Analyse av løftehendelser

Transkript

1 Analyse av løftehendelser Hvordan redusere uønskede hendelser og skader ved materialhåndtering i petroleumsvirksomheten Stavanger 21 og 22 november 2012 Jan Ketil Moberg sjefingeniør- logistikk & beredskap Petroleumstilsynet

2 Løftehendelser - årsaksanalyse sammendrag Mål Identifisere trender Evaluere direkte og bakenforliggende årsaker Omfang Omfanget er begrenset av løftehendelser som er gransket Gruppering hendelser ved bruk av offshorekraner hendelser i boreområdet andre hendelser

3 Analyse av løftehendelser Tilsyn i form av analyse av granskingsrapporter fra løftehendelser (2005- til 2011) Evaluering av granskingsrapporter Dekker offshore kraner, løfteutstyr i boreområdet og annet løfteutstyr Inkluderer alle røde og gule hendelser Resultatene skal brukes som en del av planleggingen av videre tilsyn Analysen ble presentert for næringen (14.mars 2012)

4 Løftehendelser - årsaksanalyse sammendrag Leveranse Undersøke mulige trender Sammenligne med tidligere analyser Undersøke eventuelle forskjeller mellom faste og flytende innretninger (flytende vs. plassert på havbunnen) Foreslå nye fokusområder, forbedringer og ledelsesfokus

5 Løftehendelser - årsaksanalyse sammendrag Fakta Ingen dødsfall i perioden Arbeidstimer på sokkelen har økt med ca 25 % Antall rapporterte røde hendelser de siste 5 år på samme nivå som i tidligere perioder Antall rapporterte gule hendelser er redusert vesentlig for samme periode

6 Bakgrunn Industrien og Ptil har jobbet systematisk for å få ned antall hendelser de senere årene, og har sammen lykkes med det Tidligere analyser: - Fase 1: Fase 2: Den siste analysen viste økende andel tekniske feil som direkteårsak til hendelser, sammenliknet med første periode Hele 94 % av disse hendelsene hadde angitt mangelfullt vedlikehold som den mest dominerende bakenforliggende årsak

7 Prosjektmål Identifisere trender og evaluere de direkte og bakenforliggende årsakene for de rapporterte hendelsene. I motsetning til tidligere analyser, begrenses denne analysen ikke til hendelser med offshorekraner, men skal dekke alle løftehendelser i petroleumsvirksomheten til havs. Foreslå nye fokusområder, forbedringer og ledelsesfokus for industrien.

8 Analysen er basert på 569 rapporter fra 28 selskaper: Operatører Kontraktører Analysen ble iverksatt og styrt av Ptil hvor Sintef/Marintek ble benyttet for prosjektgjennomføringen

9 Mottatte rapporter Forutsetningsvis skulle analysen omfatte granskede hendelser. Imidlertid - rapporter fra en rekke hendelser med lav alvorlighet ble mottatt, ikke bare alvorlige hendelser som ifølge "Samarbeid for Sikkerhet" anbefales gransket. Rapportenes omfang og kvalitet varierte betydelig, og tolkning av enkelte kunne være utfordrende - Stikkordsmessig beskrivelse eller avkryssing - Fokus på faktisk hendelse og konsekvens, samt tiltak - Potensiell konsekvens ofte ikke vurdert

10 Direkteårsaker: M: Menneske relaterte T: Teknisk relaterte M1 M2 M3 M4 T1 T2 Konsentrasjonssvikt Feil arbeidsutførelse /beslutninger / situasjonsforståelse Kommunikasjonssvikt Prosedyrebrudd (bevisst) Utilstrekkelig design eller ergonomi, tilkomst, oversikt Feil eller mangel på utstyr Definisjoner som i tidligere analyser

11 Bakenforliggende årsaker: O: Organisasjons relaterte O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 Mangelfullt arbeidsmiljø (omgivelser) Mangelfull kompetanse Prosedyrekvalitet / -eksistens Utilstrekkelig planlegging Utilfredsstillende arbeidsledelse Mangelfullt vedlikehold Organisasjons- og ledelsesprioritering Mangel ved arbeidsmiljø Definisjoner som i tidligere analyser

12 Gruppering av hendelser Innretning Type Utstyr Område ombord Utløsende faktor Alvorlighet

13 Inndelinger Innretninger: Område og utstyr: Bunnfaste innretninger - Betongplattformer - Fagverksplattformer - Oppjekkbare plattformer Flytende innretninger - Skip - Halvt nedsenkbare plattf. - Strekkstagplattformer I tillegg inndeling for statistikk: Permanent plasserte og Flyttbare innretninger Offshorekran - Løft til eller fra annet fartøy - Internløft Løfteutstyr i boremodulen - Rørhåndtering på rørdekk - Rørhåndtering inkl. toppdrev - Vinsjer etc. Annet løfteutstyr - Portalkran i verksted - Taljer - Trucker - etc.

14 Anslått alvorlighet

15

16 Oversikter - samlet utvikling av antall hendelser Årlig virksomhet på norsk sokkel (arbeidstimer) Årlig antall alvorlige hendelser (gul+rød) Sammenliknet med tidligere perioder Årlig antall hendelser pr million arbeidstimer Trender for ulike typer innretninger

17 Årlig virksomhet på norsk sokkel Millioner arbeidstimer pr år Arbeidstimer på norsk sokkel Totalt Permanent Flyttbare

18 Trend av gule og røde hendelser knyttet til offshorekran Antall hendelser Millioner arbeidstimer rød gul mill timer 0

19 Trend av gule og røde hendelser totalt Antall hendelser Millioner arbeidstimer rød gul mill timer [ Ingen dødsulykker ved løft ] 0

20 Faktisk (F) og potensiell (P) alvorlighet Antall hendelser Rød Gul Grønn 0 F 2005 P F 2006 P F 2007 P F 2008 P F 2009 P F 2010 P Anslått fra rapportene

21 Utviklingstrend for gule og røde hendelser, skilt etter innretning og utstyr Antall hendelser Kran+annet, flytende Rør+Bor, flytende Kran+annet, bunnfast Rør+bor, bunnfast

22 Utviklingstrend for gule og røde hendelser, skilt etter innretning og utstyr Antall hendelser Kran, Flyttbare Rør+Bor. Flyttbare Kran,Permanent Rør+Bor,Permanent

23 Hva utløste hendelsene? Skilt på bunnfaste og flytende innretninger 80 Antall hendelser fordelt på utløsende faktorer Antall hendelser Annet Båtmanøver Ikke sertifisert løfteutstyr, feil lastsikring Krandel /rigging på avveie Kranfeil Last på avveie Skade/svikt løfteredskap bunnfast flytende

24 Hva utløste hendelsene? Skilt på permanent plasserte og flyttbare innretninger 80 Antall hendelser, fordelt på utløsende faktorer Antall hendelser Annet Båtmanøver Ikke sertifisert løfteutstyr, feil lastsikring Krandel /rigging på avveie Kranfeil Last på avveie Skade/svikt løfteredskap Permanent Flyttbare

25 Risiko på permanente og flyttbare innretninger Antall hendelser pr. mill. arbeidstimer Antall hendelser pr. milliion arbeidstimer Antall hendelser pr. million arbeidstimer, fordelt på utløsende faktorer Annet Båtmanøver Ikke sertifisert løfteutstyr, feil lastsikring Permanent Krandel /rigging på avveie Flyttbare Kranfeil Last på avveie Skade/svikt løfteredskap

26 Årsaksforhold (MTO) Ikke vektet: - Angivelse av alle direkte og bakenforliggende årsaker som til sammen har ført til eller forklarer hendelsen - Alle angitte årsaker teller likt ved summering av årsaker til alle hendelsene Vektet: - Vekting slik at hver hendelse teller likt, uavhengig av antall angitte årsaksbidrag til hendelsen - Eksempel: hvis det for en hendelse er angitt 3 direkte årsaker, vil hver av disse telle med 1/3 ved summering av årsaker til alle hendelsene - Direkte og bakenforliggende årsaker vektes hver for seg

27 Årsaksforhold (alle hendelsene, ikke vektet) 300 Angitte årsaker, totalt Konsentrasjonsvikt Feil arbeidsutførelse Kommunikasjonssvikt Prosedyrebrudd Utilstrekkelig design eller ergonomi Feil eller mangel på utstyr Mangel på kompetanse Prosedyremangel eller kvalitet Utilstrekkelig planlegging Arbeidsledelse Vedlikehold Organisasjons g ledelsesprioritering Mangel ved arbeidsmiljø ikke oppgitt Antall M1 M2 M3 M4 T1 T2 O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 OX M2 T1 + T2 O3 + O4

28 Direkte årsaker, vektet (GUL+RØD) Vektet antall Direkteårsaker for gule og røde hendelser, vektet T2 Feil eller mangel på utstyr T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi M4 Prosedyrebrudd M3 Kommunikasjonssvikt M2 Feil arbeidsutførelse M1 Konsentrasjonsvikt

29 Bakenforliggende årsaker, vektet (GUL+RØD) Bakenforliggende årsaker for gule og røde hendelser, vektet XX ikke oppgitt O7 Mangel ved arbeidsmiljø O6 Organisasjons og ledelsesprioritering O5 Vedlikehold O4 Arbeidsledelse O3 Utilstrekkelig planlegging O2 Prosedyremangel eller kvalitet O1 Mangel på kompetanse

30 Direkte årsaker, bunnfast og flytende (alle hendelser, vektet) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% M1 Konsentrasjonsvikt M2 Feil arbeidsutførelse M3 Kommunikasjonssvikt M4 Prosedyrebrudd T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi T2 Feil eller mangel på utstyr Direkte årsaker Prosentvis fordeling vektet bunnfast (277) flytende (294)

31 Bakenforliggende årsaker, (alle hendelser, vektet) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% O1 Mangel på kompetanse O2 Prosedyremangel eller kvalitet O3 Utilstrekkelig planlegging O4 Arbeidsledelse O5 Vedlikehold O6 Organisasjons g ledelsesprioritering O7 Mangel ved arbeidsmiljø XX ikke oppgitt Bakenforliggende årsaker Prosentvis fordeling vektet bunnfast (277) flytende (294)

32 Direkte årsaker, fordelt på utstyr/sone (alle, ikke vektet) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Direkte årsaker fordelt på kran/boring/annet Kran Rør/Bore Annet 4 T2 Feil eller mangel på utstyr T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi M4 Prosedyrebrudd M3 Kommunikasjonssvikt M2 Feil arbeidsutførelse M1 Konsentrasjonsvikt

33 Bakenforliggende årsaker, fordelt på utstyr/sone (alle, ikke vektet) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bakenforliggende årsaker fordelt på kran/boredekk/annet Kran Rør/Bore Annet O7 Mangel ved arbeidsmiljø O6 Organisasjons og ledelsesprioritering O5 Vedlikehold O4 Arbeidsledelse O3 Utilstrekkelig planlegging O2 Prosedyremangel eller kvalitet O1 Mangel på kompetanse

34 Direkte årsaker, rørdekk/boreområdet (alle hendelser, ikke vektet) 200 Boredekk, rørdekk, vinsj direkte årsaker 50 T2 Feil eller mangel på utstyr Antall T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi M4 Prosedyrebrudd M3 Kommunikasjonssvikt Rørhåndtering inkl. Top Drive Rørhåndtering på rørdekk Vinsjer M2 Feil arbeidsutførelse M1 Konsentrasjonsvikt

35 Bakenforliggende årsaker, rørdekk/boreområdet (alle hendelser, ikke vektet) Boredekk, rørdekk, vinsj bakenforliggende årsaker OX ikke oppgitt 20 O7 Mangel ved arbeidsmiljø O6 Organisasjons og ledelsesprioritering Antall Rørhåndtering inkl. Top Drive Rørhåndtering på rørdekk Vinsjer O5 Vedlikehold O4 Arbeidsledelse O3 Utilstrekkelig planlegging O2 Prosedyremangel eller kvalitet O1 Mangel på kompetanse

36 Direkte årsaker, offshore kran (alle, ikke vektet) Antall T2 Feil eller mangel på utstyr T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi M4 Prosedyrebrudd M3 Kommunikasjonssvikt M2 Feil arbeidsutførelse M1 Konsentrasjonsvikt internløft 16 løft til/fra annet fartøy

37 Bakenforliggende årsaker, offshore kran (alle hendelser, ikke vektet) XX ikke oppgitt O7 Mangel ved arbeidsmiljø Antall O6 Organisasjons og ledelsesprioritering O5 Vedlikehold O4 Arbeidsledelse O3 Utilstrekkelig planlegging internløft løft til/fra annet fartøy O2 Prosedyremangel eller kvalitet O1 Mangel på kompetanse

38 Fordeling mellom menneskelige og tekniske direkte årsaksfaktorer Antall Utløsende faktor Utvalg 120 Krandel/rigging på avveie 146 Last på avveie 89 Ikke sertifisert løfte utstyr, feil lastsikring M1+M2 +M3+M4 T1+T2 Alle 65 % 35 % Gul+rød 60 % 40 % Alle 72 % 28 % Gul+rød 72 % 28 % Alle 59 % 41 % Gul+rød 63 % 37 % 92 Skade / svikt i løfte redskap 60 Kranfeil 60 Annen Alle 43 % 57 % Gul+rød 44 % 56 % Alle 20 % 80 % Gul+rød 27 % 73 % Alle 78 % 22 % Gul+rød 78 % 22 %

39 Oppsummering Nedadgående trend av risiko fra tidligere er ikke snudd Teknisk relaterte årsaker og manglende vedlikehold mindre fremtredende årsak enn tidligere De mest forekommende ikke-tekniske årsaker: - M2 Feil arbeidsutførelse /beslutninger / situasjonsforståelse - O3 Mangelfull planlegging - O4 Utilfredsstillende arbeidsledelse På flyttbare innretninger er det større innslag av løft og materialhåndtering enn på permanent plasserte (ofte produksjonsinnretninger) og personell er dermed mer risikoutsatt

40 Risikoreduserende tiltak Tiltak foreslått i granskningsrapportene Langsiktige innsats og tiltak - Samarbeid for sikkerhet, - OLF (Norsk olje og gass) - Prosjekter

41 Risikoreduserende tiltak Foreslått i rapportene 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Trend tiltak Alle Vedlikehold Reparasjon Prosedyrer Planlegging Organisasjon og ledelsesprioritering Opplæring Ny design eller nytt utstyr Arbeidsmiljø Arbeidsledelse Anskaffelse / suppler hjelpeutstyr Virksomhet og arbeidsutførelse om bord må endres for å bedre sikkerheten Prosedyrer / bruksanvisninger må gjennomgås og oppdateres

42 Risikoreduserende tiltak Rapportert av selskapene Kontroll av løfteutstyr og rutiner Kranførersamlinger Deltakelse i eksterne fora Bedre styrings- og kontrollsystem Tydeliggjøring av roller og ansvar. 90% organisatoriske, 10% tekniske, rapportert av selskaps kontakt

43 Granskningsrapportene og annet skriftlig materiell (Rapport) Målgruppe (for de mest omfattende rapportene): - PTIL - Selskapets operative ledelse - Ikke operativt personell om bord Forslag Kan rapportene inneholde 1-2 siders informasjon eller lærestoff tilrettelagt for relevant operativt personell? - Følg opp at leverandører oppdaterer bruksanvisninger etter at utstyr er endret, ved oppgraderinger / endringer - Sørg for at prosedyrer tilpasses lokale forhold og utstyr ombord

44 Løftehendelser - årsaksanalyse Oppsummering Hovedelementer Ofte upresise formuleringer i granskingsrapportene Dette medfører usikkerhet i materialet Omtrent like mange hendelser på bunnfaste og flytende innretninger som er gransket. I forhold til arbeidstimer er det langt flere hendelser på flyttbare innretninger.

45 Løftehendelser - årsaksanalyse Oppsummering Hovedelementer Bunnfaste innretninger: Et flertall av hendelser knyttet til kranløft vs. rørdekk/boredekk (133/38). Flytende innretninger: Lik fordeling av hendelser knyttet til kranløft som til rørdekk/boredekk (79/82). Ikke funnet signifikante forskjeller mellom grønne og gule og røde hendelser når det gjelder årsaksforhold.

46 Løftehendelser - årsaksanalyse Oppsummering Vekting av data Flere årsaker kan være definert pr hendelse Tidligere analyser har valgt ut en årsak som viktigst Denne analysen tar med alle årsaker angitt og vekter dem, dvs; Årsaken til en hendelse med bare en årsak teller lik 1 Hver av årsakene for hendelser med flere årsaker teller lik 1/antall årsaker

47 Løftehendelser - årsaksanalyse Oppsummering Vektede resultater Direkte årsaker Feil arbeidsutførelse er direkte årsak til 31 % av hendelsene Tekniske direkte relaterte årsaker utgjør 43 % av hendelsene Bakenforliggende årsaker Utilstrekkelig planlegging og mangelfull arbeidsledelse skisseres for 46 % av hendelsene

48 Løftehendelser - årsaksanalyse Oppsummering Fra analyse De tre viktigste direkte årsakene til gule/røde hendelser Feil arbeidsutførelse Feil eller mangler på utstyr Prosedyrebrudd De tre viktigste bakenforliggende årsaker Utilstrekkelig planlegging Mangelfullt vedlikehold Mangelfull kompetanse

49 Løftehendelser - årsaksanalyse Oppsummering Fra analyse De viktigste direkte årsakene til granskede hendelser Feil arbeidsutførelse Feil eller mangler på utstyr De viktigste bakenforliggende årsakene Utilstrekkelig planlegging Mangelfull arbeidsledelse Prosedyremangel eller prosedyrekvalitet

50 Løftehendelser - årsaksanalyse Oppsummering Forslag til fokusområder fremover Forbedre personellets risikoforståelse Redusere personellets risiko adferd Vurdere organisering herunder om en arbeidende formann (bas) kan bidra positivt

51 Spørsmål?