ATEROSKLEROTISK HJERTESYKDOM. Svein Solheim Overlege Hjertemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål

Transkript

1 ATEROSKLEROTISK HJERTESYKDOM Svein Solheim Overlege Hjertemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål

2 Aterosklerotisk hjertesykdom epidemiologi aterosklerotisk prosess angina pectoris akutt koronar syndrom

3

4 Dødsfall i Norge

5 Dødsårsaker, nøkkeltall (LHF) år, per , standardisert, Dødsfall hele landet per , standardisert År Iskemisk hjertesykdom (I20-I25), menn Iskemisk hjertesykdom (I20-I25), kvinner Hjerneslag (I60-I69), menn Hjerneslag (I60-I69), kvinner Link til ressurs: Opphavsrett: Folkehelseinstituttet ( Kilde Dødsårsaksregisteret ved Nasjonalt folkehelseinstitutt Side: 1 / 5

6 Påvirkelige risikofaktorer, menn

7 ATEROSKLEROSE (ÅREFORKALKNING)

8

9 aterosklerose LDL Monocyte FATTY STREAK EC CAM Adhesion + MCP-1 + Entry Foam Cells IEL «Trapped» LDL Lipid Oxydation MM-LDL Protein Modification Ox-LDL M-CSF Modified LDL Uptake ROS + Differentiation Macrophage SMC Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91:

10

11 A coronary artery has been opened longitudinally. The coronary extends from left to right across the middle of the picture and is surrounded by epicardial fat. Increased epicardial fat correlates with increasing total body fat. There is a lot of fat here, suggesting one risk factor for atherosclerosis. This coronary shows only mild atherosclerosis, with only an occasional yellow-tan lipid plaque and no narrowing.

12 aterosklerose PLAQUE EC Necrotic Core IEL Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Pericyte-like Ca Cells Ca Ca Ca SMC Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91:

13 aterosklerose PLAQUERUPTUR MED TROMBEDANNELSE Thrombus EC Advanced Lesion IEL Plaque Rupture Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca SMC Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91:

14 This is the left coronary artery from the aortic root on the left. Extending across the middle of the picture to the right is the anterior descending branch. This coronary shows severe atherosclerosis with extensive calcification. At the far right, there is an area of significant narrowing.

15 lipidakkumulering inflammasjon blodplateaktivering aktivering av koagulasjonssystemet aterotrombose

16

17 Kliniske manifestasjoner av aterosklerose koronar hjertesykdom angina pectoris, hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerterytmeforstyrrelser, plutselig hjertedød cerebrovaskulær sykdom Transient ischaemic attacks TIA, hjerneslag perifer vaskulær sykdom claudicatio intermittens, gangren

18 Iskemisk hjertesykdom/koronar hjertesykdom (CHD) symptomer, tegn eller komplikasjoner som skyldes nedsatt blodforsyning til myocard skyldes vanligvis innsnevringer i koronararteriene på grunn av koronar arteriesykdom (CAD), oftest aterosklerose stor variasjon i graden av innsnevringer, utbredelse og symptomer

19

20 Myokard-iskemi oksygenbehov oksygentilførsel

21 Oksygenbehov i myokard Hjertefrekvens Veggtensjon i venstre ventrikkel (afterload) Kontraktilitet (inotropi)

22 Myokard-iskemi fikserte eller dynamiske stenoseri koronararteriene mikrovaskulærdysfunksjon fokal eller diffus koronarspasme disse mekanismene kan overlappe hos samme pasientog endresover tid

23

24 ANGINA PECTORIS

25 KORONAR ISKEMI oksygenbehov oksygentilførsel

26 KORONAR ISKEMI angina pectoris stille ischemi

27 Symptomer ESC Guidelines 2013

28 ANGINA PECTORIS - DIAGNOSTIKK sykehistorie risikofaktorer slektsbelastning non-invasiv undersøkelse invasiv undersøkelse

29 Risikofaktorer for aterosklerotisk hjertesykdom Ikke modifiserbare etablert arv alder kjønn Modifiserbare røyking dyslipidemi LDL kolesterol é HDL kolesterol ê triglycerider é hypertensjon diabetes mellitus overvekt ugunstig kosthold fysisk aktivitetê

30 Non-invasive hjerteundersøkelser Arbeidsbelastnings EKG (sykkeleller tredemølle) CT koronararterier Stress SPECT (isotop) Stress ekkokardiografi

31 ANGINA PECTORIS - DIAGNOSTIKK Arbeids EKG (AKG)

32 KORONAR ANGIOGRAFI

33 Invasiv koronar angiografi bekrefte eller eksludere signifikant epikardiell koronarsykdom

34 Invasiv koronar angiografi bekrefte eller eksludere signifikant epikardiell koronarsykdom risikostratifisering (i tillegg til kliniske faktorer, venstre ventrikkelfunksjon, respons på stresstesting)

35 Invasiv koronar angiografi bekrefte eller eksludere signifikant epikardiell koronarsykdom risikostratifisering (i tillegg til kliniske faktorer, venstre ventrikkelfunksjon, respons på stresstesting) selektere ut pasienter som kan ha nytte av (symptombedring og/eller overlevelse) av revaskularisering (PCI eller ACB)

36 KORONAR ANGIOGRAFI prognose symptomlindring

37 Høyre koronararterie Venstre koronararterie

38

39 Homod. 2008

40 < 50% stenose av lumendiameter blodflow i koronararterien opprettholdes ingen revaskularisering optimal sekundærprofylakse

41 > 50% stenose av lumendiameter (signifikant)

42 Invasiv koronar angiografi Fractional Flow Reserve (FFR) Trykksensor på tuppen av kateteret FFR = Pd/Pa ( Pd = trykk distalt for stenosen, Pa = trykk proksimalt for stenosen) Identifisererhemodynamiskeeller funksjonelt signifikante stenoser FFR<0,75-0,80 indikerer signifikant koronar stenose som kan affisere blodforsyningen til deler av myokard

43 INTRAKORONAR ULTRALYD (IVUS) A1=14,8 mm 2 A2= 5,0 mm 2 %sten=66,3 %diam=42

44 Koronar angiografi Høyre koronararterie

45 Okklusjon Koronarangiografi - patologi

46 BEHANDLING AV STABIL KORONARSYKDOM Mål: bedre livskvalitet symptomlindring redusere sykelighet livsforlengende

47 Behandling av stabil koronarsykdom Optimal medisinsk terapi PCI ACB PCI; percutaneous coronary intervention ACB; aorto coronar bypass

48 OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED STABIL KORONARSYKDOM røyekutt optimalt kosthold ( middelhavsdiett ) regelmessig fysisk aktivitet vektreduksjon ved overvekt

49 OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED STABIL KORONARSYKDOM Antitrombotisk: acetylsalicylsyre (aspirin 75 mg), evt. clopidogrel 75 mg (ASA intoleranse) Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002

50 OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED STABIL KORONARSYKDOM Mål for lipidsenkende behandling: Totalkolesterol < 4,5 mmol/l (< 4,0 mmol/l) LDL < 1,8 mmol/l og/eller >50% reduksjon HDL> 1-1,2 mmol/l Triglycerider < 1,8 mmol/l ESC/EAS Guidelines on cardiovascular prevention in clinical practice. European Heart Journal 2012

51 HYPERTENSJON Mål for blodtrykk: < 140/90mmHg ESH/ESC Clinical PracticeGuidelines. European Heart Journal 2013

52 OPTIMAL MEDISINSK Diabetes: BEHANDLING HbA1C < 7% ESC/EAS Guidelines on cardiovascular prevention in clinical practice. European Heart Journal 2012

53 ANTI-ISKEMISK BEHANDLING VED STABIL ANGINA PECTORIS hurtigvirkende nitroglycerin betablokker calciumblokker langtidsvirkende nitroglycerin

54 PERKUTAN KORONAR INTERVENSJON (PCI)

55 PERKUTAN KORONAR INTERVENSJON

56 PCI UTEN STENT (POBA plain old balloon angioplasty)

57 Første POBA utført på pasient i 1977 Andreas Gruentzig 1977

58 RESTENOSE ETTER POBA 40% (angiografisk), 20-30% (klinisk) recoil, negativ remodellering av karet og intimahyperplasi Fischman, et al. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med 1994; 331:496. Serruys,et al. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1994; 331:489.

59 PCI MED STENT Metallstent bare metal stent (BMS) reduksjon av restenose sml. med POBA fremdeles 10-20% har behov for ny revaskularisering p.g.a intimahyperplasi Cutlip et al. J Am Coll Cardiology 2002;40:2082

60

61 PCI med medikamentavgivende stent drug eluting stent (DES) DES sammenlignet med BMS: reduserer intimahyperplasi og angiografisk restenose reduserer behovet for ny target lesion revaskularisering ingen effekt på mortalitet BVS (Bioabsorbable Vascular Scaffold) DEB (Drug-Eluting Balloon) Roiron et al. Drug eluting stents: an updated meta-analysis of randomised controlled trials. Heart 2006; 92:641. Shuchman M. Trading restenosis for thrombosis? New questions about drug-eluting stents. N Engl J Med 2006;355:1949.

62 HVEM FÅR UTFØRT PCI I DAG? Klinisk indikasjon: Angina pectoris og/eller positivt belastnings-ekg Stenose som affiserer >10% av myokard Alvorlige arytmier antatt iskemiutløst STEMI (primær, etter trombolyse, kardiogent sjokk, persisterende smerter) Non-STEMI Angiografisk indikasjon: >50% diameter stenose sentralt i de store karene FFR<0,75-0,80 Stenosene må være teknisk egnet for PCI OBS: Hvis det forventes bedret overlevelse med ACB, anbefales dette

63 Angina pectoris Tegn på myokardiskemi Stabil koronarsykdom revaskularisering

64 ACB-OPERASJON

65 ACB bedrer prognosen ved: signifikant stenose i venstre koronararteries hovedstamme signifikant 3-karsykdom (RCA, CX og LAD), spesielt hos pasienter med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, diabetes, kronisk nyresykdom signifikant 2-karsykdom (RCA eller CX) med høygradig proximallad-stenose

66

67 Koronar revaskularisering ACB POBA BMS DES DEB BVS ACB; aorto coronar bypass POBA; plain old balloon angioplasty (ballongutblokking) BMS; bare metal stent (metallstent) DES; drug eluting stent (medikamentavgivende stent) DEB; drug eluting balloon (medikamentballong) BVS: BioresorbableVascular Scaffold (absorberbar stent)

68 ANGINA PECTORIS MEDIKAMENTELL BEHANDLING Acetylsalicylsyre (ALBYL-E 75 mg) Clopidogrel 75 mg x 1 (evt. nyere platehemmere) etter PCI (4 uker - 12 mnd.) Beta-blokker Langtidsvirkende nitroglycerin Calcium-blokker Statin Hutrigvirkende nitroglycerin under tungen (anfallsbehandling/profylakse)

69 AKUTT KORONAR SYNDROM (ACS)

70 Myokarditt Perikarditt Kardiomyopati Tako-Tsubo Traume Klaffefeil Lungeembolisme Lungeinfarkt Pneumoni Pleuritt pneumothorax Brystsmerter Aortadisseksjon Aortaaneurisme Cerebrovaskulær sykdom Costafractur Muskel/skjelettska de costaochrondritis Øsofagitt Øsofagusspasme Ulcus Pancreatitt Cholecystitt/cholelitiasis

71 Akutt koronarsyndrom Non ST-elevation ST-elevation Troponin > 99% percentile Troponin < 99% percentile Troponin > 99% percentile NSTEMI USTABIL ANGINA STEMI Davies MJ Heart 83:361, 2000

72

73

74 Hjerteinfarktmarkører målt i blodprøve

75

76 Troponiner uten infarkt hjertesvikt, arytmier, myokarditt takotsubo, aortadisseksjon, hjertekontusjon lungeemboli, pulmonal hypertensjon sepsis, sjokk, toksiner nyresvikt hjerneslag

77 Behandling av akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon/nyoppdaget grenblokk

78 Akutt koronarsyndrom Non ST-elevation Troponin > 99% percentile Troponin < 99% percentile NSTEMI USTABIL ANGINA Davies MJ Heart 83:361, 2000

79 Behandling avakuttkoronarsyndrom uten ST-elevasjon/nyoppdaget grenblokk Risikostratifisering (GRACE/TIMI score) avgjør intensitet av antitrombotisk behandling og hastegrad for koronar angiografi Anti-iskemisk (nitrateter, betablokker, revaskularisering) Anti-trombotisk (platehemmere, antikoagulasjon)

80 Trombedannelsen PRIMARY AGGREGATION Platelet Aggregation SECONDARY COAGULATION Thrombin Clotting Fibrin Hemostatic Clot 0 min 10 min 5 min Adapted from Ferguson JJ, et al. Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. 2000:15-35.

81 Thromboxane inhibitors; aspirin ADP recepor antagonist; clopidogrel, prasugrel, ticagrelor Gp IIb/IIIa receptor blocker; abciximab, eptifitabide, aggrastat Figure 2 Targets of antiplatelet drugs. Platelets have a variety of cell-surface receptors that mediate their activation (green shading), their adhesion to the blood vessel wall (red) and their aggregation with each other (blue). The ligands for various receptors are shown. Antiplatelet drugs and their targets are also indicated; targets include thromboxane A2 (TXA2 protease-activated receptor 1 (PAR1), the ADP receptor P2Y12 and αiibβ3-integrin. NATURE Vol Februa

82 Targets of anticoagulant drugs Figure Targets of anticoagulant drugs. NATURE Vol Februa

83 Acute Coronary Syndrome ST-elevation or new LBBB STEMI Davies MJ Heart 83:361, 2000

84 REDUKSJON I MORTALITET RELATERT TIL TID FRA SMERTEDEBUT TIL TROMBOLYSE

85

86 PCI: perkutan koronar intervensjon Akuttbehandling av ST-elevasjonshjerteinfarkt

87

88 Acute ST-elevation myocardial infarction (inferior wall)

89

90

91

92 Acute ST-elevation myocardial infarction

93

94

95

96 Den dårlige infarktpasient venstre og/eller høyre ventrikkelsvikt på grunn av utbredt myokardinfarkt reokklusjon av infarktrelatert koronararterie mekaniske komplikasjoner (VSR*, MI**, ruptur av fri vegg, tamponade) arytmier blødning infeksjon *VSR; ventrikkelseptumruptur **MI; mitalinsuffisiens

97 Venstre ventrikkelfunksjon kontraktilitet preload Synergisme i kontraksjon klaffesuffisiens Slagvolum afterload hjertefrekvens Cardiac Output

98 Venstre ventrikkelsvikt iskemisk hjertesykdom hypertensjon klaffefeil myokarditt kardiomyopati konstriktiv perikarditt Patofysiologi ved hjertesvikt Kompensatoriske mekanismer Høyre ventrikkelsvikt cor pulmonale sekundært til v.v. svikt klaffefeil høyresidig myokardsykdom pulmonal hypertensjon aktivering av sympatikus takykardi og økt perifer motstand økt stress på hjertet hjertesvikt aktivering av reninangiotensin-aldosteron + ADH salt -og vannretensjon (preload ) + perifer motstand (afterload ) økt kontraktilitet økt arbeidsbelastning myokard strekkes kompensatorisk dilatasjon og hypertrofi (remodellering)

99 IABP (Intra-aortic balloon pump) aortaballongpumpe

100

101 Impella (left ventricular assist device)

102

103 Behandling etter akutt koronarsyndrom Aspirin 75 mg x 1 (livslang) + prasugrel (Efient) 10 mg x 1 eller ticagrelor(brilique) 90 mg x 2 eller clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 i 1 år betablokker statin (LDL kolesterol < 1.8 mmol/l) v.v. funksjon ê ACE-I eller AT II blokker ± aldosteron antagonist optimal behandling av hypertensjon (BT<140/90 mmhg) og diabetes mellitus (HbA1C<7%) livsstilsintervensjon(røykekutt, kosthold, fysisk aktivitet, vektkontroll)

104 Takk for oppmerksomheten!