Risikoanalyse i et pasientsikkerhetsperspektiv tanker og idéer
|
|
- Henriette Magnussen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Risikoanalyse i et pasientsikkerhetsperspektiv noen tanker og idéer Helse Vest 19. mars 2013 Sola Standhotell Willy Røed PREPARED.
2 Presentasjon Willy Røed, PhD - Konsulent i Proactima AS - Førsteamanuensis 2 ved UiS - Beredskapskoordinator i 2. linje beredskapsorganisasjon: OFFB wr@
3 Proactima Konsulentselskap etablert i September 2003 I dag et fagmiljø med over 170 medarbeidere 100% eid av de ansatte Stavanger Oslo Bergen Trondheim
4 Tjenesteområder Risikostyring Beredskap Samfunnssikkerhet Arbeidsmiljø Ytre Miljø HMS-ledelse Styringssystem Kultur og organisasjon Media og kommunikasjon Prosjektledelse Rådgiving - Verktøy - Kurs
5 Kundegrupper - segmenter
6 Risikoanalyse i et pasientsikkerhetsperspektiv noen tanker og idéer
7 Disposisjon Utfordring: Vi må forvente at det skjer feil Verktøy: Risikoanalyse et verktøy som kan hjelpe oss å prioritere Refleksjon: Eksempler og refleksjon
8 Oppgave: Lage kaffe (uten at noe går galt). Hvem vet hvordan dette gjøres?
9 Kjennetegn Enkelt system Enkel arbeidsoppgave God kompetanse Lang erfaring Nøyaktig og pålitelig Alt ligger til rette!
10 Men Likevel har det skjedd feil Ikke skrudd på strømbryteren Forsinkelse Glemt å ha i vann Forsinkelse Ikke åpnet ventilen i trakten Overfylling Hvorfor? Hvordan unngå feil? Hva hvis systemet er mye mer komplekst?
11 Erkjennelse Alle mennesker er skrudd sammen slik at vi gjør feil. Ikke forvent at du selv eller kollegaen din aldri gjør noe feil Vi må ha systemer som er slik at vi kan leve med dette Eksempler på hvordan dette kan oppnås i praksis Robust design Verifikasjon Sjekklister
12 1) Metode 1: Robust design Eksempel på dårlig design
13 Er medisinkurver robust design? [Avisutklipp]
14 Metode 2: Verifikasjon (dobbeltkontroll)
15 Hvor stor er effekten av verifikasjon? Ole og Kari gjør feil i én av hundre tilfeller. Hvor mye sikrere blir systemet hvis Kari får i oppgave å dobbelsjekker det Ole har gjort? Feilsannsynligheten blir redusert fra 1:100 til 1:10.000
16 Antall lekkasjer Eksempel fra oljeindustrien >10 kg/s 1-10 kg/s 0,1-1 kg/s
17 For at verifikasjon skal fungere Viktig at en forstår hvorfor verifikasjon skal gjennomføres Hvorfor skal jeg sjekke nøye det Petter nettopp har gjort? Da vil han kanskje tro at jeg ikke stoler på ham... Viktig at en er bevisst på rollen en har for å unngå fellesfeil Først utføre. Deretter verifisere
18 Egenkontroll: Light-versjonen av verifikasjon Cabin crew: Arm slides, cross check and report
19 Metode 3: Bruk av sjekklister [Norsk Luftambulanse]
20 Men når skal vi bruke disse virkemidlene? Robust design? Dobbelkontroll? Sjekklister? Alltid? Eller noen ganger? Risikoanalysen kan hjelpe oss å prioritere!
21 Disposisjon Utfordring: Vi må forvente at det skjer feil Verktøy: Risikoanalyse et verktøy som kan hjelpe oss å prioritere Refleksjon: Eksempler og refleksjon
22 Mennesker Økonomi Miljø Omdømme Etc... Hva kartlegger vi i en risikoanalyse? Konsekvensdimensjoner Bow tie Årsak 1 Årsak 2 Årsak 3 Osv. Uønsket hendelse Konsekvens 1 Konsekvens 2 Konsekvens 3 Osv. Alle risikoanalyser kartlegger hele eller deler av dette bildet. Men med ulike risikoanalysemetoder.
23 Pass på å gjennomføre alle trinnene i risikoanalyseprosessen Problemdefinisjon, informasjonsinnhenting og organisering Valg av analysemetode 1) Planlegging Identifikasjon av mulige initierende hendelser (farer, trusler, muligheter) Årsaksanalysen Risikobilde Konsekvensanalysen 2) Risikovurdering Sammenligning av alternativer, identifisering og vurdering av tiltak Ledelsens vurdering og beslutning 3) Risikohåndtering
24 Det finnes mange risikoanalysemetoder Risikoanalyse er et fagområde! Men eksperter på systemet som analyseres er svært viktige bidragsytere i risikoanalysen Risikoanalysemetoder
25 Hvordan gå frem for å identifisere uønskede hendelser?
26 Noen ganger er det opplagt hvilke uønskede hendelser som kan skje
27 Men det er ikke alltid like opplagt... Brann i lastebil med mel og margarin, Mont Blanc Tunnelen
28 Og noen hendelser er veldig vanskelig å identifisere Før 2010: Hvor mange tenkte at «kanskje et vulkanutbrudd på Island kan lamme all flytrafikk i Nord- Europa?
29 Et annet eksempel [Floating loading hose, 24 inches in diameter, on the FPSO Girassol in Angola]
30 Hvilke uønskede hendelser kan skje her?
31 Du bør heller gå systematisk til verks AKTIVITETER: OMRÅDER: 1) Område 1 2) Område 2 3)... 1) Rygge bilen 2) Feste lasten 3) Løfte 4)... SJEKKLISTE: Teknisk tilstand Vær/klima Elektrisitet Personlig verneutstyr... Mer omfattende liste over uønskede hendelser
32 Aktivitet 3) Aktivitet 2) Aktivitet 1)
33 NASJONALT PROGRAM InnoMed er et nasjonalt program for behovsdrevet innovasjon i helsesektoren. HELSEDIREKTORATET Eier og ansvarlig for InnoMed
34 Eksempel: Risikoanalyse, avdeling for patologi ved SUS Hvilke hendelser kan føre til at diagnosen: Ikke er korrekt? Ikke er presis? Ikke er fullstendig? Ikke kommer til rett tid? Behandl. lege Transp. Avdeling for patologi Transp. Behandl. lege Pasient
35
36 Gjennomføring På hvert trinn kan det skje feil: Ombytting Skrivefeil Logistiske feil Tekniske feil Diagnostiske feil Forsinkelser Arrangerte to arbeidsmøter med personell fra avdelingen. Uønskede hendelser ble identifisert og risiko ble vurdert
37 Eksempler på uønskede hendelser Eksempler på uønskede hendelser: Feil registrering av hastegrad på remisse Forurensning/ carry over av materiale fra en prøve til neste Forbytting av reagenser ved manuell farging Skannet inn på feil pasient i DIPS Brev med prøvesvar havner i søppelkassen Prøvemateriale kastes... Risikoanalysen kan hjelpe å prioritere mellom disse hendelsene. Hvilke risikoreduserende tiltak er mest hensiktsmessige?
38 Resultat Synliggjør hva som er de viktigste uønskede hendelsene. Verktøy for prioritering Synliggjør verdien av å unngå feil Pasientsikkerhet Økonomi Tilbakemelding: Svært nyttig analyse Store muligheter for å bruke denne metodikken på andre deler av sykehuset
39 Disposisjon Utfordring: Vi må forvente at det skjer feil Verktøy: Risikoanalyse et verktøy som kan hjelpe oss å prioritere Refleksjon: Eksempler og refleksjon
40 Er dette robust design? Da sender jeg inn prøven. Du får beskjed dersom noe er galt. Hvorfor får jeg ikke tilbakemelding uansett? Da vil jeg som pasient være en barriere mot feil.
41 Og hva med dette? Hva om skiltet blir borte. Hvorfor står det ikke Utstyret er rent? Utstyret er skittent
42 Eksempel: Feiltreanalyse Hva kan føre til at en pasient får utlevert feil legemiddel på apoteket? Pasient får utlevert feil legemiddel
43
44 Eksempel: Hendelsestreanalyse Hvordan bør vi hoste? Alternativ 1: Hoste i et papirlommetørkle Alternativ 2: Hoste i armkroken Det var ulike anbefalinger i ulike land. Dette førte til debatt mellom eksperter på Her og nå.
45 Alternativ fremgangsmåte: Hendelsestreanalyse Diskusjon i arbeidsgruppe: Hva er det som påvirker smittemuligheten? Om en nyser på fingrene Om en tar på andre Om en nyser på genseren Om andre tar på genseren Om en har et papirlommetørkle tilgjengelig Om en har et sted å kaste papirlommetørklet Etc... Synliggjøre betydningen av hver av disse i et hendelsestre.
46 Enhver forbedring krever systematisk arbeid Risikoanalysemetoder
47 Oppsummering Vi må leve med at folk gjør feil. Derfor må vi redusere risiko f.eks. gjennom robust design, dobbeltkontroll og bruk av sjekklister Men hva skal prioriteres? Og hva skal ikke prioriteres? Risikoanalyser kan hjelpe oss med dette Det finnes neppe noen snarveier til Rom
48 Takk for oppmerksomheten!
49 Prepared.
Litt om meg selv. Helhetlig risikostyring en utfordring. Willy Røed. PhD i risikoanalyse. Konsulent risikoanalyse Forskning og utvikling Brannsikring
Helhetlig styring en utfordring Willy Røed wr@proactima.com Litt om meg selv PhD i analyse 10 år erfaring Konsulent analyse Forskning og utvikling Brannsikring www.universitetsforlaget.no Willy Røed Willy
DetaljerProactima Etablering av beredskap PREPARED.
Proactima Etablering av beredskap PREPARED. Proactima Konsulentselskap etablert i September 2003 I dag et fagmiljø med over 170 medarbeidere 100% eid av de ansatte Stavanger Oslo Bergen Trondheim Vår reise...
DetaljerRisikovurdering av elektriske anlegg
Risikovurdering av elektriske anlegg NEK Elsikkerhetskonferanse : 9 november 2011 NK 64 AG risiko Fel 16 Hvordan gjør de det? Definisjon av fare Handling eller forhold som kan føre til en uønsket hendelse
DetaljerHva er risikovurdering?
DLE-konferansen 2011 Color Fantasy 13.-15. september Hva er risikovurdering? Sjefingeniør Oddmund Foss Enhet for elektriske anlegg 1 Risiko 2 Hva er egentlig risiko? Risiko kan defineres som den fare eller
DetaljerRisikovurdering. Systematisk HMS arbeid dreier seg om mestring av risiko, for å unngå skader og sykdom Mestring av risiko- redusere eller fjerne
Risikovurdering Systematisk HMS arbeid dreier seg om mestring av risiko, for å unngå skader og sykdom Mestring av risiko- redusere eller fjerne Risikovurdering Uttrykk for den fare som uønskede hendelser
DetaljerFra ROS analyse til beredskap
Fra ROS analyse til beredskap perspektiv fra offshoreindustrien ESRA seminar, 21.mai 2014 PREPARED. Eldbjørg Holmaas NTH - 94 Ind. øk. Arb.miljø og sikkerhet OD (nå Ptil) 1 år - Elektro og sikringssystemer.
DetaljerFormålstjenlige risikoanalyser
Formålstjenlige risikoanalyser Dagens situasjon og ønskede endringer Basert på notat fra arbeidsgruppe i regi av Norsk olje& gass: «Formålstjenlige risikoanalyser» Vidar Kristensen, Wintershall Norge ESRA,
DetaljerR102 Retningslinjer for gjennomføring av risikovurderinger
R102 Retningslinjer for gjennomføring av 1. HENSIKT 1.1 Formål Formålet med retningslinjen er å sikre at det gjennomføres årlig risikovurdering av arbeidsoppgavene som utføres på gjenvinningsstasjonene
DetaljerBarrierestyring. Hermann Steen Wiencke PREPARED.
Barrierestyring Hermann Steen Wiencke PREPARED. Bakgrunn - Ptil Det overordnede fokuset er at barrierer skal ivaretas på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt
DetaljerSystematisk risikostyring i en virksomhet. Willy Røed. Managing the future today. Litt om meg selv
Systematisk risikostyring i en virksomhet Willy Røed Managing the future today Litt om meg selv Doktorgrad i risikostyring/ risikoanalyse 10 år erfaring Konsulenttjenester Forskning og utvikling Brannsikring
DetaljerRisiko og sårbarhetsanalyser
Risiko og sårbarhetsanalyser Et strategisk verktøy i sertifiseringsprosessen ISO 14001 Nasjonal miljøfaggruppe 30.05.13 Miljørådgiver Birte Helland Gjennomgang Teoretisk gjennomgang av hva risiko er Hvorfor
Detaljer3.4 RISIKOSTYRING. Hva er risiko? Risikostyring Metoder for risikoanalyse
3.4 RISIKOSTYRING Hva er risiko? Risikostyring Metoder for risikoanalyse I design av kvalitet og prosesser må vi forebygge farlige forhold og uønskede hendelser. Som en generell regel gjelder 80/20-regelen
DetaljerHva er risikostyring?
Hva er risikostyring? EBL workshop - DNV innlegg Tore Magler Wiggen, Senior Consultant / Lawyer, Cleaner Energy, DNV Energy. 22.10.2008 Agenda Risiko definisjon og begreper Risikovurdering risikoanalyse
DetaljerRisikoanalyse Brann Noen aspekter
Risikoanalyse Brann Noen aspekter Jørn Vatn Professor, NTNU 1 Risikoanalyse vs TEK/VTEK Historisk har man tilnærmet seg brannsikkerhet ved å stille krav til tekniske løsninger Disse kravene er basert på
DetaljerLevende risikoanalyser (hos togselskapene)
Levende risikoanalyser (hos togselskapene) ESRA Norge Seminar Aktiv bruk av risikoanalyser 8. Februar 2011 Richard Heyerdahl Partner/styreleder Managing the future today Tema Utvikling i bruk av risikoanalyser
DetaljerAnbefalinger fra Norsk olje og gass sitt bransjeprosjekt. Willy Røed, prosjektleder
Anbefalinger fra Norsk olje og gass sitt bransjeprosjekt Willy Røed, prosjektleder Antall lekkasjer > 0,1 kg/s siden 1996 Umiddelbare omstendigheter, lekkasjer 2008 2013 n=71 Modell for god sikkerhetsstyring
DetaljerKoordinatorskolen. Risiko og risikoforståelse
Koordinatorskolen Risiko og risikoforståelse Innledende spørsmål til diskusjon Hva er en uønsket hendelse? Hva forstås med fare? Hva forstås med risiko? Er risikoanalyse og risikovurdering det samme? Hva
DetaljerSøndag 23. november 2014 kl. 19.30
Søndag 23. november 2014 kl. 19.30 Sårbart eller robust? Sårbart: Flere funksjoner satt ut av spill Hele virksomheten truet Kostnad på 26. mill Ca. 6.000 m2 ble flomskadet Flere måneder før alle lokaler
DetaljerMenneskelige og organisatoriske risikofaktorer i en IO-kontekst
Menneskelige og organisatoriske risikofaktorer i en IO-kontekst The interplay between integrated operations and operative risk assessments and judgements in offshore oil and gas Doktoravhandling Siri Andersen
DetaljerROS-analyser i kommunene Avdelingsleder Elisabeth Longva, Enhet for regional og lokal sikkerhet, DSB
ROS-analyser i kommunene Avdelingsleder Elisabeth Longva, Enhet for regional og lokal sikkerhet, DSB 1 Ros-analyser: Risiko og sårbarhet Risiko: Sannsynlighet og konsekvens Sårbarhet: Hvilke påkjenninger
DetaljerNotat 22/ , versjon 2 Formålstjenlige risikoanalyser
Notat 22/12-2015, versjon 2 Formålstjenlige risikoanalyser En arbeidsgruppe opprettet av Norsk olje og gass har gjennomgått dagens praksis når det gjelder risikoanalyser for å identifisere forbedringsområder.
DetaljerOppdateringsseminar Mikroflyseksjonen. Gardermoen Februar 2009 Risikobasert sikkerhetsstyring
Oppdateringsseminar Mikroflyseksjonen Gardermoen Februar 2009 Risikobasert sikkerhetsstyring Sikkerhet for flyet (flysikkerhet) Unngå skader påp flyet, dets passasjerer og pilot - hva enten flyet befinner
DetaljerRisikobilder kunstneriske uttrykk eller fotografisk sannhet? Stein Haugen Professor II, NTNU / FoU-sjef Safetec Stein.haugen@safetec.
Risikobilder kunstneriske uttrykk eller fotografisk sannhet? Stein Haugen Professor II, NTNU / FoU-sjef Safetec Stein.haugen@safetec.no Oversikt over foredraget Hva skal vi bruke risikobildet til? Hva
DetaljerErfaring fra opplæringsprogrammer
05.11.2014 Erfaring fra opplæringsprogrammer Anne Marie Dalen Øverhaug Sikkerhetsleder NSB Fellestjenester IT Bakgrunn Tre større opplæringsprogrammer 2002 Sparebanken Hedmark Non Stop Sikkerhet for 700
DetaljerOpprettet Opprettet av Petter Gjøstøl Vurdering startet Tiltak besluttet Avsluttet
ID 774 Status Dato Risikoområde HMS Opprettet 06.05.2019 Opprettet av Petter Gjøstøl Vurdering startet 06.05.2019 Ansvarlig Lene Hoel Tiltak besluttet 06.05.2019 Avsluttet 06.05.2019 Risikovurdering: Risikovurdering
DetaljerIntroduksjon til risikovurdering
Introduksjon til risikovurdering Fylkesmannen Hordaland samling Voss Hilde Weir og Kirsten Strømsnes 1 SAFER, SMARTER, GREENER Introduksjon til Risikovurdering Prosessen Fareidentifikasjon Risikoberegning
DetaljerRisiko og risikoforståelse
Risiko og risikoforståelse 26.11.2013 Innledende spørsmål til diskusjon Hva er en uønsket hendelse? Hva forstås med fare? Hva forstås med risiko? Er risikoanalyse og risikovurdering det samme? Hva er hensikten
DetaljerUtplassering for elever
Utplassering for elever Arbeidsbok Elevens navn:. Bedrift:. Kjære elev! Vi ønsker deg velkommen til et lite innblikk i bransjen! Når du nå skal prøve deg i arbeidslivet, vil vi først og fremst samarbeide
DetaljerGjelder fra: 19.08.2014. Godkjent av: Fylkesrådet
Dok.id.: 1.3.1.7.0 Metode beskrivelse av arbeidsprosess og risiko- og Utgave: 1.00 Skrevet av: Camilla Bjørn Gjelder fra: 19.08.2014 Godkjent av: Fylkesrådet Dok.type: Styringsdokumenter Sidenr: 1 av 7
DetaljerOperativ HMS i virksomheter. 19 oktober 2011 Bergen
Operativ HMS i virksomheter 19 oktober 2011 Bergen Operativ HMS i virksomheter Helse Miljø Sikkerhet Hvorfor? Myndighetskrav? Eller? 2 Operativ HMS i virksomheter HMS påvirker virksomheten mer enn du tror.
DetaljerRos- analyse i Hjemmetjenesten Haugesund kommune 1
Ros- analyse i Hjemmetjenesten 10.12.2018 Haugesund kommune 1 ROS-analyse står for risiko- og sårbarhetsanalyse. Kartlegge sannsynlighet og konsekvenser av uønskede hendelser Tiltak for å forhindre og
Detaljer1 November 2011. Systematisk sikkerhetsforvaltning Repetisjon av tidligere samlinger Samling1. 5 skoler ble invitert med på de 2 første samlingene
Systematisk sikkerhetsforvaltning Repetisjon av tidligere samlinger Samling1 1 November 2011 5 skoler ble invitert med på de 2 første samlingene Fylkeskommunal eiendomsforvaltning - Roller, ansvar, myndighet
DetaljerVeileder for tilsynspersjonell om risikovurderinger
Veileder for tilsynspersjonell om risikovurderinger Veileder for tilsynspersonell om risikovurderinger INNHOLD 1. Innledning...1 2. Hva er egentlig risiko?...2 3. Risikostyring...2 4. Risikobildet...3
Detaljer«Føre var» Risiko og beredskap
«Føre var» Risiko og beredskap 25. august 2015 Seniorrådgiver Randi Moskvil Letmolie «Føre var» for hva? KRISE Hva er en krise/ uønsket hendelse? En situasjon som kan komme til å true liv, helse, miljø,
DetaljerDet er bedre å lære av en feil enn å g jenta den
Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den Det kan koste mer å håndtere skadene etter en feil enn det koster å forebygge at feilen skjer. Alle virksomheter skal ha rutiner for å avdekke, rette opp
DetaljerVegvesenboka. Ledelse, styring og organisering. <Navn> <Avdeling, sted>
Vegvesenboka Ledelse, styring og organisering Vegvesenboka Nasjonal transportplan: Nasjonale mål for transportpolitikken Tilby et effektivt, tilgjengelig, sikkert og miljøvennlig
DetaljerMal til Risiko og sårbarhetsanalyse Helse, miljø og sikkerhet
Mal til Risiko og sårbarhetsanalyse Helse, miljø og sikkerhet (april 2008) 1 Innledning Systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid innebærer at arbeidsgiver skal kartlegge farer og problemer og på
DetaljerInterne revisjoner et sentralt ledelsesverktøy i forbedringsarbeid. Erfaringer etter utføring av mere enn 200 HMS revisjoner
Interne revisjoner et sentralt ledelsesverktøy i forbedringsarbeid Erfaringer etter utføring av mere enn 200 HMS revisjoner v/marit Norberg og Siv Wergeland Kort om oss Bergensbasert konsulentselskap stiftet
DetaljerSIKKER JOBBANALYSE. Botnane Bedriftsutvikling AS
SIKKER JOBBANALYSE Hva vil vi oppnå med SJA? Større fokus på sikkerhet og eget ansvar Mindre skader på; Person Materiell Miljø Bedre planlegging av jobber gir bedre kvalitet Risikoanalyse i hht. lover
DetaljerRisikoanalyse mål og mening
Risikoanalyse mål og mening Risikoanalysen som en del av risikostyringen Hermann Steen Wiencke Managing the future today Proactima AS Konsulentselskap etablert i september 2003 I dag et fagmiljø med over
DetaljerSystematisk beredskapsarbeid
Systematisk beredskapsarbeid Risikovurdering Årsak 1 Årsak 2 Årsak 3 Årsak 4 Årsak 5 Årsak 6 Årsak X Barriere I Barriere II Barriere III Barriere IV Barriere V Barriere VI Barriere VII Barriere VIII Barriere
DetaljerRisiko- og sårbarhetsanalyser: vær og veg. Arne Gussiås, Region midt
2 HVORFOR ROS-ANALYSER Klimaendringer Økt krav til pålitelighet (fremkommelighet), sikkerhet og omdømme Krav til informasjon og dokumentasjon Sårbarhet øker med økende vedlikeholdsetterslep 3 ROS-ANALYSER
DetaljerDypere innsikt og bedre læring erfaringer fra bruk av nye granskingsmetoder i Statoil
Dypere innsikt og bedre læring erfaringer fra bruk av nye granskingsmetoder i Statoil Granskingskonferansen, Stavanger 2013 2 - Statoil s virksomhet Læring og forbedring gjennom aktiv hendelsesrapportering
DetaljerHMS-forum 2013. Tirsdag 12 mars 2013. Risikovurdering som verktøy i daglige beslutninger
HMS-forum 2013 Tirsdag 12 mars 2013. Risikovurdering som verktøy i daglige beslutninger Arild A. Danielsen Risk Manager arild.danielsen@fada.no 1 Risikovurdering Det vanlige er at risiko er et uttrykk
DetaljerStyresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF
Styresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF DATO: 17.01.2017 SAKSBEHANDLER: Arild Johansen SAKEN GJELDER: Risikovurdering av overordnede styringsmål 2016 - evaluering av måloppnåelse ved
DetaljerTilnærminger til risikovurderinger for tilsiktede uønskede handlinger Monica Endregard og Maren Maal
Tilnærminger til risikovurderinger for tilsiktede uønskede handlinger Monica Endregard og Maren Maal FFI-forum 16. juni 2015 Oppdrag Vurdere to tilnærminger til risikovurdering som FB bruker Gi en oversikt
DetaljerRisiko og risikoforståelse
Risiko og risikoforståelse Gerda Grøndahl Jernbaneverket - Infrastruktur 25.08.2015 All risiko er beheftet med usikkerhet Risiko handler om det som ligger et sted mellom «det vi vet kommer til å skje»
DetaljerØvelse for å kartlegge dine viktigste talenter og ferdigheter, dine sterke sider! Jon Fredrik Alfsen Hartmark Consulting AS
Øvelse for å kartlegge dine viktigste talenter og ferdigheter, dine sterke sider! Jon Fredrik Alfsen Hartmark Consulting AS Talent- og ferdighetslisten Aktivt medarbeiderskap forutsetter bevisste medarbeidere
DetaljerRisikovurdering og HMT-handlingsplan. Øystein Brungot Seniorrådgiver HMT-seksjonen
Risikovurdering og HMT-handlingsplan Øystein Brungot Seniorrådgiver HMT-seksjonen Hvorfor skal vi risikovurdere? -Krav i arbeidsmiljøloven 3-1.c Krav til systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid
DetaljerVedlegg 1 til retningslinje 088 - Norsk olje og gass anbefalte retningslinjer for felles modell for arbeidstillatelser.
Vedlegg 1 til retningslinje 088 - Norsk olje og gass anbefalte retningslinjer for felles modell for arbeidstillatelser Original versjon Nr: 088 Etablert: 15.01.2013 Revisjon nr: 1 Rev. dato: 03.06.2015
DetaljerOLF Arbeidsgruppe for fallende gjenstander Bakgrunn og formål med Prosjektet
OLF Arbeidsgruppe for fallende gjenstander Bakgrunn og formål med Prosjektet Industriseminar den 5. november Rune Fauskanger Leder av OLF Arbeidsgruppe 2 Formål med industriseminar den 5. november Presentasjon
DetaljerEksempel på risikovurdering
Eksempel på risikovurdering Nedenfor finner du et eksempel på skjema for risiko og sårbarhetsmetoden (ROS). Det er et godt verktøy for å komme i gang med å kartlegge farer og problemer for få et bilde
DetaljerUtfordringer med dagens praksis sett i lys av hydrokarbonlekkasjer på norsk sokkel i 2008-2012
Utfordringer med dagens praksis sett i lys av hydrokarbonlekkasjer på norsk sokkel i 2008-2012 Willy Røed, PhD - Konsulent i Proactima - Førsteamanuensis II ved UiS wr@proactima.com Konklusjon Dagens praksis
DetaljerUtgitt: Januar /2017. Kontroll med risiko gir gevinst
Utgitt: Januar 2018 www.marketings.no 4593/2017 Kontroll med risiko gir gevinst Virksomheter som kartlegger risiko og g jennomfører tiltak for å redusere den, vil oppleve at tap og skader blir mindre.
DetaljerPraktisk bruk av risikovurderinger. Trond Østerås
Praktisk bruk av risikovurderinger Trond Østerås Status i jernbanebransjen Sikkerhetsnivået på norsk jernbane er høyt sammenlignet med andre land. Tar virksomhetene ut potensialet som ligger i bruk av
DetaljerNotat om risikostyring: Prosessen & foreløpige resultat. Fagdag Sikring 15/ Bjørnar Heide, Ptil. Relevant for sikring???
Notat om risikostyring: Prosessen & foreløpige resultat Fagdag Sikring 15/5-2018 Bjørnar Heide, Ptil Relevant for sikring??? Notatet blir ferdig i juni Presenteres Sikkerhetsforum 15/6 Regelverksforum
DetaljerKjernejournal. Bent A. Larsen
Kjernejournal Bent A. Larsen Legemiddelkomite-seminar 2014 Dagens flyt av medisinsk informasjon kompleks og aldri komplett Fastlege Apotek Sykehjemslege Legevaktslege Kommunal PLO Privatpraktiserende spesialist
DetaljerBruk av risikoverktøy i byggeprosjekter, eksempel Strindheimstunnelen
Bruk av risikoverktøy i byggeprosjekter, eksempel Strindheimstunnelen BegrensSkade fagdag 26.november 2015 Bjørn Kalsnes, NGI, DP 5 leder Torgeir Haugen, NCC 2015-11-26 BS fagdag 1 Innhold Hva er risiko?
DetaljerVeiledning Scheins konsultasjonsmodell
Veiledning Scheins konsultasjonsmodell Nettverksseminar 08.11.10 Dagunn Onsaker Moum, Norsk landbruksrådgiving Nord-Trøndelag Kilde: Valstad, Stein Jonny (1997): Prosesskonsultasjon; i Marnburg, Einar
DetaljerHva er sikkerhet for deg?
Sikkerhet Hva er sikkerhet for deg? Foto: Rune Kilden Foto: Øystein Grue Bane NORs sikkerhetspolitikk Bane NOR arbeider systematisk for kontinuerlig forbedring av sikkerheten, for å unngå skade på menneske,
DetaljerSCANIA SERVICES Dedikerte tjenester hele veien
SCANIA SERVICES Dedikerte tjenester hele veien Scania jobber aktivt med produktutvikling og -forbedring. Scania reserverer seg derfor retten til å utføre endringer tilknyttet design og spesifisering uten
DetaljerRisikovurdering som en del av grunnopplæringen. Olav Dagsleth, Fagsjef i MLF
Risikovurdering som en del av grunnopplæringen Olav Dagsleth, Fagsjef i MLF Program Ansvar, roller og oppgaver Risikovurdering i bygge- og anleggsvirksomhet Gruppeoppgaver Risikovurdering i bygge- og anleggsvirksomhet
DetaljerIntervjuguide. Generell disposisjon. 1. Før intervjuet - Forberedelser ----------------------------
Intervjuguide Generell disposisjon 1. Før intervjuet - Forberedelser ---------------------------- 2. Selve intervjuet - hvordan starte intervjuet ---------------------------- 3. Kandidatens motivasjon
DetaljerInternkontroll i borettslag og sameier
Oslo kommune Brann- og redningsetaten Brannforebyggende avdeling Internkontroll i borettslag og sameier - Enkelt og lønnsomt Å INNFØRE OG UTØVE INTERNKONTROLL ER MYE ENKLERE ENN DU TROR! TRYGGHET OG SIKKERHET
DetaljerBBS (Behavior Based Safety)
BBS (Behavior Based Safety) Rudi Arnesen HMSK Systemutvikler 1 ALLE ulykker kan forhindres! Ulykker skjer fordi vi bevist eller ubevist ikke innretter oss etter etablerte prosedyrer, krav og retningslinjer.
DetaljerDetaljert Risikorapport ID 388
ID 388 Status Dato Risikoområde HMS Opprettet 15.12.2016 Opprettet av Hege Myklebust Vartdal Vurdering startet 15.12.2016 Ansvarlig Hege Myklebust Vartdal Tiltak besluttet 15.12.2016 Avsluttet Vald og
DetaljerHelhetlig risikostyring i praksis
Helhetlig risikostyring i praksis Fra strategi til meieri - kvalitativ risikotilnærming i TINE SA Rune M. Moen Konsern Risk Manager TINE Gruppa Flytende produkter Faste produkter Spesialprodukter Sentrallagre/terminaler
Detaljer3. SAMLING: TRYGGERE SAMMEN. En god beredskapsplan er viktig. Men hvordan blir den god?
TRYGGERE SAMMEN Et villere, våtere og varmere vær stiller skjerpede krav til vår beredskap. Branner og ulykker minner oss om vår sårbarhet. Hvordan forbereder vi oss best mulig? «Tryggere sammen»-prosjektet
DetaljerParadigmeskiftet i HMS
Paradigmeskiftet i HMS Riana Steen BI- Bergen 09.04.2019 Litt om meg. Riana Steen Førsteamanuensis ved BI Førsteamanuensis ved UIS Emne ansvarlig for beslutninger I krise UIS Lokal- programansvarlig BI
DetaljerPasientjournal og sykehustimer på internett - status
Pasientjournal og sykehustimer på internett - status Tove Sørensen, prosjektleder Regional brukerkonferanse, Bodø, 19 mai 2015 Takk og takk for sist! 14. Mai 2014: Skisser, innspill, diskusjoner og forslag
DetaljerMin medarbeidersamtale Forslag til åpne spørsmål for å skape refleksjon hos medarbeideren. Disse kan brukes på svaralternativer til alle spørsmål.
Veileder for Medarbeidsamtaler. Forberedelse: Hva gjør vi? Både medarbeider og leder må inn i Dossier å oppdatere seg på forrige medarbeidersamtale og utviklingsplanen. Sørg for at Dossier er oppdatert.
DetaljerArbeidstilsynet - myndighet på arbeidsmiljøområdet Arbeidstilsynet
- myndighet på arbeidsmiljøområdet Risikovurdering 29.09.2011 TK 1 er opprettet med hovedformål å håndheve arbeidsmiljøloven skal bidra til - å forebygge arbeidsrelatert sykdom og skade - å arbeide for
DetaljerIntegrert Risikobilde for lufthavn safety & security
«Security & Safety» - «to verdener eller gjensidig berikelse?» Integrert Risikobilde for lufthavn safety & security Stavanger 22.mai 2013 John Kenneth Nyhus & Geir Havenstrøm Seksjon Risikostyring - Avinor
DetaljerRisikostyring i DNK. Samarbeidsforum for internkontroll, virksomheter. Cecilie Norenberg 9. September 2015
Risikostyring i DNK Samarbeidsforum for internkontroll, virksomheter Cecilie Norenberg 9. September 2015 Innhold Introduksjon: Direktoratet for nødkommunikasjon (DNK) DNKs reise innen risikostyring Hvordan
DetaljerNye krav til sikkerhetsstyring på mindre fartøy
Nye krav til sikkerhetsstyring på mindre fartøy Torben Vik, seniorrådgiver Bakgrunnen for forslaget Skipsikkerhetsloven 7 Ulykker og anbefalinger fra SHT Erfaringer fra andre fartøygrupper Ønske om å utfylle
DetaljerDigital fornying. Digitalt tett på et endringsprosjekt En friskere hverdag for både pasienter og ansatte i Helse Sør-Øst RHF
Digitalt tett på et endringsprosjekt En friskere hverdag for både pasienter og ansatte i Helse Sør-Øst RHF Digital fornying Direktør for teknologi og ehelse Thomas Bagley Prosjektledersamlingen, 29.januar
DetaljerStein Haugen Sjefsingeniør, Safetec Nordic Professor II, NTNU
25 år 1984-2009 25 år 1984-2009 Stein Haugen Sjefsingeniør, Safetec Nordic Professor II, NTNU Stein.Haugen@safetec.no / Stein.Haugen@ntnu.no Basis for presentasjon Først og fremst offshore og erfaringer
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 15. mai 2011 Dato møte: 26. mai 2011 Saksbehandler: Direktør fag og pasientsikkerhet Vedlegg: 1. Risikovurdering 1. tertial 2011 2. Utdypende kommentarer
DetaljerProsjekt Diagnoseregistrering i Stange kommune
Prosjekt Diagnoseregistrering i Stange kommune Stange kommune Nesten 20 000 innbyggere Utstrekning: fra Hamar i nord til Minnesund i sør Skog - og jordbrukskommune Men innholder også tettbebyggelse inntil
DetaljerSammen om Vestfolds framtid Kultur og identitet
Sammen om Vestfolds framtid Kultur og identitet 2 3 Innhold Innledning 4 Samfunnsoppdraget 6 Felles visjon og verdigrunnlag 8 Medarbeiderprinsipper 14 Ledelsesprinsipper 16 Etikk og samfunnsansvar 18 4
DetaljerVedlegg: Eksisterende tilbud ved Universitetet i Stavanger (UiS) og SEROS 1
Vedlegg: Eksisterende tilbud ved Universitetet i Stavanger (UiS) og SEROS 1 Undervisning innen samfunnssikkerhet og beredskap ved UiS De første utdanningene i sikkerhetsfag ble etablert i 1982. I 2012
DetaljerUlike aktører innen elsikkerhet
Ulike aktører innen elsikkerhet -hvem er aktører -hvilke roller spiller hver enkelt -hvordan kan rollene utnyttes til felles beste DLE-konferansen Gardermoen 18. og 19. september 2007 Kjell Myrann Nettkonsult
DetaljerOmorganisering av driften ved MR seksjonen Stavanger Universitetssjukehus. Nasjonalt topplederprogram. Terje Bakkelund
Omorganisering av driften ved MR seksjonen Stavanger Universitetssjukehus. Nasjonalt topplederprogram Terje Bakkelund Utviklingsprosjekt, NTP Prosjektopplysninger Prosjektnavn Oppdragsgiver/Prosjekteier
DetaljerDisposisjon. Hva er sikkerhetskultur? Hvorfor skal vi bry oss om dette? Hva kjennetegner en god sikkerhetskultur Etterpåklokskap på forhånd Spørsmål
Disposisjon Hva er sikkerhetskultur? Hvorfor skal vi bry oss om dette? Hva kjennetegner en god sikkerhetskultur Etterpåklokskap på forhånd Spørsmål 2 Sikkerhetskultur Chernobyl Bakgrunn: En rekke ulykkesgranskninger
DetaljerEtisk refleksjon bedrer jobbnærværet
Etisk refleksjon bedrer jobbnærværet Gode samtaler om de vanskelige valgene i jobbhverdagen gir viktig faglig støtte og øker samhørigheten. Christine N. Evensen, KS Den 27.10.14 Hva kan dere forvente av
DetaljerHåndtering av helseopplysninger etter hendelser i helsetjenesten
Utviklingsprosjekt: Håndtering av helseopplysninger etter hendelser i helsetjenesten Nasjonalt topplederprogram Inger Lise Hallgren Drammen den 20. mars 2014 1 Bakgrunn og organisatorisk forankring for
DetaljerBegrenset Fortrolig. Bryn A Kalberg. Aina Eltervåg, Einar Ravnås, Arne Johan Thorsen og Bryn A Kalberg
Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med operasjonelle og organisatoriske barrierer innen beredskap på Mongstad Aktivitetsnummer 001902021 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet
DetaljerSikkerhetsstyring for mindre virksomheter. Morgenmøte 24. november 2011
Sikkerhetsstyring for mindre virksomheter Sikkerhet, samtrafikkevne, passasjerrettigheter og markedsovervåking Morgenmøte 24. november 2011 Charlotte Grøntved - Sikkerhetsstyring og tilsyn Elisabeth Nilsen
Detaljer«Ja Well» Brønnkontroll og styring av barrierer
«Ja Well» Brønnkontroll og styring av barrierer Entreprenørdagen 2013 Kristen Kjeldstad Ledelse og storulykkesrisiko Ptil har gjennom flere år fulgt opp hvordan ledelsen i selskapene arbeider med å redusere
DetaljerDetaljert Risikorapport ID 198. Opprettet Opprettet av Ole Tommy Ødegård Vurdering startet Tiltak besluttet
ID 198 Status Dato Risikoområde HMS Opprettet 11.12.2015 Opprettet av Vurdering startet 11.12.2015 Ansvarlig Erik Brekken Tiltak besluttet 11.12.2015 Avsluttet Bruk av propan Gyldig i perioden: 12/11/2015-12/11/2018
DetaljerLivsløpshjulet for ledere Erfaringer fra utvikling og implementering av et helhetlig system
HVA KJENNETEGNER ET HELHETLIG OG GODT SYSTEM FOR STYRKET LEDELSE? Livsløpshjulet for ledere Erfaringer fra utvikling og implementering av et helhetlig system Nasjonal erfaringskonferanse om ledelse 2013
DetaljerNS-EN Ledelsessystemer for kvalitet - NS-EN ISO 9001 for helseog omsorgstjenester
NS-EN 15224 Ledelsessystemer for kvalitet - NS-EN ISO 9001 for helseog omsorgstjenester NS-EN 15224 LEDELSESSYSTEMER FOR KVALITET NS-EN ISO 9001 FOR HELSE- OG OMSORGSTJENESTER Krav til systematiske metoder
DetaljerEtisk refleksjon Hvorfor og Hvordan
Etisk refleksjon Hvorfor og Hvordan Demensomsorgens ABC 03. og 04. September 2015 Solveig A. Aamlii 03.09.15 VÅR HVERDAG Pasienter og pårørende som vet hva de har krav på. Arbeidsgiver, lover, regler,
Detaljer1. Innledning. Prosessen svarer ut CSM-RA (Felles Sikkerhetsmetoder Risikovurdering), og er i tråd med NS 5814, NS 5815 og EN 50126.
Styringssystem Dokumentansvarlig: Morrison, Ellen Side: 1 av 6 1. Innledning Dette dokumentet beskriver risikostyringsprosessen og gjennomføring av 1 i Jernbaneverket. For kravoversikt, se STY-600533 Prosedyre
DetaljerSøndag 23. november 2014 kl
Søndag 23. november 2014 kl. 19.30 Sårbart eller robust? Sårbarhet er et uttrykk for de problemer et system vil få med å fungere Sårbart: Robust: når det utsettes for en uønsket hendelse, samt de problemer
DetaljerKontroll med risiko gir gevinst
Kontroll med risiko gir gevinst Virksomheter som kartlegger risiko og g jennomfører tiltak for å redusere den, vil oppleve at tap og skader blir mindre. Du blir etterpåklok på forhånd. Dette heftet hjelper
DetaljerKontroll med risiko gir gevinst
Kontroll med risiko gir gevinst Virksomheter som kartlegger risiko og g jennomfører tiltak for å redusere den, vil oppleve at tap og skader blir mindre. Du blir etterpåklok på forhånd. Dette heftet hjelper
DetaljerMai 2012. Dette er SINTEF. Teknologi for et bedre samfunn
Mai 2012 Dette er SINTEF SINTEF seminar Hvordan lære av katastrofeøvelser? 2 Utfordringer i redningsarbeidet Hva sier brukerne og hvilke verktøy kan bedre læringen. Forskningsleder Jan Håvard Skjetne og
DetaljerRisikostyring Intern veiledning
Risikostyring Intern veiledning Versjon 1.0 Dette dokumentet er basert på «Risikostyring i staten, håndtering av risiko i mål og resultatstyringen», desember 2008 og «Risikostyring og intern kontroll i
Detaljer