Oppdateringsseminar Mikroflyseksjonen. Gardermoen Februar 2009 Risikobasert sikkerhetsstyring

Transkript

1 Oppdateringsseminar Mikroflyseksjonen Gardermoen Februar 2009 Risikobasert sikkerhetsstyring

2 Sikkerhet for flyet (flysikkerhet) Unngå skader påp flyet, dets passasjerer og pilot - hva enten flyet befinner seg i luften eller påp bakken. Sikkerhet for samfunnet Unngå skade påp samfunnsviktige objekter. 3-parts 3 skade. Sikkerhet for våre medlemmer (HMS) Unngå skader som rammer våre v medlemmer Sikkerhet for miljøet (forurensning, støy..) Unngå at vi skader miljøet (naboer, naturen,..) Side 2 av 19

3 7 Forbedring ACT Oppdatert status PLAN (nye) 1 Mål 2 Strategi 3 Prioritering Check DO 6 Analyse 4 Gjennomføring 5 Målemetoder (revisjon, risk analyse, undersøkelse) Demings sirkel kan benyttes på alle nivåer på alle fagområder Side 3 av 19

4 Risikobasert styring Løpende eller kontinuerlig sikkerhetsarbeid består av Revisjoner Undersøkelser av hendelser Risikoanalyser Sikkerhetsgjennomganger Forbedringsforslag, bekymringsmeldinger Side 4 av 19

5 Revisjoner Revisjoner skal finne ut av forhold som: Følges regelverket? Har man den nødvendige dokumentasjon? Er alt vedlikehold utført riktig? Føres loggbøkene på riktig måte? Får alle medlemmene all nødvendig informasjon? Har klubben noen miljøstrategi? Er det en åpen og ærlig holdning i klubben? Blir uheldig oppførsel tatt tak i? Side 5 av 19

6 Undersøkelse av en hendelse Hvordan kan dette skje? En gummiring blokkerte landingsunderstellet på Dash 8 Q 400-flyet som havarerte på Kastrup. Bombardier skal ha `glemt` en bolt da et Dash 8 Q 400 havarerte i japan Årsak Årsak bakenforliggende årsaker utløsende årsak hendelse Side 6 av 19

7 Undersøkelse av en hendelse Man går baklengs - finner direkte årsak - bakenforliggende årsaker - sammenfall av årsaker - hvorfor falt hullene sammen Rullebane konfigurasjon Ferdselsregler Varslingsprosedyre Visuell kontakt Hørte ikke oppkalling på radio fra TWR Kollisjon bil-fly Fly - bil kunne ikke se hverandre Svak merking Sjåfør manglet kunnskap om ferdselsregler Side 7 av 19

8 Undersøkelsesprosesen består av Krever Genererer Fører til Fakta Analyse Konklusjoner Tilrådninger Avdekker Side 8 av 19

9 Risikoanalyser Risikoanalyser skal ha fokus på forhold som: Forbedre metode for å synliggjøre risikobildet Kontinuerlig identifisere og redusere de største risikoene Kontinuerlig identifisere og redusere årsaker til hendelser Forsterke sikkerhetskulturen (eller beholde den) Forbedre kommunikasjonen på operativt nivå Side 9 av 19

10 Risikoanalyser RISIKOELEMENT - > FARE HØY Risikoelementet er så betydelig og så tidskritisk, at evt. tiltak SKAL vurderes uten unødig forsinkelse. MIDDELS Man må ikke iverksette tiltak nå, men risikoelementet skal overvåkes jevnlig og tiltak iverksettes innen xx. LAV Elementet har lav risiko/ligger så langt frem i tid at iverksettelse av tiltak ikke er nødvendig nå. Side 10 av 19

11 Risikoanalyser ALVORLIGHET 1 Svært ofte FREKVENS 2 Ofte 3 Av og til 4 Sjelden 5 Ekstremt sjelden A Meget alvorlig luftfartshendelse A1 A2 A3 A4 A5 B Alvorlig luftfarts- hendelse B1 B2 B3 B4 B5 C Betydelig luftfarts- hendelse C1 C2 C3 C4 C5 D Ikke bestemt D1 D2 D3 D4 D5 E Ingen innvirkning på sikkerheten E1 E2 E3 E4 E5 Side 11 av 19

12 Risikoanalyser 1. Mål (hvor skal vi hvor gode skal vi være) 2. Strategi (hvordan komme dit) 3. Prioritering (hva er viktigst) 4. Gjennomføring (hvem og hvordan gjør vi det) 5. Målemetoder (hvordan måler vi om vi er gode nok) 6. Analyse (hvordan vurderer vi og gir råd om forbedring) 7. Forbedring (hvordan sørger vi for at vi blir bedre) Side 12 av 19

13 Risikoanalyser - barrierer Har vi gode barrierer for å motstå farer og trusler? Har vi gode barrierer dersom faren/hendelsen inntrer? Side 13 av 19

14 Risikoanalyser Reasons barrieremodell Side 14 av 19

15 Risikoanalyser Tekniske spesifikasjoner Testrutiner Gode sikkerhets områder uten hinder Rask utrykning Trening mellom aktører Utstyr som virker alle reddet Fly utenfor rullebane Systematisk vedlikehold Varsling fatalt havari Side 15 av 19

16 Risikoanalyser - barrierer Fysiske barrierer Funksjonelle barrierer Symbolske barrierer Menneskelige barrierer Prosedyrer Vedlikehold Organisatoriske forhold Sikkerhetskultur Side 16 av 19

17 Risikoanalysemetoder Endrings-/HUL analyse (Høyere, Uendret eller Lavere risiko) - der man sammenlikner to eller flere systemer en salgs før og etter vurdering Sikker-Jobb Jobb-Analyse - der man analyserer risikoen ved en spesifikk jobb/prosjekt - langs en tidslinje Grovanalyse der man trenger en oppdatert status for et system (anlegg, lufthavn, ytre miljø) - avdekke hvor skoen trykker dvs finner de områder/aktiviteter der man har høy, h moderat eller lav risiko Side 17 av 19

18 Fra hendelsdrevet til risikobasert sikkerhetsstyring Vi må være bevisst på å se helheten og ikke fortape oss i detaljer. Side 18 av 19

19 Dette var litt om risikobasert styring Det er denne typen styring Luftfartstilsynet nå har bestemt at vi skal ha i mikroflyseksjonen. Klarer vi sammen å få til dette? - Slutt - Side 19 av 19