Strøm og telefoniutfall 9.Oktober Beredskapsleder Leif - Olav Røsholt

Transkript

1 Strøm og telefoniutfall 9.Oktober 2014 Beredskapsleder Leif - Olav Røsholt

2 Publisert kl 12:53 Oppdatert Foto: Arild Hansen (arkiv) Flaks ingen døde. Ren skjær flaks! SKIEN: Det er ren, skjær flaks at ingen døde, sier en sykepleier ved Sykehuset Telemark etter nattens lynnedslag. Ansatte på nattevakt opplevde skiftet sitt som kaotisk. Pasientene var bekymret. Jeg opplevde at ikke beredskapen fungerte, forteller sykepleieren. Hun har, på lik linje med flere andre, reagert på hvordan beredskapen fungerte da lynet slo ned ved Sykehuset Telemark på Moflata i Skien, torsdag kveld. Ifølge flere TA har vært i kontakt med var strømmen nede i perioden fra klokken åtte til ni. Ingenting fungerte, forteller sykepleieren. Ansatte oppfattet det slik at AMKsentralen måtte kontaktes dersom ambulansepersonell var på vei. Sykehuset hadde ikke anledning til å ta imot akutte pasienter.

3 Ekstremvær? Det lynte og tordnet i over 12 timer i strekk. I perioder lynte det og smalt samtidig. Vinduene sto og klirret.

4 Sykehuset Telemark HF har en stor hoved trafo på sykehusets område. Denne har 3 tilførselslinjer for å sikre strømtilførselen til sykehuset. Dette gir sikkerhet ved at 2 av 3 tilførselslinjer kan bli strømløse og sykehuset allikevel ha strøm, men.

5 Ekstremt tordenvær torsdag 9. oktober 2014 Kl 20:06 Hendelse 1: Pga. ekstremvær: Overspenning på eksternt nett medførte at effektbryter fra Trafo i S1725(Vestfløy) falt ut. Byggene 55, 56, 57, 58, 65, 71 og 73 ble strømløse på alle kurser unntatt de som har UPS forsyning. Nødstrømsaggregat startet ikke da denne hendelsen ikke medførte spenningsutfall fra nettet. Hendelse 2: Overspenning på eksternt nett (trafo i S18 i B51) medførte at deler av telefonsentralen ble satt ut av drift. (90% av alle telefoner) Telefonlinjer, calling anlegg og portørcom falt ut. (Portørcom kom ikke opp igjen før fredag 10.okt kl !) Hendelse 3: Overspenning på eksternt nett (trafo i SS1455 i B21) medførte at flere eldre brannsentraler havarerte på psykiatrisk bygningsmasse.

6 Ekstremt tordenvær torsdag 9. oktober 2014 Kl 20:14 (Etter 8 min) Teknisk hjemmevakt som tilfeldigvis var i nærheten, startet nødstrømsaggregat manuelt. Teknisk hjemmevakt ble også varslet via sentral driftskontroll ( SD ) anlegg ( pr. SMS ) Kl 20:15 (Etter 9 min) Resepsjonen varsler SP ift. Bortfall av telefonlinjer. Lokal tekniker (SP)er kontaktet av akuttmottak og er på vei til STHF Kl 20:30 (Etter 24 min) MR, CT og telemetri meldes ute av drift. Kl 22:10 (Etter 2 t 4 min) Telefon fra SP om at det fortsatt var feil på noen linjer, mulig at feilen lå hos Telenor Kl 22:53 (Etter 2 t 47 min) AD varsler beredskapsleder Kl 23:15 (Etter 3 t 09 min) Beredskapsleder ankommer og starter kartlegging av utfall av både strøm og telefoni

7 Ekstremt tordenvær torsdag 9. oktober 2014 Kl 23:30 (Etter 3 t 24 min) Normal stabil strømforsyning tilbake Kl 23:50 (Etter 3 t 44 min) Tekniker fra SP jobber med telefonsentralen det ble igangsatt større innsats fra SP Kl 00:15 (Etter 4 t 09 min) Seksjonsleder MTS inne på sykehuset og sjekker over at alle kritiske MTU systemer er i ok drift, etter at det er koplet tilbake til normal strømforsyning Kl 01:44 (Etter 5 t 38 min) Ny overspenning på ekstern nett. Ikke internt bortfall av strøm. Mange tekniske overvåkingsanlegg havarerte. Intern sikring i CT falt ut. Kl 02:41 (Etter 6 t 35 min) GUL beredskap besluttet. Beredskapsledelse etablert for å håndtere videre drift og planlegge for neste dags «produksjon». Kl 05:15 (Etter 9 t 34 min) De fleste MTU systemer tilbake i drift. Alt MTU utstyr for normaldrift kommende dag testet og funnet i orden. Kl 09:00 (Etter 12 t 54 min) Sentralbord i full funksjonalitet (alle bord) Kl 10:00 (Etter 13 t 54 min) Normal drift

8 Ekstremt tordenvær torsdag 9. oktober 2014 Oppfølging: Årsaksanalyse gjennomføres Dette medfører 33 oppfølgingspunkter Ny ROS analyser på en del områder Vurdere endringer i tekniske installasjoner Gjennomgang av rutiner / prosedyrer Gjennomgang av planverk Revisjon av liste «Beredskapstelefoner ved utfall av fasttelefoni» Denne gang gikk alt bra! Ingen pasienter skadd eller døde! Vi lærer av hendelsen og forbedrer oss til neste hendelse!