Sikkerhetskultur - Utfordringer og mulige løsninger: Erfaringer fra luftfart

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Sikkerhetskultur - Utfordringer og mulige løsninger: Erfaringer fra luftfart"

Anne-Marie Christoffersen
7 år siden
Visninger:

1 Sikkerhetskultur - Utfordringer og mulige løsninger: Erfaringer fra luftfart Jens Rolfsen Senior Consultant DNV Consulting Jens.Christen.Rolfsen@dnv.com

3 Organisasjonskultur Kultur komponent Organisatoriske verdier Organisatoriske antakelser Problemløsnings-metoder Vanlige arbeidsmetoder Definisjon Hva mener organisasjonen er viktig? Hva tror organisasjonen om seg selv og om verden der ute? Hvordan løser organisasjonen problemene den støter på? Hvordan jobber organisasjonens medlemmer?

4 Sikkerhetskultur Kultur komponent Organisatoriske verdier Organisatoriske antakelser Problemløsnings-metoder Vanlige arbeidsmetoder Definisjon Sikkerhet er det overordnede mål med virksomheten Det er god forretning i sikkerhet, individer er ikke hovedårsaken til ulykker, neste ulykke kan være rett rundt hjørnet Risiko-analyse, analyser av uhell og nesten-uhell, proaktivt arbeid for å finne problemområder før de utvikler seg til en risiko Sikkerhet er integrert i alt annet arbeid

5 Sikkerhetskultur i et flyselskap Systemperspektiv Rapporteringssystemer Holdninger til feil

6 Systemperspektiv Sikkerhetskultur innebærer at: Organisasjonens medlemmer har kunnskap om de menneskelige, teknologiske, organisatoriske og miljømessige faktorene som påvirker sikkerheten i organisasjonen Organisasjonens medlemmer handler ut fra denne kunnskapen

7 To perspektiv på sikkerhet Luftfartssystemet er i bunn og grunn sikkert den største trusselen mot safety er menneskets innebygde upålitelighet Luftfartssystemet er i bunn og grunn bygd opp av ulike mål og målsettinger som til dels er i konflikt med hverandre. Sikkerheten skapes av menneskene som hele tiden veier disse målsettingene opp mot hverandre

8 The Organisational Accident Organisational factors Task/Environmental Conditions Individual/ Team Actions Defence Barriers Error Management producing conditions Errors Decisions and Organisational processes Violation producing conditions Violations Accident or major Incident

9 Systemperspektiv praktiske følger Organisatoriske dilemma løses så langt oppe i organisasjonen som mulig Formelle og uformelle belønningssystemer stemmer overens God og tett kontakt mellom administrasjon og operasjon / drift Oppgaveanalyser ved innføring av nye rutiner og utstyr

10 Rapporteringssystemer Sikkerhetskultur innebærer at: Organisasjonen aktivt søker informasjon om statusen på operasjonene gjennom ulike former for rapporteringssystemer Organisasjonen motiverer medlemmene til å rapportere nesten-uhell og småepisoder

11 Eksempler på rapporteringssystemer Hendelsesrapporter Hendelsesetterforskning / ulykkesetterforskning FOQA LOSA Treningsvirksomhet Line checks Kriterier for utvelgelse av hendelser for videre granskning er en utfordring!

12 Holdninger til feil Sikkerhetskultur innebærer at: Organisasjonen aksepterer feil og avvik som en naturlig del av menneskets væremåte Ser feil og avvik som en kilde til læring

13 Hva er egentlig en feil? Slips Ubevisst og ikke planlagt handling Lapses Ubevisst og ikke planlagt forglemmelse Kunnskapsbaserte og regelbaserte feil Bevisste handlinger grunnet på mangelfull kunnskap eller anvendelse av feil regler Violations / regelbrudd Bevisste handlinger og beslutninger om ikke å følge regler eller prosedyrer Ulike feil peker mot ulike løsninger

14 SHELL SHELL MODEL MODEL

15 Menneske menneske: CRM 1978 United DC-8 går tom for fuel, Portland, Oregon 1977 KLM / PAN kolliderer på Tenerife

16 Sikkerhetskultur et utvidet fokus Fra individer til organisasjoner Fra cockpit til toppledelse Fra forhold vi ikke kan påvirke til faktorer vi kan styre Safety is no accident Captain Morwood, as the pilot-in-command, must bear responsibility to land and take off in Dryden on the day in question. However, it is equally clear that the air transportation system failed him by allowing him to be placed in a situationwhere he did not have all the necessary tools that should have supported him in making the proper decision (Fra rapporten etter Dryden-ulykken i Canada, 10/3-1989)

Like dokumenter

Sikkerhetskultur. Fra måling til forbedring. Jens Chr. Rolfsen 301012

Sikkerhetskultur. Fra måling til forbedring. Jens Chr. Rolfsen 301012 Fra måling til forbedring Jens Chr. Rolfsen Innhold Perspektiver på sikkerhet Rammeverk for vurdering av sikkerhetskultur Et praktisk eksempel Kultur og endringsevne 2 Perspektiver på sikkerhet Sikkerhet