GRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE. KTF konferanse mars 2007

Transkript

1 GRANSKING AV ULYKKER OG HENDELSER IFM LØFTEOPERASJONER OFFSHORE KTF konferanse mars 2007

2 INNHOLD Ptil gransking Selskapenes gransking Hendelser i 2006 og 2007 Ptil s tilsyn Nye prosjekter samtykke og SUT behandling Fakta og utfordringer

3 Ptil s gransking - rigging Demontering av eksoskjøler - Personskade Eksoskjøleren ca.390kg Arbeidsstedet

4 Rigging

5 Rigging Krok i krok. Last henger i sikkerhetsleppe

6 Ptil s gransking Avvik: Manglende ledelse på innretningen. Manglende tilrettelegging for vedlikehold på sementeringsenheten. Manglende kompetanse i forbindelse med oppmontering og bruk av midlertidig løfteutstyr. Mangelfull planlegging av løfteoperasjonen. Mangelfull opplæring i prosedyrer

7 Selskapenes gransking Ptil s inntrykk av gransking av løfteoperasjoner: Generelt bra kvalitet Gode til å avdekke direkte årsaker Gode kortsiktige tiltak Forbedringspotensial på langsiktige tiltak og bakenforliggende årsaker som: Organisering og bemanning Opplæring Ledelse Påseplikten ref. operasjonelt ansvarlig

8 Bruk av styretau Bruk av styretau Flaggmann løftet ca. 5m Ikke blindløft

9 Bruk av styretau Avvik funnet i gransking Mangelfull kompetanse. Ref. NORSOK R-003N vedl.b1, Operasjonelt ansvarlig Mangelfull ledelse. Ref. NORSOK R-003N vedl. A, Operasjonelt ansvarlig Oppgaven som kombinert anhuker/signalgiver ble ikke utført iht NORSOK R Løftet ble satt i bevegelse før anhuker/signalgiver var i sikkert område NORSOK R Det er ikke definert grenseverdier for bevegelser eller identifisert landingsplasser som krever at minst to dekksoperatører er direkte involvert i operasjonen. NORSOK R-003,

10 Selskapenes gransking - eksempel God gransking God rapport Avdekker bakenforliggende årsaker Gode tiltak også langsiktige

11 Bruk av styretau Flere hendelser hvor dekksoperatør fanges av styretau Flaggmann løftes ca. 2m opp i luften Blindsone varslet selv kranfører via radio Kun en dekksoperatør God gransking og gode tiltak

12 Hendelser i 2006 og 2007 Fremdeles mange hendelser med stort potensial Flere med personskader Mange fallende gjenstander i forbindelse med løfting. Deler fra kran/last, kran kolliderer med annet. Mange klare brudd på NORSOK R-003 Flere selskaper melder om negativ trend

13 Ptil s tilsyn Avvik og forbedringspunkter: Opplæring Utilfredsstillende kjennskap til NORSOK R-003N ikke minst i ledelse Utilstrekkelig system for verifikasjon og vedlikehold av kompetanse Mangelfull opplæring i innretningsspesifikke prosedyrer Mangelfullt system for trening på nødfunksjoner Materialhåndtering Utilstrekkelig tilrettelegging Vedlikehold Mangelfullt avdekker ikke feil og mangler direkte årsak til ca. 35% av hendelsene med offshorekraner

14 Nye prosjekter samtykke og SUT behandlinger Flere eksempler på dårlige løsninger Mangelfull tilrettelegging for materialhåndtering Utilstrekkelige lasteområder størrelser - blindsoner Mindre gode valg av løfteinnretninger Fag- og driftspersonell kommer for sent inn i prosjektene, og/eller blir ikke hørt

15 Fakta og utfordringer Fakta Løfteoperasjoner foregår kontinuerlig 2 løft per min. med offshorekran på norsk sokkel Løft med rørhåndteringskraner, vinsjer og andre kraner i tillegg Utfordringer Mangel på fysiske barrierer Lasten er en potensiell fare Personell må nær faren ved an - og avhuking Før eller siden faller det ned det er kun spørsmål om tid og sted!

16 Utfordringen Behov for vedvarende trykk i arbeidet med kontinuerlig forbedring

17 ÅRSAKSANALYSE - KRANHENDELSER RØDE OG GULE HENDELSER Direkte årsaker til alvorlige hendelser Tilhørende bakenforliggende årsaker til alvorlige hendelser Feil arbeids-utførelse Mangelfull kompetanse Mangelfull planlegging Feil/mangler ved utstyr Prosedyrebrudd Mangelfullt vedlikehold Mangelfull arbeidsledelse Mangelfull organisasjons/ledelsesprioritering Mangelfull kompetanse