Oppsummering. Kværners granskningsrapport. Dødsulykke på Stord 7. mars / 5

Transkript

1 Oppsummering Kværners granskningsrapport Dødsulykke på Stord 7. mars / 5

2 Oppsummering av Kværners interne granskningsrapport i forbindelse med dødsulykken på Stord 7. mars 2015 Bakgrunn Kværner på Stord er Kværners verft for sammenstilling av moduler og plattformdekk for faste og flytende olje- og gassproduksjonsplattformer, og utgjør hoveddelen av forretningsområdet Topsides i Kværner. Kværner Stord er også ansvarlig for multidisipline og mekaniske fabrikasjonskontrakter for landbaserte olje- og gassanlegg i Norge. Innenfor demolering av offshorestrukturer, er Kværner Stord ansvarlig for opphuggingsmetoder og gjennomføring av landbasert opphugging av plattformdekk og andre strukturer. I april 2014 ble Kværner Stord AS tildelt kontrakten for demontering og resirkulering av lastebøyen Draugen FLP (FLP: Floating Loading Platform, dvs. flytende lasteplattform). Arbeidet omfatter teknisk arbeid, opphugging og avhending av Draugen FLP. Plattformdekket veier 285 tonn, og ble løftet opp på opphuggingsanlegget på Eldøyane med et tungløftefartøy, og resten av lastebøyen med vekt tonn ble demontert og transportert inn i tørrdokken ved Kværner Stord. Bøyen ble delt opp i fire seksjoner og fraktet til opphuggingsanlegget på Eldøyane for ytterligere opphugging. Prosjektet er beregnet å være ferdig i løpet av våren Kjerneteamet på demoleringsanlegget består av ansatte på Kværner Stord, med noe supplement av innleid personell, totalt rundt 30 personer. Demoleringsaktivitetene på Eldøyane-anlegget omfatter flytting og opphugging av store strukturer. Kværner Stord har i tidens løp innført en rekke sikkerhetstiltak ut over de kravene myndighetene har fastsatt for å forebygge arbeidsrelaterte ulykker. Til tross for disse tiltakene skjedde det en dødsulykke på opphuggingsanlegget på Eldøyane den 7. mars Etter ulykken har Kværner gjennomført en intern, uavhengig ulykkesgranskning med det formål å fremme læring, forbedre arbeid og sikkerhet og dele kunnskap internt og eksternt. Funnene etter granskningen er basert på gjennomgang av dokumenter, inspeksjoner og intervjuer av personer tilknyttet demoleringsaktivitetene ved Kværner Stord. Arbeidstilsynet har konkludert med at det ikke er nødvendig med ytterligere tiltak. Politietterforskning pågår. Det følgende er en oppsummering av Kværners interne, uavhengige granskningsrapport: Ulykken Om morgenen den 7. mars 2015 gjennomførte to operatører detaljkutting av deler av lastebøyen på Draugen FLP med skjærebrennere. Under denne operasjonen, fikk en av operatørene en 2 / 5

3 plateseksjon over seg. Operatøren døde av skadene han ble påført i ulykken. Operatøren var innleid og arbeidet under oppsyn av Kværner Stord. Umiddelbar respons Arbeidskolleger løp umiddelbart til ulykkesstedet. Personell fra industrivernet ankom kort tid etter ulykken og startet hjerte- og lungeredning. Ambulanse og lege kom til, og den skadde personen ble konstatert død av legen. Bedriftslegen og -sykepleieren kom til og bidro i det etterfølgende arbeidet og gjennomgangen. Alt arbeid på anlegget ble stoppet. I dagene etter ulykken avholdt ledelsen informasjonsmøter for alle ansatte, medregnet innleid personell og underleverandører. Industrivern og bedriftens beredskapsapparat var i drift og fungerte tilfredsstillende, og de interne varslingsrutinene ble igangsatt i henhold til etablerte rutiner. Hovedårsaker De direkte årsakene til ulykken synes å være at seksjonen som stod oppreist, ble stadig mer ustabil etter hvert som flere paneler ble kuttet av seksjonen. Det ble valgt en kuttesekvens som avvek fra den planlagte metoden (smale paneler) ved at den resterende seksjonen ble kuttet i to større deler (A og B på illustrasjonen Plan view). Den avdøde operatøren plasserte seg på utsiden av den største seksjonen. Under sluttføring av kuttet, veltet plate A og B (illustrasjon Elevation view). 3 / 5

4 Indirekte årsaker til ulykken - Det forelå ikke en detaljert metodebeskrivelse av hvordan seksjonen skulle detaljkuttes. - Noen av de etablerte sikkerhetsbarrierene er svake eller for upresise. - Det er ikke i tilstrekkelig grad trukket systematisk læring fra alvorlige hendelser i virksomheten og i bransjen for øvrig. - En separat risikoanalyse for denne spesifikke arbeidsoperasjonen ble ikke gjennomført. Tiltak Den interne granskningsgruppen har kommet frem til anbefalinger, som vil bli implementert i bedriften. Noen er direkte knyttet til ulykken, mens andre er generelle kontinuerlige forbedringstiltak. Oppsummering av anbefalingene: Systematisk læring Mer aktiv bruk av erfaringslæring innen demoleringsbransjen ved gjennomføring av risikoanalyser. Kontinuerlige forbedringsprosesser må sikre at de anbefalte oppfølgingstiltakene fra granskningskommisjonen blir utviklet, gjennomført og implementert. Gjennomgå de generelle metodene for demoleringsaktiviteter Redusere det manuelle arbeidet til et minimum og å optimalisere bruken av maskinverktøy. Innfør detaljerte arbeidsinstrukser for kuttefasen. 4 / 5

5 Sikring av gjenstander Etabler rutiner knyttet til sikring av ustabile strukturer. Forbedre kommunikasjonen og risikoforståelse Etabler prosedyre for å sikre at alle involverte operatører, uavhengig av språk og kultur, har omforent risikoforståelse for aktuell arbeidsoperasjon, og erkjenner retten og plikten til å stoppe arbeidet dersom det er uklart om operasjonen kan utføres sikkert. Forbedre ledelsesprosessen Etabler rutiner for tilstedeværelse av arbeidsledere på arbeidsstedet. Økt fokus på lukking av tiltak etter ledelsesinspeksjoner. Veien videre Hensikten med granskningsrapporten er å fremme læring, forbedringer og deling av kunnskap i Kværner og tilknyttede parter. Anbefalingene fra Kværners uavhengige granskningsgruppe vil iverksettes, og sammen med rapporter og anbefalinger fra myndighetene vil de være grunnleggende i Kværners arbeid for å forbedre HMS-kulturen og -gjennomføringen i alle faser av Kværners virksomhet. 5 / 5