Oppfølging av avvik og uønskede hendelser

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Oppfølging av avvik og uønskede hendelser"

Transkript

1 Veiledning om: Oppfølging av avvik og uønskede hendelser 1 Bakgrunn 2 2 Hensikt 2 3 Omfang 2 4 Sentrale krav i regelverk 2 Krav i sikkerhetsstyringsforskriften og kravforskriften 3 Fastsette årsak 3 Evaluere effekt og iverksette kompenserende tiltak 3 Krav i overvåkingsforskriften 3 Krav i sidesporforskriften og museumsbaneforskriften 3 5 Avviksbehandling en viktig del av sikkerhetsstyringen 3 6 Årsaker Å fastsette årsaker Eksempel på å fastsette årsak Metodikk for å fastsette årsak 5 7 Tiltak Generelt Tilsynserfaringer med å fastsette og gjennomføre tiltak 8 8 Evaluering av effekt 8 9 Henvendelser 9 10 Referansedokumenter 9

2 1 Bakgrunn I vår tilsynsvirksomhet ser vi at avvik 1 har en tendens til å gjenta seg. Dette gjelder både avvik som avdekkes under den løpende avviksregistreringen i virksomheten og avvik som identifiseres i interne revisjoner eller våre revisjoner. Tilsvarende gjelder for uønskede hendelser 2. Virksomhetene er blitt flinkere til å gjennomføre revisjoner, avdekke avvik og registrere uønskede hendelser systematisk. Imidlertid ser vi ofte at årsaker til avvik ikke identifiseres tilstrekkelig; dette kan føre til at avvik gjentas. Virksomhetene arbeider heller ikke tilstrekkelig systematisk med å evaluere tiltak som iverksettes etter avvik og hendelser for å undersøke om de faktisk virker som planlagt. 2 Hensikt Denne veiledningen utdyper kravene i regelverk og skisserer en arbeidsmetodikk for å identifisere og gjennomføre sikkerhetstiltak slik at avvik eller hendelser ikke gjentar seg, eller at konsekvensen av fremtidige avvik og hendelser reduseres. Veiledningen er ikke uttømmende eller bindende. Virksomhetene har et selvstendig ansvar for å kjenne og etterleve jernbanelovgivningen. 3 Omfang Veiledningen beskriver prinsipper for avviksbehandling fra identifisering av årsaker til gjennomføring av tiltak og evaluering av effekten av dem. Veiledningen tar særlig for seg arbeidet med å fastsette årsaker og evaluere tiltak som kan hindre at avvik og hendelser som er relevante for jernbanesikkerheten gjentar seg. Veilederen baserer seg på gjeldende regelverk og relevante standarder. Den innebærer ikke at kravene i regelverk blir strengere. Så langt det er relevant kan veiledningen benyttes av virksomheter som reguleres av sidesporforskriften og museumsbaneforskriften og av enheter med ansvar for vedlikehold. 4 Sentrale krav i regelverk Å lære av granskinger og å følge opp uønskede hendelser og revisjoner er vesentlig i arbeidet med kontinuerlig forbedring. Kravet til avviksbehandling og oppfølging av hendelser er fastsatt i forskrift for alle jernbanevirksomheter. 1 Avvik er i NS-EN ISO 9000 definert som mangel på å oppfylle et krav. I denne veiledningen brukes det om avvik fra spesifikke krav i jernbanelovgivningen og krav som er etablert i interne bestemmelser for å svare på kravene i jernbanelovgivningen. 2 Begrepet uønskede hendelser (hendelser) brukes i denne veiledningen som et samlebegrep for jernbaneulykker, jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser.

3 Krav i sikkerhetsstyringsforskriften og kravforskriften Virksomheter som opererer på det nasjonale jernbanenettet reguleres av sikkerhetsstyringsforskriften. Virksomheter som drifter sporvei, tunnelbane og forstadsbane reguleres av kravforskriften. Kravene 3 er for alle praktiske formål identiske: Fastsette årsak Jernbanevirksomheten er pålagt å undersøke og analysere jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser for å sikre at nødvendige tiltak blir satt i verk. For avvik kreves det at jernbanevirksomheten skal avdekke årsakene og iverksette tiltak for å hindre gjentakelse. Evaluere effekt og iverksette kompenserende tiltak Både for uønskede hendelser og avvik gjelder det at tiltakene skal følges opp og effekten evalueres. Inntil nødvendige tiltak er iverksatt skal det ved behov gjennomføres kompenserende tiltak. Krav i overvåkingsforskriften I tillegg til krav i sikkerhetsstyringsforskriften reguleres virksomheter som opererer på det nasjonale jernbanenettet av overvåkingsforskriften 4. Overvårkingsforskriften gjelder også for enheter med ansvar for vedlikehold. De aller fleste krav i overvåkingsforskriften er dekket av kravene i sikkerhetsstyringsforskriften, men overvåkingsforskriften utdyper flere krav relatert til avviksbehandling i større detalj, blant annet knyttet til strategi, handlingsplan, organisering, avviksbehandling hos leverandører, informasjonsutveksling og rapportering 5. Krav i sidesporforskriften og museumsbaneforskriften Kravene til avviksbehandling 6 for virksomheter som reguleres av sidesporforskriften og museumsbaneforskriften er mindre omfattende enn krav i sikkerhetsstyringsforskriften og kravforskriften, blant annet er det ikke satt eksplisitte krav til evaluering av effekt og i stedet for kompenserende tiltak er det satt krav om rutiner som skal sikre at umiddelbare tiltak gjennomføres når det er behov for det. 5 Avviksbehandling en viktig del av sikkerhetsstyringen Avviksbehandling skal være en del av virksomhetens sikkerhetsstyring. Det innebærer krav til kontinuerlig forbedring og læring der elementene planlegge utføre kontrollere korrigere gjentas innenfor alle aktiviteter og på alle nivåer, som vist i kvalitetssirkelen: 3 Krav til årsaksfastsettelse, tiltaksfastsettelse og evaluering av effekt er angitt i 7-2 og 7-4 sikkerhetsstyringsforskriften og kravforskriften for hhv. uønskede hendelser og avvik. 4 Forskrift av 2. juli 2013 nr. 853 om gjennomføring av felles sikkerhetsmetode for overvåking som skal anvendes av jernbaneforetak, infrastrukturforvaltere og enheter med ansvar for vedlikehold (overvåkingsforskriften) 5 Jf. Særlig artikkel 3 i overvåkingsforskriften og punktene 2-6 i vedlegg 1. 6 Jf. 5 bokstav f) i sidesporforskriften og museumsbaneforskriften.

4 Figur 1 Aktiviteter/styringselementer i kvalitetssirkelen. I dette tilfelle anvendt på prosessen med oppfølging av avvik. Jernbanelovgivningen krever at virksomheten arbeider systematisk for å ivareta sikkerheten og utarbeide prosedyrer for å dekke alle relevante forhold av betydning for sikkerheten. Det innebærer blant annet at virksomheten må ha interne bestemmelser og rutiner som sikrer at avvik og uønskede hendelser følges opp systematisk. Oppfølgingen omfatter at årsaker vurderes, tiltak gjennomføres og effekten evalueres. Som på andre områder i sikkerhetsstyringen er det viktig at prosedyrene som etableres er tilpasset organisasjonen og hvor komplisert og alvorlig problemstillingen er. Interne bestemmelser bør ikke være mer kompliserte og omfattende enn nødvendig. Erfaring fra tilsyn viser at virksomhetene ofte lager interne regler som er for kompliserte for brukerne, eller som angir fremgangsmåter som ikke er fleksible nok, hvilket lett medfører at avvik oppstår eller gjentar seg. Ikke alle avvik som identifiseres er like kritiske for sikkerheten. Virksomheten må ta stilling til alvorlighetsgrad for å kunne gi rett prioritet til oppfølging av de ulike avvik. Jf. i denne sammenheng punkt 4.1 i vedlegg til overvåkingsforskriften som setter detaljerte krav til handlingsplan for bla. avvik "som anses som uakseptable". Noen avvik og hendelser krever for eksempel grundig og omfattende årsaksanalyse og omfattende prosesser for å finne hensiktsmessige tiltak og måter å evaluere effekten på. Andre avvik og hendelser kan virksomheten vurdere at er mindre alvorlig og med mindre betydning for sikkerheten. I disse tilfellene kan virksomheten etablere enklere oppfølgingstiltak. Noen avvik og hendelser behøver for eksempel ikke følges opp enkeltvis, men kan følges opp samlet. Noen ganger kan tiltak være begrenset til at en følger med på et område (der avvik/uønskede hendelser er identifisert) for å forsikre seg om at risikoen ikke utvikler seg til å bli uakseptabel. I vårt tilsynsarbeid legger vi vekt på at virksomheten velger egnede framgangsmåter og gjør bevisste valg som kan begrunnes ut fra sikkerhet.

5 6 Årsaker 6.1 Å fastsette årsaker Når et avvik er identifisert eller det er registrert en uønsket hendelse, er det avgjørende at årsakene kartlegges korrekt og grundig nok. Vi skiller normalt mellom direkte og bakenforliggende årsaker. Bakenforliggende årsaker kan kartlegges i varierende nivåer etter hva som er hensiktsmessig i det enkelte tilfelle. For å gjennomføre en tilstrekkelig kartlegging er det viktig at de som gjør analysen både har relevant kompetanse og er tilstrekkelig involvert i de prosessene/systemene der avvik er identifisert slik at de har forutsetninger for å forstå hvorfor svikten har oppstått. Kompetansen kan omfatte sikkerhetsfaglig kompetanse (granskning, årsaksanalyse o.l.), fagkompetanse (teknikk, ledelse, jernbanefag etter hva som er relevant) og erfaring med den konkrete problemstillingen (som lokalkunnskap, erfaring med bruk av aktuelt materiell/prosedyrer osv.). Erfaringer fra tilsyn viser at tiltak ofte settes inn mot direkte årsaker. Bakenforliggende årsaker er ofte ikke identifisert, og avviket gjentar seg derfor. 6.2 Eksempel på å fastsette årsak På et tilsyn avdekket vi at fjærklaringen på opplastede godsvogner var for liten. Virksomheten ble pålagt å identifisere årsak og iverksette tiltak. Virksomheten oppga defekte fjærer som årsak og tiltak ble angitt å være skifte av fjærer. La oss anta at det er korrekt at årsaken er defekte fjærer. Dette vil da angi den direkte årsaken. I så fall er bytte av fjærer et nødvendig tiltak for å korrigere avviket. Den bakenforliggende årsaken var imidlertid ikke identifisert. Dette vil være nødvendig for å finne tiltak som sikrer at ikke fremtidig kjøring skjer med for liten fjærklaring. Vi kan tenke oss flere mulige alternative bakenforliggende årsaker: For eksempel at spesifikasjoner for vedlikehold er feil, at vedlikeholdsleverandøren ikke har fulgt prosedyrene for vedlikehold, eller at det er kjøpt inn fjærer av for dårlig kvalitet på grunn av mangelfull innkjøpskompetanse. Dersom den direkte eller bakenforliggende årsaken(e) ikke identifiseres korrekt, risikerer virksomheten å bruke mye ressurser på tiltak som ikke virker tilstrekkelige til å unngå gjentakelse. Dersom årsaken i dette tilfellet hadde vært at fjærene var utslitt på grunn av systematisk overlast, ville det ikke hatt noen nytte å bruke tid og krefter på å øke innkjøpskompetansen hos dem som anskaffer fjærene for å hindre at avviket oppstår på nytt. 6.3 Metodikk for å fastsette årsak Det finnes flere metoder for å finne bakenforliggende årsaker (og det kan gjerne være mer enn én årsak!). Her er noen eksempler på metoder og verktøy som kan brukes i årsaksfastsettelse: "5 hvorfor"-metoden Dette er en enkel teknikk som brukes for å avdekke årsakene til et problem. Dette gjøres ved å stille spørsmålet «Hvorfor?» gjentatte ganger for å komme forbi symptomene og ned til roten av problemet.

6 Hvert svar på et «Hvorfor?» følges opp ved et nytt «Hvorfor?» til det ikke finnes flere logiske svar. Prosessen tar vanligvis minst fem gjentakelser av «Hvorfor?», derav «5-Hvorfor». En erfaring som noen virksomheter har gjort er at det kan være nyttig å pre-definere et sett mulige årsakskategorier og årsaker Taps- årsaksmodellen En annen metode for å identifisere årsaker er Taps- årsaksmodellen. Den angir en analysemetode for inntrufne eller potensielle hendelser. I tillegg til å klarlegge årsaker er hensikten også å klarlegge konsekvenser, hendelsesforløp og tapspotensial. Analysen vil også belyse hvilke sikkerhetsbarrierer som eventuelt har sviktet og hvorfor, om det har manglet barrierer samt hvilke barrierer som har fungert etter hensikten. En tydelig beskrivelse av hendelsesforløpet vil ofte være et nyttig grunnlag for å klarlegge årsaker. Figur 2 Kartleggingen starter til høyre i modellen ved at det har inntruffet en hendelse, har medført et tap eller er identifisert et potensielt tap. Dette tapet er et resultat av en uønsket hendelse. Man beveger seg til venstre i modellen ved å stille spørsmål om hvorfor? Fiskebensdiagram En annen måte å systematisere årsaker på er å bruke et fiskebensdiagram:

7 Figur 3. Denne figuren er hentet fra veiledning om rotårsaksanalyse utgitt av Direktoratet for økonomistyring: analyse.pdf 7 Tiltak 7.1 Generelt Når årsakene til avviket eller hendelsen er klarlagt, skal tiltak vurderes. Det kan være forskjellige typer tiltak rettet mot ulike deler av hendelseskjeden: - Korrigering tiltak som gjennomføres for å fjerne avvik eller resultat av hendelse. - Korrigerende tiltak tiltak for å fjerne årsaken til avviket/hendelsen og hindre gjentagelse. - Kompenserende tiltak midlertidige tiltak som iverksettes frem til korrigering eller korrigerende tiltak er gjennomført. I tillegg benyttes begrepet forebyggende tiltak om tiltak for å hindre mulige fremtidige avvik eller hendelser som er identifisert gjennom risikoanalyser. Det faller imidlertid utenom omfanget for denne veiledningen, jf. definisjonene av forbyggende tiltak, korrigerende tiltak og korrigering i NS-EN ISO 9000:2006, pkt Der det er mulig må virksomheten identifisere tiltak som kan gjennomføres for å korrigere avviket. Dersom det fortsatt eksisterer et konkret forhold som truer sikkerheten er det ikke tilstrekkelig bare å gjennomføre korrigerende tiltak (altså tiltak for å hindre at forholdet gjentar seg i fremtiden). For eksempel er det nødvendig å skifte en fjær med brudd, ikke bare innføre tiltak for å avverge fremtidige fjærbrudd. I mange tilfelle vil det være flere årsaker som bidrar til et avvik eller en hendelse, og det kan settes inn flere mulige tiltak. Virksomheten må ut fra sikkerhetseffekt og ressursbruk vurdere hvilke tiltak som er best egnet til å hindre at avvik og hendelser gjentar seg. Beslutning om tiltak skal dokumenteres.

8 Besluttede tiltak skal gjennomføres. Dersom virksomheten i gjennomføringsfasen ser at tiltaket likevel ikke lar seg realisere, skal andre tiltak vurderes og ny beslutning må dokumenteres. 7.2 Tilsynserfaringer med å fastsette og gjennomføre tiltak Tiltak skal ikke bare gjennomføres lokalt. Virksomheten må evne å sikre læring på tvers av fag, enhet og geografi. Gjennom tilsyn har vi erfart at tiltak gjennomføres i én avdeling, men forblir ugjort eller bare delvis gjennomført i andre avdelinger. Det mangler ofte en systematikk for å formidle informasjon utover i organisasjonen som sikrer læring og gjennomføring av tiltak i hele virksomheten. En annen tilsynserfaring er at selv om årsaker er identifisert gjennom analyse, mangler det en logisk sammenheng mellom årsaker og de tiltak som faktisk besluttes gjennomført. Ofte skyldes dette at virksomheten ikke gir nok oppmerksomhet til å fastsette årsakene. Andre ganger kan det skyldes at årsaker fastsettes av en stabsfunksjon og oppfølgingen av avviket overlates til linjeorganisasjonen som ikke har vært involvert i årsaksbestemmelsen, ikke forstår årsaksfastsettelsen, ikke finner den hensiktsmessig eller ikke kan prioritere nok ressurser for å fjerne årsaken. Det forventes at virksomheten som en del av en fungerende sikkerhetsstyring retter tiltak mot de identifiserte årsakene. Noen avvik og hendelser krever omfattende innsats for at egnede tiltak kan identifiseres og gjennomføres. Av og til ser vi at fristen for tiltak blir satt langt fram i tid selv om hensynet til sikkerhet tilsier en rask løsning. Enda oftere ser vi at å gjennomføre tiltak langt overskrider fastsatte frister. Likevel erfarer vi ofte at virksomheten verken vurderer eller gjennomfører kompenserende tiltak som er nødvendige for å drive forsvarlig inntil avvik er permanent utbedret. 8 Evaluering av effekt Etter at tiltak er gjennomført, skal effekten av tiltaket evalueres. Evalueringen skal gjennomføres for å kontrollere om det gjennomførte tiltaket virker etter hensikten. Viser evalueringen at tiltaket ikke gir nødvendig effekt, må virksomheten se på andre løsninger. Evalueringen og konklusjonen skal dokumenteres. Virksomheten må selv beslutte hvordan effekten av tiltak skal evalueres. Noen tiltak kan måles kvantitativt, andre kvalitativt. Her er tre eksempler på hvordan evaluering kan foregå: inspeksjon/intern revisjon for å bekrefte at bestemmelser etterleves samtale/møte med berørt personell for å få tilbakemelding om virkningen av innførte nye ordninger/bestemmelser statistisk måling (for eksempel av spesifikke typer uønskede hendelser). Jf. for øvrig opplistingen av evalueringsmetoder i figur 1. Først når virksomheten har evaluert effekten av tiltak og vurdert at effekten er slik at fremtidige avvik eller hendelser kan unngås eller konsekvensen reduseres, kan oppfølgingen avsluttes. Erfaring fra tilsyn viser at virksomhetene i liten grad har bestemmelser for og en etablert praksis for å evaluere effekten av tiltak. Vi ser av og til eksempler på at evaluering skjer i ledelsens gjennomgåelse eller i andre lederfora. For enkelte tiltak kan det fungere, men evalueringer av endringer i operative rutiner feiler ofte dersom erfaringer fra operativt personell ikke tas med i evalueringen.

9 Overvåkingsforskriften setter detaljerte krav knyttet til ansvarstildeling for evaluering og gjennomføring av evaluering (jf. punkt 4.2 bokstav e) og punkt 6 i vedlegg) for tiltak som er rettet mot avvik som er ansett som uakseptable. 9 Henvendelser Tilsynet ønsker å sikre at aktørene er kjent med gjeldende regelverk. Vi har derfor søkelys på veiledning. Kontakt oss for utdypende informasjon. Vi oppfordrer dere også til å tipse oss om andre emner som kan være tema for veiledning. Henvendelser rettes til: eller til: Statens jernbanetilsyn, Postboks 7113 St. Olavs plass, 0130 Oslo 10 Referansedokumenter 1/ Sikkerhetsstyringsforskriften 2/ Kravforskriften 3/ Overvåkingsforskriften 4/ Museumsbaneforskriften 5/ Sidesporforskriften 6/ SJTs veiledning om interne revisjoner 7/ SJTs veiledning om ledelsens gjennomgåelse 8/ SJTs veiledning om gjennomføring og oppfølging av tilsyn

Veiledning om ledelsens gjennomgåelse. Innhold. Utgitt første gang: 19.6.2012 Oppdatert: 15.01.2015

Veiledning om ledelsens gjennomgåelse. Innhold. Utgitt første gang: 19.6.2012 Oppdatert: 15.01.2015 Veiledning om ledelsens gjennomgåelse Utgitt første gang: 19.6.2012 Oppdatert: 15.01.2015 Innhold 1 Bakgrunn... 2 2 Hensikt... 2 3 Omfang... 2 4 Sentrale krav... 2 5 Generelt om ledelsens gjennomgåelse...

Detaljer

Veiledning om leverandørstyring

Veiledning om leverandørstyring Veiledning om leverandørstyring Utgitt september 2016 Oppdatert april 2017 1 Bakgrunn... 3 2 Hensikt... 3 3 Omfang... 3 4 Sentrale krav... 3 5 Generelt om kjøp av tjenester... 4 6 Innkjøp av tjenester

Detaljer

Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring)

Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring) Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring) Utgivelsesdato: 07.06.2010 1 Bakgrunn...2 2 Hensikt...2 3 Omfang...2 4 Sentrale krav...2 5 Generelt om målstyring...4

Detaljer

Veiledning til årlig rapportering etter sikkerhetsstyringsforskriften 8-1 annet ledd (veiledning om årlig sikkerhetsrapport)

Veiledning til årlig rapportering etter sikkerhetsstyringsforskriften 8-1 annet ledd (veiledning om årlig sikkerhetsrapport) Veiledning til årlig rapportering etter sikkerhetsstyringsforskriften 8-1 annet ledd (veiledning om årlig sikkerhetsrapport) Utgivelsesdato: 06.04.2016 Dette er en veiledning til sikkerhetsstyringsforskriften

Detaljer

NSB Gjøvikbanen AS Persontransport. Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT 2012-32

NSB Gjøvikbanen AS Persontransport. Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT 2012-32 statens jernbanetilsyn ja,nbane toubane parkoqtnol, NSB Gjøvikbanen AS Persontransport Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT 2012-32 1 Om revisjonen 3 2 Hovedfunn 3 3 Avvikssammendrag 4 4 Avvik 4 Avvik 1. Det

Detaljer

Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring)

Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring) Veiledning om tilsynets praksis vedrørende virksomhetenes målstyring (veiledning om målstyring) Utgitt første gang: 07.06.2010. Oppdatert: 02.05.2012 1 Bakgrunn... 2 2 Hensikt... 2 3 Omfang... 2 4 Sentrale

Detaljer

Avviksoppfølging utfordringer og erfaringer fra et tilsynsperspektiv fagdirektør revisjon, Sjur Sæteren Side 1

Avviksoppfølging utfordringer og erfaringer fra et tilsynsperspektiv fagdirektør revisjon, Sjur Sæteren Side 1 Avviksoppfølging utfordringer og erfaringer fra et tilsynsperspektiv fagdirektør revisjon, Sjur Sæteren 19.03.2015 Side 1 Avviksoppfølging utfordringer og erfaringer fra et tilsynsperspektiv v/ Sjur Sæteren,

Detaljer

Sikkerhetsutfordringer i en stadig mer fragmentert jernbanebransje. Ved Sjur Sæteren og Harald Hilton.

Sikkerhetsutfordringer i en stadig mer fragmentert jernbanebransje. Ved Sjur Sæteren og Harald Hilton. Sikkerhetsutfordringer i en stadig mer fragmentert jernbanebransje Ved Sjur Sæteren og Harald Hilton. Side 1 31.10.2008 Leverandørstyring Sikkerhetsoppfølging av leveranser Leverandørsertifisering Refleksjoner

Detaljer

Tilleggsendringer i sif i kursiv. Selve begrepene i 1-3 første ledd og overskriftene står imidlertid i kursiv i gjeldende rett.

Tilleggsendringer i sif i kursiv. Selve begrepene i 1-3 første ledd og overskriftene står imidlertid i kursiv i gjeldende rett. FORSLAG TIL SIKRINGSBESTEMMELSER I FORM AV ENDRINGER I SIKKERHETSSTYRINGSFORSKRIFTEN (sif) Tilleggsendringer i sif i kursiv. Selve begrepene i 1-3 første ledd og overskriftene står imidlertid i kursiv

Detaljer

statens jernbanetilsyn NSB Gjøvikbanen AS TILSYNSRAPPORT NR. 2013-26 Sikkerhetsstyring og vedlikehold

statens jernbanetilsyn NSB Gjøvikbanen AS TILSYNSRAPPORT NR. 2013-26 Sikkerhetsstyring og vedlikehold statens jernbanetilsyn NSB Gjøvikbanen AS TILSYNSRAPPORT NR. 2013-26 Sikkerhetsstyring og vedlikehold 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvikssammendrag 4 4 Avvik 4 5 Observasjoner 5 6 Andre forhold

Detaljer

Bane NOR SF. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om leverandørstyring

Bane NOR SF. TILSYNSRAPPORT NR Tilsynsmøte om leverandørstyring Bane NOR SF TILSYNSRAPPORT NR. 2017-12 Tilsynsmøte om leverandørstyring 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Oppsummering... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold... 4 6 Om tilsynsmøtet... 4 6.1 Administrative

Detaljer

TILSYNSRAPPORT Strekningskunnskap

TILSYNSRAPPORT Strekningskunnskap statens jernbanetilsyn TILSYNSRAPPORT Strekningskunnskap Rapport nr 2013-18 TILSYNSRAPPORT Strekningskunnskap 1 Bakgrunn og mål 3 2 Hovedkonklusjon 3 3 Hovedfunn i dokumenttilsyn 2012/2013 4 4 Om revisjonen

Detaljer

NSB AS. Oppfølging av avvik og uønskede hendelser

NSB AS. Oppfølging av avvik og uønskede hendelser statens jernbanetilsyn NSB AS Oppfølging av avvik og uønskede hendelser Rapport nr. 2014-02 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner 6 5 Andre forhold 6 6 Om revisjonen 6 6.1 Administrative

Detaljer

CargoNet AS. Oppfølging av avvik, hendelser og risikovurderinger

CargoNet AS. Oppfølging av avvik, hendelser og risikovurderinger statens jernbanetilsyn CargoNet AS Oppfølging av avvik, hendelser og risikovurderinger Rapport nr. 2014-10 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner 6 5 Andre forhold 6 6 Om revisjonen

Detaljer

1-2. Virkeområde Forskriften gjelder for jernbanevirksomheter på det nasjonale jernbanenettet og for jernbanevirksomheter som driver tunnelbane.

1-2. Virkeområde Forskriften gjelder for jernbanevirksomheter på det nasjonale jernbanenettet og for jernbanevirksomheter som driver tunnelbane. Forskrift om sikring på jernbane Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1. Formål Formålet med denne forskriften er at jernbanevirksomheten skal arbeide systematisk og proaktivt for å unngå tilsiktede uønskede

Detaljer

GRENLAND RAIL AS TILSYNSRAPPORT NR. 2013-17 REVISJON AV SIKKERHETSSTYRINGSSYSTEMET

GRENLAND RAIL AS TILSYNSRAPPORT NR. 2013-17 REVISJON AV SIKKERHETSSTYRINGSSYSTEMET statens jernbanetilsyn lernbane taubane park og GRENLAND RAIL AS TILSYNSRAPPORT NR. 2013-17 REVISJON AV SIKKERHETSSTYRINGSSYSTEMET 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvikssammendrag 4 4 Avvik 4 5 Observasjoner

Detaljer

FORSLAG TIL KOMMENTARER TIL FORSLAG TIL SIKRINGSFORSKRIFT

FORSLAG TIL KOMMENTARER TIL FORSLAG TIL SIKRINGSFORSKRIFT FORSLAG TIL KOMMENTARER TIL FORSLAG TIL SIKRINGSFORSKRIFT Kommentarer til sikkerhetsstyringsforskriften Sikkerhetsstyringsforskriften implementerer direktiv 2004/49/EF (jernbanesikkerhetsdirektivet) artikkel

Detaljer

NSB AS - Materiell TILSYNSRAPPORT NR. 2014-18. Planlegging, gjennomføring og oppfølging av kjøretøy Type 69.

NSB AS - Materiell TILSYNSRAPPORT NR. 2014-18. Planlegging, gjennomføring og oppfølging av kjøretøy Type 69. NSB AS - Materiell TILSYNSRAPPORT NR. 2014-18 Planlegging, gjennomføring og oppfølging av kjøretøy Type 69. 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 5 5 Andre forhold...

Detaljer

SJ AB. TILSYNSRAPPORT NR. 2014-27 Sikkerhetssertifikat del B Risikoformidling og rapportering av hendelser

SJ AB. TILSYNSRAPPORT NR. 2014-27 Sikkerhetssertifikat del B Risikoformidling og rapportering av hendelser SJ AB TILSYNSRAPPORT NR. 2014-27 Sikkerhetssertifikat del B Risikoformidling og rapportering av hendelser 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold... 4

Detaljer

PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT

PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT PETERSON RAIL AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr 14-10 Peterson Rail AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 14-10 Saksnr: 10/533 SF63 Inspeksjonsdato: 4.11-5.11.2010 Foretak: Peterson Rail AB Kontaktperson: Dag Olsson,

Detaljer

TX Logistik AB. TILSYNSRAPPORT NR. 2013-01 Godstransport

TX Logistik AB. TILSYNSRAPPORT NR. 2013-01 Godstransport statens jernbanetilsyn jembane taubane park og tivoi TX Logistik AB TILSYNSRAPPORT NR. 2013-01 Godstransport 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvikssammendrag 4 4 Avvik 4 5 Observasjoner 7 6 Andre

Detaljer

Green Cargo AB. TILSYNSRAPPORT Revisjon av sikkerhetssertifikat del B for godstrafikk. Rapport nr. 2012-20. statens jernbanetilsyn

Green Cargo AB. TILSYNSRAPPORT Revisjon av sikkerhetssertifikat del B for godstrafikk. Rapport nr. 2012-20. statens jernbanetilsyn statens jernbanetilsyn re,rbane. taubane parl, ag Ovol Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT Revisjon av sikkerhetssertifikat del B for godstrafikk Rapport nr. 2012-20 Green Cargo AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr.:

Detaljer

Museene i Sør- Trøndelag AS sin museumsbanedrift ved Thamshavnbanen. Dokumentgjennomgang TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 17-10

Museene i Sør- Trøndelag AS sin museumsbanedrift ved Thamshavnbanen. Dokumentgjennomgang TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 17-10 Museene i Sør- Trøndelag AS sin museumsbanedrift ved Thamshavnbanen Dokumentgjennomgang TILSYNSRAPPORT Rapport nr 17-10 MUSEENE I SØR-TRØNDELAG AS - THAMSHAVNBANEN TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 17-10 Saksnr:

Detaljer

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring Retningslinje for Organisatorisk læring innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Jernbaneverket ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering

Detaljer

(UOFFISIELL OVERSETTELSE)

(UOFFISIELL OVERSETTELSE) NOR/312R1078.ame OJ L 320/12, p. 8-13 COMMISSION REGULATION (EU) No 1078/2012 of 16 November 2012 on a common safety method for monitoring to be applied by railway undertakings, infrastructure managers

Detaljer

Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift

Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift Forskriftsutkast Gjeldende kravforskrift Kommentarer Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1. Formål 1-2. Virkeområde første ledd 1-1 første ledd

Detaljer

Bybanen AS Revisjon med tema. Risikostyring, avviksoppfølging og leverandørstyring TILSYNSRAPPORT NR

Bybanen AS Revisjon med tema. Risikostyring, avviksoppfølging og leverandørstyring TILSYNSRAPPORT NR Bybanen AS Revisjon med tema Risikostyring, avviksoppfølging og leverandørstyring TILSYNSRAPPORT NR. 2016-20 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 6 5 Andre forhold...

Detaljer

OSLO HAVN KF TILSYNSRAPPORT

OSLO HAVN KF TILSYNSRAPPORT statens jernbanetilsyn jerrbane teubane park og tvo OSLO HAVN KF TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 2012-22 OSLO HAVNKF TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: Saksnr: Revisjonsperiode: Foretak: Kontaktperson: Revisjonslag:

Detaljer

Sikkerhetsstyring for mindre virksomheter. Morgenmøte 24. november 2011

Sikkerhetsstyring for mindre virksomheter. Morgenmøte 24. november 2011 Sikkerhetsstyring for mindre virksomheter Sikkerhet, samtrafikkevne, passasjerrettigheter og markedsovervåking Morgenmøte 24. november 2011 Charlotte Grøntved - Sikkerhetsstyring og tilsyn Elisabeth Nilsen

Detaljer

Krav til ledelse og kvalitet

Krav til ledelse og kvalitet Krav til ledelse og kvalitet - ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Helse- og omsorgskonferansen i Hordaland 11 mai 2017 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Detaljer

Rettleiing til årleg rapportering etter sikkerhetsstyringsforskriften 8-1 anna ledd (rettleiing om årleg sikkerhetsrapport)

Rettleiing til årleg rapportering etter sikkerhetsstyringsforskriften 8-1 anna ledd (rettleiing om årleg sikkerhetsrapport) Rettleiing til årleg rapportering etter sikkerhetsstyringsforskriften 8-1 anna ledd (rettleiing om årleg sikkerhetsrapport) Utgivingsdato: 06.04.2016 Dette er ei rettleiing til sikkerhetsstyringsforskriften

Detaljer

Jernbaneverket Revisjon av leverandørstyring TILSYNSRAPPORT NR

Jernbaneverket Revisjon av leverandørstyring TILSYNSRAPPORT NR Jernbaneverket Revisjon av leverandørstyring TILSYNSRAPPORT NR. 2015-23 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvikssammendrag... 4 4 Avvik... 4 5 Observasjoner... 6 6 Andre forhold... 6 7 Om tilsynet...

Detaljer

Akershusmuseet Urskog-Hølandsbanen Tilsynsrapport nr Drift av museumsbane

Akershusmuseet Urskog-Hølandsbanen Tilsynsrapport nr Drift av museumsbane Akershusmuseet Urskog-Hølandsbanen Tilsynsrapport nr. 2015-33 Drift av museumsbane 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 7 5 Andre forhold... 7 6 Om revisjonen... 7 6.1

Detaljer

Oslo T-banedrift AS TILSYNSRAPPORT

Oslo T-banedrift AS TILSYNSRAPPORT statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli Oslo T-banedrift AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 21-11 Oslo T-banedrift AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 21-11 Saksnr: 11-1269 Revisjonsdato: 28.11. -

Detaljer

Tågåkeriet i Bergslagen AB Tilsynsrapport nr Vedlikehold av kjøretøy, oppfølging av forutsetninger og av tidligere tilsyn

Tågåkeriet i Bergslagen AB Tilsynsrapport nr Vedlikehold av kjøretøy, oppfølging av forutsetninger og av tidligere tilsyn Tågåkeriet i Bergslagen AB Tilsynsrapport nr. 2015-02 Vedlikehold av kjøretøy, oppfølging av forutsetninger og av tidligere tilsyn 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner...

Detaljer

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR. 2014-20 Leverandørstyring

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR. 2014-20 Leverandørstyring Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2014-20 Leverandørstyring 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold... 5 6 Om revisjonen... 5 6.1 Administrative data...

Detaljer

Eff. CargoLink AS Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT. Rapport nr. 10-12. statens jernbanetilsyn

Eff. CargoLink AS Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT. Rapport nr. 10-12. statens jernbanetilsyn Eff statens jernbanetilsyn CargoLink AS Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 10-12 CargoLink AS Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 10-12 Saksnr: 12/1515 Felles 632 Revisjonsdato: 31.05-06.06.2012

Detaljer

Gransking av uønskede hendelser

Gransking av uønskede hendelser Gransking av uønskede hendelser v/ Steinar Olsen NSB Riks 16.09.2015 Side 1 Hvorfor granske? «Hensikten med kravene til gransking er å sikre organisasjonsmessig læring og kontinuerlig forbedring av trafikksikkerheten

Detaljer

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring Retningslinje for Organisatorisk læring innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Bane NOR ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering

Detaljer

Møte med ledelsen i AS Gråkallbanen

Møte med ledelsen i AS Gråkallbanen Møte med ledelsen i AS Gråkallbanen TILSYNSRAPPORT Rapport nr 9-05 av 07.06.2005 Statens jernbanetilsyn Rapport 9-05 Side 1 av 7 Møte med ledelsen i AS Gråkallbanen TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 9-05 Arkivkode:

Detaljer

statens jernbanetilsyn Cargolink AS TILSYNSRAPPORT NR. 2014-16 Oppfølgingsrevisjon sikkerhetsstyring og vedlikehold av kjøretøy

statens jernbanetilsyn Cargolink AS TILSYNSRAPPORT NR. 2014-16 Oppfølgingsrevisjon sikkerhetsstyring og vedlikehold av kjøretøy statens jernbanetilsyn Cargolink AS TILSYNSRAPPORT NR. 2014-16 Oppfølgingsrevisjon sikkerhetsstyring og vedlikehold av kjøretøy 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Vurdering av status på avvik beskrevet

Detaljer

Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2013-11A Tilsynsmøte med hovedtema kompetansestyring

Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2013-11A Tilsynsmøte med hovedtema kompetansestyring statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoll Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2013-11A Tilsynsmøte med hovedtema kompetansestyring 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner

Detaljer

COMMISSION IMPLEMENTING REGULATION (EU) 2015/1136 of 13 July 2015 amending Implementing Regulation (EU) No 402/2013 on the common safety method for

COMMISSION IMPLEMENTING REGULATION (EU) 2015/1136 of 13 July 2015 amending Implementing Regulation (EU) No 402/2013 on the common safety method for COMMISSION IMPLEMENTING REGULATION (EU) 2015/1136 of 13 July 2015 amending Implementing Regulation (EU) No 402/2013 on the common safety method for risk evaluation and assessment 1 2 KOMMISJONENS GJENNOMFØRINGSFORORDNING

Detaljer

Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR B Tilsynsmøte med hovedtema sporets beliggenhet

Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR B Tilsynsmøte med hovedtema sporets beliggenhet statens jernbanetilsyn je-roare 7.a,Jgane pa- 1, 3g Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2013-11B Tilsynsmøte med hovedtema sporets beliggenhet 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner

Detaljer

Norsk Jernbaneklubb Krøderbanen Tilsynsrapport nr Museumskjøring

Norsk Jernbaneklubb Krøderbanen Tilsynsrapport nr Museumskjøring Norsk Jernbaneklubb Krøderbanen Tilsynsrapport nr. 2016-05 Museumskjøring 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 5 5 Andre forhold... 6 6 Om revisjonen... 6 6.1 Administrative

Detaljer

Hector Rail AB. TILSYNSRAPPORT NR Sikkerhetssertifikat del B Risikoformidling og rapportering av hendelser

Hector Rail AB. TILSYNSRAPPORT NR Sikkerhetssertifikat del B Risikoformidling og rapportering av hendelser Hector Rail AB TILSYNSRAPPORT NR. 2014-32 Sikkerhetssertifikat del B Risikoformidling og rapportering av hendelser 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 4 5 Andre forhold...

Detaljer

Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2013-24. Beredskap Oslotunnelen

Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2013-24. Beredskap Oslotunnelen statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tavoll Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2013-24 Beredskap Oslotunnelen 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner 5 5 Andre forhold 5

Detaljer

Morgenmøte om revisjoner / tilsyn Fagdirektør revisjon, Sjur Sæteren

Morgenmøte om revisjoner / tilsyn Fagdirektør revisjon, Sjur Sæteren Morgenmøte om revisjoner / tilsyn Fagdirektør revisjon, Sjur Sæteren Statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli 12.12.2012 Side 1 Innholdet i presentasjonen vil være: Møtets hensikt og innhold

Detaljer

Sikkerhetsrapport 2014

Sikkerhetsrapport 2014 Sikkerhetsrapport 2014 Innhold 1 Sikkerhet i tall... 3 1.1 Bakgrunn for statistikk... 3 1.2 Innrapporterte hendelsestyper... 3 1.3 Jernbaneulykker og personskader... 5 1.4 Uregelmessig passering av restriktivt

Detaljer

statensjernbanetilsyn Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT Rapport nr 11-11

statensjernbanetilsyn Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT Rapport nr 11-11 statensjernbanetilsyn Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT Rapport nr 11-11 Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: Saksnr: Inspeksjonsdato: Foretak: Kontaktperson: Inspeksjonslag: 11-11 11/634 SF63 19.5-31.5.2011

Detaljer

Typiske feil og mangler ved ISO 14001 revisjon

Typiske feil og mangler ved ISO 14001 revisjon Typiske feil og mangler ved ISO 14001 revisjon Eksempler på funn ved DNV revisjoner Referanse til krav i ISO 14001:2004 Miljøpolitikk (4.2) Eksempler på funn som er avdekket gjennom DNV revisjon Manglende

Detaljer

Leverandørstyring Morgenmøte 27.03.2014

Leverandørstyring Morgenmøte 27.03.2014 Leverandørstyring Morgenmøte 27.03.2014 Statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli 27.03.2014 Side 1 Bruk av leverandører 1 av 3 A. Konsulenttjenester: Risikoanalyser (ny drift, ny infrastruktur,

Detaljer

Sikkerhet i Jernbaneverket

Sikkerhet i Jernbaneverket Sikkerhet i Jernbaneverket En veileder for leverandører som leverer tjenester til Jernbaneverket som er av betydning for sikkerheten jfr. sikkerhetsstyringsforskriften. Innhold 03 Forord 04 Innledning

Detaljer

Kompetansestyring sett med et tilsynsperspektiv Avd. dir. Sjur Sæteren Statens jernbanetilsyn

Kompetansestyring sett med et tilsynsperspektiv Avd. dir. Sjur Sæteren Statens jernbanetilsyn Sikkerhet, samtrafikkevne, passasjerrettigheter og markedsovervåking ESRA 30.11.2010 Kompetansestyring sett med et tilsynsperspektiv Avd. dir. Sjur Sæteren Statens jernbanetilsyn Side 1 Innhold Hva er

Detaljer

Grenland Rail AS Tilsynsrapport nr Sikkerhetsstyring

Grenland Rail AS Tilsynsrapport nr Sikkerhetsstyring Grenland Rail AS Tilsynsrapport nr. 2015-11 Sikkerhetsstyring 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 8 5 Andre forhold... 8 6 Om revisjonen... 9 6.1 Administrative data...

Detaljer

Jernbaneverket Norsk Jernbanemuseum. Tilsynsmøte TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 20-10

Jernbaneverket Norsk Jernbanemuseum. Tilsynsmøte TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 20-10 Jernbaneverket Norsk Jernbanemuseum Tilsynsmøte TILSYNSRAPPORT Rapport nr 20-10 JERNBANEVERKET NORSK JERNBANEMUSEUM TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 20-10 Saksnr: 10/654 SF63 Dato for tilsynsmøte: 24.11.2010

Detaljer

Forventninger til HMS-system og etterlevelse

Forventninger til HMS-system og etterlevelse Forventninger til HMS-system og etterlevelse Punktene som er listet i det følgende beskriver Statnetts forventninger til leverandørers HMS-system og etterlevelse av dette, i tilknytning til Statnetts prosjekter.

Detaljer

Leverandørstyring utfordringer og suksesshistorier. Sjur Sæteren, fagdirektør revisjon

Leverandørstyring utfordringer og suksesshistorier. Sjur Sæteren, fagdirektør revisjon Leverandørstyring utfordringer og suksesshistorier Sjur Sæteren, fagdirektør revisjon Leverandørstyring utfordringer og suksesshistorier 1. Innledning 2. Utfordringer Utfordrende krav Utfordringer avdekket

Detaljer

Boreal Transport Midt-Norge AS. Gråkallbanen TILSYNSRAPPORT NR. 2014-01

Boreal Transport Midt-Norge AS. Gråkallbanen TILSYNSRAPPORT NR. 2014-01 statens jernbanetilsyn Boreal Transport Midt-Norge AS Gråkallbanen TILSYNSRAPPORT NR. 2014-01 Sikkerhetsstyring, vedlikehold av rullende materiell, avviksbehandling og oppfølging av tidligere avvik. 1

Detaljer

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager

Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager Rutiner for rapportering av bygningsmessige endringer, avvik og uønskede hendelser i Espira Barnehager side 1 av 6 Innhold 1 Innledning... 2 2 Bygningsmessige utbedringer... 3 2.1 Formål... 3 2.2 Hva skal

Detaljer

Norsk Jernbaneklubb Gamle Vossebanen TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 8-00. Vedlegg til rapport x-00

Norsk Jernbaneklubb Gamle Vossebanen TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 8-00. Vedlegg til rapport x-00 Norsk Jernbaneklubb Gamle Vossebanen TILSYNSRAPPORT Rapport nr 8-00 Vedlegg til rapport x-00 Norsk Jernbaneklubb Gamle Vossebanen TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 8-00 Arkivkode: 00/354 T631 Revisjonsdato:

Detaljer

Oslotrikken AS TILSYNSRAPPORT

Oslotrikken AS TILSYNSRAPPORT statens jernbanetilsyn jemlidne taubane p,11 ny t.1,3b Oslotrikken AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 2012-29 Oslotrikken AS Tilsynsrapport Rapport nr.: Saksnr: Revisjonsperiode: Foretak: Kontaktperson: Revisjonslag:

Detaljer

Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Møte med ledende helsesøstre i 10. Mars 2017 Vibeke Larvoll Seniorrådgiver 1 Internkontroll (DFØ) https://www.youtube.com/watch?v=woifccsqogs

Detaljer

Hvordan komme i gang med å etablere et styringssystem etter ISO 14001?

Hvordan komme i gang med å etablere et styringssystem etter ISO 14001? Hvordan komme i gang med å etablere et styringssystem etter ISO 14001? Skal du etablere et styringssystem for ytre miljø, men ikke vet hvor du skal starte? Forslaget nedenfor er forslag til hvordan du

Detaljer

Botnane Bedriftsutvikling AS

Botnane Bedriftsutvikling AS Generelle krav Organisasjonen skal etablere, dokumentere, iverksette, vedlikeholde og kontinuerlig forbedre et miljøstyringssystem i henhold til kravene i denne standarden og fastslå hvordan den vil oppfylle

Detaljer

Effektiv avviksoppfølging Utfordringer, erfaringer og løsninger

Effektiv avviksoppfølging Utfordringer, erfaringer og løsninger Effektiv avviksoppfølging Utfordringer, erfaringer og løsninger Hvem er jeg? Bjørn Forsmo Fagansvarlig revisjon og inspeksjon NSB Persontog, Trafikksikkerhet fra 01.07.2011 Rådgiver Railconsult 2003 2011

Detaljer

NSB as Granskningsrutiner TILSYNSRAPPORT. Rapport nr Statens jernbanetilsyn. Rapport Side 1 av 11

NSB as Granskningsrutiner TILSYNSRAPPORT. Rapport nr Statens jernbanetilsyn. Rapport Side 1 av 11 NSB as Granskningsrutiner TILSYNSRAPPORT Rapport nr 10-03 Statens jernbanetilsyn. Rapport 10-03 Side 1 av 11 NSB as Granskningsrutiner TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 10-03 Arkivkode: 03/30 T632 Møtedato: 20.05.03

Detaljer

Koordinatorskolen. Risiko og risikoforståelse

Koordinatorskolen. Risiko og risikoforståelse Koordinatorskolen Risiko og risikoforståelse Innledende spørsmål til diskusjon Hva er en uønsket hendelse? Hva forstås med fare? Hva forstås med risiko? Er risikoanalyse og risikovurdering det samme? Hva

Detaljer

Direktiv Krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret

Direktiv Krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret Direktiv Krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret Forsvarssjefen fastsetter Direktiv Krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret til bruk i Forsvaret Oslo, 10. desember 2010 Harald Sunde General Forsvarssjef

Detaljer

Systematisk. Arbeid. Helse. Miljø. Sikkerhet

Systematisk. Arbeid. Helse. Miljø. Sikkerhet Systematisk Helse Miljø Sikkerhet Arbeid Hva er internkontroll / systematisk HMS arbeid? Forskriftens definisjon: Systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres,

Detaljer

TILSYNSRAPPORT NR

TILSYNSRAPPORT NR statens jernbanetilsyn jernbane tanbane nark ag nvon Sydvaranger Malmtransport AS TILSYNSRAPPORT NR. 2013-23 Sikkerhetsstyring 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner 6 5 Andre forhold

Detaljer

Internkontroll og informasjonssikkerhet lover og standarder

Internkontroll og informasjonssikkerhet lover og standarder Internkontroll og informasjonssikkerhet lover og standarder Renate Thoreid, senioringeniør Side 1 Internkontroll og Informasjonssikkerhet Krav i Personopplysningsloven 13 og 14 Krav i Personopplysningsforskriften

Detaljer

Kjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger

Kjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger Kjøreplan møte 13 (del I) Hvordan lære mest mulig av feilhandlinger Bakgrunnen for møte 13 (del I og II) I forbindelse med uønskede hendelser i Statoil, skal det skrives en Rapport Uønsket Hendelse (RUH).

Detaljer

Møte med ledelsen i Oslo Sporvognsdrift AS/ Oslotrikken AS TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 8-09

Møte med ledelsen i Oslo Sporvognsdrift AS/ Oslotrikken AS TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 8-09 Møte med ledelsen i Oslo Sporvognsdrift AS/ Oslotrikken AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr 8-09 Møte med ledelsen i Oslo Sporvognsdrift AS (Oslotrikken AS) TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 8-09 Arkivkode: 09/258-3

Detaljer

Veiledning om sikkerhetsstyringssystem. jernbanevirksomheter. 1. Planlegge. 4. Korrigere. 2. Utføre. 3. Kontrollere

Veiledning om sikkerhetsstyringssystem. jernbanevirksomheter. 1. Planlegge. 4. Korrigere. 2. Utføre. 3. Kontrollere Veiledning om sikkerhetsstyringssystem for mindre jernbanevirksomheter 4. Korrigere 1. Planlegge Kontinuerlig forbedring 2. Utføre 3. Kontrollere Sikkerhetsnivå før Kontinuerlig forbedring Sikkerhetsnivå

Detaljer

Keolis Norge AS Revisjon. Risikovurderinger, avviksbehandling og leverandørstyring TILSYNSRAPPORT NR

Keolis Norge AS Revisjon. Risikovurderinger, avviksbehandling og leverandørstyring TILSYNSRAPPORT NR Keolis Norge AS Revisjon Risikovurderinger, avviksbehandling og leverandørstyring TILSYNSRAPPORT NR. 2016-21 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 6 5 Andre forhold...

Detaljer

ssr NSB Gjøvikbanen AS Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 02-12 statens jernbanetilsyn

ssr NSB Gjøvikbanen AS Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 02-12 statens jernbanetilsyn ssr statens jernbanetilsyn NSB Gjøvikbanen AS Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 02-12 NSB Gjøvikbanen AS Sikkerhetsstyring TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 02-12 Saksnr: 12/16 Revisjonsdato: 06.03.2012-13.03.2012

Detaljer

Morgenmøte 20.01.2011. Rapportering av uønskede hendelser og sikkerhetsindikatorer

Morgenmøte 20.01.2011. Rapportering av uønskede hendelser og sikkerhetsindikatorer Morgenmøte Rapportering av uønskede hendelser og sikkerhetsindikatorer Statens jernbanetilsyn - Sikkerhet, samtrafikkevne, passasjerrettigheter og markedsovervåkning Side 1 Rapportering av uønskede hendelser

Detaljer

Miljøhåndbok NS-EN ISO 14001:2015

Miljøhåndbok NS-EN ISO 14001:2015 NS-EN ISO 14001:2015 ENGINEERING CONSULTANTS NORWAY as Drammen 05.10.2015 ------------------------- Daglig leder Side : 2 av 7 INNHOLD ENGINEERING CONSULTANTS NORWAY AS... 3 Miljøpolicy... 3 Miljøaspekter...

Detaljer

DOKUMENT FOR STYRING AV SYSTEMATISK HELSE-, MILJØ OG SIKKERHETSARBEID. (HMS - plan) for Norsk Biokraft AS 2015-2016

DOKUMENT FOR STYRING AV SYSTEMATISK HELSE-, MILJØ OG SIKKERHETSARBEID. (HMS - plan) for Norsk Biokraft AS 2015-2016 DOKUMENT FOR STYRING AV SYSTEMATISK HELSE-, MILJØ OG SIKKERHETSARBEID (HMS - plan) for Norsk Biokraft AS 2015-2016 januar 2015 Rev.nr.1.0 Erstatter plan av oktober 2012 Utarbeidet av Norsk Biokraft AS

Detaljer

Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 7-07

Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 7-07 Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT Rapport nr 7-07 Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 7-07 Saksnr: 07/140 SF63 Revisjonsdato: 14. 15.05.07

Detaljer

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR Kjente risikoforhold

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR Kjente risikoforhold Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2014-06 Kjente risikoforhold 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 6 5 Andre forhold... 7 6 Om revisjonen... 7 6.1 Administrative data...

Detaljer

Hector Rail AB TILSYNSRAPPORT NR Godstransport

Hector Rail AB TILSYNSRAPPORT NR Godstransport tc41`, statens jernbanetilsyn Hector Rail AB TILSYNSRAPPORT NR. 2013-02 Godstransport 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner 6 5 Andre forhold 6 5.1 Sikkerhetsstyringssystem 6 5.2

Detaljer

Foreløpig ulykkesstatistikk 2013

Foreløpig ulykkesstatistikk 2013 Foreløpig ulykkesstatistikk 2013 10.01.2014 Innholdsfortegnelse 1 Innledning... 3 2 Forklaring til statistikken... 3 3 Ordinær jernbanevirksomhet... 4 3.1 Trafikktall 2013... 4 3.2 Oversikt over jernbaneulykker...

Detaljer

Bergen Elektriske Sporvei TILSYNSRAPPORT

Bergen Elektriske Sporvei TILSYNSRAPPORT statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli Bergen Elektriske Sporvei TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 07-12 Bergen Elektriske Sporvei TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 07-12 Saksnr: 12/378 SF63 Revisjonsdato:

Detaljer

statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli Møte med ledelsen i Oslo T-banedrift AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr 19-11

statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli Møte med ledelsen i Oslo T-banedrift AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr 19-11 statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli Møte med ledelsen i Oslo T-banedrift AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr 19-11 Møte med ledelsen i Oslo T-banedrift AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 19-11

Detaljer

Jernbaneverkets oppfølging av avvik TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 8-03

Jernbaneverkets oppfølging av avvik TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 8-03 Jernbaneverkets oppfølging av avvik TILSYNSRAPPORT Rapport nr 8-03 Jernbaneverkets oppfølging av avvik Rapport nr. 8-03 Arkivkode: 03/102 T631 Revisjonsdato: 13.05.03-27.05.03 Foretak: Jernbaneverket Kontaktperson:

Detaljer

Eksempel: Et typisk avvik

Eksempel: Et typisk avvik Eksempel: Et typisk avvik Avvik x Det er mangler i virksomhetens krav til kompetanse for personell som skal utføre oppgaver av betydning for sikkerheten. Virksomheten har ikke opplæringsprogrammer for

Detaljer

Endelig rapport fra tilsyn ved Ragn-Sells AS, Rådalen nr R.FMHO

Endelig rapport fra tilsyn ved Ragn-Sells AS, Rådalen nr R.FMHO Endelig rapport fra tilsyn ved Ragn-Sells AS, Rådalen nr 2010.002.R.FMHO Bedriftens adresse: 5239 Rådal Dato for tilsynet: 30.11-02.12-2010 Kontaktperson: Trond Leganger Fra Fylkesmannen: Eric Backer-Røed

Detaljer

Stiftelsen Buskerudmuseene Tilsynsrapport nr Drift av museumsbane

Stiftelsen Buskerudmuseene Tilsynsrapport nr Drift av museumsbane Stiftelsen Buskerudmuseene Tilsynsrapport nr. 2016-06 Drift av museumsbane 1 Bakgrunn og mål... 3 2 Konklusjon... 3 3 Avvik... 4 4 Observasjoner... 6 5 Andre forhold... 6 6 Om revisjonen... 6 6.1 Administrative

Detaljer

Mobbing i grunnskolen

Mobbing i grunnskolen BESTILLING Kontrollutvalget i kommune vedtok i sak 19/16 å bestille en forvaltningsrevisjon knyttet til mobbing i grunnskolen: Kontrollutvalget viser til plan for forvaltningsrevisjon for 2016 2018 og

Detaljer

Vi viser videre til vårt tilsynsmøte 24.juni 2010 der utestående pålegg fra ovennevnte revisjoner ble gjennomgått.

Vi viser videre til vårt tilsynsmøte 24.juni 2010 der utestående pålegg fra ovennevnte revisjoner ble gjennomgått. Cargolink AS Postboks 610 3003 DRAMMEN Att.: Postboks 7113 St. Olavs plass NO-0130 Oslo Besøksadresse: Wergelandsveien 3, Oslo Telefon: 22 99 59 00 Telefaks: 22 99 59 03 post@sjt.no www.sjt.no Saksbehandler:

Detaljer

NSB TILSYNSRAPPORT NR. 2013-19. Vedlikehold av kjøretøy oppfølging av revisjon 2012-21

NSB TILSYNSRAPPORT NR. 2013-19. Vedlikehold av kjøretøy oppfølging av revisjon 2012-21 statens jernbanetilsyn lembane taubane nank og uvol, NSB TILSYNSRAPPORT NR. 2013-19 Vedlikehold av kjøretøy oppfølging av revisjon 2012-21 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner 5

Detaljer

Retningslinje for Sikkerhetsstyring og leverandørstyring innen Sikkerhetsstyring

Retningslinje for Sikkerhetsstyring og leverandørstyring innen Sikkerhetsstyring Retningslinje for Sikkerhetsstyring og 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Bane NOR ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering av sikkerhetsstyringssystem

Detaljer

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR. 2013-16 Arbeid i og ved spor leverandørstyring, prosjekt ombygging av Råde stasjon

Jernbaneverket. TILSYNSRAPPORT NR. 2013-16 Arbeid i og ved spor leverandørstyring, prosjekt ombygging av Råde stasjon statens jernbanetilsyn je,- åre Jernbaneverket TILSYNSRAPPORT NR. 2013-16 Arbeid i og ved spor leverandørstyring, prosjekt ombygging av Råde stasjon 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvik 4 4 Observasjoner

Detaljer

MORGENMØTE BEREDSKAP. Statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli. 06.09.2013 Side 1

MORGENMØTE BEREDSKAP. Statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli. 06.09.2013 Side 1 MORGENMØTE BEREDSKAP Statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli 06.09.2013 Side 1 Morgenmøte om beredskap Generelt om beredskap i sikkerhetsstyringen Bakteppe for veiledningen Barrierer Hva

Detaljer

Tilsynsrapport 10-10. Veolia Transport Bane AS Lapplandstoget

Tilsynsrapport 10-10. Veolia Transport Bane AS Lapplandstoget Tilsynsrapport 10-10 Veolia Transport Bane AS Lapplandstoget Tilsynsrapport 10-10 Veolia Transport Bane AS - Lapplandstoget Rapport nr.: 10-10 Saksnr: 10/386 SF63 Revisjonsdato: 08.09.2010 og 23.09.2010

Detaljer

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser

Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser Dok.id.: 1.2.2.2.13.0 Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede Utgave: 1.00 Skrevet av: VB Gjelder fra: 18.02.2013 Godkjent av: HAMU Dok.type: Prosedyre Sidenr: 1 av 5 1. Formål

Detaljer

Hector Rail AB Tilsynsrapport Rapport nr 02-11

Hector Rail AB Tilsynsrapport Rapport nr 02-11 Hector Rail AB Tilsynsrapport Rapport nr 02-11 Tilsynsrapport 02-11 Hector Rail AB Side 1 av 14 Hector Rail AB TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 02-11 Saksnr: 11/98 Inspeksjonsdato: 12.01.2011 13.01.2011 Foretak:

Detaljer

Boreal Transport Bane AS TILSYNSRAPPORT

Boreal Transport Bane AS TILSYNSRAPPORT statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli Boreal Transport Bane AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 01-12 Boreal Transport Bane AS TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 01-12 Saksnr: 11/1545 SF63 Revisjonsdato:

Detaljer