MTO diagram Oseberg B

Transkript

1 Hdelse- årsaksanalyse Avvk Kr: Montng stllas planlegges Avvk Stllas Stllas bygget bygget utførelse utførelse vedlkeholdsjobb vedlkeholdsjobb Stllaset godkjt bruk MTO dagram Osebg B Dato Kveld Jobb karaktst som rutnejobb Avvk: Montng stllas kke planlagt Arbedsnstruks velednng byggng demontng elgg kke dne jobb Jobb Jobb å repare repare lyskast lyskast Demontng Demontng stllaset stllaset planlegges. planlegges. Det Det planlegges planlegges ovtd ovtd Demontng stllaset prortes da de trg del tl annet stllas Jobb lkevel utsatt tl dag ett pga hastejobb kveld Barresvkt Mangelfull planleggng oppg Mangelfull arbedsnstruks velednng Mangelfull styrde dokumtasjon Mangelfull rskovurdng 1

2 Hdelse- årsaksanalyse Avvk Kr: Arbedsled opasjon utpekes Avvk Morg Nytt Nytt team team (A,B,C) (A,B,C) satt satt tl tl å stllaset stllaset B C teamet oppfatt kke at det utpekt arbedsled MTO dagram Osebg B Avvk: Arbedsledroll kke oppfattet Kr: Demontng stllas planlegges Avvk Før Før jobbsamtale jobbsamtale utføres utføres teamet teamet som som skal skal utføre utføre opasjon opasjon Teamet består 3 Velednng arbedsnstruks demontng elgg kke Avvk: Mangelfull planleggng demontng A tar tar fallskrngssele. fallskrngssele. B spr spr arbedsområde arbedsområde Barresvkt Mangelfull klarng ledelse roll Mangelfull planleggng oppg Mangelfull rskovurdng Mangelfull kompetanse 2

3 MTO dagram Osebg B Hdelse- årsaksanalyse Avvk Kr: Arbedsled skal ha fagbrev Avvk Arbedstllatelse Arbedstllatelse htet htet C C har kke oppfattet at han arbedsled opasjon C har kke fagbrev Avvk: Arbedsled har kke fagbrev A begynn begynn å stllaset. stllaset. B C håndlange. håndlange. A fest fest skkhetskrok skkhetskrok 1 Skkhetskrok Skkhetskrok 2 festet festet skkhetskrok skkhetskrok A står står Barresvkt Avvk fra ntne prosedyr 3

4 Hdelse- årsaksanalyse Avvk Kr: Inneha nødvdg kompetanse tl å utføre aktvtet trygg måte Avvk A løsn løsn låseleppe låseleppe ne ne mot mot spr spr Avvk: Mangelfull opplærng kompetanse Lgdebjelk som feste skkhetskrok uskk MTO dagram Osebg B Kl. 08:55 A fd fd å rese rese hold hold Lgdebjelke Lgdebjelke løftet løftet ut ut feste feste spr spr A hgde hgde hde hde Sprkrans Sprkrans 6 revn revn følg følg når når A fall fall ca ca met. met. Ulykk nntreff Barresvkt Mangelfull opplærng kompetanse 4

5 MTO dagram Osebg B Hdelse- årsaksanalyse Avvk C varsl varsl om om hdels hdels B går går tl tl A d d tl tl førstehjelpslaget førstehjelpslaget komm komm A fraktet fraktet tl tl sykehuset sykehuset Barresvkt 5