MTO diagram hendelse på Deepsea Bergen

Transkript

1 Hendelse- og årsaksanalyse Januar 2009 Ny vaskemetode for vinduer til kabiner innført Ny vaskemetode fungerer ikke tilfredsstillende RUH 153/09 Synerginr Dato: Alle involverte skal delta ca kl 0500 På nattskift Boresjef innkaller til møte For behov for rengjøring. Ikke alle deltok på dette møte. (bla den som opererte LRA) Ikke alle oppdatert på aktiviteter Ikke alle deltok Vaskeprosedyre inkl ikke håndtering av rister på borebua Utføre SJA Rengjør vinduer på borebu, løfter opp gitter 20cm med tuggervinsj Ristene må løftes for å få tilkomst til vinduene SJA ikke utført Ifb. endring Risikovurderinger med endret Arbeidsprosess -SJA Ikke utført Ref avvik og Ref avvik CC Konsekvens av endring ikke korrekt analysert GB Potensiell risiko ikke diskutert /forstått 1

2 Hendelse- og årsaksanalyse Planlegge samtidige operasjoner kl 05:20 LRA opereres (bev.med klokken) og kommer i konflikt med gitter. Disse løsner og faller ned og blir hengende i vaieren To arbeidsoppgaver foregår samtidig i boreområdet BHA montering + vasking Mangelfull planlegging og risikovurdering Møte rett etter hendelsen time out for safety RUH utarbeides, 160/09, synergi nr Monterer tilbake gitter Jobben ble ikke ferdigstilt før en begynte videre planlegging av operasjonen Isoleringsbryter er ikke beskrevet i prosedyren for LRA LRA ikke deaktivert (Isoleringsbryter) Ref avvik 5.1.1, 5.1.2, 5.1.3, og BE Mangelfull planlegging /ansvarsfordeling JB fra instruksjon GB Potensiell risiko ikke diskutert /forstått DD Mangelfull erfaringsoverføring BB Utilstrekkelig tid til gjennomføring GD Start, avbrudd, avslutning av arbeidet ikke meddelt 2

3 Hendelse- og årsaksanalyse Koordinering av alle aktiviteter kl 05:30 Toolboks møte i borebua (BHA-håndtering) Planlegging av ny aktivitet for montering av borestreng. Tar ikke hensyn til pågående aktivitet Mangler original festeanordning for gitteret på vinduet til borebu Jobben med å ferdigstille sikring av gitterne ikke tema i dette møtet Alle er kjent med pågående aktiviteter Arbeidet igangsettes med BHA samtidig med arbeid med sikring av gitter på borebu med strips fortsetter. To arbeidsoppgaver foregår samtidig i boreområdet BHA montering + montering av strips (SP) Setter på strips pga gitter skadet etter første hendelse. Mangelfull kommunikasjon om pågående aktiviteter mangler prosedyre for styring av samtidig Operasjoner. Fysisk barriere entydig soneinndeling SP lener seg ut gjennom rekkverket Mangelfull fysisk barriere mot LRA Mangelfull fysisk beskyttelse og uklart inndeling sonekart SP trodde det var avklart isolering av arm og at det var i rød sone Uklar definisjon på grønt/rødt område for taket på borebu. Ref avvik 5.1.1, og Ref avvik 5.1.1, og Ref avvik og DH Mangelfullt vedlikeholdsprogram (feste anordning -gitter) IE Hovedvekt på tid ikke kvalitet/ sikkerhet BE Mangelfull planlegging /ansvarsfordeling GA Arbeidsoppgaven ikke gjennomgått GB Potensiell risiko ikke diskutert /forstått DK Mangelfullt sikkerhetsanalyse 3

4 Hendelse- og årsaksanalyse Egenkontroll Samtidig blir LRA operert (bev. mot klokken) Det blir gitt klarsignal via radio på kanal 9 fra arbeidsleder til å operere LRA LRA fortsatt ikke deaktivert Mangelfull egenkontroll kl 06:20 Person på borebutaket blir klemt mellom bakre kant av LRA og rekkverk LRA stanses, da operatøren hørte en lyd fra borebutaket Kl.0620 Sykepleier og 1.hjelpslaget varslet Kl.0625 OIM varslet Ref avvik og JD Mangelfull egenkontroll for å unngå feil GE Missbruk av kommunikasjonsmidder /radio? 4

5 Hendelse- og årsaksanalyse kl 06:30 kl 06:40 kl 06:44 kl 06:46 SAR helikopter påkalt SP ankommer sykestuen (DSB) HRS varslet Ptil og Politiet varslet 5

6 Hendelse- og årsaksanalyse kl 06:50 kl 07:31 kl 08:04 kl 08:58 OIM varslet Marathon SAR helikopter ank. DSB SAR helikopter returnerer til Svg (ETA SVG 0858) SAR helikopter ankommer Sola heliport Helikopter lander Sola og ikke på sykehus 6