Koronar angioplastikk og stenting

Transkript

1 1 Koronar angioplastikk og stenting Av Harald Vik-Mo, NTNU / Hjertemedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim Koronar angioplastikk eller PCI (Perkutan Coronar Intervensjon) er behandlingsmetode for angina pectoris og hjarteinfarkt der koronararterier med stenose eller okklusjon blir åpna og utvida med ballong og som regel blir det sett inn støtte på innsida av arterien såkalt stent. Den første PCI-behandling vart utført i 1977 om lag 10 år etter første koronare bypassoperasjon. Intrakoronare stenter vart brukt første gong i 1986 og i dag får dei fleste pasientane ein eller fleire stenter som del av PCI-prosedyren. Føringskateter Figuren viser aorta og føringskateter til venstre koronararterie. Venstre koronararterie Behandlingsmetoden Med tilgang frå arteria radialis eller arteria femoralis blir det først lagt eit føringskateter (diameter 2.0 mm) til ostiet av koronararterien. Gjennom føringskateteret blir det ført ein tynn vaier inn i koronararterien, og denne vaieren blir ført gjennom stenosen / okklusjonen. Over vaieren blir det ført eit kateter (tynn plastslange) med oppblåsbar ballong i enden (ballonglenge mm). Kateteret blir plassert med ballongen i stenotisk område. Ballongen blir blåst opp i sek med relativt høgt trykk i ballongen (4-18 atmosfærer) slik at arterien utvider seg. Diameter av ballongen er nøye avhengig av trykket inne i ballongen, og for å laga rett trykk i ballongen blir det brukt manometer (trykksprøyte) der trykket i ballongen kan bli nøye dosert.

2 2 Stenose i koronararterie Figuren viser prosedyren ved PCI. Utviding av arterien med ballong Innsetting av stent i arterien Vanlegvis blir det etter utviding av arterien lagt inn stent. Stent er finmaska netting som blir sett inn i arterien for å halda denne åpen permanent. Den er laga av stål, krom, kobolt, nitinol eller biologisk materiale. Det mest vanlege er stålstentar. Stenten er før innsetting i arterien montert utanpå ballong. Når ballongen blir utvida i arterien, vil stålnettingen fungere som støtte mot arterieveggen og hindre at arterien fell saman. Bilete av utvida stent med nettverk av tynne stålbjelkar. Ved innsetting av stent blir det brukt høgt trykk i ballongen (> 12 atm) for åpne stenten fullstendig slik at det er god kontakt mellom stenten og endotelet i heile lengda av stenten. I løpet av 2-4 veker blir stenten dekka av endotel (lengre tid ved medikament-dekka stent) og stenten er då ikkje lenger i direkte kontakt med blodet. Stent i koronararterie

3 3 Mekanismen for utvidning av lumen i arterien ved PCI er ein kombinasjon av overstrekking av arterieveggen, kompresjon av ateromet og langsgåande rifter (mikrodisseksjoner) i arterieveggen. Intrakoronar ultralyd har vist at overstrekking av arterieveggen sannsynlegvis er den viktigaste mekanismen ved dilatasjon. A B C Biletet til venstre (A) viser trang stenose i høgre koronararterie. Etter ballongdilatasjon (B) og innsetting av stent er det ingen angiografisk synleg stenose i arterien (C). Stenting vart tidlegare i første rekkje brukt ved akutt disseksjon med truande arterieokklusjon under prosedyren, men i dag blir stenting brukt som del av PCI-prosedyren for å betra primærresultatet og derved redusere risikoen for re-stenose. Stenting blir brukt både ved stabil angina og ved akutt koronarsyndrom. Best eigna for stenting er store arterier (diameter >2,5 mm) der arterien ikkje er altfor slynget. Utviding av indikasjonene går i dag i ulike retningar, som bruk av stent i mindre arterier enn før (arteriediameter < 2,5 mm), i deling av arterier, ved 3-kar sjukdom og i venstre hovedstamme. Medikament-dekka stentar Eit problem ved PCI med og utan stent har vore re-stenose dvs at arterien utviklar ny stenose i området der det vart gjort ballong-dilatatasjon eller sett inn stent (sjå under komplikasjonar). Det er derfor utvikla stentar som er dekka med medikament som kan motverka re-stenose (medikament-dekka stent, drug-eluting stent (DES)). Disse stentane blir brukt der det er spesielt stor risiko for re-stenose.

4 4 Skisse av stent i koronararterie. Stenten er dekka med medikament som blir langsomt frisett til arterieveggen. Medikamentene som blir brukt hemmer proliferasjon av glatte muskelceller i dilatert/stentet område, og hindrar derfor utvikling av restenose. Medikamentene er dels festa direkte til stenten, eller er oppløyst i ein polymer utanpå stenten. I dag er det to hovedtypar typar medikament som blir brukt. Sirolimus og derivat av dette medikamentet er immunsuppresivt og blir ma brukt etter nyretransplantasjon), og paclitaxel som blir brukt m a i behandling av brystkreft. Det har vist seg at medikamentdekka stentar gjev auka risiko for utvikling av trombe i stenten, og disse trombene kan koma lang tid etter innsetting (månader og år). Bruk av medikamentdekka stentar krev derfor dobbel blodplatebehandling (acetylsalisylsyre og klopidogrel) i lengre tid enn med reine metallstentar, og livslang behandling med acetylsalisylsyre. Andre teknikkar brukt ved PCI Det er utvikla ei rekkje alternative teknikkar som blir brukt på spesielle indikasjonar. Rotablator er borr som blir brukt i spesielt forkalka lesjonar. Paraply er fangenett for å fanga opp partiklar frå aterosklerotiske plakk, brukt mest i venegraft fordi aterosklerosen i bypassgraft har spesiell karakter med lett fragmentering og lausriving av fragment. Sug ( trombeaspirasjon ) for fjerning av trombotisk materiale ved store tromber i koronararterie som ved akutt hjarteinfarkt.

5 5 Intraaorta ballongpumpe (IABP) blir lagt inn før eller etter PCI prosedyren hos pasientar med kardiogent sjokk i samband med akutt hjarteinfarkt. Videre blir intrakoronar ultralyd brukt under PCI prosedyren (stentplasering, komplikasjonar, utbreiing av aterosklerose). Medikamenter ved PCI og stenting Som regel blir PCI utført samtidig med koronar angiografi, og koronaranatomien er derfor ikkje kjend ved start av prosedyren. Der ein reknar med at det kan bli PCI vil ein forbehandla pasienten med blodplatehemmerne acetylsalisylsyre og klopidogrel frå dagen før eller tidlegare. I tilegg til acetylsalicylsyre blir det brukt klopidogrel (Plavix) 300 mg som bolus (600 mg om det blir starta same dag) og 75 mg dagleg seinare. Det er godt dokumentert at både acetylsalicylsyre og klopidogrel reduserer risikoen for trombotiske komplikasjonar under og etter PCI-prosedyren. Dessutan blir det brukt ufraksjonert eller lågmolekylært heparin iv under prosedyren, vanlegvis som bolus ved start av prosedyren. Rett dosering av heparin kan bli kontrollert ved å måla koagulasjonstid i blodprøver under og etter prosedyren (Activated Clotting Time, ACT). Det antitrombotiske regimet etter PCI med stenting omfattar blodplatehemmerne acetylsalisylsyre og klopidogrel i perioden inntil stent med medikament er dekka av endotel. Vanlegvis er behandlingstida med klopidogrel 9-12 månader. Acetylsalicylsyre (75 mg daglig) blir brukt som permanent langtidsprofylakse etter PCI. clopidogrel Gp IIb/IIIa (Fibrinogen Reseptor) Acetylsalicylsyre COX TXA 2 ADP ADP ADP Aktivering Collagen Thrombin TXA 2 ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med. 1996;101: Figuren viser mekanismen for blodplatehemmere. Både acetylsalicylsyre og klopidogrel hemmer aktivering av blodplater ved ulike mekanismer. GP IIb/IIIa reseptor hemmere hindrar at aktiverte blodplater dannar aggregat saman med fibrinogen og von Willebrands faktor.

6 6 Glykoprotein IIb/IIIa reseptor hemmere er sterkt potente blodplatehemmere som blir brukt ved PCI og stenting ved ustabil angina, akutt hjarteinfarkt og der det blir påvist eller er sterk mistanke om tromber i koronararteriene. Abciximab ( ReoPro ) og eptifibatide ( Integrelin ), blir vanlegvis starta under PCI prosedyren ved akutt koronarsyndrom inkludert infarkt med ST-segment elevasjon eller der det er synlege tromber i lesjonen. Småmolekylære GP IIb/IIIa blodplatehemmere (tirofiban Aggrastat og eptifibatide Integrelin ) blir brukt som behandling før og under prosedyren hos spesielt ustabile pasientar. Aggresiv bruk av blodplatehemmere og heparin er viktig for å hindre trombotiske komplikasjoner ved PCI og stenting. Bivalirudin (Angiox) er ein direkte trombin hemmar som kan brukast i staden for heparin og GP IIb/IIIa blodplatehemmere hos pasientar med akutt koronarsyndrom. Indikasjoner for koronar angioplastikk PCI blir bruk som behandling til pasienter med aterosklerotisk sjukdom i koronararterier, og både ved stabil angina, ustabil angina og akutt hjarteinfarkt. Mens behandlinga i starten vart brukt ved sjukdom i berre ei arterie (1-kar sjukdom), blir PCI i dag brukt ved meir kompliserte lesjonar enn før - også ved 2- og 3-kar sjukdom. PCI ved stabil angina Hos pasientar med stabil angina er det funnet ved koronar angiografi som avgjer om pasienten skal behandlast med PCI eller koronar bypass kirurgi. Dei fleste pasientar med sjukdom i ei eller to koronararterier blir behandla med PCI. Koronarkirurgi blir valgt der det er mange arterier som treng behandling, og spesielt om det er kronisk okkluderte arterier. Men om forholda teknisk ligg til rette for PCI, kan kronisk okkluderte arterier og pasientar med 3-kar sjukdom også bli behandla med PCI. De fleste pasientar med stabil angina vert behandla med medikamenter, og det er vanlegvis først når ein får utilstrekkeleg effekt av medikamenter at pasientar med stabil angina blir vurdert for koronar angiografi med tanke på PCI eller kirurgi. PCI behandling blir også utført i bypassgraft og i arteria mammaria interna. Behandlingsresultata ved PCI er gode når det gjeld symptomlindring, men studiar har ikkje vist lengre overlevelse samanlikna med medikamentell behandling.

7 7 PCI ved ustabil angina og infarkt utan ST-segment elevasjon (NSTEMI) PCI har ein spesielt sentral plass i behandling av akutt koronarsyndrom. Mange pasientar med ustabil angina/nstemi har eitt-kar sykdom eller klart definert iskemi-relatert arterielesjon som ofte er veleigna for PCI. Prosedyren med dilatasjon av stenosen er ofte enkel å utføra, primær suksessrate er høg, og langtids-resultata er like gode som for stabil angina. Ved innlegging i sjukehus får pasientar med ustabil angina / NSTEMI medikamentell behandling med anti-trombotisk og anti-iskemisk effekt (beta-blokker, nitroglycerin). Den anti-trombotiske behandlinga er acetylsalicylsyre, lågmolekylær heparin eller fondaparinux, klopidogrel, og ved residiverande angina eller iskemi også GP IIb/IIIa blodplatehemmer. Effekten av tidleg intervensjon er godt dokumentert gjennom fleire kliniske studiar der det er påvist mindre hjarteinfarkt og død enn ved medikamentell behandling åleine. Det er indikasjon for rask koronar angiografi med tanke på PCI hos pasientar med ustabil angina /NSTEMI der det blir påvist iskemi i EKG, der troponin T eller I er positiv og hos pasientar som har høg TIMI-risiko score. Optimalt bør slike pasientar gjennomgå behandling i løpet av dei første 1-3 døgn etter hospitalisering. PCI etter bypasskirurgi Venegraft vil med tida utvikle aterosklerose med obstruksjon for blodstraumen og pasienten vil få angina pectoris. Venegraft eignar seg vanlegvis godt for PCI med stenting. Stenoser Stent Figuren viser til venstre venegraft med generell aterosklerose og stenoser. Til høgre er same venegraftet etter PCI med stenting.

8 8 PCI ved akutt hjarteinfarkt Koronar angioplastikk og innlegging av stent blir i aukande omfang brukt ved akutt hjarteinfarkt med ST-segment elevasjon i EKG eller nyoppstått venstre greinblokk. Det er flere ulike strategier for bruk av PCI ved akutt infarkt: Primær (direkte) PCI der ein utfører koronar angiografi og PCI så snart som mogleg etter innlegging i sjukehus, og optimalt innan 6 timar frå debut av smertene. PCI etter feilslått trombolyse ( Rescue PCI ): Det blir først gjeve trombolytisk behandling på vanlege indikasjonar, og PCI blir utført der det er mistanke om manglande effekt dvs okkludert arterie har ikkje blitt åpna. Fasilitert PCI: Det blir gjeve medikamenter for å løysa opp tromben (trombolytika, GP IIb/IIIa reseptor hemmere, anti-trombotiske medikamenter) og det blir ogå gjort PCI så raskt som mogleg, eventuelt etter transport. Primær PCI er idag etablert som den beste metoden for behandling av akutt hjarteinfarkt i samanlikning med trombolytisk behandling. Det er praktiske forhold som i hovedsak avgjer om behandling med primær PCI blir utført eller ikkje, dvs om sjukehuset har slik behandling i eige sjukehus. Indikasjonane for primær PCI ved akutt hjarteinfarkt er: Sjukehistorie < 12 timar. Lengre sjukehistorie blir akseptert dersom pasienten framleis har smerter, det er vanskeleg å definera når infarktet starta eller der EKG syner lite Q- utvikling. ST-segment elevasjon i EKG eller nyoppstått venstre greinblokk Ingen kontraindikasjoner mot bruk av intensiv antitrombotisk behandling

9 9 EKG kriterier ved akutt hjarteinfarkt med ST segment elevasjon i EKG: Ny eller sannsynlegvis ny ST-segment elevasjon i J-punktet i 2 eller fleire tilstøytande avleiingar: - minimum 0.2 mv elevasjon i V 1 -V 3 - minimum 0.1 mv i andre avleiingar Ved primær PCI kan ein oppnå rask re-etablering av blodstraumen og det er få komplikasjonar ved behandlinga. Det er godt dokumentert at i samanlikning med trombolyse har pasientar som får primær PCI lågare sjukehusmortalitet, mindre skade av venstre ventrikkel og kortare liggetid i sjukehus. Det er også vist at primær PCI gjev mindre reinfarkt og mindre hjerneslag enn trombolytisk behandling. PCI eller bypass kirurgi PCI blir brukt som behandling ved stabil og ustabil angina pectoris, og ved akutt hjarteinfarkt hos alle pasientar der det er teknisk mogleg å gjennomføra PCI-behandling med godt behandlingsresultat. Det er koronaranatomien som i hovedsak avgjer om pasienten kan PCI behandlast. Dei pasientane som har stabil angina eller ustabil angina /NSTEMI med koronaranatomi som ikkje ligg til rette for PCI, blir vurdert for koronar bypasskirurgi. Koronarkirurgi er sjeldan aktuell behandling ved akutt hjarteinfarkt. Med dagens teknikk og utstyr vil dei fleste pasientar med stabil og ustabil sjukdom bli behandla med PCI, og kirurgi utgjer mindre enn 1/3 av behandlingane. Stort sett er det pasientar med stenoser i ei eller to arterier som blir PCI-behandla, mens pasientar med stenose i venstre hovedstamme, eller meir omfattande sjukdom med fleire okkluderte arterier eller 3-karsjukdom som regel blir behandla med operasjon. Behandlingsvalet PCI eller kirurgi - blir gjort ut frå funnet ved koronar angiografi og ikkje frå sjukdomsbiltet. Det er fleire studiar som har samanlkna PCI og bypass-kirurgi som behandling ved stabil angina. Begge behandlingsformer har god symptomatisk effekt på angina-symptomer. Det er

10 10 heller ikkje forskjell i 5-års overlevelse eller forekomst av nytt hjarteinfarkt mellom operasjon og PCI, men det er mindre behov for ny intervensjon ved kirurgi pga tendensen til restenose etter PCI der ein ikkje brukar stent eller konvensjonelle stentar. Etter at ein har teke i bruk medikament-dekka stentar synest behandlingsresultet å vera like godt ved begge behandlingsformer. Komplikasjonar ved PCI behandling Dei akutte komplikasjonane ved PCI er avhengig av sjukdomen og stenosemorfologien. Risikoen for utvikling av hjarteinfarkt med Q-bølge er omlag 1 % og mortaliteten er < 0.5 %. Mange pasientar (15-25%) får ein lett stigning i troponin etter PCI prosedyren som uttrykk for lett myokardskade. Etter PCI prosedyren er det blødningskomplikasjonar frå innstikksstaden (a. femoralis eller radialis), trombose i stenten og på lengre sikt utvikling av ny stenose (restenose) som er dei største problema. Stent-trombose er ein sjeldan, men frykta komplikasjon etter stenting og opptrer som akutt / subakutt / sein stenttrombose. Stenttrombose er mest vanleg 1-10 dagar etter stenting og opptrer hos 0,5-2 % av pasientane, men kan også oppstå seinare og spesielt ved bruk av medikamentdekka stent. For tidleg sepondering av dobbel blodplatebehandling, kirurgi etter stenting, og bruk av lange stentar eller stentar i deling av arterier er vanlege årsaker til seine stenttromboser i medikamentstentar.. Symptoma på trombose er akutte brystsmerter som ved akutt hjarteinfarkt eller ustabil angina. Pasientane må ha øyeblikkeleg ha ny PCI med åpning av arterien, eventuelt trombolyse ved lang transport. Det blir vanlegvis brukt glykoprotein IIb/IIIa reseptor blodplatehemmer ved PCI.. Restenose med utvikling av ny stenose kan oppstå ved bruk åleine eller ved bruk av konvensjonell stent. Restenose skuldast fleire forhold som tilbakefjøring av arterieveggen ("elastic recoil"), proliferasjon av glatte muskelceller i intima, og skrumpning av arterieveggen (remodellering). Etter stenting er mekanismen for ny stenose i hovedsak innvekst av glatte muskelceller i stenten.

11 11 Restenose debuterer vanlegvis 6-12 veker etter PCI-behandling og pasientane får på ny angina-smerter. Restenose som er påvisbar ved angiografi ser ein hos % etter PCI med ballong åleine og blir halvert ved bruk av konvensjonell stent. Men det er berre om lag halvparten av pasientane med angiografisk restenose som treng ny PCI behandling. Figuren viser skisse av stent med restenose. Ved bruk av medikament-dekka stentar som hemmer proliferasjon av glatt muskel ( drug eluting stent ) er problemet med restenose mest heilt eliminert med berre få prosent restenose. Kontroll av pasientar etter PCI Pasienten blir vanlegvis innlagt i sjukehuset til neste dag, og kan vanlegvis utskrivast frå sjukehuset 1 døger etter prosedyren. Kontroll like etter prosedyren I det første døgeret og spesielt i dei første timane etter prosedyren, bør observasjonen vera retta mot to hovedproblem: Blødning og brystsmerter. Blødningsrisikoen i arterielt innstikk er relativt stor siden pasienten brukar blodplatehemmere og anti-trombotiske medikamenter. Det kan bli blødning i lysken eller underamen, men blødningen kan også oppstå retroperitonealt og gje mage- og ryggsmerter og blodtrykksfall. Brystsmerter kan vera teikn på disseksjon og okklusjon av arterien, eller utvikling av trombe i stenten. Enkelte pasientar vil kunna ha okklusjon av større eller mindre sidegreiner som utgår frå område med stent. EKG tatt like etter prosedyren vil vera nyttig for å avsløre nye teikn til ischemi. Hypotensjon kan vera teikn til blødning, men mange pasientar vil kunne få vasovagale reaksjonar som følge av trykk i lysken. Ein sjelden gong kan det føreliggja blødning til perikard, og dette blir best avdekka med ekkokardiografi. Pseudoaneurysme ved innstikksstaden i lysken manifesterer seg vanlegvis dagen etter prosedyren eller seinere. Pseudoaneurysme gjev relativt sterke smerter i lysken og synlig kul,

12 12 som eventuelt er pulserande. Ved auskultasjon over kulen kan det vera bilyd. Tilstanden blir diagnostisert med ultralyd og blir vanlegvis behandla med kompresjon. Langtidsoppfølgning Etter PCI blir pasienten vanlegvis utskriven dagen etter behandling, og blir sjukemeld i 1-2 veker, men avhengig av tilstanden ellers. Etter utskrivning frå sjukehuset bør pasienten ha redusert fysisk aktivitet dei første dagane pga risiko for blødning frå innstikkstaden. Dei første 1-2 veker er det risiko for stent-trombose, og sjølv om risikoen er liten så blir pasienten tilrådd å unngå stor fysisk aktivitet. Videre oppfølgning av pasienten er nødvendig for å avdekke restenose og for profylakse mot progresjon av aterosklerotisk koronarsjukdom. Klinisk residiv av angina 6-12 veker etter gjennomgått PCI er typisk for restenose, og spesielt om pasienten har vore heilt utan angina første månad etter PCI og så får symptoma tilbake. Pasientar bør kontrollerast hos lege 3-4 månader etter PCI og optimalt med arbeidsbelastning eller myokardscintigrafi for å avdekke stum ischemi. Profylakse mot progresjon av koronarsjukdom er viktig og omfattar livsstilsintervensjon (røykestopp, fysisk trening, vektreduksjon, kostomlegging), behandling av hyperkolesterolemi (kost, statiner) og blodplatehemmer. Pasientar som toler acetylsalicylsyre bør ha livslang behandling med 75 mg dagleg. Ein del pasientar har allergi eller intoleranse mot acetylsalicylsyre og hos disse er langtidsbehandling med klopidogrel eit alternativ. Litteratur: ESC guidelines for percutaneous coronary interventions. Eur Heart J 2005; 26: Bruk av medikamenter etter PCI med stenting: Grines CL et al Circulation 2007; 69: ACC/AHA/SCAI 2005 retningslinjer: