Korleis vurderer Statens helsetilsyn kva som er gode granskingsprosessar?
|
|
- Jonatan Torgersen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Korleis vurderer Statens helsetilsyn kva som er gode granskingsprosessar? Geir Sverre Braut Statens helsetilsyn 15. februar 2010 UiS, Gransking og læring
2 Gode granskingsprosessar hos kven? Hjå oss sjølve? Krav i lovgjevinga Rettleiingsdokument for saksbehandling Hjå tenesteytarane? Stor fridom til å bestemme eiga organisering og utføring Det ligg ikkje føre tilrådd metodikk frå sentralt hald (slik som i Sverige)
3 Hjå Statens helsetilsyn og Htil i fylket Vi kan ikkje fri oss frå krav og oppdrag i lovgjevinga Krav til prosess (t.d. saksbehandlingsplikt av visse saker) Krav til vurderingsgrunnlag (irekna fagleg forsvarleg verksemd) Rettstryggleik For tenestemottakar og for tenesteytar (verksemd og individ) Ikkje vilkårlege vurderingar Skriftleg dokumentasjon (middelbar gransking); kontradiksjon Grenseflate mot etterforsking og påtale (sjølvinkriminering) Innhald Ta stilling til og dokumentere hendingsgangen Kva er tilsynsspørsmåla? Det normative grunnlaget Vurdering av pliktbrot ansvar Konklusjon
4 Hjå tenesteytarane Utfordre styring og internkontroll i verksemda sjølv Korreksjon i forhold til etterleving av krav i lovgjevinga Dette er i seg sjølv eit krav i forskrift om internkontroll i sosialog helsetenesta Systematisk gjennomgang av eigne hendingar Grunnlaget for å krevje det er ikkje eksplisitt i lovgjevinga Rapportering til Statens helsetilsyn for hendingar i spesialisthelsetenesta (spsh.l. 3-3)
5 Konklusjon Statleg tilsyn er ein rettsbunden aktivitet Som stiller strenge prosessuelle krav til gjennomføring av undersøkingar Men genererer også kunnskap om uønskte hendingar som vi meiner kan nyttast til læring Tilsynets evne og vilje til å utfordre tenesteytarane sine eigne undersøkingar, læringsprosessar og korrigerande/utviklande aktivitetar Kan truleg blir meir systematisk Og få større verknad enn i dag Behov for tydelegare lovkrav om undersøking av eigne hendingar (som i petroleumsnæringa)?
6 Hvordan vurder Ptil hva som er gode granskingsprosesser petroleumsvirksomheten? Foredrag på konferanse Hvem lærer av ulykker og hvordan foregår læring? Stavanger /UiS Svein Anders Eriksson Fagleder Logistikk & beredskap Petroleumstilsynet
7 Sekvens På minutter vil jeg si litt om: - Ordspråk - Hva gransking er - Ptils krav til gransking (regelverket) - Ptils egen rolle i gransking - Korte glimt fra noen pågående og avsluttede granskinger - Noen forutsetninger for læring etter granskinger - Ptils egne prosjekter for å forbedre granskingsprosessene
8 Forkynneren kapittel 12.9: Forkynneren var en vis mann, og han gav folket kunnskap. Han grunnet og gransket og lagde mange ordspråk
9 Regelverk Ptils gransking skal baseres på følgende regelverkskrav: - Kronprinsregentens resolusjon om etablering av Ptil datert Forvaltningsloven - Forskrift om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten (rammeforskriften) 55 om tilsynsmyndighet - Forskrift om styring i petroleumsvirksomheten (styringsforskriften) 19 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner
10 Styringsforskriften 19 om registrering, undersøkelse og gransking av fareog ulykkessituasjoner Den ansvarlige skal sikre at inntrufne fare- og ulykkessituasjoner som kan medføre eller har medført skade eller forurensning, blir registrert og undersøkt for å hindre gjentagelse. Situasjoner som opptrer hyppig eller som har stor faktisk eller potensiell konsekvens, skal undersøkes grundig ved gransking. Det skal settes kriterier for hvilke situasjoner som skal registreres, undersøkes og granskes, samt settes krav til omfang og organisering. Operatøren skal ha en samlet oversikt over inntrufne fare- og ulykkessituasjoner. 5
11 RF 10 Organisasjon og kompetanse Operatøren skal ha en organisasjon i Norge som på selvstendig grunnlag er i stand til å sikre at petroleumsvirksomhet gjennomføres i tråd med regelverket. Den ansvarlige skal sikre at alle som utfører arbeid for seg i petroleumsvirksomhet har kompetanse til å utføre det arbeidet de er satt til å gjøre, på en forsvarlig måte. Petroleumstilsynet kan ved enkeltvedtak eller forskrift kreve endringer i organiseringen av petroleumsvirksomhet, deriblant sammensetningen og antallet av personellet.
12 Hva er egentlig gransking? Samarbeid for Sikkerhet (SfS) definerer gransking (og undersøkelser) som følger: - Gransking er en formell prosess for å klarlegge hendelsesforløp, årsaker og konsekvenser samt finne fram til effektive, korrigerende og forebyggende tiltak - Undersøkelser har samme formål som gransking, men kan utføres lokalt innen den enhet eller avdeling der hendelsen har funnet sted - Fare- og ulykkessituasjoner skal registreres og klassifiseres for å kunne avgjøre om de skal undersøkes eller granskes - Klassifiseringen baserer seg på en vurdering av faktiske og potensielle konsekvenser samt sannsynlighet for gjentakelse eller eskalering til potensiell konsekvenser
13 Kriterier for iverksettelse av gransking i Ptil Følgende hendelser vil kvalifisere til gjennomføring av en gransking i regi av Ptil: - tilløp til storulykke (med storulykke menes en ulykke med 3-5 alvorlige personskader eller dødsfall, eller en ulykke som setter innretningens integritet i fare), dødsfall i forbindelse med arbeidsulykke, - alvorlig personskade med potensial for dødsfall, - alvorlig svekking eller bortfall av sikkerhetsfunksjoner og barrierer som setter innretningens integritet i fare, - saker relatert til petroleumsvirksomhet som politiet etterforsker, og der Ptil yter politiet bistand gjøres som regel til gjenstand for Ptil gransking.
14 Hvorfor gransker Ptil? Ptils gransking skal kartlegge hendelsesforløp, årsaker, konsekvenser og identifisere regelverksbrudd Hensikten med Ptils granskinger er å bidra til å forebygge tilsvarende hendelser og sikre erfaringsoverføring.
15 Ptils granskingsrolle Ptil kan ha to roller i en gransking: 1. Ptils primære rolle er å ivareta vårt ansvar som tilsynsmyndighet. 2. Ptils sekundære rolle er å yte politiet faglig bistand.
16 Noen glimt fra granskingerhverdagen i Ptil Troll C DSA WE Oseberg B Ekofisk 2/4-W SF A
17 Troll C accident CARGO DEKK TROLL C AFT STBD FWD 12
18 Troll C accident Anhukers posisjon Rotasjon av container umiddelbart før hendelsen
19 Troll C accident 30 cm
20 Manual løfteklave på DSA Hendelsen inntraff da et 30 fôringsrør falt ut av en manuell løfteklave og traff gorilla armen før den gled ned i cat walk machine hvor den stoppet Fôringsrør hadde en vekt på ca 7T og var 12,8 meter langt Løfteklaven har en løftekapasitet på 150T og tilvirket av Blom & Voss i Tyskland
21 Manuell løfteklave på DSA Hendelsen var identisk med en hendelse med på West Epsilon (Seadrill) in IADC har meldt om flere like hendelser med manuelle løfteklaver på sin hjemmeside
22 Manuell løfteklave på West Epsilon casing Borers posisjon før Posisjon etter hendelsen og Posisjon til personen som stod bak borer 17
23 Oseberg B dødsulykke Oseberg feltsenter med Oseberg B til venstre
24 Del av stillas som feilet
25 Kollisjon mellom fartøy og innretning Ekofisk 2/4 W kolliderte fartøyet Big Orange XVIII med 2/4-W på Ekofisk Kollisjonen forårsaket betydelig materiell skade både på innretningen og på fartøyet. Hendelsen hadde storulykkepotensiale Big Orange XVIII
26 Ødeleggelser på innretning og skip
27 Nær katastrofe på Statfjord A (Nettavisen, ) Nær katastrofe på Statfjord A StatoilHydro lærer ikke av tidligere feil, hevder Petroleumstilsynet. 22
28 Ptils gransking etter hydrokarbonlekkasje i utstyrsskaftet på Statfjord A Punkt 6.2.5: Mangelfull erfaringsoverføring fra tidligere tilsvarende jobber og hendelser - De samme aktørene har alle vært involvert i tidligere hendelser med lærepunkter som er relevante i forhold til den jobben som ble planlagt og gjennomført på SFA. - De involverte aktørene har ikke greid å overføre læring som kunne bidratt til bedre kvalitet i planleggingen av denne jobben. 23
29 Utfordringer for næringen gransking og læring Gransking: - Benytter næringen gode nok granskingsmetoder? Er det et mål at næringen standardiserer metodene, for å lette erfaringsoverføring og sammenlikninger på tvers? Læring: - En utfordring å kunne omsette resultater fra gransking i tiltak/ endringsprosesser. - Hvordan utvikle en kultur for læring? - Har man gode nok arenaer for læring etter ulykker internt i selskapene? - Har man arenaer for læring på bransjenivå (f.eks. innenfor Samarbeid for Sikkerhet)? 24
30 Så til spørsmålet Hvordan vurder Ptil hva som er gode granskingsprosesser petroleumsvirksomheten? - Spørsmålet kan besvares ut fra en vurdering av styrker og svakheter i egen organisasjon - Spørsmålet kan besvares med en generell betraktning om hva som er gode prosesser for læring det være seg i næringen så vel som i Ptil.
31 Hendelsesoppfølging og læring en to- til tredeling A B C E F G D Ref. SINTEF rapport
32 Viktige momenter ved gransking og læring Granskinger tar tid gransker vi for lære så må vi akseptere at ting tar tid. - Vi fokuserer på hva som har skjedd mer enn hvorfor det skjedde Vanskelig: - Fra granskingsresultat til læring (individuelt og organisasjonelt). Sustainable learning organisatorisk læring og hukommelse over tid Gode prosesser må adressere alle MTO elementene Der organisatoriske mangler påpekes må disse spesifiseres nærmere mhp hvilke element ved organisasjonen som har sviktet
33 Noen forutsetninger for læring (etter gransking) Granskningsprosessen: At granskningen er uavhengig At mandatet er vidt mht. årsaksforhold og at alle nivåer granskes At granskningsgruppen har fagkunnskap på det aktuelle området og besitter en systematisk granskningsmetodikk At mandatet ekskluderer spørsmål om ansvar og skyld Granskningsrapporten: At rapporten gir konkrete tilrådninger At rapporten gir en detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet At rapporten er offentlig og at den kommer raskt Oppfølgingsfasen etter ulykker: At berørte aktører medvirker ved utvikling av tiltak (dialog/samspill mellom myndighet og selskap) At myndighetene følger opp tilrådningene i rapporten At det finnes en kultur for læring hos aktørene. Ref. SINTEF rapporten 29
34 Svaret er for så vidt enkelt. Gode granskingsprosesser i petroleumsvirksomheten er de som: - Kartlegger og dokumenterer hendelsesforløp, årsaker (direkte og bakenforliggende) og konsekvenser - sikrer erfaringsoverføring og permanent læring - forebygger tilsvarende hendelser
35 Videreutvikling av Ptils granskingsprosess og - metodikk Ref. SINTEF rapport Vurdering av organisatoriske faktorer og tiltak i ulykkesgranskning IFE 2009 (Heber/Wiik)
36 Revisjon av Ptils granskingsprosess og rolle Videreutvikling av granskingsmetodikk Analyse av granskingsrapporter fra løftehendelser Organisatoriske faktorer i ulykkesgranskning Ptil granskingsforum Revisjon av granskingsprosedyre Utvikling av spisskompetanse, M, O faktorer og HMS risiko Utvikling av et software granskingsverktøy
37 Forkynneren kapittel 12.12: Men ellers, ta imot formaning min sønn! Det er ingen ende på de bøker som skrives. Mye gransking gjør kroppen trett.
Gransking av uønskede hendelser
Gransking av uønskede hendelser v/ Steinar Olsen NSB Riks 16.09.2015 Side 1 Hvorfor granske? «Hensikten med kravene til gransking er å sikre organisasjonsmessig læring og kontinuerlig forbedring av trafikksikkerheten
DetaljerFORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN)
FORSKRIFT OM STYRING I PETROLEUMSVIRKSOMHETEN (STYRINGSFORSKRIFTEN) Petroleumstilsynet (Ptil) Statens forurensingstilsyn (SFT) Sosial- og helsedirektoratet (SHDIR) INNHOLD KAP I STYRING AV RISIKO...3 1
DetaljerHva kan vi lære av hendelser offshore. Medlemsmøte 2012
Hva kan vi lære av hendelser offshore Medlemsmøte Joachim Bengtsson 16 års erfaring fra drift- og vedlikehold av flyte rigger, boreskip og plattformer offshore. Jobber til daglig som Operasjonssjef i Archer
DetaljerOrganisatoriske faktorer i gransking et godt utgangspunkt for læring
Organisatoriske faktorer i gransking et godt utgangspunkt for læring Seminar om organisatoriske faktorer i ulykkesgransking Petroleumstilsynet, 27. april 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette
DetaljerEntreprenørsamling 31. oktober 2006
Entreprenørsamling 31. oktober 2006 Trepartssamarbeidet Samarbeid for sikkerhet (SfS) Svein Anders Eriksson Fagleder F-logistikk og beredskap Myndighetenes utgangspunkt ved oppretting av SfS St.meld.7
DetaljerH O V E D P R I O R I T E R I N G E R. hovedprioriteringer petroleumstilsynet 2015
hovedprioriteringer petroleumstilsynet 2015 H O V E D P R I O R I T E R I N G E R A Kontinuerlig forbedring Forskrift om styring og opplysningsplikt i petroleumsvirksomheten og på enkelte landanlegg (styringsforskriften)
DetaljerBruk av arbeidsmiljøkompetanse
Bruk av arbeidsmiljøkompetanse - hva sier regelverket? Seminar hos Ptil 7.6.2011 Sigve Knudsen Fagleder Arbeidsmiljø - Petroleumstilsynet Struktur Hensikten med seminaret Et bilde av petroleumsvirksomheten
DetaljerKva ventar tilsynet seg av akuttmedisinen? (Kva er det vi ser ved tilsyn?)
Kva ventar tilsynet seg av akuttmedisinen? (Kva er det vi ser ved tilsyn?) Geir Sverre Braut assisterande direktør Statens helsetilsyn Skandinavisk akuttmedisin 2012 Gardermoen, 20. mars 2012 1 Kva er
DetaljerGranskning og læring etter hendelser - sett fra entreprenørene. SIBA seminar 27. november 2017
Granskning og læring etter hendelser - sett fra entreprenørene SIBA seminar 27. november 2017 Myndighetskrav retter seg mot Arbeidsgiver AML 5-1. Registrering av skader og sykdommer (1) Arbeidsgiver skal
DetaljerSikkerhetsforum. trepartsarenaen hvor saker luftes, løftes og følges. Angela Ebbesen, Sikkerhetsforum/Ptil
Sikkerhetsforum trepartsarenaen hvor saker luftes, løftes og følges Angela Ebbesen, Sikkerhetsforum/Ptil Tema Medvirkning - regelverksforankring Litt historikk bak opprettelsen av SF Mandat Sikkerhetsforum
Detaljerpetroleumstilsynet hovedprioriteringer
petroleumstilsynet hovedprioriteringer 2014 ØVERST PÅ AGENDAEN Hovedprioriteringene er områder Ptil mener det er spesielt viktig at næringen arbeider med i året som kommer. HPene er valgt på bakgrunn av
DetaljerAnalyse av løftehendelser 2005-2010
Analyse av løftehendelser 2005-2010 Hvordan redusere uønskede hendelser og skader ved materialhåndtering i petroleumsvirksomheten Stavanger 21 og 22 november 2012 Jan Ketil Moberg sjefingeniør- logistikk
DetaljerRobuste organisasjoner - hvorfor ting går godt
Robuste organisasjoner - hvorfor ting går godt Sevesokonferansen 2013, 11. 12. juni, Tønsberg Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Dette vil jeg snakke om Behov for mer robuste løsninger Eksempler på robuste
DetaljerHOVUDPRIORITERINGAR PETROLEUMSTILSYNET
HP 2016 HOVUDPRIORITERINGAR PETROLEUMSTILSYNET I dette heftet finn du ein kort presentasjon av Ptil sine fire hovudprioriteringar for 2016: SIKKER SEINFASE LEIINGA SITT ANSVAR NORD BARRIERAR Hovudprioriteringane
DetaljerBegrenset Fortrolig. Bryn A Kalberg. Aina Eltervåg, Einar Ravnås, Arne Johan Thorsen og Bryn A Kalberg
Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med operasjonelle og organisatoriske barrierer innen beredskap på Mongstad Aktivitetsnummer 001902021 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet
DetaljerInnhold Krav til utførelse Eksempel på metode
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 1 Innledning: Dette 2 dagers kurset er ment å gi et godt teoretisk grunnlag for
DetaljerNorsk Olje og Gass HMS utfordringer i Nordområdene
Norsk Olje og Gass HMS utfordringer i Nordområdene Maritim logistikk, infrastruktur og iskontroll Arbeidsseminar 17.-18. juni2014 Svein Anders Eriksson - Petroleumstilsynet Ptil - hovedprioriteringer 2014
DetaljerMelding av hendingar kvifor og korleis?
Melding av hendingar kvifor og korleis? NKK-møtet Solstrand, 9. mars 2016 Geir Sverre Braut Forskingsavdelinga, Helse Stavanger, SUS / HSH / UiS /Htil Innleiande merknader Kva er hendingar? Berre det uønskte?
DetaljerUønskede hendelser med taubane
Veileder: Uønskede hendelser med taubane Statens jernbanetilsyn juli 2019 post@sjt.no Veileder: uønskede hendelser med taubane Statens jernbanetilsyn 1 Innledning Registrering og oppfølging av ulykker,
DetaljerLæring og oppfølging av uønskte hendingar
- Methodisk har jeg intet lært, men jeg har tænkt og spekuleret, og læst mig til en del af hvert. Læring og oppfølging av uønskte hendingar Hans Spilde - Man skal ej læse for at sluge, men for at se, hvad
DetaljerEntreprenørseminar 10. juni 2010
Petroleumstilsynets hovedprioriteringer 2010 - Status og signaler Entreprenørseminar 10. juni 2010 Semsudin Leto, tilsynskoordinator Ptils rolle Petroleumstilsynet skal legge premisser for og følge opp
DetaljerAnbefaling 029N Beste Praksis for Undersøkelse og Gransking av HMS- hendelser
Anbefaling 029N Beste Praksis for Undersøkelse og Gransking av HMS- hendelser INNHOLDSFORTEGNELSE 0. Innledning 1. Formål 2. Definisjoner 3. Klassifisering av hendelser 4. Kriterier for valg av nivå 5.
DetaljerFagleg forsvarleg verksemd og fagleg leiarskap
Fagleg forsvarleg verksemd og fagleg leiarskap Geir Sverre Braut Forskingsavdelinga, SUS og HSH NSFs nasjonale leiarkonferanse 27. november 2014 Problemområda - Tilsynsmelding 2005 Tilsyn handlar om å
DetaljerForsvarleg verksemd og kompetansebehov Opningsinnlegg
Forsvarleg verksemd og kompetansebehov Opningsinnlegg Geir Sverre Braut Statens helsetilsyn Fylkesmannen i Hordaland, 9. april 2013 1 Kravet om forsvarleg verksemd (hotl 4-1) 4-1. Forsvarlighet Helse-
DetaljerFagleg forsvarleg verksemd og systematisk arbeid med tryggleik og kvalitet i tverrfagleg perspektiv
Fagleg forsvarleg verksemd og systematisk arbeid med tryggleik og kvalitet i tverrfagleg perspektiv Geir Sverre Braut Statens helsetilsyn Kristiansand, 24. mai 2013 1 Fagleg arbeid tverrfagleg arbeid profesjonalitet
DetaljerWest Epsilon Løfteklave hendelse Erfaringsoverføring og læring
West Epsilon Løfteklave hendelse Erfaringsoverføring og læring Stavanger 16.oktober 2008 Petroleumtilsynet Entreprenørseminar Frank S.Schieldrop Weatherford Norge AS 0 West Epsilon - Løfteklave hendelse
DetaljerHvordan unngå at endringer i kontrakter får uheldige konsekvenser for HMS? Store endringer i næringen. Hva har Ptil gjort? Hva ser vi?
Hvordan unngå at endringer i kontrakter får uheldige konsekvenser for HMS? Store endringer i næringen. Hva har Ptil gjort? Hva ser vi? Jorunn Tharaldsen og Elisabeth Lootz 40% 80% 30% 70% 20% 60% Job 10%
DetaljerEntreprenørene som pådrivere for HMS forbedringer
Entreprenørene som pådrivere for HMS forbedringer Sigve Knudsen Tilsynskoordinator for Entreprenører og Petoro Innhold Aktørbildet Risikoreduksjon Entreprenørens bidrag til risikoreduksjon 2 Forsvarlig
DetaljerFagleg forsvarleg verksemd og systematisk arbeid med tryggleik og kvalitet i tverrfagleg perspektiv
Fagleg forsvarleg verksemd og systematisk arbeid med tryggleik og kvalitet i tverrfagleg perspektiv Geir Sverre Braut Statens helsetilsyn Hamar, 6. februar 2013 1 Fagleg arbeid tverrfagleg arbeid profesjonalitet
DetaljerGranskingsrapport. Granskingsrapport etter hendelse med personskade på West Alpha 6.1.2008 T-F. Begrenset Fortrolig.
Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Granskingsrapport etter hendelse med personskade på West Alpha 6.1.2008 Aktivitetsnummer 404001002 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt
DetaljerEr ulykker planlagt? - Om læring og forbedringsarbeid
Er ulykker planlagt? - Om læring og forbedringsarbeid Ranveig Kviseth Tinmannsvik SINTEF Teknologi og samfunn, avd. Sikkerhet NFF Temadag: Sikkerhet i anleggsbransjen lærer vi av våre feil? Ingeniørenes
DetaljerRisikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010
Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010 Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet Til havs Sikkerhetssystemkonferansen 3.november 2011 Torleif Husebø - Petroleumstilsynet RNNP Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet
DetaljerLärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn
Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn Nationellt forum för olycksutredningar 1. februari 2012, Stockholm Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil
DetaljerErfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger
Erfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger 15. Og 16. Februar 2010 Konferanse: Hvem lærer av ulykker og hvordan foregår læring? Kjell Harald Olsen Kjell.olsen@uis.no Tlf: 916 27568
DetaljerGransking av løftehendelse Troll C 9.5.2009 001085006. Begrenset Fortrolig
Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Gransking av løftehendelse Troll C 9.5.2009 001085006 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag
DetaljerBegrenset Fortrolig. Bryn Aril Kalberg. Sigmund Andreassen og Bryn Aril Kalberg
Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Revisjonsrapport etter tilsyn med Mongstad - Oppfølging av hendelser 8. og 11.6.2016 Aktivitetsnummer 001902036 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset
DetaljerAnbefalinger PTIL/PSA
Anbefalinger Mangler kunnskapsgrunnlag Kunnskapsgrunnlaget adresserer ikke i tilstrekkelig grad mulige sammenhenger mellom de ene som gjøres av industrien for å kutte kostnader og den effekten disse har
DetaljerP E T R O L E U M S T I L S Y N E T PTIL/PSA
P E T R O L E U M S T I L S Y N E T Vedlikeholdsprogrammet i Nordsjøen? Sigmund Andreassen Sjefingeniør / Logistikk og Beredskap Sjefingeniør / Logistikk og Beredskap 2 Utfordringer Nedgang fra ekstrem
DetaljerRetningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring
Retningslinje for Organisatorisk læring innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Jernbaneverket ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering
DetaljerVi har ikke identifisert avvik men det er et forbedringspunkt i forhold til varslingsplikt.
2 4 Resultat og gjennomføring Tilsynet ble gjennomført som planlagt og i henhold til vårt varselbrev av 27. oktober 2016. Både i presentasjoner og under påfølgende diskusjoner viste Statoil stor grad av
DetaljerAlvorlige hendelser 14.2.07 til d.d. Arnt-H Steinbakk F-Logistikk og beredskap T-2 Hydro-Shell-ExxonMobil
Alvorlige hendelser 14.2.07 til d.d. Arnt-H Steinbakk F-Logistikk og beredskap T-2 Hydro-Shell-ExxonMobil Alvorlige hendelser siden forrige møte Transocean Winner 23.2.07 Forankring/DP (For Hydro) West
DetaljerNorsk Olje og Gass HMS utfordringer i Nordområdene
Norsk Olje og Gass HMS utfordringer i Nordområdene Helikopterlogistikk og helikopterberedskap Arbeidsseminar 6.-7. mai 2014 Petroleumstilsynet Sigurd Robert Jacobsen Ptil - hovedprioriteringer 2014 NORD
DetaljerGransking av hendelse på DSV Skandi Arctic 015203026. Begrenset Fortrolig
Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Gransking av hendelse på DSV Skandi Arctic 015203026 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Sammendrag Under
DetaljerTilsynserfaringer. Mange gode løsningsforslag i industrien, men ikke helt i mål. Bjørn Thomas Bache, tilsynsdirektør Elisabeth Lootz, sjefingeniør
Tilsynserfaringer Mange gode løsningsforslag i industrien, men ikke helt i mål Bjørn Thomas Bache, tilsynsdirektør Elisabeth Lootz, sjefingeniør Utvikling innen barrierestyring på norsk sokkel Positiv
DetaljerRetningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring
Retningslinje for Organisatorisk læring innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Bane NOR ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering
DetaljerENDRINGSFORSKRIFT TIL RAMMEFORSKRIFTEN MED VEILEDNING
ENDRINGSFORSKRIFT TIL RAMMEFORSKRIFTEN MED VEILEDNING 63 Myndighetenes adgang til innretninger og fartøy Første punktum skal lyde: Representanter fra Arbeids- og sosialdepartementet, Klima- og miljødepartementet,
DetaljerMøte med næringen. Årsaksammenhenger av hendelser ved løfteoperasjoner. Rapport fra fase III. 14 mars 2012, kl Måltidets Hus, Stavanger
Møte med næringen Årsaksammenhenger av hendelser ved løfteoperasjoner Rapport fra fase III 14 mars 2012, kl. 09.00-12.00 Måltidets Hus, Stavanger 1 Program Velkommen og administrative opplysninger Jan
DetaljerVedlegg 1 til sak, handlingsplan for Internkontroll. Handlingsplan for styrking av kvalitet og internkontroll. Helse Bergen
Handlingsplan for styrking av kvalitet og internkontroll Helse Bergen 2015 Innhald 1 Organisatorisk forankring... 2 2 Lovkrav... 2 3 Føremål... 3 4 Tiltak... 3 5 Referansar:... 6 1 Organisatorisk forankring
DetaljerBegrenset Fortrolig. Einar Ravnås. Per Endresen, Eivind Sande, Torleif Husebø og Einar Ravnås 4.7.2013
Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet med Hammerfest LNG, elektro og barrierestyring 001901021, 001901020 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt
DetaljerPetroleumstilsynets (Ptils) hovedprioriteringer 2010 PTIL/PSA
Petroleumstilsynets (Ptils) hovedprioriteringer 2010 Ptils rolle Petroleumstilsynet skal legge premisser for og følge opp at aktørene i petroleumsvirksomheten holder et høyt nivå for helse, miljø, sikkerhet
DetaljerBeerenberg Corp. AS. Læring av uønskede hendelser. Det handler om respekt. Respekt for liv. Derfor er skader på mennesker uakseptabelt.
Beerenberg Corp. AS Læring av uønskede hendelser. Visjon Beyond expectations Sammenheng mellom visjon og verdier, og betydning for HMS/K politikk Konsernvisjon: Verdier: Beyond Expectations Inkluderende,
DetaljerPasienttryggleiksarbeid i kommunane
Pasienttryggleiksarbeid i kommunane Geir Sverre Braut Helse Stavanger Bø hotell 10. februar 2016 Pasienttryggleik Nasjonalt kunnskapssenter for helsetenesta: Pasienttryggleik er definert som vern mot unødig
DetaljerFaktura-nivå Fordelingsnøkkel Prosjekt Beskrivelse Oppg.nr Navn i Refusjonsforskriften 9319 Landanlegg
9319 Landanlegg 931901 Løpende oppgaver 992623 Landanlegg: forberedelse og tilrettelegging av tilsynskampanjer, kunnskapsutvikling og erfaringsoverføring 9419 931902 Teknisk tilstand 992624 Oppfølging
DetaljerLæring etter større ulykker - med eksempler fra transport
Læring etter større ulykker - med eksempler fra transport Vedlikeholdsseminar, Petroleumstilsynet, 4. november 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik og Knut Øien, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Vi vil i denne
DetaljerEr det noko å læra av beredskapsarbeid i helsetenesta?
Er det noko å læra av beredskapsarbeid i helsetenesta? Geir Sverre Braut Statens helsetilsyn Norges Interne Revisorers Forening Bodø, 28. mai 2013 1 Utgangspunktet mitt er røynsler frå tilsyn «Tilsyn handlar
DetaljerPressebriefing. Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet. Til havs PTIL/PSA
Pressebriefing Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet Til havs Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet 2010 Hovedtrekk i presentasjonen Om risikonivå i petroleumsvirksomhet Indikatorer relatert til hendelser
DetaljerHvorfor barrierer subsea?
Hvorfor barrierer subsea? Hva er en sikkerhetsutfordring subsea? Hva sier regelverket? Om det integrerte sikkerhetsbegrepet og den norske modellen. Om tankegangen bak HMS-regelverket. Miljørelaterte og
DetaljerDeltakere i revisjonslaget Hans Spilde, Semsudin Leto, Ola Heia
Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring av vedlikehold i DeepWell AS 17032010-18032010 Aktivitetsnummer 362000002 Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset o
DetaljerNorsk Olje og Gass HMS utfordringer i Nordområdene
Norsk Olje og Gass HMS utfordringer i Nordområdene Beredskap Arbeidsseminar 2.-3. juni 2014 Petroleumstilsynet Sigurd Robert Jacobsen Ptil - hovedprioriteringer 2014 NORD RISIKOUTSATTE GRUPPER BARRIERER
DetaljerIntegrerte operasjoner Noen utfordringer i et myndighetsperspektiv
Integrerte operasjoner Noen utfordringer i et myndighetsperspektiv Innhold Integrerte operasjoner Perspektivet IKT sikkerhet Hvordan ta høyde for det usannsynlige HMS i et IO perspektiv Hvordan kan IO
DetaljerInstruks om koordinering av tilsynet med helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten på norsk kontinentalsokkel, og på enkelte anlegg på land
Vedlegg: Instruks om koordinering av tilsynet med helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten på norsk kontinentalsokkel, og på enkelte anlegg på land 1 Koordineringsordning 1.1 Oppgaver Petroleumstilsynet
DetaljerHvem er de? Foreløpig oppsummering etter tilsyn med styring av vedlikehold i 2006 og Petroleumstilsynet
Hvem er de? Foreløpig oppsummering etter tilsyn med styring av vedlikehold i 2006 og 2007 1 Petroleumstilsynet Innhold - dagsorden Innledning ved Finn Carlsen, tilsynsdirektør Bakgrunn for tilsynet Hva
DetaljerBegrenset Fortrolig. Arne J. Thorsen. Arne J. Thorsen, Semsudin Leto 26.10.2011
Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet med vedlikeholdsstyring på Mongstad 001902019 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte
DetaljerInnhold. Myndigheter og roller Mål for Petroleumstilsynet Ptils ansvar og rolle Viktige milepæler Prosjekter Utfordringer og erfaringer
20.12.2006 1 Innhold Myndigheter og roller Mål for Petroleumstilsynet Ptils ansvar og rolle Viktige milepæler Prosjekter Utfordringer og erfaringer 20.12.2006 2 Myndigheter og roller Ulikt regelverk i
DetaljerTiltak i næringen basert på Petroleumstilsynets oppfølging av Deepwater Horizon ulykken
Notat 30.11.2011 Direktør Magne Ognedal Tiltak i næringen basert på Petroleumstilsynets oppfølging av Deepwater Horizon ulykken I etterkant av at Petroleumstilsynets rapport Deepwater Horizon vurderinger
DetaljerArbeid med HMS herunder språk
Arbeid med HMS herunder språk Fellesforbundets HMS-konferanse 10. februar 2014 Ingvill Hagesæther Foss Petroleumstilsynet Petroleumstilsynet Etablert i 1972 som en del av Oljedirektoratet Selvstendig etat
DetaljerEntreprenørenes betydning for forbedret sikkerhetsarbeid og partssamarbeid Entreprenørseminar, Finn Carlsen, tilsynsdirektør
Entreprenørenes betydning for forbedret sikkerhetsarbeid og partssamarbeid Entreprenørseminar, 18.10.2011 Finn Carlsen, tilsynsdirektør Formålet med seminaret Seminaret er en arena hvor entreprenørbedriftene
Detaljer4 i Refusjonsforskriften Fordelingsnøkkel Prosjekt Beskrivelse Oppg.nr. Navn 9318 Landanlegg
9318 Landanlegg Landanlegg: forberedelse og tilrettelegging av tilsynskampanjer, kunnskapsutvikling og 931801 Løpende oppgave 992550 erfaringsoverføring 931803 Operasjonelle forhold 992551 Erfaringer med
DetaljerENDRINGSFORSKRIFT STYRINGSFORSKRIFTEN 2013 FASE 1
Forskrift om endring i forskrift om styring og opplysningsplikt i petroleumsvirksomheten og på enkelte landanlegg (styringsforskriften). Fastsatt av Petroleumstilsynet 23. desember 2013 i medhold av lov
DetaljerMyndighetstilsyn i Petroleumstilsynet v/ Bård Johnsen, sjefingeniør
DLE-konferansen 14.-15. september 2010 Hvordan utøves myndighetstilsyn i andre etater? Myndighetstilsyn i Petroleumstilsynet v/ Bård Johnsen, sjefingeniør Innhold Hvem er vi? Hvilken rolle har vi? Hva
Detaljer992093 Barrierestyring i utbyggingsløsning 2014-Operatører HP-B B. Tilsynskampanje C. Kunnskapsutvikling
992076 Barrierestyring i Boring og Brønn 2014-Operatører HP-B B. Tilsynskampanje 992077 Trykkbalansert boring, barrieredefinisjoner og utstyrskrav 2014-Operatører HP-B 992078 Plugging og forlating av brønner
DetaljerBeredskapsdagene i olje og gass 23-24 okt 2014
Beredskapsdagene i olje og gass 23-24 okt 2014 Beredskap for operatører og redere Gevinst vs utfordring 23. OKT.2014 Stavanger Vidar Gade p. 1 Acona Gruppen Acona Group Acona Holding AS RESQ Holding AS
DetaljerRisikovurderingar i sosial- og helsetenesta Kvifor og korleis? Geir Sverre Braut Statens helsetilsyn Vrådal, 11. oktober 2013
Risikovurderingar i sosial- og helsetenesta Kvifor og korleis? Geir Sverre Braut Statens helsetilsyn Vrådal, 11. oktober 2013 1 Tilsynsmelding 2005 Tilsyn handlar om å vise korleis forholda er i høve til
DetaljerKan samferdsel lære noe av HMSarbeidet i olje- og gassvirksomheten? Kirsten Skaare Kvalitets- og HMS-sjef AF Anlegg
Kan samferdsel lære noe av HMSarbeidet i olje- og gassvirksomheten? Kirsten Skaare Kvalitets- og HMS-sjef AF Anlegg Agenda Kort om AF 1 Erfaringer 2 Krav fra BH 3 Verktøy og virkemidler 4 Oppsummering
DetaljerVedlikeholdsstyring hos brønnserviceentreprenører
Vedlikeholdsstyring hos brønnserviceentreprenører hovedinntrykk fra tilsynsserie Entreprenørseminar 18. oktober 2011 Hilde-Karin Østnes Vedlikeholdsstyring brønnservice hovedinntrykk fra tilsynsserie Bakgrunn
DetaljerDypere innsikt og bedre læring erfaringer fra bruk av nye granskingsmetoder i Statoil
Dypere innsikt og bedre læring erfaringer fra bruk av nye granskingsmetoder i Statoil Granskingskonferansen, Stavanger 2013 2 - Statoil s virksomhet Læring og forbedring gjennom aktiv hendelsesrapportering
DetaljerÅrsaksanalyse av løftehendelser 2005-2010
Årsaksanalyse av løftehendelser 2005-2010 Jan Ketil Moberg Logistikk & beredskap 1 Årsaksanalyse av løftehendelser 2005-2010 Det er ikke direkte knytning mellom bruk av løfteutstyr og fallende gjenstander.
DetaljerNOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene
NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende
DetaljerBarrierer. med eksempler relatert til konstruksjoner, marine systemer og aldring og levetidsforlengelse
Barrierer med eksempler relatert til konstruksjoner, marine systemer og aldring og levetidsforlengelse Gerhard Ersdal Petroleumstilsynet Prinsipper for barrierestyring i petroleumsvirksomheten Formål -
DetaljerRisikoutsatte grupper, - et samlet perspektiv på arbeidsmiljørisiko. Sigve Knudsen Fagleder Arbeidsmiljø, Petroleumstilsynet
Risikoutsatte grupper, - et samlet perspektiv på arbeidsmiljørisiko Sigve Knudsen Fagleder Arbeidsmiljø, Petroleumstilsynet Fagseminar Ergonomi: Kunnskap Vurdering Tiltak Forbedring Stavanger 19.3.2014
DetaljerLærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case
Lærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case Sikkerhetsseminar, Statens jernbanetilsyn Oslo, 26. oktober 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil jeg snakke
DetaljerSikkerhetsforums prioriteringer 2012 og framover - UTKAST
- UTKAST 1. Storulykkesrisiko 2. Partssamarbeid og medvirkning 3. Arbeidsmiljørisiko 4. Kostnadsnivå og lønnsomhets betydning for sikkerhet og arbeidsmiljø 5. Gjensidig deling av kunnskap og informasjon
DetaljerSamhandlingsreforma felles arbeid for kvalitet i helse- og omsorgstenesta
Samhandlingsreforma felles arbeid for kvalitet i helse- og omsorgstenesta Geir Sverre Braut Statens helsetilsyn Samhandling i Telemark, Vrådal 1. oktober 2013 1 Utgangspunkt for innlegget Samhandlingsreforma
DetaljerStatlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten
Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Kurs HMED4101/SYKVIT41314 «Kvalitet og pasientsikkerhet», Universitetet i Oslo 15. februar 2016 Ragnar Hermstad Avdelingsdirektør, avd. for spesialisthelsetjenester
DetaljerHvordan kan vi forebygge storulykker?
Hvordan kan vi forebygge storulykker? Barrierestyring Anne Myhrvold Direktør Petroleumstilsynet Sjøsikkerhetskonferansen 25-26.09.2013 Ptil Tilsyn Fag Hovedledelse Internt Regelverk En mangeartet industri
DetaljerOppfølging av stillasarbeidere som en risikoutsatt gruppe
Oppfølging av stillasarbeidere som en risikoutsatt gruppe Irene Bergljot Dahle Sjefingeniør, Petroleumstilsynet Risikoutsatte grupper hovedprioritering i Ptil siden 2007 PTIL skal bidra til: - at potensielt
DetaljerBegrenset Fortrolig. T1-Statoil Deltakere i revisjonslaget RS, JSS, AEl
Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Troll B 001085011 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte
DetaljerOppdatering og status beredskap i Nord
Oppdatering og status beredskap i Nord Sigurd Robert Jacobsen F - logistikk og beredskap sjefingeniør 20. februar 2019 Forutsetninger Utfordringer gamle og nye Forventninger i Meld. St. Samarbeid Overlevelse
DetaljerHvordan håndtere risikoen, regelverket og regningen i nedgangstider? Geir Pettersen, sikkerhetsdirektør
Hvordan håndtere risikoen, regelverket og regningen i nedgangstider? Geir Pettersen, sikkerhetsdirektør Statoil opererte felt på norsk sokkel Gullfaks Heidrun Norne Statfjord Åsgard Harstad Veslefrikk
Detaljerforvaltningen av petroleumsvirksomheten
Ptils rolle i «Forstå det norske sikkerhetsregimet» forvaltningen av petroleumsvirksomheten Sigve Knudsen, direktør for juss og rammevilkår, Ptil Statlig forvaltning av petroleumsvirksomheten Stortinget
DetaljerNår ulykker truer miljøet
Når ulykker truer miljøet Forebyggende arbeid i petroleumsvirksomheten for å unngå ulykker Finn Carlsen, Petroleumstilsynet 9. februar 2010 Ptils ansvarsområde Snøhvit Melkøya Tjeldbergodden Nyhamna Kollsnes
DetaljerOppfølging av avvik og uønskede hendelser
Veiledning om: Oppfølging av avvik og uønskede hendelser 1 Bakgrunn 2 2 Hensikt 2 3 Omfang 2 4 Sentrale krav i regelverk 2 Krav i sikkerhetsstyringsforskriften og kravforskriften 3 Fastsette årsak 3 Evaluere
DetaljerProsjektet Vedlikehold som virkemiddel for å forebygge storulykker Vårt bilde av utfordringene på norsk sokkel
Prosjektet Vedlikehold som virkemiddel for å forebygge storulykker Vårt bilde av utfordringene på norsk sokkel Semsudin Leto, sjefingeniør Vi skal snakke om Vedlikehold og sikkerhet Bakgrunn for og hensikt
DetaljerBegrenset Fortrolig. T-1 BSA Deltakere i revisjonslaget IBD, JAA, BSA, OH 2.12.2010
Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med Statoil og Technip vedrørende dykkere som potensiell risikoutsatt gruppe Aktivitetsnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt
DetaljerGranskingsrapport. Gransking av arbeidsulykke på Mongstad Raffineri - Personskade etter fall under arbeid i krakkeranlegget 29.11.
Granskingsrapport Rapport Rapporttittel Gransking av arbeidsulykke på Mongstad Raffineri - Personskade etter fall under arbeid i krakkeranlegget 29.11.2014 Aktivitetsnummer 001902001 Gradering Offentlig
DetaljerHva gjør Ptil for å trekke lærdom fra Macondo- og Montarahendelsene, og for å finne relevante tiltak hos oss.
Hva gjør Ptil for å trekke lærdom fra Macondo- og Montarahendelsene, og for å finne relevante tiltak hos oss. Kristen Kjeldstad i Klif/Ptil s miljøseminar i Valhall 12. februar 2011. Ptils oppfølging av
DetaljerLivbåtsaken Koordinere/ sørge for/ tilrettelgge for:
21.6.2005 mislykket dropptest på VFB VFB og Kristin har Umoe Schat-Harding s FF1000S (sliske) 26-29.7.2005 tre sliskelivbåter testes på Kristin med 50%last => nedbøyning av tak på ca 5, 9 og 12cm. Båtene
DetaljerSmittevern i kommunehelsetenesta Sett med tilsynsaugo
Smittevern i kommunehelsetenesta Sett med tilsynsaugo Geir Sverre Braut assisterande direktør Statens helsetilsyn Nasjonalt folkehelseinstitutt 30. november 2011 Kva er eigentleg lovgjeving? Lovgjeving
DetaljerUlike perspektiv på læring etter hendingar
Ulike perspektiv på læring etter hendingar ESRA Norges årsmøteseminar Oslo, 29. mai 2018 Geir Sverre Braut Innleiande merknader Kva er hendingar? Berre det uønskte? «Safety 1» og/eller «Safety 2»? Forholdet
DetaljerGransking av ulykker i Trondheim Energi. Granskninger TRE ebl konferanse 21 okt 2009 ved HMS Leder Rolf Andresen
Gransking av ulykker i Trondheim Energi Granskninger TRE ebl konferanse 21 okt 2009 ved HMS Leder Rolf Andresen Gransking av ulykker i Trondheim Energi Eksempler på granskinger hvordan påvirker en slik
Detaljer