Endokarditt. Diagnose og Behandling. Haakon Sjursen Haukeland Universitetssykehus Universitetet i Bergen 2012

Transkript

1 Endokarditt Diagnose og Behandling Haakon Sjursen Haukeland Universitetssykehus Universitetet i Bergen 2012

2 Hoved dokumentasjon American Heart Association guidelines Infective endocarditis. Baddour LM et al. Circulation. 2005;111:e394-e434 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis. ACC/AHA 2008 American Heart Association guidelines Prevention of infective endocarditis: JADA 2008;139(1):3S-24S. European Heart Society of Cardiology Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal, 2009; 30, )

3 Endokarditt Infeksiøs endokarditt = Bakteriell, sopp På hjerteklaffer: nativ, ventilendokarditt Men også på septum, congenitte AV shunter, pacemaker-ledninger Type Årsak Akutt Stafylokokker, β-hemolytiske streptokokker, pneumokokker, HACEK, viridans streptokokker Subakutt (endocarditis lenta) Kronisk Viridans streptokokker, HACEK, hvite stafylokokker Coxiella Nå: klassifikasjon etter etiologisk agens (prognostisk): Eksempel: Stafylokokk endokarditt, viridans streptokokk endokarditt

4 Forekomst (5) 8-12 / /år. Men økende Endokarditt Helse Bergen (HUS, DSH)

5 Mortalitet Tidligere studier 15-40%. Nå 9-26% i ulike studier JAMA 24, 2005: : 1779 pasienter, 39 sentre, 16 land: The International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study S aureus Venstre 21% tricuspid 11% Nosokomial 29% Svensk studie: totalt 11% HUS : totalt 11% S aureus venstre side:16% S aureus tricuspid: 0% ikke-s aureus 9.3%

6

7 Hvordan oppstår vegetasjoner?

8 Fordeling av endokarditt typer NVIE= nativ klaff endokarditt IVDA= intravenøs drug addict endokarditt PVIE= protese (kunstig klaff) endokarditt tidlig og sen

9 Hvorfor er det bare noen bakterier som gir endokarditt mens mange gir sepsis? Bakteriers evne til å adherere til klaffer Dextran produksjon Fibrinogen, fibronectin binding

10 Endokarditt Økning/ Endringer siste 15 år Skyldes mer endring i mottaker-gruppene enn endring i bakterienes virulens og resistens 1. Nye pasientgrupper 2. Endring i bakterieforekomst 3. Økt resistens/ økt kunnskap om resistens

11 1. Nye pasientgrupper Eldre øker: Flere eldre: degenerative klaffer, kunstig ventil Intravenøst stoffmisbruk: sterk økning Tricuspidal endokarditt, venstresidig endokarditt Ventilendokarditter øker Flere sykehusrelaterte: 30% (mange S aureus) Fremmedlegemer: CVK oa intravasale tilganger, pacemakerledning, Hjertestarter, Kargraft, Leddproteser Invasive diagnostiske prosedyrer: Scopi med biopsi

12 H.Sjursen 2007

13 2. Endring i bakterieforekomst Viridans streptokokker ikke lenger hyppigste årsak (JAMA Nr 24, 2005, HUS 2008/2012) Bakterie kommentar JAMA % HUS % Staphylococcus aureus Nå hyppigste årsak IVDA, Dialyse, CVK, intravaskulære linjer Ventilendokarditt Viridans streptokokker Avtagende Hvite stafylokokker S epidermidis S capitis S lugdunensis Enterokokker Ventilendokarditt (biologisk/mekanisk) Nosokomial pga økt bruk av bredspektrede antibiotika Streptococcus bovis GI tractus, Ca coli, eldre HACEK Hemophilus parainfluensae Aggregatibacter. Cardiobacterium Eikenella, Kingella Periodontitt, ventilendokarditt

14 3A ØKT RESISTENS S aureus: HA-MRSA, CA-MRSA, VISA, GISA, S epidermidis: MRSE, multiresistens Enterokokker: Aminglycosid-HGR, PRE, VRE HACEK: Økende β-lactamaseprod. ampicillinresistens Spesielt H parainfluensae og Aggregatibacter (H.Sjursen Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:152)

15 MIC & MBC Minste inhibitoriske concentrasjon (MIC) Minste bactericide concentrasjon (MBC) Alltid MIC ved endokarditt! Dosering av antibiotika: Konsentrasjonen må overstige MIC i infeksjonsfokus Vegetasjoner er biofilm antistoff og fagocytter penetrerer dårlig Dette krever dose nok til MBC Vanligvis er MIC tilstrekkelig, Men ikke alltid! E-test er hurtigmåling av MIC

16 3. Økt kunnskap om resistens / økt resistens? Viridans streptokokker Redusert penicillinfølsomhet hos 20% S mutans, S mitior, Gemella o.a. S mutans: 27%: MBC , MIC <0.1 S anginosus, S intermedius: abscessdannelse, hematogen disseminering: Krever lenger behandling Abiotrophia defectiva, Granulicatella (tidl. Nutritionally variant (deficient) streptokokker), spesialmedium m/cystein og vit. B6) Penicillintolerante: Normal MIC, men høy MBC Definisjon MBC/MIC ratio > 32 : 1 (Eks.: MIC 0.5 = MBC 16)

17 Diagnostikk Blodkultur Eneste sikre blodprøve Ta 3 x 2 blodkulturer fra 3 ulike steder. Negativ dyrkning Antibiotika på forhånd 3-dobler tid til diagnosen ofte viridans streptokokker: lar seg lettere inaktivere temporært Bakterier som vokser langsomt eller dårlig: HACEK 72 timer eller mer i CO2 Abiotrophia, Granulicatella 5 7 dager PCR Hjerteklaff: Direkte 16S DNA sekvensering: alle agens (i blodkultur: PCR: Molzym, SeptiFast, Roche: de 25 vanligste agens men kun S mitis av viridans streptokokker) H.Sjursen 2007

18 Diagnose endokarditt Diagnosen er enkel ved Bakteriemi med typisk bakterie Akutt affeksjon TEE funn Perifere embolier Immunologiske vaskulære fenomen Men diagnosen er vanskelig når klassiske symptom mangler! Kritisk med rask og tidlig diagnose fordi Akutt IE, særlig S aureus, kan utvikles meget raskt destruerer klaffene med akutt hjertesvikt Rask kirurgi er livreddende!

19

20 S epidermidis: 40% > 4 Enterokokker: 54% > 4 uker, ingen mellom 2 og 4 uker NB! Antibiotika behandling før diagnose dobler til 3 dobler tiden til diagnose (E.Lien et al)

21 Symptomer og funn skyldes 4 prosesser: Det kliniske bildet er meget variert og kan involvere ethvert organ. 1. Klaffeinfeksjon og lokale kardiale komplikasjoner Vegetasjoner, insuffisiens, stenose, abscess, myokarditt 2. Aseptiske mikroembolier 3. Septiske embolier 4. Sirkulerende immunkomplekser Hud, hjerne, nyrer, tarm, milt o.a. Splintblødninger, Petekkier, Janeway lesjoner Hud, hjerne, nyrer, tarm, milt o.a Hud, nyrer, øyne Osler knuter, Hematuri 35-65% Roths flekker retina H.Sjursen 2007

22 Sikker endokarditt: 2M, 1M + 3m, Mulig endokarditt: 1M + 1m, 5m 3m

23 Major kriterium 1 - Positiv blodkultur a) Typiske bakterier i to blodkulturer Viridans streptokokker Streptococcus bovis HACEK gruppen Staphylococcus aureus eller Enterokokker m/ mgl. primær fokus, ikke nosokomial (bør ut når ventil, nosokomial, IVDU) b) Persisterende bakteriemi definert som funn av typiske bakterier i minst 2 blodkulturer tatt med > 12 timers intervall i alle av 3 i >50% av minst tatt med minst 1 time mellom første og siste c) én blodkultur med Coxiella burnettii eller Bartonella henselae

24 Major kriterium 2 Ecco funn Ekko cor viser tegn på endokardial affeksjon: 1. Oscillerende intracardial masse (vegetasjon) på klaffer/ støtteapparat på område for jetstrøm eller implantert materiale ved manglende annen anatomisk forklaring 2. Abscess, oftest subvalvulær 3. Ny partiell løsning av klaffeprotese 4. Ny klafferegurgitasjon (økning/forandring i kjent er ikke tilstrekkelig. Nyoppstått bilyd er ikke lenger major kriterium. Økning/forandring i bilyd er heller ikke minor kriterium)

25 Minor kriterium 1 Predisposisjon Predisposisjon Forekomst per RR Normal klaff 8 (5 12) 1 Mitral prolaps uten bilyd 8 1 Mitral prolaps med bilyd 64 8 Hyppig pga høyt antall VSD Congenitt aortastenose Febris reumatica Mekanisk / biologisk ventil Tidligere endokarditt Ventil pga endokarditt Ventil pga tidligere ventilendokarditt IV stoff misbruk

26 Minor kriterium 2 og 3 2. Feber > 38.0 o C 3. Vaskulære funn: Septiske embolier: CNS, milt o.a Septisk lungeinfarkt Mykotisk aneurisme Intrakranial blødning Konjunktiva blødning Janeways lesjoner (punktblødninger hånd, fot)

27

28 Cerebrale embolier Særlig a. cerebri media 30% kliniske embolier, MR viste 65% Dvs 30% ikke klinisk erkjent* 3 mekanismer for intracerebral blødning: Hemorragisk transformation i isjemisk infarkt Septisk erosjon ved arteritt uten aneurisme Ruptur av mykotisk aneurisme *Cerebrovascular Complications in Patients with Left-Sided Infective Endocarditis Are Common: A Prospective Study Using Magnetic Resonance Imaging and Neurochemical Brain Damage Markers. Ulrika Snygg-Martin et al. J Infect Dis. 2008;47:23

29 Staphylococcus aureus endokarditt Staphylococcus aureus endokarditt og sepsis: Stafylokokkene havner på steder med høy blodflow og danner abscesser. I bein: særlig i vertebrae pga høy blodflow

30 Minor kriterium 4 og 5 4. Immunologiske funn Immunkompleks nedslag I Basalmembran hematuri, proteinuri (35-70%) Oslers knuter, hud Roths flekker, retina Reumatoid faktor positiv (40-50%) 5. Mikrobiologisk evidens: Positiv blodkultur som ikke oppfyller major kriterier** Serologiske funn på typisk bakterie ** Unntak: 1 blodkultur m/ Staphylococcus epidermidis Bakterier som ikke forårsaker endokarditt

31 O J O Ofte ses samtidig Peteccier, hudblødninger (Janeways lesjoner) og immunkompleks nedslag (Oslers knuter) P

32 Foreslåtte minor kriterier, ikke inkludert 1. Økt SR eller CRP (normale er uforenlig m/ ubehandlet endokarditt) 2. Nydiagnostisert klubbing 3. Splenomegali 4. Mikroskopisk hematuri (hos ca 50% (35-65%)) proteinuri 50-70%) hyppigst ved S aureus Inkludering av disse kriterier ga 10% økning av sikker endokarditt!

33 Definisjon etter de modifiserte Duke kriterier Sikker endokarditt Patologiske kriterier Typiske bakterier i blodkultur, fra vegetasjon, klaff, septisk embolus, intrakardial abscess (16S sekvensering ved negativ dyrkning) Histologi fra vegetasjon, septisk embolus, intracardial abscess Patologiske lesjoner som vegetasjon, intracardial abscess Kliniske kriterier 2 major kriterier 1 major og 3 minor kriterier 5 minor kriterier H.Sjursen 2007

34 Tricuspid endokarditt 95% er sprøytemisbrukere, men 50% av IVDU har venstresidig IE Heroin: tricuspid IE, Kokain: venstresidig IE S aureus > 75% av tricuspid IE Symptomer Feber, hoste, hemoptyse, dyspnoe Smerter: Pleurale, respirasjonsavhengige Lungefunn typisk bilateral, nedre ½, flere foci Pneumoni Lungeabscesser Septiske lungeembolier OBS feil diagnose Systolisk bilyd 35%, 2. h. IC rom (forsvinner ved stor lekkasje (lavt trykk) Tricuspid syndromet (Tricuspid triaden ) multiple lungeinfiltrater anemi - hematuri H.Sjursen 2007

35 Ekkokardiografi funn TEE er bedre enn TTE for påvisning av vegetasjon: positiv funn i 90% vs 45% TTE først ved: Initialt om TØE ikke tilgjengelig innen 12 timer Lav mistanke Når TTE funn kan forventes Hos barn Høyresidig endokarditt H.Sjursen 2007

36 Ekkokardiografiske funn som indikerer kirurgi Valvulær dysfunksjon Akutt aorta- eller mitral- insuffisiens med svikt Hjertesvikt, ikke kompensert Klaffeperforasjon eller ruptur Perivalvulær utbredelse Klaffeløsning, ruptur eller fistel Nyoppstått AV-blokk Stor abscess el. økning av abscess til tross for adekvat antibiotika Vegetasjon Persisterende vegetasjoner etter én alvorlig embolisk episode Anteriore mitral klaff vegetasjon, > 10 mm > 1 embolisk episode de 2 første uker av behandling Økt vegetasjonsstørrelse til tross for adekvat antibiotika

37 Kirurgi Kirurgi bør utføres tidlig: innen 48 timer. (Kirurg: innen en til to uker ) ved hjertesvikt S aureus, sopp, Pseudomonas ventilendokarditt Hjertesvikt uten kirurgi: 50% mortalitet Operasjons-mortalitet 2-3% Høyresidig med komplikasjoner/ manglende antibiotikaeffekt: bedre resultater med tidlig reseksjon av tricuspidklaff Studier viser at lav terskel for tidlig kirurgi med innsetting av ventil bedrer overlevelse i alle grupper med komplisert endokarditt

38 Early surgery: within 48 hours

39 Prinsipp for antibiotikavalg ved IE Vegetasjoner er biofilm har ingen blodkar Dårlig penetrasjon av fagocytter og antistoff Klaffer Lite blodkar Velg derfor antibiotika som: Kan penetrere inn i vegetasjonen Er bactericide Kan gis tilstrekkelig lenge til å hindre gjenvekst Har effekt i biofilm

40 Antibiotikas penetrasjonsevne i vegetasjoner Ulike antibiotika penetrerer vegetasjoner i svært ulik grad: Glycopeptider: svære molekyler: Teicoplanin > Vancomycin konsentreres på overflaten - penetrerer dårlig Ceftriaxon: en gradient fra overflaten mot kjernen (samme for alle β-lactamer) Fluorokvinoloner: homogen konsentrasjon gjennom klaffen (få kliniske studier: fremtidens behandlingsvalg??) Den prediktive verdien av disse data er ukjent H.Sjursen 2007

41 Prinsipp for antibiotikavalg ved IE Enormt antall bakterier i vegetasjoner mange i lagfase (hvilefase) Derfor: Kombinasjon med antibiotika Synergisme oppnås ved å kombinere: Celleveggsantibiotika for bakterier i vekst + Proteinsyntesehemmer: virker i hvilefase H.Sjursen 2007

42 Antibiotika i kombinasjon: synergisme Celleveggsantibiotika penetrerer best penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer Mest aktive mot gram positive bakterier Men virker kun på bakterier i vekst + Proteinsyntese hemmer Prinsipp: Synergisme ved kombinasjon med aminoglykosid celleveggsantibiotika åpner opp celleveggen slik at proteinsyntesehemmere slipper inn. Penicillin G 2 g x 6 eller kloxacillin 2 g x + Gentamicin 4-5 mg/kg x 1

43 Empirisk behandling av nativ IE og ved negativ dyrkning Streptokokker mest sannsynlig Valg Penicillin G 2g x 6 + Genta 5 mg/kg x 1 Varighet uker Stafylokokker mest sannsynlig Terapisvikt HACEK, Gram negative Kloxacillin 2g x 6 + Genta 5mg/kg x 1 Ceftriaxon 2g x1 + Genta 5-6mg/kg x ved tricuspid Se Nasjonale retningslinjer for bruk av antibiotika i sykehus

44 Stafylokokker - Ventil IE MSSA, MSSE Antibiotika Varighet uker Pc allergi non-type I MRSA, MRSE også Pc allergi type I Cloxacillin + Rifampicin + Genta Cefuroxim + Rifampicin + Genta Vancomycin +Rifampicin + Genta Linezolid* +Genta Daptomycin 6

45 HACEK - Nativ og Ventil IE * Antibiotika Varighet uker Ampicillinfølsom Ampicillin 4 Ampicillinresistens (H parainfluensae og Aggegatibacter ) * Samme regime i 6 uker ved ventil ** Unisyn (ikke registrert i Norge Ceftriaxon el. Ampicillinsulbactam** 3g x 4 el. Ciprofloxacin 400 x

46 Når henvise endokarditt pasienten videre? Når? Økende/ betydelig hjertesvikt Periannulær abscess/fistel Stafylococcus aureus Enterokokker Candida Ventilendokarditt Residiverende embolier Nyresvikt Diabetes Behandlingsvikt Minste indikasjon på kirurgi Dårlig pasient uklar lidelse Hvor? Til sykehus med: Hjertekirurg + Infeksjonsspesialist + Ekkokardiolog

47 Spørsmål 1 Antikoagulasjon ved venstresidig endokarditt? 1. Fortsette 2. Stoppe 3. Vet ikke

48 Anbefaling: Antikoagulasjon ved endokarditt Rett svar: 1 Stoppe Høyresidig: Antikoagulasjon kun ved lungeemboli Venstresidig: Antikoagulasjon er kontraindisert pga. fare for: intracerebrale blødninger, subaraknoidalblødning, aneurismeblødning i embolisk lesjon Ikke antikoagulasjon ved nativ klaff eller biologisk ventil Viktigst er antibiotika: CNS embolier falt fra 35-65% før antibiotika Til 4,8 episoder/1000 pasientdøgn etter 1 uke og til 1,7 etter 2 uker med antibiotika. The relationship between the initiation of antimicrobial therapy and the incidence of stroke in infective endocarditis: an analysis from the ICE Prospective Cohort Study. Dickerman et al. Am Heart J. 2007;154(6):1086

49 Antikoagulasjon ved ventil endokarditt Økende antall pasienter med mekanisk ventil endokarditt. Trenger antikoagulasjon for å redusere embolifare og ventil dysfunksjon Terapeutisk dialemma: Fortsatt antikoagulasjon ved ventilendokarditt øker risiko for blødning i en septisk embolus pga svekket arterievegg Stopp av antikoagulsajon øker risikoen for trombedannelse i ventilen som igjen øker embolifaren

50 Spørsmål 2 Antikoagulasjon ved mekanisk ventil endokarditt? 1. Fortsette 2. Stoppe 3. Vet ikke

51 Mekanisk ventilendokarditt - Antikoagulasjon Rett svar er 1. Fortsette, men ikke med marevan ESC GUIDELINES, AHA GUIDELINES: Uten cerebral blødning (ingen eller kun isjemisk foranding): Fortsette, men erstatte Marevan med ufraksjonert heparin i 2 uker Ved cerebral blødning: Stoppe all antikoagulasjon i 2 uker. Starte igjen med ufraksjonert heparin etter 2 uker m/antibiotika og signifikant fall i temperatur, CRP og LPK Men også stoppe ved S aureus med CNS emboli uten blødning. Starte igjen etter 2 uker med antibiotika Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal, 2009; 30, )

52 MR CT Pasient med kongenitt aortastenose. Biologisk (bovin) aortaventil 2003, marevan innlagt med S aureus endokarditt. MR 21.11: infarkt med blødning. Fortsatte med Marevan. Akutt forverrelse 27.11: CT caput viser økende blødning

53 Nye Norske retningslinjer for antibiotikaprofylakse mot infeksiøs endokarditt Norsk cardiologisk selskap kvalitetsutvalget Referanse: Circulation 2007, ESC Guidelines 2009 Profylakse anbefales til pasienter med: Tidligere gjennomgått endokarditt Innsatte klaffeproteser Cyanotiske, medfødte hjertefeil som ikke er reparert (singel ventrikkel, TGA, Fallot etc.) Hjertetransplanterte med klaffefeil

54 Spørsmål 3 Når skal antibiotika profylakse gis? 1. Ved tannbehandling 2. Tannbehandling og kirurgi 3. Tannbehandling, kirurgi og biopsi på infisert vev 4. Tannbehandling, kirurgi i infisert vev og biopsi i respirasjonstractus 5. Ved alle kirurgiske inngrep og invasive prosedyrer

55 Prosedyrer der profylakse anbefales: 1.Tannbehandling: Ekstraksjon, fjerning av tannstein, manipulering av rotkanaler, periapicale regioner og perforasjon av munnslimhinne, dvs. all blodig tannbehandling. 2. Kirurgi på infisert vev 3. Invasive prosedyrer i respirasjonstraktus som medfører incisjon eller biopsi av slimhinne Rett svar : 4

56 Standard antibiotikaprofylakse Peroralt: Amoxicillin 2 g (4 kapsler á 500 mg) (barn: 50 mg/kg, maks 2 g) Gis 1 time før prosedyre. Parenteralt (Kun når peroral ikke kan gis): Ampicillin 2 g i.v. eller i.m. (barn: 50 mg/kg, maks 2 g) 30 min. før prosedyre.

57