Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Henrik Meling, Reidar Sune, Sigurd Førsund

Transkript

1 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Tilsynet med Statoils logistikkplanlegging og gjennomføring i forsyningskjeden til/fra og på Oseberg Øst. Aktivitetsnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T1-Statoil Deltakere i revisjonslaget Oppgaveleder Oddvar Øvestad Henrik Meling, Reidar Sune, Sigurd Førsund Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte i perioden mars 2010 tilsyn med Statoil Petroleum AS (Statoil) sin logistikkplanlegging og gjennomføring i forsyningskjeden til/fra og på Oseberg Øst (OSØ). Tilsynet ble gjennomført ved møte med relevant operativ ledelse og møter og intervjuer med fagledelse i Statoils lokaler på Sandsli, samt møte, intervjuer og verifikasjoner ombord på OSØ. Tilsynet var todelt. Hovedfokus for tilsynet var Statoil sine systemer for styring og ledelse av materialhåndtering, teknisk tilstand på løfteutstyr og løfteoperasjoner på selskapsnivå. Videre fokuserte tilsynet på hvordan disse systemene fungerer på innretningsnivå, med OSØ som eksempel. 2 Bakgrunn Tilsynet var en verifikasjonsaktivitet i henhold til Ptils overordnede prosjektoppgave for logistikk og oppfølging av løfteoperasjoner. Tilsynet fokuserte på risiko ved logistikk og materialhåndtering, herunder løfteoperasjoner, samt problemområdene som fremkom i Ptils rapport Årsakssammenhenger til hendelser med offshorekraner. 3 Mål Målet med oppgaven var å verifisere at Statoil bruker kompetanse og har de nødvendige ressurser for å sikre at kran og løfteoperasjoner utføres forsvarlig. Videre var målet med oppgaven å verifisere samsvar med regelverket med hensyn til styrende dokumentasjon og etterlevelse av denne innen logistikk, materialhåndtering, kran og løfteoperasjoner. 4 Resultat Ptil gjorde observasjoner både av teknisk, operasjonell og organisatorisk art.

2 2 Her kan følgende forhold nevnes spesielt: Styringssystemet ivaretar ikke i tilstrekkelig grad overordnet operasjonell ledelse av løfteoperasjoner.(rollen og ansvaret som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner.) Statoils fagkompetanse innen kran- og løftoperasjoner blir bare tilfeldig og i svært begrenset grad involvert tidlig i viktige arbeidsprosesser. Ikke alt løfteutstyr som selskapet eier, leier eller på annen måte har ansvaret for bruken av er identifisert og klassifisert som løfteutstyr. Mangelfull utførelse av offshore kranoperasjon 5 Observasjoner Ptil sine observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik Selskapet Mangler ved styringssystem for styring av offshore logistikk Styringssystemet omfatter ikke i tilstrekkelig grad overordnet operasjonell ledelse av løfteoperasjoner. Dette elementet er etter Ptil sitt syn sentralt på dette området for å kunne oppnå det nivået som kreves i de aktuelle forskriftskravene, herunder aktivitetsforskriften 83. Ptil gjennomførte i 2000 og 2004 studier sammen med aktørene for å forstå årsakssammenhengen og identifisere bakenforliggende årsaker til løftehendelser. En viktig bakenforliggende årsak ble identifisert til mangelfull ledelse som igjen skyldes mangelfull kompetanse. Ved revisjon av NORSOK R-003N i 2004 var det derfor en klar intensjon at rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner skulle føre til økt ledelsesinvolvering og kompetanse innen løfteoperasjoner. Beskrivelsen i NORSOK R-003N vedlegg A forutsetter også at den som har denne rollen er fysisk til stede på innretningen. I Statoil sin presentasjon under tittelen Regelverks avvik K&L står det: I prinsippet skal hele NORSOK R-003, NWEA og OLF retningslinjer være gjeldende for Materialhåndtering i Statoil I styrende dokument OMC01 final vers. datert pkt og er det satt krav til at leder offshore logistikk og leder offshore logistikk/maritim skal ha rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner som beskrevet i NORSOK R-003N Vedlegg A. Rollefordelingen og arbeidsoppgavene som er beskrevet i NORSOK R-003N Vedlegg A, samsvarer også med Ptils forståelse av denne rollen for å ta hensyn til det forbedringsarbeidet som har pågått de siste 20 årene for å få sikrere løfteoperasjoner offshore. Den valgte løsningen gir etter vårt syn et lavere nivå for sikkerhet enn det som følger av de aktuelle forskriftskravene, herunder aktivitetsforskriften 83.

3 3 Når denne rollen splittes opp slik det fremgår av nevnte styrende doumentent OMC01, og deler av den tillegges eksempelvis en posisjon på Oseberg feltsenter for alle innretningene i Oseberg området, forringes muligheten til å utøve overordnet operasjonell ledelse av løfteoperasjonene om bord på eksempelvis OSØ. Det fører også til at kompetansen hos ledelsen ombord på OSØ til hvordan sikre løfteoperasjoner skal gjennomføres, forringes. Se også pkt og Styringsforskriftens 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet Den ansvarlige skal sikre at styringen av helse, miljø og sikkerhet omfatter de aktivitetene, ressursene, prosessene og den organisasjonen som er nødvendig for å sikre forsvarlig virksomhet og kontinuerlig forbedring, jf. rammeforskriften 13 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem. Ansvar og myndighet skal være entydig definert til enhver tid. De nødvendige styrende dokumentene skal utarbeides, og de nødvendige rapporteringslinjene skal etableres. Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner, første ledd Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. 28 om tiltak ved utføring. Jf. også kapittel VII om planlegging og utføring og 40 om bruk av arbeidsutstyr. Veiledningen til aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner For å oppfylle kravet til løfteoperasjoner som nevnt i første ledd, bør standarden NORSOK R- 003N brukes. Jf. også innretningsforskriften 70 om løfteinnretninger og løfteredskap og denne forskriften 23 om bruk av innretninger. Jamfør NORSOK R-003N, vedlegg A. Styringsforskriften 5 om interne krav Den ansvarlige skal sette interne krav som konkretiserer krav i regelverket, og som bidrar til å nå målene for helse, miljø og sikkerhet, jf. 4 om mål og strategier. Dersom de interne kravene uttrykkes funksjonelt, skal det settes kriterier for oppfylling. Operatøren skal sikre at det er samsvar mellom egne krav og mellom egne og andre deltakeres krav Mangelfull utøvelse av påseplikten Under tilsynet fremkom det at Statoils fagkompetanse innen kran- og løftoperasjoner bare tilfeldig og i svært begrenset grad, involveres tidlig i viktige arbeidsprosesser der andre skal utføre arbeid for Statoil. Det fremkom ved tilsynet at fagkompetanse innen kran- og løfteoperasjoner/materialhåndtering bare tilfeldig blir involvert ved en rekke større aktiviteter/arbeidsprosesser der andre skal utføre arbeid for Statoil og at det er opp til den enkelte ansvarlige ved slike aktiviteter å ta initiativ til å involvere slik kompetanse. Eksempler på slike aktiviteter er: Rigginntak Planlegging og gjennomføring av tungløftoperasjoner og marine løfteoperasjoner. Utbyggingsprosjekter og større modifikasjonsprosjekter.

4 4 Boring & brønn tidlig fase. Mobilisering av 3. parts utstyr spesielt innleid via entreprenør Rammeforskriftens 5 om ansvar etter denne forskriften, andre ledd. Operatøren skal påse at alle som utfører arbeid for seg, enten personlig, ved ansatte, ved entreprenører eller underentreprenører, etterlever krav som er gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Rammeforskriftens 14 om kvalifisering og oppfølging av andre deltakere, første ledd. Ved kontraktsinngåelsen skal den ansvarlige sikre at entreprenører og leverandører er kvalifisert til å ivareta regelverkets krav til helse, miljø og sikkerhet, og følge opp at deltakerne etterlever kravene under gjennomføringen av oppdraget i petroleumsvirksomheten Mangler ved identifikasjon av løfteredskaper Ikke alle løfteredskaper som selskapet eier, leier eller på annen måte har ansvaret for bruken av, er identifisert som løfteredskap. I Statoil sin presentasjon under tittelen Regelverks avvik K&L står det: Spesielle løfteredskaper innen boring (Nipler, caps, løfteverktøy ) er ikke sertifisert, og blir ikke kontrollert som løfteredskap. Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner jamfør Norsok R-003N, definisjoner løfteredskap komponenter eller utstyr som brukes mellom løfteinnretningen og lasten eller på lasten for å gripe denne, men som ikke er en integrert del av innretningen MERKNAD Eksempler på løfteredskaper er gitt i vedlegg J. J.2 Løfteutstyr i boreområdet som er dekket av denne NORSOK-standarden (eksempel) Kronblokk Løpeblokk Tilpasningsstykke blokk til krok Overgangsledd Borekrok Rørkrok Tilpasningsstykke for rørklave Forskjellige rørklaver for borerør Gripeklo Svivel Hivkompensator Dødlinefeste Heisespill Toppdrevet rotasjonssystem Rørhåndteringskran Løftenippler og løftecaps Styringsforskriften 5 om interne krav Den ansvarlige skal sette interne krav som konkretiserer krav i regelverket, og som bidrar til å nå målene for helse, miljø og sikkerhet, jf. 4 om mål og strategier. Dersom de interne kravene uttrykkes funksjonelt, skal det settes kriterier for oppfylling.

5 5 Operatøren skal sikre at det er samsvar mellom egne krav og mellom egne og andre deltakeres krav. 5.2 Avvik Oseberg Øst Mangelfull implementering av styringssystem for kran- og løfteoperasjoner. Det fremkom ved intervjuer mangler ved implementering av APOS som styringssystemet for kran- og løfteoperasjoner. På møter og ved samtaler med fagledelsen på Sandsli ble det opplyst at APOS ble rullet ut som gjeldende styringssystem for kran og løfteoperasjoner i januar Ut fra samtaler fremkom det at opplæringen i APOS var gitt i form av et e-læringskurs og at APOS bare i begrenset grad ble brukt på OSØ. Flere andre systemer var i bruk og tilgangen til de forskjellige systemene var begrenset. Eksempler på slike systemer i tillegg til APOS var: - Wellmann (brukt av boreentreprenør) - Team site (tilgang via Statoils intranett for Statoilansatte hvor bl.a. Oseberg East Logistikk-Lokalt tillegg til Apos K lokalt vedlegg var å finne). - Sjekklister i lommeformat Ptil finner det derfor ikke dokumentert at det er APOS styringssystem som styrer kran- og løfteoperasjoner. Se også nedenfor Styringsforskriftens 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet Aktivitetsforskriftens 22 om prosedyrer Den ansvarlige skal sette kriterier for når prosedyrer skal nyttes som virkemiddel for å forebygge feil og fare- og ulykkessituasjoner. Det skal sikres at prosedyrer utformes og brukes slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner Uklarheter rundt rollen som operasjonelt ansvarlig. Ved samtaler og gjennomgang av dokumentasjon fremkom det stor usikkerhet rundt rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner. På organisasjonskartet for OSØ som Ptil ble presentert er det definert en posisjon som heter Kranfører/Dekk/lager og er underlagt D&V leder. Denne posisjonen fremgår ikke av lokal prosedyre Oseberg East Logistikk-Lokalt tillegg til Apos K som bruker rollebeskrivelse FA Logistikk. Etter hva Ptil fikk forklart skulle dette være samme person/rolle. FA logistikk er tildelt rollen som Operasjonelt ansvarlig løfteoperasjoner. Når det ble referert til Operasjonelt ansvarlig løfteoperasjoner ble det henvist til vedlegg A i

6 6 NORSOK R-003 N. Ingen knyttet disse rollebeskrivelsene til OMC01 pkt og OMC01 vedlegg C. Det hersket også forvirring omkring hvilke løfteoperasjoner denne rollen var operasjonelt ansvarlig for. Noen forklarte dette til å være et 3 delt ansvar (boring, dekk og drift). På tidspunktet for tilsynet foregikk det vedlikeholdsarbeid både i boreområdet og i prosessområdet. Ved samtaler fremkom det stor uklarhet til hvem som hadde rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjonene som var tilknyttet dette arbeidet. Det ble også utført en offshore løfteoperasjon hvor personell fra boreentreprenør utførte arbeidet på dekk som anhuker og signalmann mens Statoils faste kranfører om bord opererte offshorekrana. Ingen kunne for denne løfteoperasjonen klart redegjøre for hvem som var operasjonelt ansvarlig. Eksempel på uttalelse: Siden det er boring sitt utstyr som skal ombord må det vel være vedlikeholdsleder hos boreentreprenør som har denne rollen. Se også pkt Styringsforskriftens 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet, andre ledd Ansvar og myndighet skal være entydig definert til enhver tid. Styringsforskriften 11 om bemanning og kompetanse, femte ledd Ved endringer i bemanningen skal mulige konsekvenser for helse, miljø og sikkerhet utredes. Veiledningen til styringssforskriften 11 om bemanning og kompetanse, siste ledd. Kravet om å utrede konsekvenser som nevnt i fjerde ledd, gjelder blant annet ved endringer i arbeidsformer og oppgavefordeling, deriblant mellom land- og sokkelorganisasjonen, eller ved fastsetting av bemanningen i nye, eller reforhandlede kontrakter med entreprenører, jf. rammeforskriften 14 om kvalifisering og oppfølging av andre deltakere Mangelfull utførelse av offshore kranoperasjon. Ved utførelse av en offshore løfteoperasjon ble det observert flere avvikende handlinger fra den standard som Statoil har lagt til grunn for sine løfteoperasjoner. Planleggingen av løfteoperasjonen var manglefull da det ikke ble gjennomført en førjobbsamtale hvor alle involverte var samlet. Detaljplanleggingen ble utført fortløpende og via radio og roller og ansvar ble ikke avklart før løfteoperasjonen startet. En tom container som skulle flyttes fra øvre til nedre dekk ble løftet i tillegg til de to opprinnelige containerne som var avtalt med det resultat at landingsområdet for containeren ikke var ryddet og klargjort. Containeren som skulle flyttes ble unødig hengende i offshorekranen mens området ble ryddet. Under selve løfteoperasjonen ble rollene til anhuker og signalmann vekslet på. Ved en anledning ble det også observert at begge fysisk styrte lasten.

7 7 Ved enkelte anledninger plasserte signalmann seg unødvendig i en slik posisjon at han visuelt ble usynlig for kranfører. Ptil kunne ikke observere at det ble gjennomført en før-jobben-samtale mellom kranoperatør og vakthavende navigatør på fartøyet. Punktene ovenfor beskriver en arbeidsutførelse som avviker fra den arbeidsmetodikken som beskrives i NORSOK R-003 N for sikker arbeidsutførelse ved gjennomføring av offshore kranoperasjoner. Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner, første ledd Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. 28 om tiltak ved utføring. Jf. også kapittel VII om planlegging og utføring og 40 om bruk av arbeidsutstyr. Veiledningen til aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner For å oppfylle kravet til løfteoperasjoner som nevnt i første ledd, bør standarden NORSOK R- 003N brukes. Jf. også innretningsforskriften 70 om løfteinnretninger og løfteredskap og denne forskriften 23 om bruk av innretninger. Jamfør NORSOK R-003N, vedlegg A. Aktivitetsforskriften 28 om tiltak ved utføring Planlagte aktiviteter skal klareres sikkerhetsmessig før de utføres. Av klareringen skal det gå fram hvilke betingelser som skal oppfylles, deriblant hvilke tiltak som skal settes i verk før, under og etter arbeidet slik at de som deltar i eller kan bli berørt av aktiviteten, ikke skades, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, reduseres. Styringsforskriften 5 om interne krav Den ansvarlige skal sette interne krav som konkretiserer krav i regelverket, og som bidrar til å nå målene for helse, miljø og sikkerhet, jf. 4 om mål og strategier. Dersom de interne kravene uttrykkes funksjonelt, skal det settes kriterier for oppfylling. Operatøren skal sikre at det er samsvar mellom egne krav og mellom egne og andre deltakeres krav. 5.3 Forbedringspunkter Noe mangelfullt system for sikring av kompetanse Under tilsynet fremkom det at systemene for sikring av utstyrsspesifikk kompetanse var noe mangelfull. I Statoil sin presentasjon under tittelen Regelverks avvik K&L står det: I prinsippet skal hele NORSOK R-003, NWEA og OLF retningslinjer være gjeldende for Materialhåndtering i Statoil Verken Statoil eller bransjen har utarbeidet kriterier for vedlikehold og verifikasjon av kompetanse for fører av mindre løfteinnretninger. For offshorekran, rigger, signalgiver og anhuker er dette på plass hos Statoil.

8 8 I forbindelse med integrasjonsprosessen har mange flyttet til annen innretning og derfor fått annet utstyr å forholde seg til. Ut fra intervjuer var det mest etter initiativ fra den enkelte operatør at behov for utstyrsspesifikk opplæring ble identifisert og gjennomført. Mye av denne opplæringen ble etter det vi fikk inntrykk av gjennomført via fadderordninger uten at det kunne dokumenteres at innholdet i denne opplæring dekket alle de vesentlige forholdene som NORSOK R-003 N vedlegg B.6 beskriver. Innhold og omfang av repetisjonskurs fremsto under tilsynet som noe uklart. Testing av løfteinnretningenes nødfunksjoner ble gjennomført basert på arbeidsordrer fra vedlikeholdssystemet og knyttet mot løfteinnretningenes Tag nr. Det kunne ikke på tilsvarende vis dokumenteres at den enkelte operatør regelmessig fikk trent på å bruke alle disse funksjonene. Aktivitetsforskriften 19 om kompetanse første ledd Det skal sikres at personellet til enhver tid har den kompetansen som er nødvendig for å kunne utføre aktivitetene på en trygg måte og i henhold til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. I tillegg skal personellet kunne håndtere fare- og ulykkessituasjoner, jf. styringsforskriften 11 om bemanning og kompetanse og denne forskriften 21 om trening og øvelser. Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner, første ledd Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. 28 om tiltak ved utføring. Jf. også kapittel VII om planlegging og utføring og 40 om bruk av arbeidsutstyr. Veiledningen til aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner jamfør Norsok R-003N, Vedlegg B Krav til opplæring, B1 Generelt Plattformsjefen skal forsikre seg om at alt personell som er involvert i løfteoperasjoner, eller med vedlikehold av løfteutstyret, er skikket, kompetent og tilstrekkelig trent til å utføre oppgavene og ivareta ansvarsområdene. 6 Andre kommentarer Løst utstyr brukt til boring har i stor grad blitt lagret der det er funnet plass etter hvert som utstyret har kommet om bord. Det er ikke nødvendigvis en sammenheng i bruksfrekvens og lageringsplass slik at utstyr som hyppig er i bruk er lagret nærmest der det skal brukes. Dette fører til mye unødig flytting av utstyr mellom lagerplass og brukssted. I forbindelse med omrigging av offshorekran plasseres det en krybbe på helikopterdekk for understøttelse av kranbommen. Personellet som utfører dette arbeidet opplever at denne løsningen gir trange arbeidsforhold og kunne ønske seg et bedre tilrettelagt arrangement for dette arbeidet. Det er plassert en del containere rundt på dekksområdene som har til funksjon å lagre utstyr over lengre tid. På disse containerne er det påmontert løfteredskap hvor kontrollen ikke blir

9 9 gjennomført. Det er vanlig at slik løfteredskap avmonteres for å unngå skade på løfteutstyret og hindre feil bruk. Spoling av vinsjwire på Helia teleskop kran, installert på boredekk, er feil. Wire lå feil på trommel med fare for at wire spoles ut med ujevnt hvilke kan gi rykkvis ned firing av last, samt gi høy slitasje på wire eller ødelegge wire. Forløpere var lagret på og ved gangvei mellom rørdekk og lagerområde for annet materiell, hvor de er utsatt for vær og vind, samt skader i følge med aktivitet i området. Det er vanlig at løst løfteutstyr, eksempelvis forløpere, som ikke er i bruk beskyttes mot vær og skadelige påvirkninger under lagring. 7 Deltagere fra Petroleumstilsynet Henrik Meling Logistikk & Beredskap Reidar Sune Logistikk & Beredskap Oddvar Øvestad Logistikk & Beredskap (oppgaveleder under selve tilsynet) Sigurd Førsund Logistikk & Beredskap (deltok kun i planleggingen av tilsynet) 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av tilsynet: Prosjektrapport Prosjektnr Ekstraordinær kontroll av pidestallkran Nord Rapport (AGR EmiTeam AS). Inspeksjon av løst løfteutstyr Oseberg Øst AGR rapport (1) AI Oseberg Organisasjonskart APOS logistikk APOS sakkyndig kontroll av løfteutstyr v Arbeidsprosess materialhåndtering Hendelse Oseberg Øst Dybdestudie Hendelse Oseberg Øst Dybdestudie Hendelser Synergi. Løfteoperasjoner Oseberg Øst Kompetanse og arbeidsbeskrivelse for boreleder og boreoperasjonsleder Krav til opplæring av operatør av løfteinnretning Statoil Organisasjonskart Oseberg Øst Organisasjonskart Oseberg Øst Boring & brønn Organisasjonsansvar og opplæring KCA-Deutag Oseberg Øst Rapport 09-BGN-4037 rev. 01 Rapport 09-BGN-4585 rev. 01 sign. Rapport Årlig kontroll løst løfteutstyr Boring Verifikasjon Etterlevelse av Norsok R003 Oseberg Øst Boring Verifikasjon Etterlevelse av Norsok R003 Oseberg Øst Drift Årlig kontroll 09 boring Avsperringsplan Oseberg Øst rev Avsperringsrutine ved bunkring Oseberg Øst

10 10 Utstyrsopplæring offshore kran Opplærings Sakselift Kontrollskjema Forløpere Lokal prosedyre kran og løft Oseberg Øst Avsperringsplan Oseberg Øst rev OSO Lokalt tillegg Materialhåndtering Sjekkliste OSE MA Project development PD Function requirement FRO5 Anleggsdrift vedlikehold og modifikasjoner FRO6 EPN Drift Organisasjon, ledelse og styring OMC01 Oseberg organisasjon, ledelse og kontroll OMC01 Granskingsrapport UPN Nivå 2 fallende gjenstand i forbindelse med løfteoperasjon på Oseberg Øst den datert Statoil sine presentasjoner fra motet I Bergen Diverse dokumentasjon mottatt offshore Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.