ATEROSKLEROTISK HJERTESYKDOM

Transkript

1 ATEROSKLEROTISK HJERTESYKDOM Svein Solheim Overlege Hjertemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål Aterosklerotisk hjertesykdom epidemiologi aterosklerotisk prosess angina pectoris akutt koronar syndrom Dødsfall i Norge

2 Link til ressurs: Opphavsrett: Folkehelseinstituttet ( Kilde Dødsårsaksregisteret ved Nasjonalt folkehelseinstitutt Side: 1 / 5 Dødsårsaker, nøkkeltall (LHF) år, per , standardisert, hele landet Dødsfall per , standardisert Iskemisk hjertesykdom (I20-I25), menn Iskemisk hjertesykdom (I20-I25), kvinner Hjerneslag (I60-I69), menn Hjerneslag (I60-I69), kvinner År ATEROSKLEROSE (ÅREFORKALKNING) 2

3 aterosklerose LDL Monocyte FATTY STREAK EC CAM Adhesion + MCP-1 + Entry Foam Cells IEL SMC Lipid M-CSF Oxydation «Trapped» + Differentiation LDL Protein Modified LDL Uptake Modification MM-LDL ROS Macrophage Ox-LDL Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91:

4 This is about as normal as an adult aorta in America gets. The faint reddish staining is from hemoglobin that leaked from RBC's following death. The surface is quite smooth, with only occasional faint small yellow lipid streaks visible. A coronary artery has been opened longitudinally. The coronary extends from left to right across the middle of the picture and is surrounded by epicardial fat. Increased epicardial fat correlates with increasing total body fat. There is a lot of fat here, suggesting one risk factor for atherosclerosis. This coronary shows only mild atherosclerosis, with only an occasional yellow-tan lipid plaque and no narrowing. This is severe atherosclerosis of the aorta in which the atheromatous plaques have undergone ulceration along with formation of overlying mural thrombus. 4

5 aterosklerose PLAQUE EC Necrotic Core IEL Cells Pericyte-like SMC Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91: aterosklerose PLAQUERUPTUR MED TROMBEDANNELSE Thrombus EC Advanced Lesion Plaque Rupture IEL SMC Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91: This is the left coronary artery from the aortic root on the left. Extending across the middle of the picture to the right is the anterior descending branch. This coronary shows severe atherosclerosis with extensive calcification. At the far right, there is an area of significant narrowing. 5

6 lipid accumula8on inflamma8on platelets the coagula8on system atherothrombosis 6

7 Risikofaktorer for aterosklerose Risikofaktorer for aterosklerotisk hjertesykdom Ikke modifiserbare etablert arv alder kjønn Modifiserbare røyking dyslipidemi LDL kolesterol é HDL kolesterol ê triglycerider é hypertensjon diabetes mellitus overvekt ugunstig kosthold fysisk aktivitetê 7

8 Kliniske manifestasjoner av aterosklerose koronar hjertesykdom angina pectoris, hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerterytmeforstyrrelser, plutselig hjertedød cerebrovaskulær sykdom Transient ischaemic attacks TIA, hjerneslag perifer vaskulær sykdom claudicatio intermittens, gangren Iskemisk hjertesykdom koronar hjertesykdom (CHD) symptomer, tegn eller komplikasjoner som skyldes nedsatt blodforsyning til myocard skyldes vanligvis innsnevringer i koronararteriene på grunn av koronar arteriesykdom (CAD), oftest aterosklerose stor variasjon i graden av innsnevringer, utbredelse og symptomer Myokard-iskemi oksygenbehov oksygen2lførsel 8

9 Myokard- iskemi fikserte eller dynamiske stenoser i koronararteriene mikrovaskulær dysfunksjon fokal eller diffus koronar spasme disse mekanismene kan overlappe hos samme pasient og endres over 2d KORONAR ISKEMI arteriell oksygenmetning oksygenekstraksjon i myokard blodflow i koronararteriene (stenosegrad, arterioletonus i koronararteriene) kollateraler Iskemisk hjertesykdom stabil koronarsykdom (± symptomer) aku@ koronarsyndrom (ACS) 9

10 ANGINA PECTORIS KORONAR ISKEMI oksygenbehov oksygen2lførsel KORONAR ISKEMI angina pectoris stille ischemi 10

11 Stabil koronarsykdom - diagnos8kk risikofaktorer symptomer og funn non invasiv hjerteundersøkelser invasive hjerteundersøkelser ESC Guidelines 2013 ANGINA PECTORIS Symptomer: klem/press/sammensnøring/ for lite luft lokalisert midt i brystet fortil av og til med utstråling til hals/kjeve/skuldre/arm/rygg/mave Forverres ved anstrengelse/kaldt vær/store måltider/ psykisk stress Bedres ved hvile/ nitroglycerin under tungen Symptomer ESC Guidelines

12 ANGINA PECTORIS - DIAGNOSTIKK sykehistorie risikofaktorer slektsbelastning Non- invasive hjerteundersøkelser Arbeidsbelastnings EKG (sykkel eller tredemølle) Stress SPECT (isotop) Stress ekkokardiografi CT koronararterier ANGINA PECTORIS - DIAGNOSTIKK Arbeids EKG (AKG) 12

13 KORONAR ANGIOGRAFI Invasiv koronar angiografi bekreee eller eksludere signifikant epikardiell koronarsykdom Invasiv koronar angiografi bekreee eller eksludere signifikant epikardiell koronarsykdom risikostra2fisering (i 2llegg 2l kliniske faktorer, venstre ventrikkelfunksjon, respons på stresstes2ng) 13

14 Invasiv koronar angiografi bekreee eller eksludere signifikant epikardiell koronarsykdom risikostra2fisering (i 2llegg 2l kliniske faktorer, venstre ventrikkelfunksjon, respons på stresstes2ng) selektere ut pasienter som kan ha av (symptombedring og/eller overlevelse) av revaskularisering (PCI eller ACB) KORONAR ANGIOGRAFI prognose symptomlindring Venstre koronararterie Høyre koronararterie 14

15 < 50% stenose av lumendiameter blodflow i koronararterien opprettholdes ingen revaskularisering optimal sekundærprofylakse 15

16 > 50% stenose av lumendiameter (signifikant) Invasiv koronar angiografi Fractional Flow Reserve (FFR) Trykksensor på tuppen av kateteret FFR = Pd/Pa ( Pd = trykk distalt for stenosen, Pa = trykk proksimalt for stenosen) Iden2fiserer hemodynamiske eller funksjonelt signifikante stenoser FFR<0,75-0,80 indikerer signifikant koronar stenose som kan affisere blodforsyningen 2l deler av myokard INTRAKORONAR ULTRALYD (IVUS) A1=14,8 mm 2 A2= 5,0 mm 2 %sten=66,3 %diam=42 16

17 Koronar angiografi Høyre koronararterie Okklusjon Koronarangiografi - patologi Stabil koronarsykdom- revaskularisering Op8mal medisinsk terapi PCI ACB PCI; percutaneous coronary intervention ACB; aorto coronar bypass 17

18 Stabil koronarsykdom revaskularisering Angina pectoris Tegn på myokardiskemi BEHANDLING AV STABIL KORONARSYKDOM Mål: bedre livskvalitet symptomlindring redusere sykelighet livsforlengende ACB bedrer prognosen ved: signifikant stenose i venstre koronararteries hovedstamme signifikant 3-karsykdom (RCA, CX og LAD), spesielt hos pasienter med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, diabetes, kronisk nyresykdom signifikant 2-karsykdom (RCA eller CX) med høygradig proximal LAD-stenose 18

19 PERKUTAN KORONAR INTERVENSJON (PCI) PERKUTAN KORONAR INTERVENSJON PCI UTEN STENT (POBA plain old balloon angioplasty) 19

20 Første POBA utført på pasient i 1977 Andreas Gruentzig 1977 RESTENOSE ETTER POBA 40% (angiografisk), 20-30% (klinisk) recoil, negativ remodellering av karet og intimahyperplasi Fischman, et al. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med 1994; 331:496. Serruys,et al. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1994; 331:489. PCI MED STENT Metallstent bare metal stent (BMS) reduksjon av restenose sml. med POBA fremdeles 10-20% har behov for ny revaskularisering p.g.a intimahyperplasi Cutlip et al. J Am Coll rdiology 2002;40:

21 PCI med medikamentavgivende stent drug eluting stent (DES) DES sammenlignet med BMS: reduserer intimahyperplasi og angiografisk restenose reduserer behovet for ny target lesion revaskularisering ingen effekt på mortalitet BVS (Bioabsorbable Vascular Scaffold) Roiron et al. Drug eluting stents: an updated meta-analysis of randomised controlled trials. Heart 2006; 92:641. Shuchman M. Trading restenosis for thrombosis? New questions about drug-eluting stents. N Engl J Med 2006;355:1949. HVEM FÅR UTFØRT PCI I DAG? Klinisk indikasjon: Angina pectoris og/eller positivt belastnings-ekg Stenose som affiserer >10% av myokard Alvorlige arytmier antatt iskemiutløst STEMI (primær, etter trombolyse, kardiogent sjokk, persisterende smerter) Non-STEMI Angiografisk indikasjon: >50% diameter stenose sentralt i de store karene FFR<0,75-0,80 Stenosene må være teknisk egnet for PCI OBS: Hvis det forventes bedret overlevelse med ACB, anbefales dette 21

22 OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED STABIL KORONARSYKDOM røyekutt optimalt kosthold ( middelhavsdiett ) regelmessig fysisk aktivitet vektreduksjon ved overvekt OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED STABIL KORONARSYKDOM Antitrombotisk: acetylsalicylsyre (aspirin 75 mg), evt. clopidogrel 75 mg (ASA intoleranse) Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002 OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED STABIL KORONARSYKDOM Mål for lipidsenkende behandling: Totalkolesterol < 4,5 mmol/l (< 4,0 mmol/l) LDL < 1,8 mmol/l og/eller >50% reduksjon HDL> 1-1,2 mmol/l Triglycerider < 1,8 mmol/l ESC/EAS Guidelines on cardiovascular prevention in clinical practice. European Heart Journal

23 HYPERTENSJON Mål for blodtrykk: < 140/90mmHg ESH/ESC Clinical Practice Guidelines. European Heart Journal 2013 OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING Diabetes: HbA1C < 7% ESC/EAS Guidelines on cardiovascular prevention in clinical practice. European Heart Journal 2012 ANTI-ISKEMISK BEHANDLING VED STABIL ANGINA PECTORIS hurtigvirkende nitroglycerin betablokker calciumblokker langtidsvirkende nitroglycerin 23

24 ACB-OPERASJON ACB foretrekkes når bedret overlevelse 24

25 Op8mal medisinsk behandling av stabil koronarsykdom Angina hur2gvirkende ntroglycerin + betablokker ± lang2dsvirkende nitrat± calciumblokker Forebygge hendelser Livss8lsintervensjon risikofaktorer aspirin (Albyl- E 75 mg x1) sta8n (LDL<1,8) vurdere ACE- I eller ARB ANGINA PECTORIS MEDIKAMENTELL BEHANDLING Acetylsalicylsyre (ALBYL-E 75 mg) Clopidogrel 75 mg x 1 (evt. nyere platehemmere) etter PCI (4 uker - 12 mnd.) Beta-blokker Langtidsvirkende nitroglycerin lcium-blokker Statin Hutrigvirkende nitroglycerin under tungen (anfallsbehandling/profylakse) AKUTT KORONAR SYNDROM (ACS) 25

26 Kardiomyopa2 Tako- Tsubo Traume Klaffefeil Lungeembolisme Lungeinfarkt Pneumoni pneumothorax Brystsmerter Aortadisseksjon Aortaaneurisme Cerebrovaskulær sykdom Costafractur Muskel/ costaochrondri2s Øsofagusspasme Ulcus choleli2asis Akutt koronarsyndrom Non ST-elevation ST-elevation Troponin > 99% percentile Troponin < 99% percentile Troponin > 99% percentile NSTEMI USTABIL ANGINA STEMI Davies MJ Heart 83:361,

27 Hjerteinfarktmarkører målt i blodprøve 27

28 Behandling av akuy koronarsyndrom uten ST- elevasjon/nyoppdaget grenblokk Akutt koronarsyndrom Non ST-elevation Troponin > 99% percentile Troponin < 99% percentile NSTEMI USTABIL ANGINA Davies MJ Heart 83:361, 2000 Behandling av akuy koronarsyndrom uten ST- elevasjon/nyoppdaget grenblokk Risikostratifisering (GRACE/TIMI score) avgjør intensitet av antitrombotisk behandling og hastegrad for koronar angiografi Anti-iskemisk (nitrateter, betablokker, revaskularisering) Anti-trombotisk (platehemmere, antikoagulasjon) 28

29 Trombedannelsen PRIMARY AGGREGATION Platelet Aggregation SECONDARY COAGULATION Thrombin Clotting Fibrin Hemostatic Clot 0 min 10 min 5 min Adapted from Ferguson JJ, et al. Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. 2000: Thromboxane inhibitors; aspirin ADP recepor antagonist; clopidogrel, prasugrel, ticagrelor Gp IIb/IIIa receptor blocker; abciximab, eptifitabide, aggrastat Figure 2 Targets of antiplatelet drugs. Platelets have a variety of cell-surface receptors that mediate their activation (green shading), their adhesion to the blood vessel wall (red) and their aggregation with each other (blue). The ligands for various receptors are shown. Antiplatelet drugs and their targets are also indicated; targets include thromboxane A2 (TXA2), protease-activated receptor 1 (PAR1), the ADP receptor P2Y12 and αiibβ3-integrin. NATURE Vol February 2008 Targets of an8coagulant drugs Figure Targets of anticoagulant drugs. NATURE Vol February

30 Acute Coronary Syndrome TIME IS MUSCLE! ST-elevation or new LBBB STEMI Davies MJ Heart 83:361, 2000 REDUKSJON I MORTALITET RELATERT TIL TID FRA SMERTEDEBUT TIL TROMBOLYSE 30

31 Akuttbehandling av ST-elevasjonshjerteinfarkt PCI: perkutan koronar intervensjon STEMI/ nyoppdaget grenblokk AkuY koronar angiografi (PCI) acetylsalicylsyre 300 mg, clopidogrel 600 mg eller prasugrel 60 mg, heparin 70IE/kg i.v. Trombolyse Acute ST-elevation myocardial infarction (inferior wall) 31

32 Acute ST- eleva2on myocardial infarc2on 32

33 33

34 Behandling eyer akuy koronarsyndrom Aspirin 75 mg x 1 (livslang) + prasugrel (Efient) 10 mg x 1 eller 2cagrelor (Brilique) 90 mg x 2 eller clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 i 1 år betablokker sta2n (LDL kolesterol < 1.8 mmol/l) v.v. funksjon ê ACE- I eller AT II blokker ± aldosteron antagonist op2mal behandling av hypertensjon (BT<140/90 mmhg) og diabetes mellitus (HbA1C<7%) livss2lsintervensjon(røykeku@, die@, fysisk ak2vitet, vektkontroll) Takk for oppmerksomheten 34