Gransking av ulykker i Trondheim Energi. Granskninger TRE ebl konferanse 21 okt 2009 ved HMS Leder Rolf Andresen

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Gransking av ulykker i Trondheim Energi. Granskninger TRE ebl konferanse 21 okt 2009 ved HMS Leder Rolf Andresen"

Transkript

1 Gransking av ulykker i Trondheim Energi Granskninger TRE ebl konferanse 21 okt 2009 ved HMS Leder Rolf Andresen

2 Gransking av ulykker i Trondheim Energi Eksempler på granskinger hvordan påvirker en slik hendelse bedriften lærer vi noe? Lykkes vi med implementering forholdet til tilsynsmyndighetene

3 Med granskning forstår vi: Styrt systematisk gjennomgang av alvorlige hendelser og forhold, med hensikt å avdekke bakenforliggende årsaker samt foreslå tiltak. Ikke syndebukker, men læring

4 Nivå Klassifisering av HMS- hendelser og forhold Konsekvens kategori Personskade Nestenulykke / farlig forhold Miljø 1 Avviksbehandling 1- ingen Ingen skade 2-liten skade Ubetydelig skade med undersøkelse eller behandling av helsepersonell Skade med eller uten fravær. Skaden kunne ikke blitt verre under andre omstendigheter Hendelse/forhold med ubetydelig potensial Uønsket miljøforhold og mindre alvorlig miljøhendelse 2 Internundersøkelse 3-midre / kortsiktig skade, m.sykefravær Skade med undersøkelse eller medisinsk behandling av helsepersonell Skade med eller uten fravær. Omstendighetene hindret alvorlig utfall Potensial for alvorlig skade/hendelse. Omstendighetene hindret alvorligere skade/hendelse Uønsket miljøforhold og/eller mindre alvorlig miljøhendelse med potensial for vesentlig negativ miljøpåvirkning (høy miljørisiko) 3 Interngranskning 4-langsiktig skade 5-varig skade/tap av liv Alvorlig skade som kan medfører varig eller lengre tids arbeidsudyktighet Dødsfall eller alvorlig skade med varig mén. Potensial for dødsfall eller alvorlig skade med varig mén. Alvorlig miljøhendelse med vesentlig negativ miljøpåvirkning

5 Taps og årsaksmodell : Mangelfull Styring Svikt i: System Standarder Overensstemmelse Bakenforliggende Svakheter Knyttet til: Personell Arbeidsplass Direkte Substandard Handlinger Tilstander Uønsket Hendelse Fysisk Kjemisk Psykisk Ressurstap Skade på: Menneske Materiell Miljø Produksjon Vi spør: Hvorfor det da?

6 Eksempler på granskninger Stolpevelt Mann over bord Kapping av høyspenningskabel Sammenglidning av H-mast Innkobling 12 kv nett uten befaring

7 Mann over bord. Det er februar, en kald sno blåser over Trøndelag, sola skinner og det er en helt vanlig arbeidsdag i Trondheim Energi Nett..

8 Ressurstap Utstyr ble stående igjen og ødelagt Psykisk belastning pårørende Tap av arbeidstid Kostnader til helsetjenester Tap av produksjon Psykisk belastning på berørte og organisasjon. Langvarig ettervirkning Tapspotensial 2 døde Mangelfull Styring Svikt i: System Standarder Overensstemmelse Bakenforliggende Svakheter Knyttet til: Personell Arbeidsplass Direkte Substandard Handlinger Tilstander Uønsket Hendelse Fysisk Kjemisk Psykisk Ressurstap Skade på: Menneske Materiell Miljø Produksjon

9 Uønsket Hendelse Montør falt i sjøen (4 C) 70 m fra strandlinje, etter å ha hengt i baugen på båten, etter at landsetting mislykkedes pga av at parkas hengte seg fast. Gikk under vann flere ganger. Kroppstemperatur etter 2 timer, 32 grader. Fare for respirasjonsstans. Mangelfull Styring Svikt i: System Standarder Overensstemmelse Bakenforliggende Svakheter Knyttet til: Personell Arbeidsplass Direkte Substandard Handlinger Tilstander Uønsket Hendelse Fysisk Kjemisk Psykisk Ressurstap Skade på: Menneske Materiell Miljø Produksjon

10 Direkte årsaker Ble hengende fast Mangelfull Styring Svikt i: System Standarder Overensstemmelse Bakenforliggende Svakheter Knyttet til: Personell Arbeidsplass Direkte Substandard Handlinger Tilstander Uønsket Hendelse Fysisk Kjemisk Psykisk Ressurstap Skade på: Menneske Materiell Miljø Produksjon

11 Bakenforliggende årsaker Ikke gjennomført SJA Ikke sjekket værmelding Vind 20m/s (sterk kuling) Ikke avklart hovedbedrift Redningsutstyr ikke i bruk Ikke avtalt landsettingsprosedyre Mangelfull Styring Svikt i: System Standarder Overensstemmelse Bakenforliggende Svakheter Knyttet til: Personell Arbeidsplass Direkte Substandard Handlinger Tilstander Uønsket Hendelse Fysisk Kjemisk Psykisk Ressurstap Skade på: Menneske Materiell Miljø Produksjon

12 Mangelfull styring Kravdokument hadde mangler Redningsdresser ikke tilgjengelig (kun vester) Mangelfull Styring Svikt i: System Standarder Overensstemmelse Bakenforliggende Svakheter Knyttet til: Personell Arbeidsplass Direkte Substandard Handlinger Tilstander Uønsket Hendelse Fysisk Kjemisk Psykisk Ressurstap Skade på: Menneske Materiell Miljø Produksjon

13 Observasjoner. Hva kunne redusert skadevirkningene Avtalt nødprosedyre Båt bemannet med kun Skipper Skipper kunne ikke forlate roret på grunn av vind. Redningsutstyr kunne derfor ikke kastes i sjøen til den forulykkede Ikke avklart landsettingsprosedyre Bruk av redningsutstyr Ikke redningsutstyr på person som falt i vannet Ringt 113 (helikopter) Egentransport til legevakt (Båt + bil ) Legesenter feilvurderte Egentransport fra legesenter til Trondheim 12 mil Konkret melding til arbeidsgiver om hendelse Mange oppfatet hendelsen, blokkerte telefonlinje. Tidligere igangsatt debrif.

14 Observasjoner: Stabilisering av situasjonen TREN mann 2 Gir kald drikke. Kler av gir tørre klær Varmer opp den forulykkede Avdelingsleder møtte opp ved ankomst Trondheim Kontakt med St. Olavs Hospital Montør lagt inn til observasjon Kontakt med pårørende Interne møter og orienteringer i bedriften

15 Hva gjør dette med ansatte og bedrift Oppskaker Følelser Ansatte og pårørende Styrker samhold/felleskap mellom ansatte Tid Penger Etterarbeid Følelser, følelser og følelser

16 Hva lærer vi Aksept og etterlevelse av kravdokument Tar vare på hverandre Forbedring av rutiner. Forbedret verneutstyr.

17 Forhold til tilsynsmyndighetene Arbeidstilsyn Normalt meget bra, men i denne hendelse ble vi kasteball mellom myndigheter. Sjøfartsdirektorat Byråkratisk- Svar 6 mnd etter denne hendelse på tross av purringer. dsb Meget godt samarbeid/oppfølging, og TREN føler at vi har tillit Politiet Normalt godt, men i denne saken liten interesse rett etter hendelse og ingen spørsmål i etterkant.

SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent

SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent - hvordan komme i gang - tips om bruk - suksessfaktorer - fallgruber - spørsmål/diskusjon HMS- Helse, Miljø og

Detaljer

Gransking av uønskede hendelser

Gransking av uønskede hendelser Gransking av uønskede hendelser v/ Steinar Olsen NSB Riks 16.09.2015 Side 1 Hvorfor granske? «Hensikten med kravene til gransking er å sikre organisasjonsmessig læring og kontinuerlig forbedring av trafikksikkerheten

Detaljer

Rutiner for innrapportering

Rutiner for innrapportering Rutiner for innrapportering Hvem innrapporterer? Fungerer rapportering for underleverandører? Eksempel på innrapportering Granskning Oppfølging Leading Indicators Spørsmål/diskusjon 1 Erkjennelsen Det

Detaljer

Kan samferdsel lære noe av HMSarbeidet i olje- og gassvirksomheten? Kirsten Skaare Kvalitets- og HMS-sjef AF Anlegg

Kan samferdsel lære noe av HMSarbeidet i olje- og gassvirksomheten? Kirsten Skaare Kvalitets- og HMS-sjef AF Anlegg Kan samferdsel lære noe av HMSarbeidet i olje- og gassvirksomheten? Kirsten Skaare Kvalitets- og HMS-sjef AF Anlegg Agenda Kort om AF 1 Erfaringer 2 Krav fra BH 3 Verktøy og virkemidler 4 Oppsummering

Detaljer

Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den

Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den Det kan koste mer å håndtere skadene etter en feil enn det koster å forebygge at feilen skjer. Alle virksomheter skal ha rutiner for å avdekke, rette opp

Detaljer

Områdereguleringsplan for Nordre del av Gardermoen næringspark I

Områdereguleringsplan for Nordre del av Gardermoen næringspark I Områdereguleringsplan for Nordre del av Gardermoen næringspark I RISIKO- OG SÅRBARHETSANALYSE (ROS-ANALYSE) 17.2.2016 Formålet med ROS-analysen Plan- og bygningsloven setter krav om at det skal gjøres

Detaljer

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014 Sikkerhetsrapport 1. halvår 2014 Introduksjon Denne rapporten har fokus på tilløp hendelser - ulykker som har oppstått i en gitt periode. Målsetting for disse rapportene er at de skal være offentlig tilgjengelige

Detaljer

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser Dok.id.: 1.2.2.2.13.0 Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede Utgave: 1.00 Skrevet av: VB Gjelder fra: 18.02.2013 Godkjent av: HAMU Dok.type: Prosedyre Sidenr: 1 av 5 1. Formål

Detaljer

BA2015-konferansen 7. januar 2015 Hva kan vi lære av alvorlige nestenulykker?

BA2015-konferansen 7. januar 2015 Hva kan vi lære av alvorlige nestenulykker? BA2015-konferansen 7. januar 2015 Hva kan vi lære av alvorlige nestenulykker? Grete Tvedt Prosjektleder Bjørvika BA2015-konferansen Tema for dagen Kort om Bjørvikaprosjektet Arbeidsulykker med dødelig

Detaljer

Forventninger til HMS-system og etterlevelse

Forventninger til HMS-system og etterlevelse Forventninger til HMS-system og etterlevelse Punktene som er listet i det følgende beskriver Statnetts forventninger til leverandørers HMS-system og etterlevelse av dette, i tilknytning til Statnetts prosjekter.

Detaljer

Kvalitetsforbedring. Elisabeth Arntzen 24.september 2013

Kvalitetsforbedring. Elisabeth Arntzen 24.september 2013 Kvalitetsforbedring Elisabeth Arntzen 24.september 2013 Brukerens behov skal være førende Gode, verdige og rettferdige tjenester til alle som trenger det, når de trenger det. mandag, 30. september 2013

Detaljer

SHA-PLAN for bygge- og anleggsplassen

SHA-PLAN for bygge- og anleggsplassen 1/9 SHA-PLAN for bygge- og anleggsplassen Postkjøkken fase 1 og 2 Nevrosenteret Kvinne-Barnsenteret Gastrosenteret Bevegelsesenteret AHL-sentert Byggherre: St. Olav Eiendom Dato Rev. nr. Beskrivelse 23.11.12

Detaljer

Beredsskapsplan for. Mikroflyklubben. Til bruk ved ulykker og kriser

Beredsskapsplan for. Mikroflyklubben. Til bruk ved ulykker og kriser Beredsskapsplan for Mikroflyklubben Til bruk ved ulykker og kriser Generelt om beredskap og informasjon. 1.1 Hvorfor er beredskap så viktig? Alle organisasjoner vil før eller siden bli berørt av ulykker,

Detaljer

RANA KOMMUNE YTTEREN SOMATISKE- OMBYGGING. Overordnet SHA-Plan

RANA KOMMUNE YTTEREN SOMATISKE- OMBYGGING. Overordnet SHA-Plan RANA KOMMUNE YTTEREN SOMATISKE- OMBYGGING Overordnet SHA-Plan Utarbeidet september 2016 F01 2016-09-21 Overordnet shaplan 2016-09-22 APettersen 2016-09-22 MRmer 2016-09-22 APettersen Rev Dato Tekst Egenkontroll

Detaljer

Hva kan vi lære av hendelser offshore. Medlemsmøte 2012

Hva kan vi lære av hendelser offshore. Medlemsmøte 2012 Hva kan vi lære av hendelser offshore Medlemsmøte Joachim Bengtsson 16 års erfaring fra drift- og vedlikehold av flyte rigger, boreskip og plattformer offshore. Jobber til daglig som Operasjonssjef i Archer

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid satt i system

Pasientsikkerhetsarbeid satt i system 1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/

Detaljer

LEBESBY KOMMUNE Side: E 1 OVERORDNET SHA-PLAN Prosjekt: Riving av Kjøllefjord rådhus, utgraving av tomt Forside

LEBESBY KOMMUNE Side: E 1 OVERORDNET SHA-PLAN Prosjekt: Riving av Kjøllefjord rådhus, utgraving av tomt Forside LEBESBY KOMMUNE Side: E 1 Prosjekt: Riving av Kjøllefjord rådhus, utgraving av tomt Dato. 07.04.2015 Forside Plan for sikkerhet, helse og arbeidsmiljø (SHA-plan) jfr. Forskrift om sikkerhet, helse og arbeidsmiljø

Detaljer

Sammenhengen mellom og

Sammenhengen mellom og Sammenhengen mellom og Kvalitet HMS v/ Geir A. Molland Haugaland Kraft EBL 4. mars 2008 Forenklet historikk, et utgangspunkt HMS: Fra lavstatus til kritisk suksessfaktor Kvalitet: Fra selvfølgelighet /

Detaljer

Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015. Per Christian Stubban

Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015. Per Christian Stubban Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015 Per Christian Stubban NHO SJØFART Bransje- og arbeidsgiverforening tilknyttet NHO Ca. 30 medlemsrederier Ca.

Detaljer

SHA PLAN. Prosjekt: Tilbygg av administrasjonshus med mer. Hernesmoen. for. Glåmdal interkommunale renovasjonsselskap

SHA PLAN. Prosjekt: Tilbygg av administrasjonshus med mer. Hernesmoen. for. Glåmdal interkommunale renovasjonsselskap SHA PLAN Prosjekt: Tilbygg av administrasjonshus med mer på Hernesmoen for Glåmdal interkommunale renovasjonsselskap Ver. nr: Dato: Beskrivelse av viktigste endringer: Skrevet av: 1 07.01.2011 Utarbeidet

Detaljer

erfaringer fra offshoreinstallasjoner

erfaringer fra offshoreinstallasjoner HMS erfaringer fra offshoreinstallasjoner Stillasdagene torsdag 16.09.2010 Frode Bødtker ENGINEERING ISOLERING ARKITEKT / INNREDNING PREFABRIKKERING OVERFLATEBEHANDLING PASSIV BRANNBESKYTTELSE STILLAS

Detaljer

Sikkerhet og risikoanalyse

Sikkerhet og risikoanalyse Sikkerhet og risikoanalyse Torgrim Blø Sertifisert yrkeshygieniker Molde Bedriftshelsetjeneste Molde 28.3.2006 Sikkerhet og risikoanalyse Myndighetskrav Forskrift om internkontroll 5 Kartlegge farer og

Detaljer

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2013

Sikkerhetsrapport 1. halvår 2013 Sikkerhetsrapport 1. halvår 2013 Introduksjon Denne rapporten har fokus på tilløp hendelser - ulykker som har oppstått i en gitt periode. Målsetting for disse rapportene er at de skal være offentlig tilgjengelige

Detaljer

Risikovurdering. Systematisk HMS arbeid dreier seg om mestring av risiko, for å unngå skader og sykdom Mestring av risiko- redusere eller fjerne

Risikovurdering. Systematisk HMS arbeid dreier seg om mestring av risiko, for å unngå skader og sykdom Mestring av risiko- redusere eller fjerne Risikovurdering Systematisk HMS arbeid dreier seg om mestring av risiko, for å unngå skader og sykdom Mestring av risiko- redusere eller fjerne Risikovurdering Uttrykk for den fare som uønskede hendelser

Detaljer

Tilsyn. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Pasientsikkerhet og kvalitet NSH 8. juni 2010

Tilsyn. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Pasientsikkerhet og kvalitet NSH 8. juni 2010 Tilsyn Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Pasientsikkerhet og kvalitet NSH 8. juni 2010 Visjon: Tilsyn for trygge tjenester 2 Verdigrunnlag Tilsynsvirksomheten bygger på følgende verdigrunnlag: ethvert

Detaljer

Sikkerhetsrapport 2013

Sikkerhetsrapport 2013 Sikkerhetsrapport 2013 Introduksjon Denne rapporten har fokus på tilløp hendelser - ulykker som har oppstått i en gitt periode. Målsetting for sikkerhetsrapportene er at de skal være offentlig tilgjengelige

Detaljer

Rapportering og oppfølging av uønskede hendelser

Rapportering og oppfølging av uønskede hendelser Geir Skyvulstad, Hydro Energi Kraftproduksjon 21.10.2008 (1) 2008-11-05 Kort presentasjon av meg selv: - Geir Skyvulstad - vært ansatt i Hydro i 33 år - arbeidet med HMS på siden 1984 - arbeider nå som

Detaljer

Mal til Risiko og sårbarhetsanalyse Helse, miljø og sikkerhet

Mal til Risiko og sårbarhetsanalyse Helse, miljø og sikkerhet Mal til Risiko og sårbarhetsanalyse Helse, miljø og sikkerhet (april 2008) 1 Innledning Systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid innebærer at arbeidsgiver skal kartlegge farer og problemer og på

Detaljer

Alvorlige hendelser 14.2.07 til d.d. Arnt-H Steinbakk F-Logistikk og beredskap T-2 Hydro-Shell-ExxonMobil

Alvorlige hendelser 14.2.07 til d.d. Arnt-H Steinbakk F-Logistikk og beredskap T-2 Hydro-Shell-ExxonMobil Alvorlige hendelser 14.2.07 til d.d. Arnt-H Steinbakk F-Logistikk og beredskap T-2 Hydro-Shell-ExxonMobil Alvorlige hendelser siden forrige møte Transocean Winner 23.2.07 Forankring/DP (For Hydro) West

Detaljer

Landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014: Psykisk helsevern for barn og unge

Landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014: Psykisk helsevern for barn og unge Landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014: Psykisk helsevern for barn og unge Landskonferansen for barn og unges psykiske helse 4. juni 2014 Ved seniorrådgiver Aud Frøysa Åsprang, Statens helsetilsyn 1 Tilsynets

Detaljer

Helse, miljø - og sikkerhetsplan. Del 2. Miljø og Høytrykk AS

Helse, miljø - og sikkerhetsplan. Del 2. Miljø og Høytrykk AS Helse, miljø - og sikkerhetsplan Del 2 For firma Miljø og Høytrykk AS 1 1.0 Firmabeskrivelse 1.1 Presentasjon 1.2 Fakta om bedriften 1.3 Avtaler med kunden. 2.0 HMS politikk, ansvar, mål og strateg 2.1

Detaljer

Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1

Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Fylkesmannens tilsynsvirksomhet 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Kort oppsummert Tilsyn med hvem: Virksomhet Individ (helsepersonell) Tilsyn med hva: Faglig forsvarlighet gjennom - Styring

Detaljer

22. juli 2011: Er Norge bedre rustet i dag? Helsedirektør Bjørn Guldvog

22. juli 2011: Er Norge bedre rustet i dag? Helsedirektør Bjørn Guldvog 22. juli 2011: Er Norge bedre rustet i dag? Helsedirektør Bjørn Guldvog 22. juli 2011: Helsetjenesten leverte bra; mye å lære Et godt og testet beredskapssystem Helsepersonell med stor faglig tynge og

Detaljer

Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering

Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Høstkonferansen i Telemark Vrådal 21. oktober 2016 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi, Statens helsetilsyn Statlige virkemidler

Detaljer

Kjøreplan møte 13 (del II) Gode og dårlige samtaler

Kjøreplan møte 13 (del II) Gode og dårlige samtaler Kjøreplan møte 13 (del II) Gode og dårlige samtaler Bakgrunnen for møte 13 (I og II) I forbindelse med uønskede hendelser i Statoil, skal det skrives en Rapport Uønsket Hendelse (RUH). Rapporten skal inneholde

Detaljer

Oppfølging av avvik og uønskede hendelser

Oppfølging av avvik og uønskede hendelser Veiledning om: Oppfølging av avvik og uønskede hendelser 1 Bakgrunn 2 2 Hensikt 2 3 Omfang 2 4 Sentrale krav i regelverk 2 Krav i sikkerhetsstyringsforskriften og kravforskriften 3 Fastsette årsak 3 Evaluere

Detaljer

Kommunikasjonsplan 3`djepart på og ved Nettanlegg. HMS-leder Trondheim Energi Nett Rolf Andresen

Kommunikasjonsplan 3`djepart på og ved Nettanlegg. HMS-leder Trondheim Energi Nett Rolf Andresen Kommunikasjonsplan 3`djepart på og ved Nettanlegg HMS-leder Trondheim Energi Nett Rolf Andresen En del av Statkraftkonsernet Trondheim Energi Statkraft Finland BKK 49.9% Agder Energi 45.5% Skagerak Energi

Detaljer

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring Retningslinje for Organisatorisk læring innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Jernbaneverket ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering

Detaljer

Risikobasert vedlikehold og fornyelse prinsipper og anvendelser

Risikobasert vedlikehold og fornyelse prinsipper og anvendelser Temadag: Innføring i risikobasert vedlikehold og fornyelse av kraftnett Trondheim - Rica Nidelven 19. mars 2009 Risikobasert vedlikehold og fornyelse prinsipper og anvendelser Dag Eirik Nordgård NTNU Institutt

Detaljer

Kjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger

Kjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger Kjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger Bakgrunnen for møte 13 (del I og II) I forbindelse med uønskede hendelser i Statoil, skal det skrives en Rapport Uønsket Hendelse (RUH).

Detaljer

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring Retningslinje for Organisatorisk læring innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Bane NOR ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering

Detaljer

Samfunnssikkerhetskonferansen 2013: «Det robuste Norge» 10. Januar Bjørn Otto Sverdrup, sekretariatsleder direktør Statoil

Samfunnssikkerhetskonferansen 2013: «Det robuste Norge» 10. Januar Bjørn Otto Sverdrup, sekretariatsleder direktør Statoil Samfunnssikkerhetskonferansen 2013: «Det robuste Norge» 10. Januar 2013 Bjørn Otto Sverdrup, sekretariatsleder direktør Statoil NOU 2012:14 Rapport fra 22. juli kommisjonen REDNING PÅ STRANDEN

Detaljer

Effektiv avviksoppfølging Utfordringer, erfaringer og løsninger

Effektiv avviksoppfølging Utfordringer, erfaringer og løsninger Effektiv avviksoppfølging Utfordringer, erfaringer og løsninger Hvem er jeg? Bjørn Forsmo Fagansvarlig revisjon og inspeksjon NSB Persontog, Trafikksikkerhet fra 01.07.2011 Rådgiver Railconsult 2003 2011

Detaljer

9.9 Beredskap og krisehåndtering

9.9 Beredskap og krisehåndtering 9.9 Beredskap og krisehåndtering Planen skal oppdateres årlig med nye navn etter hvert årsmøte eller dersom andre forhold tilsier oppdatering. VIKTIGE TELEFONNUMMER Landsdekkende: Norge - Brann 110 Norge

Detaljer

Arbeidstilsynets rolle og arbeid med arbeidsulykker - eksempel Sjursøya

Arbeidstilsynets rolle og arbeid med arbeidsulykker - eksempel Sjursøya s rolle og arbeid med arbeidsulykker - eksempel Sjursøya Seniorinspektørene Oslo Både jernbaneulykke og arbeidsulykke Tre arbeidstakere omkom på jobb Ulykken hadde sitt utspring i en virksomhet underlagt

Detaljer

Arbeidsgivers og arbeidstakers plikter og Verneombudets arbeidsoppgaver og plikter. Hovedverneombudet i Kristiansund

Arbeidsgivers og arbeidstakers plikter og Verneombudets arbeidsoppgaver og plikter. Hovedverneombudet i Kristiansund Arbeidsgivers og arbeidstakers plikter og Verneombudets arbeidsoppgaver og plikter Arbeidsgivers plikter etter arbeidsmiljøloven Arbeidsgiver skal sørge for at bestemmelsene gitt i og i medhold av loven

Detaljer

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager side 1 av 6 Innhold 1 Innledning... 2 2 Bygningsmessige utbedringer... 3 2.1 Formål... 3 2.2 Hva skal

Detaljer

Hva har skjedd siden forrige krankonfranse

Hva har skjedd siden forrige krankonfranse Hva har skjedd siden forrige krankonfranse Erik Wiig Prosjektleder SfS SfS Samarbeid for Sikkerhet UTGANGSPUNKTET i 2000 Uro i det offentlige rom Tvil om sikkerhetsnivået Ulik virkelighetsoppfatning Lav

Detaljer

Dødsulykker etter næring tall pr. 01.12.2008

Dødsulykker etter næring tall pr. 01.12.2008 Dødsulykker etter næring tall pr. 01.12.2008 Totalt 52 av disse Jordbruk og skogbruk 12 2008 Klemt/fanget. Under reparasjonsarbeid på henger, oppsto brudd i hydraulikkslangen og lasteplanet har så falt

Detaljer

Brukerstyrt utvikling av verne- og helsetjeneste for fiskere

Brukerstyrt utvikling av verne- og helsetjeneste for fiskere Brukerstyrt utvikling av verne- og helsetjeneste for fiskere Forsker, siv.ing. Ingunn Holmen Geving Konferanse Sikkerhet og arbeidsmiljø i fiskeri Thorshavn 30.04.2004 Logistikk og sporbarhet Kystforvaltning

Detaljer

HMS i boliger -lovverk, teori og eksempler på atferdsanalytiske metoder

HMS i boliger -lovverk, teori og eksempler på atferdsanalytiske metoder HMS i boliger -lovverk, teori og eksempler på atferdsanalytiske metoder Kai Olsen - PT, MScTech Oslo kommune, Storbyavdelingen, Ullevålsveien 34 Helse, miljø og sikkerhet HMS Helse: Psykisk helse: trivsel,

Detaljer

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler

Detaljer

Virksomhetsstyring i helsestasjon og skolehelsetjenesten. Jorunn Lervik, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 13.

Virksomhetsstyring i helsestasjon og skolehelsetjenesten. Jorunn Lervik, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 13. Virksomhetsstyring i helsestasjon og skolehelsetjenesten Jorunn Lervik, seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 13.September 2017 1 Oversikt Virksomhetsstyring med fokus på risikostyring Nasjonale

Detaljer

-Ein tydeleg medspelar. Beredskapsprosjektet. Status og veien videre

-Ein tydeleg medspelar. Beredskapsprosjektet. Status og veien videre -Ein tydeleg medspelar Beredskapsprosjektet Status og veien videre Prosessen Regelverk med betydning for risikoanalyser og beredskapsløsninger Arbeidsmiljøloven Forskrift om systematisk arbeid med helse,

Detaljer

Fjord1 sitt arbeid med sikkerhet

Fjord1 sitt arbeid med sikkerhet Fjord1 sitt arbeid med sikkerhet Sikkerhet- og Driftsdirektør Deon Mortensen (1) Sikkerhetsarbeid Fjord1 Forenkling Opplæring Standardisering /barrierer Manøverprosedyre Shiplog Kontroll Historikk Gransknings

Detaljer

Dialogmøte med brukerorganisasjoner i Aust- og Vest-Agder

Dialogmøte med brukerorganisasjoner i Aust- og Vest-Agder Dialogmøte med brukerorganisasjoner i Aust- og Vest-Agder Hensikt: Innspill til tilsynsaktiviteter 16. sep 2016 Avdelingsdirektør Anne-Sofie Syvertsen 1 Vår rolle og våre oppgaver: Fylkesmannen er Kongen

Detaljer

Erfaringer fra bruk av media. Tommy Skauen

Erfaringer fra bruk av media. Tommy Skauen Erfaringer fra bruk av media Tommy Skauen Infratek Elsikkerhet AS Sakkyndig kontrollselskap 60 ansatte Kontor Oslo og Sarpsborg Tjenester DLE-tjenester Kontroll av kwh-målere Kontroll av energimerking

Detaljer

OHPPIID DEARVVAŠVUOĐA, BIRRASA JA SIHKARVUOĐA GIEHTAGIRJI ELEVENES HÅNDBOK FOR HELSE, MILJØ OG SIKKERHET

OHPPIID DEARVVAŠVUOĐA, BIRRASA JA SIHKARVUOĐA GIEHTAGIRJI ELEVENES HÅNDBOK FOR HELSE, MILJØ OG SIKKERHET OHPPIID DEARVVAŠVUOĐA, BIRRASA JA SIHKARVUOĐA GIEHTAGIRJI ELEVENES HÅNDBOK FOR HELSE, MILJØ OG SIKKERHET Høsten 2006 1 FORORD Denne håndboka for helse, miljø og sikkerhet (HMS) for elevene er laget på

Detaljer

Arbeidstilsynet Direktoratet for Arbeidstilsynet, Trondheim

Arbeidstilsynet Direktoratet for Arbeidstilsynet, Trondheim 21.10.2011 1 Arbeidstilsynet Direktoratet for Arbeidstilsynet, Trondheim ) - Arbeidstilsynet Oslo - Arbeidstilsynet Østfold og Akershus - Arbeidstilsynet Sør-Norge - Arbeidstilsynet Nord-Norge - Arbeidstilsynet

Detaljer

SHA-PLAN for bygge- og anleggsplassen

SHA-PLAN for bygge- og anleggsplassen 1/11 VEDLEGG 3 c) SHA-PLAN for bygge- og anleggsplassen Rehabilitering av utomhus områder i Johan Scharffenbergs vei 105 i Oslo, Bydel Østensjø. Byggherre: Oslo kommune v/boligbygg Oslo KF Dato Rev. nr.

Detaljer

GRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE. KTF konferanse 28.-29.mars 2007

GRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE. KTF konferanse 28.-29.mars 2007 GRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE KTF konferanse 28.-29.mars 2007 INNHOLD Ptil gransking Selskapenes gransking Hendelser i 2006 og 2007 Ptil s tilsyn Nye prosjekter samtykke

Detaljer

ARBEIDSMILJØLOVEN. HMS-rådgiver Silvia Stranden Møre og Romsdal Fylkeskommune, / SIDE 1

ARBEIDSMILJØLOVEN. HMS-rådgiver Silvia Stranden Møre og Romsdal Fylkeskommune, / SIDE 1 ARBEIDSMILJØLOVEN HMS-rådgiver Silvia Stranden Møre og Romsdal Fylkeskommune, 1.3.2017 / SIDE 1 Målsetting med undervisningen : Gi en innføring og orientering om arbeidsmiljøloven Oversikt over roller,

Detaljer

REFLEKSJONER ETTER 22. JULI-KOMMISJONEN ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER

REFLEKSJONER ETTER 22. JULI-KOMMISJONEN ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER REFLEKSJONER ETTER 22. JULI-KOMMISJONEN ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER Oppdraget 2 Min bakgrunn Jurist Konserndirektør i Hydro HR, HMS, CSR, integritet Linjeleder i Hydro og Statoil Styrearbeid

Detaljer

Bry deg jobb sikkert i høyden! «SEF - din partner i høyden» Fra byggeklosser til avansert Engineering Stillasdagene 2017 Anne Sørum, Arbeidstilsynet

Bry deg jobb sikkert i høyden! «SEF - din partner i høyden» Fra byggeklosser til avansert Engineering Stillasdagene 2017 Anne Sørum, Arbeidstilsynet Bry deg jobb sikkert i høyden! «SEF - din partner i høyden» Fra byggeklosser til avansert Engineering Stillasdagene 2017 Anne Sørum, Arbeidstilsynet Arbeidstilsynets viktigste oppgaver Arbeidstilsynet

Detaljer

Introduksjon til risikovurdering

Introduksjon til risikovurdering Introduksjon til risikovurdering Fylkesmannen Hordaland samling Voss Hilde Weir og Kirsten Strømsnes 1 SAFER, SMARTER, GREENER Introduksjon til Risikovurdering Prosessen Fareidentifikasjon Risikoberegning

Detaljer

Sikkerhetsinstruks jollegruppen. Foreldre RAN SEILFORENING

Sikkerhetsinstruks jollegruppen. Foreldre RAN SEILFORENING Jollegruppen i RAN har funnet det nødvendig å sikre medlemmene mot uønskede hendelser gjennom innføring av rutiner for ivaretakelsen av sikkerheten på alle nivå. I instruksen er det definert ulike roller

Detaljer

RETNINGSLINJER FOR VARSLING I TROMS FYLKESKOMMUNE

RETNINGSLINJER FOR VARSLING I TROMS FYLKESKOMMUNE Dok.id.: 1.2.2.2.14.1 Retningslinjer for varsling i Troms Fylkeskommune Utgave: 2.00 Skrevet av: Trine Hennig Gjelder fra: 14.08.2014 Godkjent av: Kristin Ytreberg Dok.type: Generelt Sidenr: 1 av 7 RETNINGSLINJER

Detaljer

Kravene i lovverket. Befolkningen skal få - Tilstrekkelige tjenester - Av forsvarlig kvalitet - Når det er behov for det

Kravene i lovverket. Befolkningen skal få - Tilstrekkelige tjenester - Av forsvarlig kvalitet - Når det er behov for det Forsvarlighet for virksomheter og helsepersonell Onsdag 29. mai 2013 Svein Eggen Tjenesteleverandører skal ha et internkontrollsystem som sikrer at - virksomheten drives i samsvar med regelverket - svikt

Detaljer

Likeverdig samhandling for helhetlige forløp Anders Grimsmo professor, NTNU helsefaglig ansvarlig, Norsk Helsenett

Likeverdig samhandling for helhetlige forløp Anders Grimsmo professor, NTNU helsefaglig ansvarlig, Norsk Helsenett . m a i 0 Likeverdig samhandling for helhetlige forløp Anders Grimsmo professor, NTNU helsefaglig ansvarlig, Norsk Helsenett . Formålet med nasjonal rammeavtale «Formålet med nasjonal rammeavtale er todelt.

Detaljer

Retningslinje for håndtering av avvik / uønskede hendelser

Retningslinje for håndtering av avvik / uønskede hendelser Retningslinje for håndtering av avvik / uønskede hendelser Alta kommune Fagområde Kvalitetsstyring/ HMS Tema Virksomhet/ avdeling Kvalitetssystem Avvik Alle IK-. BG Utstedt av/ dato 02.03.1 1 1 Versjon

Detaljer

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde

Detaljer

NSB as Granskningsrutiner TILSYNSRAPPORT. Rapport nr Statens jernbanetilsyn. Rapport Side 1 av 11

NSB as Granskningsrutiner TILSYNSRAPPORT. Rapport nr Statens jernbanetilsyn. Rapport Side 1 av 11 NSB as Granskningsrutiner TILSYNSRAPPORT Rapport nr 10-03 Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-03 Side 1 av 11 NSB as Granskningsrutiner TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 10-03 Arkivkode: 03/30 T632 Møtedato: 20.05.03

Detaljer

Del II D1 SHA-plan Totalentreprise Notodden Barne- og Ungdomsskole

Del II D1 SHA-plan Totalentreprise Notodden Barne- og Ungdomsskole 2017 Del II D1 SHA-plan Totalentreprise Notodden Barne- og Ungdomsskole Olav Berget Notodden Kommune 01.01.2017 Innhold SHA PLAN (SIKKERHET, HELSE OG ARBEIDSMILJØ)... 3 PROSJEKTETS MÅLSETTING OG VIRKEMIDDEL...

Detaljer

Gransking av hendelse på DSV Skandi Arctic 015203026. Begrenset Fortrolig

Gransking av hendelse på DSV Skandi Arctic 015203026. Begrenset Fortrolig Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Gransking av hendelse på DSV Skandi Arctic 015203026 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag Under

Detaljer

Barnespor for helsepersonell

Barnespor for helsepersonell Every Child has the Right to Malmø, Sverige 28.31.mai 2017. Barnespor for helsepersonell Samtaleverktøy i arbeidet med barn som pårørende i familier med rus og/eller psykiske vansker Mette Grytten Helga

Detaljer

Hendelse Hammerfest LNG 30.1.2007

Hendelse Hammerfest LNG 30.1.2007 Hendelse Hammerfest LNG 30.1.2007 1 2 RAPPORTTITTEL Betongelement veltet over gassflasker på Melkøya 30.1.2007 GRADERING Offentlig Unntatt off. Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig o o o o RAPPORTNUMMER

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming i Jevnaker kommune Virksomhetens adresse: p.b. 70,

Detaljer

Dypere innsikt og bedre læring erfaringer fra bruk av nye granskingsmetoder i Statoil

Dypere innsikt og bedre læring erfaringer fra bruk av nye granskingsmetoder i Statoil Dypere innsikt og bedre læring erfaringer fra bruk av nye granskingsmetoder i Statoil Granskingskonferansen, Stavanger 2013 2 - Statoil s virksomhet Læring og forbedring gjennom aktiv hendelsesrapportering

Detaljer

RISIKOANALYSER Seniorrådgiver Arild Johansen Sola Strandhotell 30. mars 2011

RISIKOANALYSER Seniorrådgiver Arild Johansen Sola Strandhotell 30. mars 2011 RISIKOANALYSER Seniorrådgiver Arild Johansen Sola Strandhotell 30. mars 2011 Disposisjon Hvorfor gjennomføre risikoanalyser? Sentrale begreper i risikoanalyser Gjennomgang av hovedtyper risikoanalyser

Detaljer

REFLEKSJONER ETTER 22.JULI -SIKKERHETSFORUM ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER

REFLEKSJONER ETTER 22.JULI -SIKKERHETSFORUM ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER REFLEKSJONER ETTER 22.JULI -SIKKERHETSFORUM ALEXANDRA BECH GJØRV ADVOKAT/KOMMISJONSLEDER Oppdraget 2 Min bakgrunn Jurist Konserndirektør i Hydro HR, HMS, CSR, integritet Linjeleder i Hydro og Statoil Styrearbeid

Detaljer

Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011

Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot

Detaljer

HMS i landbruket. Hva bør vi gjøre? Hva bør vi forske på? Avdeling for forebyggende helsearbeid, SINTEF Teknologi og samfunn

HMS i landbruket. Hva bør vi gjøre? Hva bør vi forske på? Avdeling for forebyggende helsearbeid, SINTEF Teknologi og samfunn Seminar 6. mars 20009, Norges forskningsråd HMS i landbruket Hva bør vi gjøre? Hva bør vi forske på? Tommy Haugan (Forsker, PhD) Ingunn Holmen Geving (Seniorforsker, siv. ing.) Avdeling for forebyggende

Detaljer

Pårørende, faser i forløpet og spørsmål om organdonasjon

Pårørende, faser i forløpet og spørsmål om organdonasjon Pårørende, faser i forløpet og spørsmål om organdonasjon Pasientforløp Akutt sykdom, ulykke eller skade Livreddende behandling Organbevarende behandling Opphevet hjernesirkulasjon Samtykke Organdonasjon

Detaljer

Læring av hendelser og ulykker. Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten

Læring av hendelser og ulykker. Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten Læring av hendelser og ulykker Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten Hvorfor er det så vanskelig Synet på ulykker helsetjeneste er uansett en risiko Samfunnet leter etter syndebukker Helsepersonellets

Detaljer

Beerenberg Corp. AS. Læring av uønskede hendelser. Det handler om respekt. Respekt for liv. Derfor er skader på mennesker uakseptabelt.

Beerenberg Corp. AS. Læring av uønskede hendelser. Det handler om respekt. Respekt for liv. Derfor er skader på mennesker uakseptabelt. Beerenberg Corp. AS Læring av uønskede hendelser. Visjon Beyond expectations Sammenheng mellom visjon og verdier, og betydning for HMS/K politikk Konsernvisjon: Verdier: Beyond Expectations Inkluderende,

Detaljer

INSTRUKS FOR VERNERUNDER B

INSTRUKS FOR VERNERUNDER B HMS- System Side 1 INSTRUKS FOR VERNERUNDER B Vernerunde gjennomføres hver 14. dag etter oppsatt plan. Alle firma som har arbeider gående i angjeldende tidsrom skal delta på vernerundene. Verneprotokoll

Detaljer

Storulykkeforskriften

Storulykkeforskriften Storulykkeforskriften Utkast til mal for sikkerhetsrapport Vibeke Henden Nilssen, DSB Lars Drolshammer, Miljødirektoratet Generelt om sikkerhetsrapport Krav i storulykkeforskriften: 9 Sikkerhetsrapport

Detaljer

215E131, 2017 (i Norsk industri

215E131, 2017 (i Norsk industri Dokumentsenteret 215E131, 2017 (i Norsk industri Arbeidstilsynet Oslo v/j anne Brenne Postboks 4720 Togard 7468 Trondheim Hørin ssvar forsla til endrin er arbeidsmil'øforskriftene 1. Innledning Dato: 15.09.17

Detaljer

Mai 2012. Dette er SINTEF. Teknologi for et bedre samfunn

Mai 2012. Dette er SINTEF. Teknologi for et bedre samfunn Mai 2012 Dette er SINTEF SINTEF seminar Hvordan lære av katastrofeøvelser? 2 Utfordringer i redningsarbeidet Hva sier brukerne og hvilke verktøy kan bedre læringen. Forskningsleder Jan Håvard Skjetne og

Detaljer

Ulykkesutvikling i entreprisedriften i Direktør Lars Erik Hauer Veg- og transportavdelingen Statens vegvesen

Ulykkesutvikling i entreprisedriften i Direktør Lars Erik Hauer Veg- og transportavdelingen Statens vegvesen Ulykkesutvikling i entreprisedriften i 2012 Direktør Lars Erik Hauer Veg- og transportavdelingen Statens vegvesen Status Ulykkesutvikling entreprisedriften I perioden 2003-2009 er det registrert 10 dødsulykker.

Detaljer

Mal innsatsplan. Navn på hendelse: Hendelse. Bilde fra hendelsen. Ukedag: Dato: Klokkeslett: Oppdatert:

Mal innsatsplan. Navn på hendelse: Hendelse. Bilde fra hendelsen. Ukedag: Dato: Klokkeslett: Oppdatert: Mal innsatsplan Navn på hendelse: Hendelse Bilde fra hendelsen Ukedag: Klokkeslett: Oppdatert: 1 Innsatsplan - Situasjon og føringer Situasjonsbeskrivelse Det har oppstått brann i skogen ved Bestul gård

Detaljer

Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten

Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Kurs HMED4101/SYKVIT41314 «Kvalitet og pasientsikkerhet», Universitetet i Oslo 15. februar 2016 Ragnar Hermstad Avdelingsdirektør, avd. for spesialisthelsetjenester

Detaljer

Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort»

Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Til: -Helse og omsorgsdepartementet Oslo, 1. mars 2016 Vår ref.: 39/16/IA/ph Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Norsk psykologforening vil innledningsvis takke for en bred og god gjennomgang

Detaljer

FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN)

FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN) FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN) Petroleumstilsynet (Ptil) Statens forurensingstilsyn (SFT) Sosial- og helsedirektoratet (SHDIR) INNHOLD KAP I STYRING AV RISIKO...3 1

Detaljer

SHA- PLAN Heisprosjekter ved. Sykehuset Telemark

SHA- PLAN Heisprosjekter ved. Sykehuset Telemark Vedlegg 5 SHA- PLAN Side 1 av 12 SHA- PLAN Heisprosjekter ved Sykehuset Telemark Side 1 av 12 Vedlegg 5 SHA- PLAN Side 2 av 12 1. Innhold 1. Innhold (Ref. del 1, SHA Plan Byggeprosjekter) 2. Distrubusjonsliste

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Bryn Aril Kalberg. Sigmund Andreassen og Bryn Aril Kalberg

Begrenset Fortrolig. Bryn Aril Kalberg. Sigmund Andreassen og Bryn Aril Kalberg Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Revisjonsrapport etter tilsyn med Mongstad - Oppfølging av hendelser 8. og 11.6.2016 Aktivitetsnummer 001902036 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset

Detaljer

Sikkerhetsforums årskonferanse 12. juni Hall Toll - Stavanger

Sikkerhetsforums årskonferanse 12. juni Hall Toll - Stavanger Sikkerhetsforums årskonferanse 12. juni 2013 - Hall Toll - Stavanger Tid for taktskifte? Stø kurs nordover? Varmt engasjement iskald erfaring Sikkerhetsforum om arbeidstakernes forventninger til sikkerhet

Detaljer

Begrenset Fortrolig. Irja Viste-Ollestad. Deltakere i revisjonslaget Irja Viste-Ollestad, Jan Erik Jensen

Begrenset Fortrolig. Irja Viste-Ollestad. Deltakere i revisjonslaget Irja Viste-Ollestad, Jan Erik Jensen Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter tilsyn innen beredskap på Transocean Barents 402009003 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig

Detaljer

Ulike konsernmodeller hvordan organisere HMS-aktiviteter

Ulike konsernmodeller hvordan organisere HMS-aktiviteter Ulike konsernmodeller hvordan organisere HMS-aktiviteter Geir Skyvulstad Hydro Energi Kraftproduksjon 10 12, 2008 (1) 2008-11-05 Min bakgrunn Kort presentasjon av meg selv: - Geir Skyvulstad - vært ansatt

Detaljer

Veien frem til helhetlig pasientforløp

Veien frem til helhetlig pasientforløp Veien frem til helhetlig pasientforløp Anders Grimsmo Professor, Medisinsk faglig rådgiver, NHN Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Sykehus Sykehjem Fastlegebesøk Hjemmetjeneste Utfordringer

Detaljer