Læring av egne og andres erfaringer med avdekkede feil og mangler Norsk Brannvernforening

Transkript

1 Eivind L. Rake, RAKOS, Stavanger Universitetssykehus, tlf , Læring av egne og andres erfaringer med avdekkede feil og mangler Norsk Brannvernforening

2 Å omsette erfaringer fra tilsyn, avvik, hendelser, mangler osv inn i daglig drift og økt brannsikkerhet hvor lett eller vanskelig er det? Påstand Bør ikke være verre for en virksomhet enn det er å lære av erfaring i alle andre sammenhenger

3 Noen utfordringer med brannsikkerhet Brannsikkerhet er kostnadsdrivende Systematisk brannsikkerhetsarbeid kan være tidkrevende Brannsikkerhetsarbeid er for mange en sekundæroppgave Evaluerer vi brannsikkerheten og brannsikkerhetsarbeidet systematisk?

4 Erfaringer, læring og NOU er Evnen til å erkjenne risiko og ta lærdom.. er mangelfull NOU 2012: 14, Rapport fra 22. juli-kommisjonen Beredskapsorganisasjoner har i liten eller varierende grad systemer og mekanismer som ivaretar læring av de erfaringer som gjøres i håndtering av hendelser NOU 2013: 5, Når det virkelig gjelder. Effektiv organisering av statlige forsterkningsressurser En av årsakene til at evaluering og læring fra hendelser i liten grad gjøres i dag, er manglende kompetanse hos brann- og redningsetaten NOU 2012: 8 Ny utdanning for nye utfordringer. Helhetlig utdanningsmodell for fremtidig personell i brannvesenet

5 Spørreundersøkelse DSB Erfaringer og læring Det er svært stor variasjon i måten dette gjøres på i dag og i kvaliteten på arbeidet Det er stor vilje og ønske om å dele erfaringer med andre lære av andres erfaringer Det er større interesse blant ledere og befal for erfaringslæring enn blant mannskaper Det mangler systemer og strukturer for å lære av erfaringer

6 DSB-prosjekt Effektiv erfaringslæring «som arbeider med uttesting av ulike tiltak innenfor innhenting, analyse, formidling og implementering av erfaringer» Hendelser After action review Hvordan komme raskt ut etter hendelser for evaluering Øvelser Planlegge og evaluere samvirkeøvelser

7 Noen utfordringer med erfaringslæring Hva er det å lære i egen organisasjon? Hva er verdt å lære av egne og andres erfaringer? Usystematisk tilnærming Hendelsesbasert Andres erfaringer er vanskelig å få tak i

8 Mangel på en felles forståelse for hvorfor evaluere Liten grad av systematikk i evalueringen Lite skriftlig formidling av erfaringer => begrenset spredning av kunnskapen OBRE: Prosjekt Brannsikker bygård (2007) BVSR: Kvartalsbrann på Bryne (2006) i Brannmannen BVSR: Kvartalsbrann i Stavanger (2010) Eksterne tilsynsrapporter (DSB, Fylkesmannen, NSO) Granskninger, NOU er (Åsta, Lillestrøm, Sleipner, 22. juli)

9 Hendelsene blir i noen grad gjennomgått internt i egen organisasjon, på kurs og i utdanninger Hva skal læres? Oppbygging og gjennomføring av brannsikkerhetsarbeidet? Forebyggende? Konsekvensredusere?

10 Granskninger i oljeindustrien: «Resultatene er som regel greie, men oppfølgingen i ettertid kan være for dårlig» Haga, 2011 Hvordan er sikkerhetskulturen hos oss? Er vi en lærende organisasjon?

11 Lærende organisasjoner er gode på 5 hovedaktiviteter (Garvin 2000); 1. Systematisk problemløsing 2. Eksperimentering 3. Lære av egne erfaringer 4. Lære av andre 5. Evne til raskt og effektivt å overføre kunnskap gjennom hele organisasjonen

12 Hva hemmer læring fra erfaringsinnhenting? Ansvarsfokusering fremfor læringsformål Sterk ubalanse mellom negativ og positiv kritikk, ikke motivasjonsfremmende. Hva gikk galt framfor hva gikk godt Hva fungerte ikke framfor hva som er god praksis Fragmentering og beskyttelse av egne hegemonier Evalueringsrapporter etter hendelser kommer sent, blir lest av få og havner i hylla Vi følger ikke opp

13 Tillit og åpenhet, respekt Hva fremmer læring fra erfaringsinnhenting? Aktørenes umiddelbare reaksjoner og igangsettelse av egenevalueringer og refleksjon Ikke fokuser på skyld og ansvar => Fokuser på hvorfor Aktørenes umiddelbare iverksetting av lokale og regionale «prosjekter» => Dette vil vi/jeg! Oppfølging av egne og gruppers «problemstillinger» Etablering av uformelle arenaer for erfaringsoverføring=> gjør historiefortellingene levende Nettverksbygging internt og eksternt kjennskap til andre Demp trangen til å fremme nye prosedyrer

14 Suksesskriterier for læring Læring og evaluering krever oppfølging => Ledelsen skal delta og engasjere seg Forberedelse til læring Utvikle læringskulturen individuelt og i virksomheten Sett tydelig mål under planleggingen

15 Forberedelse til evaluering Virksomhetene må utvikle en kultur for systematisk evalueringer av aktiviteter Vær rask med evaluering av hendelser Gi positive tilbakemeldinger => ikke glem det som gikk godt Gjør noe med det som er påpekt => endringsvilje Vi må forske mer på erfaringsoverføring i brannvernarbeidet

16 Avsluttende kommentarer Læring og erfaringsinnhenting er starten og middelet ikke sluttpunktet Erfaringsinnhenting og endring er risikostyring og en viktig del av brannsikkerhetsarbeidet Har du en plan for hvordan du vil evaluere håndtering av egen uønsket hendelse tilsyn brannsikkerhetsarbeidet i virksomheten Finnes det en kultur for å akseptere forhold som ikke er gode samt å endre disse? Engasjer deg => Følg opp!

17 Overraskelser bør ikke komme uventet Helge Krogh ( )