Ulykker og uønskede hendelser et samfunnsperspektiv på årsaksforklaringer

Transkript

1 Ulykker og uønskede hendelser et samfunnsperspektiv på årsaksforklaringer Samplan Tromsø Quality Saga hotel Torsdag 2. juni Kjell Harald Olsen, Professor UiS/UiT

2 Noen sentrale spørsmål Hva er forskjellen på metoder og perspektiver? Er det mulig å komme fram til én sann årsaksforklaring? Årsaksforklaring: kan vi bygge på fakta og bevis? Hvor viktig er valg av granskingsmetode for hva en finner? Hvor viktig er perspektiver eller teoretisk forståelse for hva en finner som årsaksforklaring?

3 Definisjon: Ulykkeshendelse Med ulykkeshendelse menes en akutt, uønsket og ikke-planlagt hendelse eller hendelseskjede som forårsaker tap av liv eller skade på helse, miljø eller verdier. (NORSOK 2001) En ulykke er en uforutsigbar og ikke planlagt hendelse eller eller omstendigheter som inntreffer uforutsigbart uten tydelig menneskelig intensjon eller observerbar årsak og som fører til tap eller skade. (Hollnagel 2004) Ulykken er uforutsigbar mht om, hvor og når den skjer.

4 Hva er viktig å avdekke i en gransking? Den skal identifisere og beskrive et mest mulig sant hendelsesforløp (hva, hvor og når) Identifisere direkte og bakenforliggende årsaker, samt medvirkende årsaker (hvorfor) Identifisere risikoreduserende tiltak for å hindre fremtidige sammenlignbare ulykker (læring) Granske og evaluere om det er grunnlag for strafferettslig forfølgelse (skyld) Evaluere spørsmål om straffeskyld og erstatning (betaling)

5 Sammenhengen mellom årsak og virkning Årsak må tidsmessig komme før virkning Årsak og virkning må berøre hverandre i tid og rom Det må være en nødvendig sammenheng mellom dem slik at den samme årsaken alltid fører til den samme virkning. (David Hume) Dette betyr at årsaksforklaringer er konstruert ut fra en forståelse av situasjonen snarere enn at den er funnet. Årsaksforklaringen er valgt fra et sett av mulige forklaringer, følgelig er de et resultat av tolkning snarere en av deduksjon. (Hollnagel 2004)

6 Årsaksanalyser er sentrale i de aller fleste metodene Begreper som avvik, bakenforliggende årsaker, barrierer, sikkerhetsproblemer er ofte sentrale Tankemodellen eller ideen er at når en har fått en beskrivelse av hva som skjedde kan begynne å lete etter årsaken(e): Ikke observerbar Observerbar Årsak?? Årsak?? Hendelse Årsak??

7 Motsatt årsaksforklaring fra effekt til årsak. Da kan vi finne ut hva årsaken er! Hvis vi kan se hva effekten er Årsak Effekt Fysisk observerbar Ikke observerbar Fysisk observerbar Hvis antakelsen er at hendelse A (alltid) fører til B, da kan vi si at om vi observerer at B har skjedd, så kan vi si at det skyldes A.

8 Vi leter etter rotårsaken(e) Men det vi kaller rot-årsak bli bestemt av hvor vi stopper i «jakten» på bakenforliggende årsaker Vi stopper ofte når vi har funnet en samvariasjon Samvariasjon trenger ikke være det samme som årsakssammenheng:? Hendelse A Årsak? Hendelse B?

9 Komponenter som inngår i en ulykke: Ulykke unngått En uønsket hendelse unngått Et uønsket resultat unngått Status quo En uønsket hendelse Et uønsket resultat Ulykke

10 Metoder hva er det? Metode kan betraktes som en oppskrift/kokebok som sier noe om hvordan vi bør gå fram i en gransking. Min svenske kollega Mattias Strømgren hevder at det fins langt mer enn 100 metoder og kanskje noe sånt som 20 av disse er i jevnlig bruk Hvert tilsyn og foretak har som regel sin metode Eksempler på metoder som er i bruk: MTO STEP AcciMap Feiltreanalyse Avviksanalyse ABC TRIPOD DREAM STAMP FRAM SOL

11 Fasene i en granskingsprosess Granskingsteam: bemanning, utrykning, sikring av åstedet Datainnsamling: -Hvem skal intervjues? -Skriftlig kildemateriale? Kartlegging Identifisering og av avvik/ beskrivelse sikkerhetsav hendelses- problemer/ forløp barrierer/ Hva skjedde? årsaksanalyser Konklusjon mht årsaks faktorer Utforming av rapport Tilsyn/ læring Varsling/ melding Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6 Fase 7 UØNSKET HENDELSE STEP MTO ACCI-MAP Tid

12 FIRE DØDE: Personbilen kom under lastebilen etter en møteulykke. Fire personer omkom. Foto: Tor Erik Schrøder FIRE UNGDOMMER OMKOM I SØGNE To 18-åringer og to 20-åringer omkom da bilen de satt i kom over i motgående kjørefelt. Kollisjon mellom en BMV personbil og en lastebil Ulykken skjedde klokka 19 fredag kveld Fire ungdommer omkom, 2 gutter 18 år og 2 jenter 20 år

13 Hva mener vi med et perspektiv? Individuelle forklaringer - 1.Ulykker skjer fordi mennesker gjør feil Organisatoriske forklaringer (fire perspektiv) 2. Energi- og barrierer 3. High Reliability Organisations (HRO) 4. Informasjonsprosessering 5. Interessekonflikt og beslutninger Samfunnsmessige forklaringer 6. Flernivåtilnærming (AcciMap)

14 1. Ulykker og uønskede hendelser skyldes menneskelige feil Da har vi fokus på enkeltindivid og deres handlinger Vi vil være opptatt av handlinger knyttet til de direkte involverte. Vi vil gjerne stoppe der. Har lange historiske røtter: Se for eksempel Heinrich 1931 som studerte ulykker i industrien i USA på 1920-tallet. Politiets og rettsapparatets fokus kan plasseres her. Sentralt er om enkeltindivid har handlet på en måte som danner grunnlag for tiltale.

15 Litt mer om Heinrich Analyserte et stort antall forsikringssaker i industrien i USA på 1920 tallet. Opphavet til den såkalt isfjellteorien (300, 29, 1) Mente at 88 % av alle ulykker skyldes menneskelige feil, 10 % systemfeil og 2 % annet Konkluderte med at det er menneskene en må gjøre noe med dersom en skal oppnå reduksjon i antallet ulykker i industrien. Sterk talsmann for at industrien må satse på psykologene som kan avdekke trekk ved individene i organisasjonen

16 2 Energi- og barriereperspektivet Ulykker skjer når objekter rammes av farlig energi og det er fravær av effektive barrierer mellom dem. Utgangspunkt Haddons (1970 og 1980) 10 strategier for tapsreduksjon. Fokus på fysiske barrierer Haddons kontekst var vegtrafikk Viktig å forebygge ved å ikke samle for store energimengder på et sted Viktig å etablere konsekvensreduserende tiltak Etter hvert har også «myke barrierer» kommet med her

17 3. HRO perspektiv (høypålitelige organisasjoner. Utviklet fra 1980-tallet av flere teoretikere knyttet til Berkeley, USA Sentralt her er at mennesker alltid har gjort, gjør og vi komme til å gjøre feil Operatører (pilot, skipskaptein, togfører eller sjåfør) i den spisse enden gjør aktive feil Årsaker kan knyttes til lokale forhold og videre til organisasjonens ledelsesnivå. Granskingen må gå fra aktive feil til lokale forhold og videre til organisasjonens ledelsesnivå Sikkerhetskultur er viktig Ulykker kan unngås ved å etablere myke og harde barrierer som gjør at uønskede hendelser ikke eskalerer

18 Sentrale trekk ved høypålitelige organisasjoner Høy teknisk kompetanse Høy ytelse og kontinuerlig kontroll Vedvarende søken etter kontroll Risikodreven tilpasning Ofte preget av komplekse aktiviteter Pålitelighetskultur Fleksible ledelsesstrukturer under kriser Redundans designet inn i systemet

19 4. Informasjonshåndtering Har sitt opphav i Barry Turners studie av 84 ulykkesgranskinger i Storbritannia på 1970-tallet (ad hoc granskinger) Han fant at det «alltid» hadde vært noen i organisasjonen som var informert om noe som hvis det hadde kommet fram til rette vedkommende kunne hindret at ulykken skjedde Sentralt begrep er «inkubasjonsperiode»

20 5. Interessekonflikt og beslutninger Sterkt knyttet til Rasmussens perspektiv. Fokuserer likevel på organisasjonsinterne forhold Internt i en organisasjon vil aktører stå over for ulike typer press: De vil måte krav om effektiv produksjon i et konkurransemarked (f eks for å unngå konkurs) De må unngå uakseptabelt høyt arbeidspress Høyt arbeidspress og krav om effektivitet vil føre til at en tøyer grensen for sikkerhetsmessig akseptabel adferd.

21 Interessekonflikt og beslutninger

22 6.Kort om Rasmussens flernivåmodell kan anvendes som et samfunnsperspektiv

23 Perspektivene bestemmer hva vi ser etter 2. Energi/barriere 3. HRO 1.Individfokus Hendelse 4. Informasjonsprosessering 6. Samfunnsperspektiv 5. Beslutninger og interessekonflikt

24 Tilbake til eksemplet fra trafikkulykke Hvorfor skjedde denne ulykken? Hva vil vi vektlegge å fokusere på ut fra de ulike perspektivene?

25 Hva vil være i fokus i søken etter årsaksforklaring? Eksempler 1. Individperspektiv: spørsmål: Ung sjåfør når fikk han lappen? Fredag kveld var han ruset? BMV ville han tøffe seg for jentene? 2. Energi/barriere perspektiv: Hvorfor var det ikke bygd midtdeler der? Hadde de sikkerhetsbelter på? Når var bilen bygd? 3. HRO høypålitelige organisasjoner Var der redundans som kunne hindre konsekvensene? Var veiutformingen god nok?

26 Fokus når en søker etter årsak 4. Informasjonsperspektivet Har det skjedd ulykker/nestenulykker her tidligere Var det noen som visste noe som kunne bidratt til å redusere risikoen for ulykken 5. Interesseperspektiv og beslutninger Har det vært forslag til utbedring av denne veistrekningen Hvilke aktører har vært involvert? 6. Samfunnsperspektiv Fokus på SVV og samferdselsmyndigheter Fartsgrense, veistandard, ungdom og kjøreopplæring

27 Longford Victoria 25. september 1998 Eksempel på anvendelse av Rasmussens flernivåperspektiv

28 Andrew Hopkins: Lessons from Longford The Esso Gas Plant Explosion Ulykken skjedde i Longford, 25 september 1998, 20 mil utenfor Melbourne i Australia. To menn ble drept, 8 andre ble skadet og eksplosjonen førte til stans i gassforsyningen til Melbourne i to uker. Det ble nedsatt en såkalt «Royal Commission» Hva var årsaken til denne ulykken? Menneskelige feilhandlinger? Teknologiske feil? Organisatoriske feil? Feil på samfunnsnivå? Sosiologen Andrew Hopkins ble engasjert som ekspert i granskingen av denne ulykken. Ulykken hadde neppe blitt gjenstand for en så omfattende gransking dersom ikke hele Melbournes befolkning ble rammet av den.

29 Noen av konsekvensene: Ulykken skjedde fredag 25. september 1998 på et anlegg ca 20 mil utenfor Melbourne 2 personer ble drept 8 personer ble skadet I Melbourne, en by med ca 3 millioner innbyggere, ble så å si alle uten gassforsyning i 2 uker. - Folk ble uten varmt vann kunne ikke dusje - Det ble vanskelig å tilberede mat - Problemer med oppvarming - Det utviklet seg raskt til en omfattende krisestemning i befolkningen

30 The Esso Gas Plant Explosion Longford 1998 En operatørs versjon: «En stålsylinder sprang lekk flytende hydrokarbon rant ut i grunnen.det så helt uskyldig ut i starten, men etter hvert utviklet det seg til en kaskade. -Det dannet seg is på røroppleggene under. Disse var normalt for varm til kunne berøres. -Pumper som aldri stoppet sluttet å fungerer og var umulig å starte opp igjen. -Væskenivået i lagertanker falt. -Den første eksplosjonen knuste en 14 tonns ståltank. -Eksplosjonen sendte biter av stål, rusk og støv og flytende hydrokarbon i lufta -Jeg stod i operatørrommet bare 25 meter unna» Esso s versjon var at den skyldtes feilhandlinger blant operatørene. Hopkin sier: «Det er ingen tvil om at Esso gjorde sitt beste for å unngå at de ble anklaget»

31 Ulykken - årsaksdiagram

32 Konklusjoner Det er ingen motsetning mellom metoder og perspektiver En metode er god dersom den bidrar til å få fram en detaljert og troverdig beskrivelse av «hva som skjedde». Uansett hvilken metode en anvender kan en supplere denne med et flernivåperspektiv et samfunnsperspektiv Kanskje vil en oppnå mer læring og endring dersom en oftere gransker ulykken i et slikt perspektiv som Rasmussen anbefaler. AcciMap-metodikken er et godt eksempel på at dette er mulig.

33 Longfordulykken årsaksdiagram 5.Samfunnsnivå Markedskrefter Markedsideologi -privatisering 4. Regjering/ regulator 3. Selskapsnivå Esso:Kostnadskutt Exxon: Kontrollfeil Sørget ikke for alternativ gasstilførsel 4.Organisasjonsnivå strategisk ledelse En rekke feil: manglende HASOP-analyse, svikt i internrevisjo Svakheter ved systemet for hendelsesrapportering osv osv 5. Management operativ ledelse Mange svikt også her 6. Ansatte - arbeidsutførelse 7. Fysiske og miljømessige forhold Operatørfeil? Nei!