Begrenset Fortrolig. Det generelle inntrykket av granskingen er at løftehendelsen var preget av mangelfull planlegging og mangelfull risikoforståelse.

Transkript

1 Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Alvorlig personskade ifm. løftehendelse med catwalk sylinder ved Scarabeo 5, 11. Mai Aktivitetsnummer 51E22 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag I forbindelse med installasjon av en hydraulisk løftesylinder på catwalk maskin på boreinnretningen Scarabeo 5, ble en person alvorlig skadet i skulderen. Hendelsen skjedde under montering av en 1300 kilo tung og 6 meter lang hydraulisk løftesylinder, i forbindelse med utskiftning av en defekt sylinder. Monteringen ble utført ved hjelp av et midlertidig løftearrangement bestående av en kjettingtalje med tilhørende løfteredskap. Det var tre personer involvert i denne løfteoperasjonen. For å få sylinderen i posisjon ned i en utsparing i rørdekket, brukte den skadede kroppen til å skyve sylinderen. Idet sylinderen kom i posisjon over utsparingen, løsnet fiberstroppen fra sylinderen, som resulterte i at sylinderen falt om lag 2 meter. Om lag 2.8 meter over bunnen av sylinderen var det påsveiset en koblingsblokk, som stakk 20 cm ut fra sylinderen. Denne koblingsblokken traff den skadede i hjelmen og deretter i skulderen. Det generelle inntrykket av granskingen er at løftehendelsen var preget av mangelfull planlegging og mangelfull risikoforståelse. Involverte Hovedgruppe T-flyttbare Godkjent av / dato Deltakere i granskingsgruppen Henrik H. Meling, Reidar Sune, Monica Ovesen Granskingsleder Henrik H. Meling }}}

2 2 Innhold 1 Sammendrag Innledning Mandat Hendelsesforløp og undersøkelser på skadested Hendelsesforløp Undersøkelser på Skadested Årsak til hendelsen Direkte årsak til hendelsen Bakenforliggende årsaker Hendelsens potensial Observasjoner Avvik Mangelfull tilrettelegging av arbeidet. Mangelfull risikoidentifisering Mangelfull arbeidsledelse - roller og ansvar Personen som ble skadet sto under hengende last Forbedringspunkter Rigging av midlertidige løfteinnretningen med kjettingtalje Mangler ved system for klassifisering av hendelsen Andre kommentarer Blindkjøring med offshorekran Forstyrrelser på radiokommunikasjonen under krankjøring Kompetanse Mangelfull risikoforståelse Diskusjon omkring usikkerheter Usikkerheter om tidspunkter Tungt å løfte gammel sylinder med 3 tonns kjettingtalje Barrierer som har fungert Beredskapen i fm en hendelse Vedlegg Sammendrag I forbindelse med installasjon av en hydraulisk løftesylinder på catwalk maskin på boreinnretningen Scarabeo 5, ble en person alvorlig skadet i skulderen og sendt med SAR helikopter til sykehuset i Kristiansund. Hendelsen skjedde under montering av en 1300 kilo tung og 6 meter lang hydraulisk løftesylinder (heretter kalt sylinder), i forbindelse med utskiftning av en defekt sylinder. Monteringen ble utført ved hjelp av et midlertidig løftearrangement bestående av en kjettingtalje med tilhørende løfteredskap. Det var tre personer involvert i løfteoperasjonen på dette tidspunket. For å få sylinderen i posisjon ned i en utsparing i rørdekket, brukte den skadede kroppen til å skyve sylinderen. Idet sylinderen kommer i posisjon over utsparingen, løsner fiberstroppen fra sylinderen som resulterer i at sylinderen faller om lag 2 meter. Om lag 2.8 meter over bunnen

3 3 av sylinderen var det påsveiset en koblingsblokk, som stakk 20 cm ut fra sylinderen. Denne koblingsblokken traff den skadede i hjelmen og deretter i skulderen. Det generelle inntrykket av granskingen er at løfteoperasjonen var preget av mangelfull planlegging og mangelfull risikoforståelse. Påviste avvik: - Mangelfull tilrettelegging av arbeidet. Mangelfull risikoidentifisering. - Mangelfull arbeidsledelse - roller og ansvar - Person under hengende last For fremtidige utskiftninger av denne type sylindere ble vi informert om at det vil bli laget et eget klammer som skal monteres fast i sylindere, som løftestropp kan festes i. 2 Innledning I forbindelse med en løfteoperasjon den skjedde det en alvorlig personskade på Saipems boreinnretning Scarabeo 5. Politiet i Kristiansund besluttet dagen etter å etterforske arbeidsulykken og ba om bistand fra Petroleumstilsynet (Ptil). Ptil besluttet i tillegg å gjennomføre en egen gransking av hendelsen. Ptils granskingsgruppe: Henrik Meling, granskingsleder, fra Logistikk/Beredskap (Kran og Løft) Reidar Sune, granskingsmedlem, fra Logistikk/Beredskap (Kran og Løft) Monica Ovesen, granskingsmedlem, fra Boring/Brønn Fremgangsmåte: Granskingsgruppen ankom Scarabeo 5 den Det ble gjennomført et oppstartsmøte samme dag klokken 19:30. Her forklarte Politiet bakgrunnen for etterforskningen av arbeidsulykken og Politiets og Ptils roller under granskingen. Det ble fremlagt en liste over ønsket dokumentasjon og en oversikt over personer som politiet og Ptil ønsket å avhøre/intervjue. Det ble gjennomført en åstedsbefaring senere samme kvelden. Det ble utført 7 avhør/intervjuer offshore hvor både Politiet og Ptil var tilstede, samt 1 intervju hvor kun Ptil var tilstede, fordelt på de to dagene. Et intervju med den skadede ble arrangert i Statoils lokaler i Stjørdal den Politiet har i tillegg i etterkant tatt avhør av Statoils boreleder og Saipems sikkerhetsleder på Scarabeo 5. MTO- analyse: Det er utarbeidet et MTO (menneske teknologi og organisasjon) diagram for å kartlegge bakenforliggende og direkte årsaker. Se vedlegg A. 2.1 Mandat Følgende mandat ble besluttet for granskingsgruppen: 1. Klarlegge hendelsens omfang og forløp. 2. Beskrive faktiske og potensiell konsekvens.

4 4 a. Påført skade på menneske og materiell b. Vurdere hendelsens potensial for skade på menneske og materiell. 3. Identifisere og beskrive observasjoner av utløsende og bakenforliggende årsaker med fokus på menneske, teknologi og organisasjon. a. Observerte avvik fra krav, fremgangsmåter og prosedyrer. b. Forbedringspunkter. c. Eventuelt barrierer som har fungert. Det vil si hvilke barrierer som har bidratt til å hindre en faresituasjon i å utvikle seg til en ulykke, eller hvilke barrierer som har redusert konsekvensene av en ulykke. 4. Diskutere og beskrive eventuelle usikkerheter /uklarheter. 5. Identifisere regelverksbrudd, anbefale videre oppfølging, samt foreslå bruk av virkemidler. 6. Utarbeide rapport i henhold til mal for granskingsrapport. 3 Hendelsesforløp og undersøkelser på skadested 3.1 Hendelsesforløp Bilde 1 viser catwalk maskinen i øvre stilling. Arbeidet med å installere ny løftesylinder foregikk ved catwalkmaskinens fot til høyre i bilde. Beskrivelsen av hendelsesforløpet er basert på samtaler med/ intervjuer av personell om bord, gjennomgang av dokumentasjon og undersøkelser på skadested. Vi har i det følgende lagt til grunn den beskrivelse som vi ut fra en samlet vurdering anser som mest sannsynlig. Det er framkommet noen divergerende oppfatninger og usikkerheter om hendelsesforløpet. Disse er redegjort for i punkt 6.

5 5 Forberedelse til utskifting av løftesylinder. Bilde 2 viser arbeidsstedet med stillas. På grunn av lekkasjer i aktre løftesylinder på forre catwalkmaskin, var det bestemt at sylinderen skulle skiftes ut. Catwalkmaskinen har en løftesylinder i hver ende og slike utskiftninger har vært gjennomført to ganger før siden Operasjonen ble ikke karakterisert som spesielt komplisert og ble regnet som en rutine rigge-/løfteoperasjon. En ny løftesylinder kom om bord den Sylinderen er omtrent 6 meter lang og vekten er oppgitt å være omtrent 1300 kg. To arbeidsordrer ble skrevet ut og godkjent den : En for varmt arbeid for kutting av bolter (arb.o. no 978) og en for utløfting av sylinder som skulle skiftes ut (arb.o. no 981). Den samme arbeidsordren ble også brukt for innmontering av ny sylinder samme dag. Catwalk-maskinen var avlåst i øvre posisjon slik at sylinderen kunne bli avlastet før demontering. For å kunne håndtere fjerning av gammel sylinder og installering av ny, ble det bygget et stillas med fire nivåer (inklusive rørdekksnivå). Forberedelsene for demonteringen startet allerede dagen før den , men problemer med å løsne øvre feste for sylinderen, gjorde at de måtte kutte boltene og hadde derfor behov for arbeidstillatelse for varmt arbeid. Fire personer var med i planleggingen og gjennomføringen av arbeidet: Kranfører, en riggmekaniker og to dekksarbeidere. Planleggingen av arbeidet besto av en før jobben samtale hvor arbeidsoppgavene ble fordelt. Det ble ikke gjennomført SJA (Sikker Jobb Analyse) eller annen form for risikoidentifisering før arbeidet startet. Arbeidet ble sett på som en rutinejobb. Kranføreren gikk gjennom og fylte ut et risk-identificationcard, men de øvrige i løftelaget deltok ikke i denne prosessen. De ble heller ikke gjort kjent med at kranføreren hadde gjennomført denne risikoidentifiseringen. Demontering av gammel sylinder. En kjettingtalje med SWL (Safe Working Load) på 3 tonn ble via en sjakkel hengt opp i to wire flatestropper, hver med SWL på 1,8 tonn, som igjen var festet rundt en H-bjelke rett over sylinderen. En fiber flatstropp (SWL 3 tonn) ble festet rundt sylinderen 2 2,5 meter over pipedekk. Stroppen ble først festet med to turn og snaring. På grunn av at stroppen viste seg å være for lang, ble den kortet inn ved en ekstra turn rundt sylinderen. Dette ble klarert med kranfører, som ledet løfteoperasjonen. Ved hjelp av taljen ble sylinderen løftet et stykke opp før en ny fiber flatstropp (SWL 3 tonn) ble festet rundt flensen i øvre ende av sylinderen. Sylinderen ble så løftet videre opp slik at den gikk klar av dekket i nedre ende. Dette arbeidet var så tungt at to mann måtte bidra i å dra i kjettingen på taljen. Stroppen rundt øvre flens på sylinderen ble så huket i offshorekranens krok og sylinderen ble løftet videre og lagt ned på dekk.

6 6 Montering av ny sylinder. En fiber flatstropp (SWL 3 tonn) ble festet til den nye sylinderens øvre ende ved hjelp av to turn og snaring. To styretau ble montert for lettere å kunne styre sylinderen på plass. En ekstra person ble nå bedt om å bistå løftelaget med å håndtere det ene styretauet ved overføring av sylinder fra kran til kjettingtaljen. Sylinderen ble så løftet bort til catwalk. En ekstra fiber flatstropp (SWL 3 tonn) ble festet med tre turn og snaring rundt sylinderen ca 1,2 meter ned fra øvre ende av sylinderen (det er også hevdet at denne stroppen ble påmontert sylinderen mens denne ennå lå på dekk). Med denne festet i kjettingtaljen, ble sylinderen løftet inn under catwalk og frigjort fra Bilde 3 viser utsparingen i rørdekket og sylinderens plassering når den henger på plass i braketten. offshorekranen. Stroppen som var festet i kranen i øvre ende samt begge styretauene i nedre ende av sylinderen ble tatt bort. Den ekstra personen deltok ikke i den videre løfteoperasjonen. Sylinderen, som nå hang i kjettingtaljen, ble plassert i posisjon i braketten, klar for å senkes videre ned gjennom utsparingen i dekket. Under denne operasjonen var riggmekanikeren plassert på øvre stillasnivå, dekksarbeider 1 på nivået under, mens dekksarbeider 2 (heretter kalt skadede) sto nede på rørdekk. Ingen var plassert på andre nivå, hvor en kunne ha best oversikt over brakett og innfesting av stroppen (se vedlegg D1). På grunn av stroppens festepunkt hang sylinderen ikke helt loddrett. Dette førte til at sylinderen måtte skyves for å gå klar av dekksplaten rundt utsparingen (se bilde 3). Dette var så tungt at den skadede måtte bruke hele sin tyngde for å skyve sylinderen i posisjon. Mens han med skulderen holdt sylinderen i posisjon, ropte han at de skulle senke sylinderen ned. Etter at de hadde låret sylinderen mellom cm ned av kanten på rørdekket, løsnet stroppens grep rundt sylinderen og denne falt ned inntil den ble hengende i flensen ned mot braketten. Snaringen rundt sylinderen ble liggende sammenpresset mellom sylinderens flens og braketten, samtidig som den hang stramt i kjettingtaljen. En koplingsblokk var påsveist sylinderen ca 2,8 meter over bunnen på sylinderen. Før sylinderen falt, sto den skadede noe bøyd i knær og rygg mens han presset skulderen inn mot sylinderen. I fallet traff koplingsblokka først den skadede i hjelmen, før den traff høyre skulder slik at han falt i dekket. I fallet ble også et hydraulikkrør, påsveist i nedre ende av sylinderen, slått av. Klokka var omtrent da denne arbeidsulykken skjedde. Etter hendelsen. Den skadede reiste seg opp og kjente etter hvert at smertene tiltok. Han hørte at de andre på laget ropte og spurte om det var noe galt, om det gikk greit. Til dette svarte han at alt var greit. De to andre på laget fortsatte derfor å sikre sylinderen og gjøre klar for videre montering. Den skadede kjente nå at smertene var sterke og ønsket å sette seg ned for seg selv. Han gikk derfor inn i subsea -kontoret. Han hørte at de andre ropte etter ham mange ganger over radioen. Etter en stund gikk han derfor opp igjen til arbeidsstedet. Det ble da klart for de andre på løftelaget at han var skadet og riggmekanikeren ba ham derfor gå til medic (sykepleier). På vei til garderoben gikk kranføreren etter ham og hjalp ham av med

7 7 kjeledressen. Kranføreren forlot den skadede i garderoben etter at også han hadde beordret ham om å gå til sykepleier. Kl fikk sykepleier om bord beskjed om at en person var på vei til hospitalet. Etter å ha vurdert skaden og diskutert situasjonen med legen på land, bestemte sykepleier å tilkalle SAR-helikopteret på Heidrun for å sende den skadede til sykehus på land. SAR-helikopteret ankom kl. 19:00 og forlot plattformen ca. kl. 19:15. Rekonstruksjon av hendelsen Før granskingsgruppen ankom innretningen, initierte plattformledelsen den en rekonstruksjon av hendelsen med alle involverte bortsett fra den skadede. Vi ble informert om at konklusjonen av rekonstruksjonen var at stroppen mistet feste på grunn av at det var brukt 3 turn i stedet for 2 turn rundt sylinderen. Rapportering av hendelsen Statoil varslet petroleumstilsynet den kl 11:30 om at det hadde inntruffet en løftehendelse med alvorlig personskade på Scarabeo 5 den kl 17: Undersøkelser på Skadested. Da granskingsgruppen ankom skadestedet, framsto det ikke slik det var etter hendelsen. Dette ble klart etter hvert som granskingen ble gjennomført. Arbeidet med monteringen av sylinderen fortsatte etter arbeidsulykken. I tillegg hadde plattformledelsen gjennomført en rekonstruksjon av hendelsen før granskingsgruppen ankom. Bilde 4. Sylinderen hengt på plass i braketten. Ved ankomst til skadestedet var sylinderen hengt opp i braketten slik bilde 4 viser. En fiber flatstropp (SWL 3 tonn) var festet med tre turn og snaring rundt sylinderen ett Bilde 5. Fiberstropp med 3 turn og stykke nedenfor snaring rundt sylinderen. braketten (bilde 5). Den andre enden av fiber flatstroppen var hengt opp i kroken på en manuell kjettingtalje med SWL 3 tonns. Kjettingtalja var festet i en sjakkel som igjen hang i to wire flatstropper, hver med SWL 1,8 tonn. Disse var igjen festet rundt en H-bjelke i catwalk (bilde 8). Bilde 6. Koplingsblokk som var påsveist sylinderen Ca. 2.8 m opp fra bunnen av sylinderen (0,72 m over rørdekk) var det sveist på en koplingsblokk som stakk 0,22 m ut fra sylinderen. Under blokka var det montert en nippel som stakk 0,11 m ned (bilde 6). I tillegg var det påmontert et hydraulikkrør som gikk ned til et 90 graders bend og en nippel påsveist sylinderens nedre ende. Røret og bendet var slått av og sto bøyd utover (bilde 7). Avstanden fra dekket til nedre ende av sylinderen var ca 2,1 meter. Se skisse D2.

8 8 Avstanden mellom øvre og nedre flens i dekkstrukturen under rørdekket, er ca 1,3 m. Spor i slammet som lå oppå nedre flens, tyder på at bendet på hydraulikkrøret må ha blitt slått av da det i fallet traff kanten av dekkstrukturens nedre flens. Videre må sylinderen ha falt ca 0,7 m før flensen på toppen av sylinderen traff braketten sylinderen henger på. På grunn av at sylinderen ikke hang loddrett, måtte den skadede skyve den klar av dekket med skulderen. I henhold til den skadede var sylinderen låret cm ned under rørdekk da den falt ukontrollert videre. Det vil si at fallhøyden var mellom 1,3 1,5 meter. Sylinderens vekt ble oppgitt til å være 1300 kg. Med et fritt fall på 1,4 m vil dette utgjøre en fall-/bevegelsesenergi på ca Joule. I løpet av granskingen av skadestedet fikk vi opplyst at løftestroppen som ble brukt for å løfte sylinderen på plass, ble etter fallet liggende Bilde 7. Avslått bend i nedre ende av sylinder. mellom braketten og flensen i øvre enden av sylinderen. Dette betyr at løftestroppen har vært festet/snaret rundt sylinderen over braketten. En visuell undersøkelse av løfteutstyret viste imidlertid ingen synlige tegn på at det hadde vært utsatt for ekstraordinære belastninger på grunn av fallet av sylinderen. Heller ikke de to wire- flatstroppene som lå over de relativt skarpe kantene av H-bjelken viste tegn på å ha vært utsatt for høye belastninger (bilde 8). Det er derfor grunn til å tro at det var braketten som fanget opp fallenergien til sylinderen. Stroppen som ble liggende fastklemt mellom flensen på sylinderen og brakett har sannsynligvis hatt en dempende effekt. På den måten løftearrangementet var arrangert og festepunktet for snaringen var plassert, ville snaringen rundt sylinderen før eller senere treffe braketten, med det resultat at snaringen ble skjøvet løs. Se skissene vedlegg D1 og D2 hvor dette er illustrert. Løftearrangementet vil da bli hengende strammet opp, uten å ha blitt utsatt for de ekstra kreftene som fallet av sylinderen forårsaket. Dette stemmer også overens med det som kom fram under avhørene/intervjuene om bord. Bilde 8. 3 t kjettingtalje opphengt i sjakkel og to 1,8 t wire flatstropper. Siden skadestedet ikke var inntakt, var det ikke mulig å få konstatert om de enkelte komponentene i løftearrangementet hadde blitt utsatt for belastninger i forbindelse med fallet eller bidratt til å dempe fallet. Løfteutstyr som var brukt etter hendelsen var også fjernet fra skadestedet. På forespørsel ble vi forevist en 3 tonns flatstropp som de hevdet var brukt når de løftet sylinderen

9 9 inn med offshorekranen. Hvilke løftestropp som ble brukt for å løfte sylinderen klar av braketten slik at de kunne fjerne stroppa som lå fastklemt under flensen, fikk vi ikke klarhet i. Vi kan heller ikke med sikkerhet si at det var riktige stropper som ble oss forevist. Bilde 9. Som oppheng for kjettingtaljen var 2 1,8 t wire flatstropper hengt over en H-bjelke rett over sylinderen. 3.3 Årsak til hendelsen Direkte årsak til hendelsen Den direkte årsaken til at sylinderen falt, var at stroppen rundt sylinderen ble skjøvet løs idet denne under låringen kom i kontakt med braketten. Stroppen rundt sylinderen var ikke sikret mot glidning Bakenforliggende årsaker Mangelfull planlegging og tilrettelegging av arbeidet. Det var ikke gjennomført SJA før arbeidet startet. Risikoidentifiseringen som kranfører gjennomførte var ikke kjent blant de andre deltakerne i løfteoperasjonen Mangelfull styring. Kranføreren som ledet løfteoperasjonen var ikke til stede under den delen av løfteoperasjonen som foregikk under catwalk. Mangelfull risikoforståelse. Personen som ble skadet sto direkte under hengende last. Feil bruk av løfteredskap. Sylinderen ble løftet i vertikal stilling uten at løftestroppen var sikret mot glidning. Stroppen var montert rundt sylinderen på en slik måte at den ville bli skjøvet løs under løfteoperasjonen. 4 Hendelsens potensial Faktisk konsekvens En fallende gjenstand med en vekt på 1300 kg traff en person i høyre skulderen og overarm. Han ble sendt i land til sykehus og innlagt en natt for videre behandling. Så langt er skaden oppgitt å være skader på sener, muskler og nerver i skulderregionen og nakken. Personen ble sykemeldt. Et hydraulikkrør ble brukket/stått av slik at sylinderen måtte løftes opp igjen for reparasjon. Det ble ikke avdekket andre mekaniske skader. Potensiell konsekvens Potensial i hendelsen er store skader i skulder, arm og skjellett med invaliditet som følge. Det er også en risiko for at seinskader kan utvikle seg. Hendelsen kunne også ha ført til en dødsulykke under små endrede omstendigheter.

10 10 Potensial for større mekaniske skader og materielle tap er liten. Likeså er potensial for skader på ytre miljø liten. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i tre kategorier: Avvik: I denne kategorien finnes observasjoner hvor Ptil mener det er brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik Mangelfull tilrettelegging av arbeidet. Mangelfull risikoidentifisering. Avvik: Den planlagte aktiviteten var ikke tilstrekkelig sikkerhetsmessig klarert før utførelse. Begrunnelse: Selv om det kunne vises til at risikoidentifisering ved hjelp av Saipem sitt Risikoidentifikasjonskort var gjennomgått, var ingen av de andre involverte i løfteoperasjonen gjort kjent med at en slik risikoidentifisering var utført. Kranfører som hadde gjennomført denne risikoidentifiseringen deltok heller ikke i den delen av løfteoperasjonen hvor hendelsen inntraff. Krav: Etter vår vurdering må løfteoperasjonen betegnes som komplisert med kombinert bruk av offshorekran og kjettingtalje. I henhold til forskriften bør det ved slike operasjoner gjennomføres en sikker-jobb-analyse (SJA) dersom ikke prosedyrer dekker gjennomføringen, eller aktiviteten er ny for det personellet som er involvert. Løfteoperasjonen kunne ikke betegnes som en rutinejobb. Kun en av de involverte hadde vært med på samme operasjon før, men husket ikke hvordan jobben ble utført. Slik sylinderen var stroppet for å bli løftet i vertikal stilling, representerte dette i seg selv en fare for fallende last. Når i tillegg stroppen ble montert rundt sylinderen over braketten, ble dette farepotensialet utløst idet stroppen nådde braketten. Dette farepotensialet ble ikke identifisert under forberedelsene. En SJA ville muligens ha identifisert farepotensialet. Det var ingen som var plassert på stillasnivået hvor en hadde hatt best oversikt over forholdene rundt braketten og snaringen rundt sylinderen. To personer sto på nivåene over; en for å håndtere taljen og en for å observere. På tross av at de også der hadde god oversikt ble ikke farepotensialet forstått. Under løfteoperasjonen viste det seg at de hadde behov for en person til for å håndtere styretau under overføring av sylinder fra kran til kjettingtalje. Dette behovet burde ha framkommet under planleggingen av arbeidet. Aktivitetsforskriften 28 om tiltak ved utføring

11 Mangelfull arbeidsledelse - roller og ansvar Avvik: Løfteoperasjonen var ikke ledet på en forsvarlig måte. Ansvar og myndighet var ikke entydig definert ved gjennomføring av løfteoperasjonene. Begrunnelse: Det fremkom av intervjuene at roller og ansvarsforståelse knyttet til ledelse av arbeidsoperasjonen var uklar. De involverte hadde ulik oppfatning av hvem som skulle lede siste del av arbeidsoperasjonen. Ansvarlig for løfteoperasjonen var i utgangspunktet kranføreren, men han var ikke tilstede under løfteoperasjonen med kjettingtaljen. Dekksarbeideren som opererte kjettingtaljen så på seg selv som leder for denne løfteoperasjonen, med dette var ikke klarert og forstått av de andre som deltok. I henhold til forskriften skal løfteoperasjoner klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det sikres at personell ikke kommer under hengende last. Krav: Styringsforskriften 3 om styring av helse, miljø og sikkerhet med veiledning, jf. aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner, første ledd Personen som ble skadet sto under hengende last Avvik: Arbeidsstedet var ikke sikret mot at personell kom under hengende last. Begrunnelse: Personen som ble skadet sto med skulderen inn mot sylinderen slik at koplingsblokka som var påsveist sylinderen ble stående rett over skulderen. Krav: Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner første ledd. 5.2 Forbedringspunkter Rigging av midlertidige løfteinnretningen med kjettingtalje Forbedringspunkt: Rigging ikke utført i henhold til god praksis. Begrunnelse: Selv om riggingen av den midlertidige løfteinnretningen ikke var i strid med anbefalt norm (Norsok Standard R-003), var bruken av utstyret ikke i henhold til god praksis. Ved rigging av en løfteinnretning bør alle deler av løfteinnretningen ha en SWL (Safe Working Load) som er lik eller større enn selve løftemekanismen (i dette tilfelle kjettingtaljen). Selv om vekten av lasten er kjent, kan det under løfteoperasjonen være forhold som øker belastningen på løfteinnretningen og tilhørende løfteredskap. Det ble opplyst under intervjuene at det var så tungt å dra i kjettingtaljen at to personer måtte til for å løfte sylinderen. Dette kan bety at langt større vekter en sylinderens vekt alene ble påført løfteinnretningen. (Se punkt 6.2 hvor dette er diskutert.)

12 12 En fiber flatstropp med en SWL på 3 tonn var festet med tre turn og snaring rundt sylinderen: a) Normal praksis er å ha to turn pluss snaring. Ett tredje turn vil ofte ha en uheldig effekt på snaringens holdekraft. b) Bruk av en snaret fiber flatstropp rundt en sylinderformet/ rørformet gjenstand i vertikal stilling, representerer ikke en tilfredsstillende sikring av lasten. Ved en slik rigging er friksjon og holdekraft mellom last og stropp ukjent og riggingen kan dermed være ustabil med fare for dropp av lasten. c) En snaret 3 tonns stropp har i følge løftetabellen en redusert SWL på 2,4 tonn. Kjettingtaljen med en SWL på 3 tonn har dermed en høyere SWL enn fiberstroppen som brukes sammen med den. For å reparere den skadde koplingen i nedre ende av sylinderen, måtte denne løftes opp igjen. En 1.8 tonn flat wirestropp var under denne operasjonen sikret mot glidning ved hjelp av ett klammer rundt sylinderen. Stroppen var i tillegg snaret rundt sylinderen i øvre ende: d) En snaret 1,8 tonn wirestropp har i henhold til løftetabellen en redusert SWL på 1,4 tonn. Dermed har kjettingtaljen en langt høyere SWL enn løfteredskapet som blir brukt sammen med den. God riggerpraksis er å bruke løfteredskap med en minst like høy SWL som kjettingtaljen, selv i snaret tilstand. Som oppheng for en 3 tonns kjetting talje, var det hengt opp 2 stk 1,8 tonn wire flatstropper over en H-bjelke i catwalk. De fire endene på wirene var festet inn på en sjakkel. e) På grunn av skarpe kanter over H-bjelken, burde rigger ha vurdert bruk av underlag mellom bjelken og wirene. f) God praksis ville her vært å bruke tre sjakler: en sjakkel for hver stropp og en sjakkel for å samle de to andre og som oppheng for kjettingtaljen. Etter hendelsen ble løfteutstyret igjen tatt i bruk, uten at dette ble kontrollert for eventuelle skader/ overbelastninger som kunne ha funnet sted i forbindelse med hendelsen. Krav: Aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner, første ledd Mangler ved system for klassifisering av hendelsen Forbedringspunkt: Saipem imøtekommer ikke forskriftens krav til klassifisering av uønskede hendelser. Begrunnelse: I samtaler med Saipem sitt personell om bord Scarabeo 5, fremkommer det at Saipem bruker matrisene i vedlegg 2 og vedlegg 5 i prosedyre WI-SND-HSE-003-E for å vurdere hvorvidt hendelser som har skjedd skal rapporteres. Dette blir vurdert ut fra alvorlighetsgrad og sannsynlighet basert på frekvens av hendelser. Dette kan resultere i at hendelser med alvorlige personskader ikke blir ansett som rapporteringspliktig fordi den kommer i grønn kategori på grunn av lav sannsynlighet. Selv om prosedyren har en generell beskrivelse av når hendeleser skal rapporteres til myndighetene, vil det bli feil å bruke overnevnte matriser for å kategorisere en hendelse som har skjedd. Prosedyren sier heller ikke noe om hvordan de

13 13 forskjellige hendelseskategoriene som framkommer av matrisene skal rapporteres. I prosedyren WI-SND-HSE-003-E vedlegg 7 er det krav om at alle hendelser med alvorlig personskade grunnet fallende gjenstand med bevegelsesenergi over 40 Joule, skal varsles OD (i dag Petroleumstilsynet). I denne aktuelle hendelsen var bevegelsesenergien ca Joule som har resultert i personskade og skulle derfor automatisk bli rapportert til myndighetene. Krav: Opplysningspliktsforskriften Andre kommentarer Blindkjøring med offshorekran Under vårt opphold om bord innretningen overvar vi en løfteoperasjon med styrbord offshorekran. Kranførerhuset var i blindsone for last og personell på forre rørdekk. Et langt borerør ble stroppet med en stropp i hver ende, samt styretau ble montert i hver ende. Det var kun to mann involvert i løfteoperasjonen på dekk og begge var involvert i å stroppe og styre lasten når denne ble løftet. Ved hjelp av radio hadde en av personene kontakt med kranfører samtidig som han deltok i å styre lasten. Dette er i strid med aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner, jf. Norsok Standard R 003 som beskriver at flaggmann skal være synlig for kranfører og ikke delta i å håndtere lasten Forstyrrelser på radiokommunikasjonen under krankjøring Under samtale/ intervjuer ble det opplyst at det var mye forstyrrelser på radioen under løfteoperasjoner med offshorekranene. Det kom fram at kanalen kranene hadde fått tildelt for bruk under løfteoperasjoner (kanal 6) var en kanal som også ble brukt til andre formål, enten for å kalle på personer, eller å sende ut generell informasjon til personellet om bord. En slik praksis er brudd på aktivitetsforskriften 83 om løfteoperasjoner. I følge forskriften skal den ansvarlige sikre at all kommunikasjon foregår på en klar og entydig måte og uten forstyrrelser Kompetanse To av de involvert i løfteoperasjonen, i tillegg til kranføreren hadde formell riggekompetanse. Imidlertid ble det opplyst at de hadde begrenset erfaring med bruk av midlertidige løfteinnretninger Mangelfull risikoforståelse Slik sylinderen var stroppet for å bli løftet i vertikal stilling, representerte dette i seg selv en fare for fallende last. Når i tillegg stroppen ble montert rundt sylinderen over braketten, ble dette farepotensialet utløst idet stroppen nådde braketten. Ref avvik På initiativ fra plattformledelsens ble det gjennomført en rekonstruksjon av hendelsen søndag På spørsmål til stabilitetssjefen om hva de der hadde avdekket som årsak til hendelsen, hadde han ingen formeninger om hva som hadde ført til at stroppen hadde løsnet. Rekonstruksjonen hadde heller ikke avdekket det farepotensialet som den aktuelle riggingen

14 14 representerte. Etter vår vurdering tyder dette på en mangelfull risikoforståelse også blant ledelsen om bord. 6 Diskusjon omkring usikkerheter 6.1 Usikkerheter om tidspunkter Under intervjuene framkom det forskjellige oppfatninger av når tid de forskjellige aktivitetene ble utført. Dette gjelder først og fremst når selve jobben startet med å løfte ut den gamle sylinderen. Det oppgitte tidspunktet for start av dette arbeidet varierer fra dagen før, den , til etter lunsj den Da vi ikke kan se at dette har betydning for selve hendelsen, har vi i vår beskrivelse av hendelsesforløpet tatt utgangspunkt i det vi finner mest sannsynlig basert på intervjuer og arbeidstillatelsene. 6.2 Tungt å løfte gammel sylinder med 3 tonns kjettingtalje I flere av intervjuene ble det forklart at sylinderen var så tung at det måtte 2 personer til for å dra i kjettingen på kjettingtaljen. I henhold til leverandøren av Kito kjettingtaljer, skal en kraft på 25 kg være nok for å løfte 3 tonn. En last på 1,3 tonn skal en lett kunne løfte med en hånd i følge leverandøren. Det kan her stilles spørsmål ved flere ting: - Er vekten av sylinderen mye mer enn 1300 kg? Dens vekt har vi ikke fått dokumentert. - Har det vært forhold som har hindret at sylinderen kunne løftes fritt? - Har det vært feil med kjettingtaljen? - Har arbeidsstillingene til personene vært så forkjerte at en person alene ikke klarte å tilføre den nødvendige kraften som skulle til? Granskingen vil ikke gå nærmere inn på disse forholdene. 7 Barrierer som har fungert Med unntak av de tekniske barrierene, dvs at konstruksjonen av braketten var sterk nok til å motstå og stanse den fallende sylinderen, er det ikke relevant å diskutere fungerende barrierer som hindret større skader. 8 Beredskapen i fm en hendelse Det tok om lag 50 minutter fra hendelsen skjedde til den skadede kom til sykepleier. Dette hadde flere årsaker: Den skadede gikk og gjemte seg bort. Det var usikkerhet om skadeomfang blant de andre deltakerne. Den skadede ble ikke fulgt helt fram til sykepleier men etterlatt i garderoben. Beredskapen for den videre behandling av den skadede fungerte tilfredsstillende, både med hensyn til behandlingen offshore, beslutningen om å sende den skadede til land og tilgjengeligheten av SAR-helikopter.

15 15 9 Vedlegg A: MTO hendelses- og årsaksanalyse B: Følgende dokumenter er lagt til grunn i granskingen: 1. Rapport om uønsket hendelse 2. Saipem s interne granskingsrapport 3. Møtelister (oppstartsmøte, intervjuliste, avslutningsmøte) 4. Arbeidstillatelser 5. Sertifikater og kontrollkort for løfteutstyret som ble brukt 6. Bilder fra Saipem s rekonstruksjon 7. Saipem HSE Risk Assessment matrise 8. Saipem løfte manual/prosedyre, WI-SNB-HSE-025-E 9. Saipem prosedyre: notification, reporting, investigation and follow-up of undesirable events, WI-SNB-HSE-003-E 10. Riskiko identifikasjons kort 11. Tegninger av catwalk og løftsylinder.

16 16 C: Oversikt over personell som deltok på møter om bord, samt personell som ble intervjuet: NAVN (fjernet på nett) FUNKSJON OPPSTARTSMØTE INTERVJUET I GRANSKINGEN OPPSUMMERINGS- MØTE OIM Saipem Stabsjef- Saipem Safety - Saipem Boreleder - Statoil Etterforsker Politiet Etterforsker Politiet Tekniker - Politiet Sjefingeniør - Ptil Sjefingeniør - Ptil Sjefingeniør - Ptil ROBT - Saipem ROBT - Saipem CROP G - Saipem RigMekaniker - Saipem Norge Medic - Fabipartner Medic - Saipem Norge QHSE Manager - Saipem Norge Stabsjef- Saipem TESL - Saipem Branch Manager Saipem QHSE Manager Saipem Norge Drlg. Supt Saipmen Rig Manager Saipem Overing. - Statoil I tillegg ble (navn fjernet på internett) avhørt/ intervjuet av politiet og Ptil på land i Statoils lokaler i Stjørdal den Politiet i Kristiansund har i ettertid også tatt avhør av Statoils boreleder (navn fjernet på internett) og Saipems sikkerhetsleder (navn fjernet på internett). Ptil var ikke tilstede i disse avhørene. D: Skisser Vedlegg D1: Skisse over hvordan arrangementet må ha vært rett før hendelsen. Vedlegg D2: Skisse over hvordan arrangementet må ha vært rett etter hendelsen.

17 Vedlegg D1 Arrangementet slik det må ha sett ut rett før hendelsen. 17

18 Vedlegg D2 Arrangementet slik det etter vår vurdering må ha vært rett etter hendelsen. 18