringsoverføring for å hindre gjentakelse 2. DEFINISJONER Bakenforliggende årsak Forhold eller handlinger som skaper situasjoner eller miljø som muliggjør den direkte utløsende årsak til hendelsen. Barrierer En funksjon som skal hindre at hendelser oppstår ved å hindre hendelsesforløpet, eller redusere omfanget av konsekvenser dersom en hendelse allikevel skulle oppstå. Direkte utløsende årsak Et forhold eller en handling som utløser hendelsen Eier av hendelsen Eier av hendelsen er leder for enheten, avdeling eller aktiviteten hvor hendelsen har funnet sted. Side 2

3 Gransking En formell prosess som skal klarlegge hendelsesforløp, årsaker og konsekvenser og finne frem til effektive, korrektive og forebyggende tiltak. Granskingen utføres av en oppnevnt uavhengig gruppe på vegne av bedriftens ledelse. Granskingsleder Granskingsleder skal være uhildet i forhold til hendelsen. Granskingsleder utpekes av Oppdragsgiver, og skal lede Granskingsgruppen. Dersom selskapet har etablert en egen uavhengig enhet som ivaretar granskinger, utpekes Granskingsleder av denne enheten. Habilitet Ingen i Granskingsgruppen skal ha vært direkte eller indirekte delaktig i hendelsen eller på annen måte være inhabil. Hendelsesforløp En kjedereaksjon av enkelthendelser som til sammen utgjør en hendelse HF Human factors. Dette forstår vi som alle de faktorene som kan påvirke mennesker og deres adferd. (Se. HMS Hendelse (Hendelse) En inntruffet fare- og/eller ulykkessituasjon som kan medføre eller har medført skade, forurensning eller tap av økonomiske verdier. Hovedbedrift Den som er ansvarlig for å samordne de enkelte virksomhetenes verne- og miljøarbeid på arbeidsplassen MTO Menneske-, Teknikk- og Organisasjons aspekter HVO Hovedverneombud Kritikalitetsforum Et forum sammensatt av HMS personell, HVO og ledelsen Side 3

4 Mandat En formell beskrivelse fra oppdragsgiver som beskriver omfang av granskingen eller undersøkelsen og som gir bemyndigelse til å gjennomføre denne. Mandatet skal omforenes med granskingsleder. Oppdragsgiver Er overordnet eier av hendelsen og ansvarlig for å initiere undersøkelsen eller granskingen og er mottaker av endelig rapport. Oppdragsgiver skal påse at tiltak blir gjennomført. Undersøkelse Undersøkelse har samme formål som gransking, men kan utføres lokalt innen den enheten eller avdeling der hendelsen har funnet sted. Undersøkelses- Granskingsgruppe En gruppe sammensatt på en slik måte at alle relevante parter er representert samtidig som faglig kompetanse er ivaretatt. Risikoklassifisering og hendelsens karakter er styrende for gruppens sammensetning.. Undersøkelsesleder Undersøkelsesleder bør være uhildet i forhold til hendelsen. Undersøkelsesleder utpekes av oppdragsgiver, og skal lede undersøkelsesgruppen. VO Verneombud 3. KLASSIFISERING AV HENDELSER For å kunne beslutte om en hendelse skal undersøkes eller granskes må denne klassifiseres. Klassifiseringen angir et minimumskrav. Klassifiseringen skal skje ved at eier av hendelsen, ledelsen for arbeidsstedet og VO vurderer faktiske og potensielle konsekvenser samt sannsynlighet for en gjenntakelse og/eller eskalering til potensiell konsekvens. Kvalitetssikringen av denne klassifiseringen ligger i at hendelsene om nødvendig kan behandles i et Kritikalitetsforum eller av kvalifisert uavhengig personnel på et høyere organisatorisk nivå. Hendelser som omfatter flere typer konsekvenser skal klassifiseres etter den konsekvens med høyest alvorlighetsgrad. Resultatet av klassifiseringen gis i form av en fargekode i henhold til en risikomatrise. God praksis for å finne oppdragsgiver er: Side 4

5 Høyeste potensial/storulykke (rød); oppdragsgiver er adm.dir eller daglig leder Nest høyeste (rød); oppdragsgiver kan være feltsjef på land, produksjonsdirektør eller tilsvarende Tredje høyeste / Middels (gul); oppdragsgiver er plattformsjef / plassleder 4. KRITERIER FOR VALG AV NIVÅ Nivået og sammensetningen avgranskings- eller undersøkelsesgruppen bestemmes i forhold til hendelsens klassifisering (se kapitel 3). Rød /Høy klassifisering av hendelsen Gul / Middels klassifisering av hendelsen Betyr gransking Betyr undersøkelse av forholdet For hendelser og forhold med lavere alvorlighetsgrad (klassifiseres som Grønn / Blå / Lav) og derved ikke automatisk undersøkes enkeltvis skal det vurderes å gjennomføre en samlet undersøkelse eller gransking for å klarlegge felles trekk i hendelsesforløp og årsaksbilde. 5. MANDAT Det skilles mellom undersøkelse og gransking. I begge tilfeller gis det et formelt mandat fra oppdragsgiver. Undersøkelser kan gjennomføres med utgangspunkt i metodikken for gransking, men det forventes ikke samme detaljeringsgrad i rapporten. Mandatet for gransking skal som et minimum inneholde følgene punkter som skal klarlegges: a) det faktiske forløpet og konsekvensene, b) andre mulige potensielle forløp og konsekvenser, c) hvilke avvik som foreligger fra krav, framgangsmåter og prosedyrer, d) menneskelige, tekniske og organisatoriske årsaker til fare- og ulykkessituasjonen, samt i hvilke prosesser og på hvilket nivå årsakene kan finnes, e) hvilke barrierer som har sviktet, årsakene til at barrierene sviktet, og eventuelt hvilke barrierer som burde vært etablert, Side 5

6 f) hvilke barrierer som har fungert, det vil si hvilke barrierer som har bidratt til å hindre en faresituasjon i å utvikle seg til en hendelse, eller hvilke barrierer som har redusert konsekvensene av en hendelse, g) Umiddelbare kompenserende tiltak og hvilke tiltak som bør settes i verk for å hindre tilsvarende fare- og ulykkessituasjoner. Videre bør mandatet inneholde følgende punkter: h) Definere granskings- undersøkelsesleders fullmakter i forhold som å stoppe arbeid, avsperre og frigi område etc. i) Definere hvem som er eier av hendelsen og gruppens kontaktperson j) Medlemmer av undersøkelses- granskings gruppen, k) Oppdragsgiver l) Tidsramme m) En kort beskrivelse av hendelsen n) Forsikring fra oppdragsgiver om at enkeltpersoner som blir involvert er sikret gjennom AML og regelverket 6. PROSESS Prosessen er vist gjennom flytskjema i Vedlegg 1, side 13 Selve undersøkelsen eller granskingen skal gjennomføres ved å vurdere både Menneskelige-, Tekniske- og Organisatoriske (MTO) sider ved hendelsen. Dersom flere selskap er involvert i hendelsen, bør kun en gruppe etableres. (Gransking/etterforskning i regi av myndigheter kommer i tillegg). 7. UNDERSØKELSES- GRANSKINGSGRUPPEN Gruppen Gruppen bør dekke følgende funksjoner/roller: Leder Metodespesialist Side 6

7 Fagspesialister Vernetjenesten utpekt av HVO i Hovedbedrift og HVO i angjeldene selskap Representant fra andre selskap når dette er relevant En person kan ha flere roller i gruppen. Det forutsettes videre at gruppen er sammensatt på en slik måte at deres samlede kompetanse er fullt ut dekkende for den hendelsen som skal undersøkes eller granskes. Undersøkelses- granskingsleder Lederen må ha kompetanse (Det må utarbeides egen fagplan) og erfaring i gransking av hendelser. Det er viktig at lederen kan gi faglig veileding til resten av gruppen som lederen skal lede. Videre er det viktig at lederen har kjennskap til de prosessene og organisatoriske forhold som skal undersøkes eller granskes. Lederen må ha integritet og tillit hos de impliserte parter. Metodespesialist Denne personen skal ha opplæring i og erfaring med gransking av hendelser, verktøyet som skal brukes og kjennskap til gjeldende prosedyrer for undersøkelse og gransking. Fagspesialist(er) Fagspesialist(er) skal være sakkyndige innen de(t) fagfelt(ene) hendelsen omhandler. Generell opplæring innen gransking av hendelser, slik at en kjenner grunnprinsippene er en fordel, men ikke et krav. Ved all undersøkelse eller gransking anbefales det at fagspesialister på organisasjon og adferd tas med. Vernetjenesten Representanten (e) skal bidra til å sikre at arbeidstakernes interesser i forhold til undersøkelse eller gransking blir tilfredsstillende ivaretatt. Deltaker(e) fra vernetjenesten skal ha opplæring i gransking av hendelser i henhold til fagplan. Leverandør / Underleverandør Det forutsettes at representanten har god kunnskap om de forhold som angår leverandøren/underleverandøren i hendelsen. Side 7

8 8. ROLLER OG ANSVAR Oppdragsgiver skal: På bakgrunn av hendelsens klassifisering igangsette undersøkelse eller gransking Utarbeide mandat for gruppen som skal utføre undersøkelsen eller granskingen Sette sammen og utnevne en gruppe som skal gjennomføre undersøkelsen eller granskingen Forsikre seg om at habilitet er ivaretatt Sørge for at undersøkelsen/granskingen gis prioritet Kommunisere med granskings- undersøkelsesleder og være ansvarlig for all informasjon internt og eksternt Signerer for at oppgaven er utført i henhold til mandatet og frigi rapporten for distribusjon Sørge for at relevante læringspunkter fra rapporten blir gjort kjent i egen organisasjon og i industrien Sørge for oppfølging av anbefalte tiltak Følge opp gjennomføringen av besluttede tiltak Undersøkelses- granskingsleder skal: På bakgrunn av mandatet gitt av oppdragsgiver samle og lede gruppen Bidra til at inhabile personer i gruppen blir erstattet hvis det avdekkes habilitetsproblemer underveis Gjennom studier, befaring og intervjuer samle fakta Frigi hendelsesområdet ved intern undersøkelse eller gransking Søke å klarlegge hendelsesforløp Analysere innsamlet materiale og fakta Identifisere direkte utløsende årsaker og de bakenforliggende årsaker Fortløpende informere oppdragsgiver om funn som avstedkommer umiddelbare tiltak Kommunisere med oppdragsgiver og involverte enheter Foreslå tiltak Skrive og presentere rapport Side 8

9 Sørge for at rapporten blir kvalitetssikret Søke godkjennelse fra medlemmene i gruppen Eier av hendelsen skal: Sikre området og eventuelt stoppe relevant arbeid i området der hendelsen har skjedd Bistå gruppen som undersøker eller gransker ved å tilrettelegge med hensyn til arbeidet, innkvartering og andre praktiske gjøremål Gjennomføre tiltak i egen enhet Metodespesialist skal: Ha ansvar for at metodeverktøyet understøtter arbeidet i gruppen Fagspesialister skal: Gjennom sin fagkompetanse gi gruppen nødvendig støtte. Typiske fagområder er: Elektrofag Prosessfag Mekaniske fag HMS Human Factors (HF) Kran&Løft Boring Maritim osv. Vernetjenesten skal: Sikre at arbeidstakers plikter og rettigheter blir ivaretatt (ref.aml) Leverandør / Underleverandør skal: Representere bedriften i forhold til selskapet der hendelsen skjedde. Skal belyse hendelsen fra egen bedrifts ståsted. Side 9

10 9. KVALITETSSIKRING Utkastet til rapport kvalitetssikres og kvalitetskontrolleres før den ferdigstilles. Dette kan granskingsleder gjøre ved at utkastet til rapport blir presentert for et fast utnevnt panel ( Review Panel ). I tilfelle av at en ikke har et fast oppnevnt ledelsespanel skal oppdragsgiver og granskingsleder i samråd utpeke hvem som skal delta i høringen. (eksempelvis personell i involvert(e) enhet(er), juridisk personell, andre interne enheter og evt. eksterne selskap). Granskingsgruppen ved granskingsleder gjennomfører høringen og mottar kommentarene direkte fra dem som er omfattet av høringen. Etter høringsprosessen gjennomgås mottatte kommentarer i granskingsgruppen. Granskingsgruppen beslutter hvilke kommentarer som skal tas til følge, før endelig rapport utarbeides og sendes til oppdragsgiver sammen med egnet presentasjonsmateriell. Eventuelle uenigheter innen granskingsgruppen om konklusjoner eller forslag til tiltak skal fremkomme i rapporten. 10. RAPPORT Rapporten skal som et minimum inneholde: Sammendrag av hovedpunktene Gruppens medlemmer, mandat og signaturer Besvarelse av mandatet Diagrammer og/eller modeller som forklarer metode og konklusjoner Andre forhold Annet relevant materiale Side 10

11 11. OPPFØLGING Når granskningsrapporten er godkjent av oppdragsgiver, skal alle anbefalte tiltak registreres i selskapets system for oppfølging av uønskede hendelser. Oppdragsgiver bestemmer hvilke av de anbefalte tiltakene som skal iverksettes. Dersom oppdragsgiver beslutter å ikke gjennomføre et anbefalt tiltak, skal dette begrunnes og dokumenteres i systemet for oppfølging av uønskede hendelser. Videre skal oppdragsgiver vurdere hvorvidt det skal iverksettes ytterligere tiltak enn dem som er anbefalt i rapporten og når og hvordan tiltakene skal gjennomføres. Oppdragsgiver skal også godkjenne hvem som er tiltaksansvarlig. Granskingsrapporter med oversikt over vedtatte tiltak skal presenteres i relevante AMU (Arbeidsmiljøutvalg) De personer som er utpekt som tiltaksansvarlige må informeres på forhånd og før det settes en tidsfrist. Dette for å sikre at tiltaksansvarlige får en fullgod forståelse av tiltaket, samt at det avsettes tid og ressurser til at tiltaket utføres på en kvalitativ god måte. Tiltakspunktene lukkes ved at tiltaksansvarlig rapporterer at tiltaket er gjennomført, og den tiltaksansvarliges overordnede har godkjent at tiltaket er utført. Det anbefales at selskapene med jevne mellomrom gjennomfører interne tilsyn for å kvalitetssikre at tiltakene har vært hensiktsmessige. Rapportene legges i selskapets system for oppfølging av uønskede hendelser, slik at den eventuelt kan konsulteres på et senere tidspunkt for avklaringer knyttet til tiltakene. 12. KOMMUNISERE LÆREPUNKTER Når undersøkelses- og granskningsrapportene er godkjente skal bedriften ha et system som sikrer at læringsmomenter fra hendelsen kan deles både internt og eksternt. Metoden for distribusjon av erfaringene må tilpasses slik at riktig informasjonen gis til relevant personell. Sensitivitet av informasjonen bør vurderes, spesielt relatert til personopplysninger og sikringshendelser. Internt i bedriften bør rapportene være lett tilgjengelig i egnet dataverktøy. Det anbefales at det utarbeides en 1-siders bulleteng ( Safety Alert ) i alle fall for røde hendelser. Dette for å sikre at man kan nå frem til alt relevant personell, og derved bidra til at hendelsen ikke gjentas. Side 11

12 Selskapene må internt tilrettelegge for at 1-siders bulletengen blir gjort kjent og blir brukt på en proaktiv måte og slik at læring fra hendelsen blir så optimal som mulig. Dette kan eksempelvis skje ved gjennomgang i relevante møter. Det anbefales at 1-siders bulletengen inneholder følgende momenter: o Kort beskrivelse av arbeidsaktiviteten og handlingsforløpet som førte til hendelsen o Beskrivelse av hva som skjedde og konsekvensene o Relevante læringspunkter o Illustrasjoner som forklarer o Referanse eller peker til komplett granskingsrapport Eksternt kan 1-siders bulletengene gjøres tilgjengelig eksempelvis gjennom felles web-site/portal med søkefunksjoner for enkel gjenfinning og systematisering. I forhold til vurdert nytteverdi kan det i noen tilfeller være rasjonelt å fremstille hendelsen i en interaktiv animasjonsfilm. For øvrig bør selskapene presentere relevante hendelser i egnete fora. Side 12

13 Vedlegg1: Undersøkelses-/ granskingsprosess arbeidsfordeling Oppdragsgiver: Beordre undersøkelse /gransking Utarbeide mandat Utnevne undersøkelses-/ granskingsgruppe Foreslå kandidater Vedta og følge tiltak Informere Undersøkelses-/ granskingsleder: Samle gruppen Befaring og innhente bevis Besvare mandatets oppgaver Utarbeide og presentere foreløpig rapport Initiere høringsrunde Utarbeide endelig rapport Eier av hendelsen: Stoppe arbeidet Sikre bevis Bistå gruppen Gjennomføre tiltak Side 13