I Nutec NORSK UNDERVANNSTEKNOLOGISK SENTER A.S

Transkript

1 I Nutec NORSK UNDERVANNSTEKNOLOGISK SENTER A.S Pogtboks 6, 5034 Ytre Lksevåg. Telefon (05) Telex: nutec n. Telefax: (05) Rapport nr: 2-92 Dato: Prosjekt nr: P Rapportens tittel: Kontrollert av :/Ç/4 z 0.1. Molvær, 7 A. Hope Effekten av forhøyet partialrrykk av oksygen på lever- og beinmargsfunksjonen ved metningsdykking. Godkjent av: T. syversenj Klient/oppdragsgiver: FUDT (Norsk Hydro, Saga, Oljedirektoratet og Statoil) Klients/kontaktpersons referanse: C. Hordnes, H. Stang, J.A. Ask, M. Magnussen Arbeidet utført av: Rappor$rivers,signatur: for J.Hjelle J. Hjelle, E.H. Padbury ko Sammendrag: Det er tidligere påvist endret og redusert funksjon i lever og beinmarg hos dykkere etter metningsdykk. Formålet med denne studien var å bestemme betydningen av hyperoksi på endring i lever- og beinmargsfunksjonen etter et metningsdykk. Blodprøveanalyser ble utført før og etter et 28 dagers metningsdykk til 15 meter med en kammeratmosfære bestående av en blanding av oksygen, nitrogen og helium. Partialtrykket av oksygen var kpa i kammeratmosfæren og 75 kpa i korte perioder på BTBS første 14 dager. Åtte farsøkspersoner deltok. Dekompresjonshastigheten ble gjort meget langsom for å eliminere effekten av venøse bobler. Bobler ble heller ikke påviset ved Doppler ultralyd-monitorering. Det ble påvist signilikant reduksjon fra førdykks- til etterdykksprøvene av hemoglobin, EVF, reticulocytter, neutrofile granulocytter, alkalisk fosfatase, protein, Ci-inhibitor og IgM. Det ble samtidig funnet en signilikant stigning av ferritin, lymfocytter, albumin og TSH. Beinmargsfunksjonen synes å ha blitt påvirket etter noenlunde samme mønster som ved dype metningsdykk. Dette skulle tyde på at det er andre faktorer enn høyt trykk og bobler som er årsak til de endringene man har sett ved dype metningsdykk. Relevante faktorer kan være høyt partialtrykk av oksygen når det gjelder de røde blodlegemene/ferritin og kammermiljøet når det gjelder de hvite blodlegemene. Leverfunksjonen er ikke signifikant påvirket av dette dykket. Dette kan tyde på at høyt trykk i seg selv eller bobler er mer vesentlig enn oksygen for den reduserte leverfunksjonen man har sett ved tidligere metningsdykk. Emneord på engelsk: saturation diving oxygen toxicity hver function bone marrow function Emneord på norsk: metningsdykking oksygentoksisitet leverfunksjon beinmargsfunksjon ERKLÆRING VED FORDELING: x Fortrolig Fri Distribusjon Graderingen gjelder til: ISBN: Antall sider: 15

2 Rapport for FUDT.-delprosjekt: DEKOMPRESJON Aktivitet: LEVER- OG BEINMARGSFUNKSJON JOH/

3 INNHOLDSFORTEGNELSE Side 1. INNLEDNLNG METODE 2.1 FORSØKSPERSONENE 2.2 DYKKET 2.3 MONITORERING AV VENØSE GASSEMBOLIER 2.4 BLODPRØVEANALYSER 2.5 DATABEARBEIDELSE, STATISTIKK 3. RESULTAT 3.1 RØDE BLODLEGEMER 3.2 HViTE BLODLEGEMER 3.3 BLODPLATER 3.4 ENZYMER 3.5 SERIJMPROTEINER 3.6 IMMUNSYSTEMET 3.7 HORMONER 8 8 g DISKUSJON. 5. SAMMEN1RAG KONKLUSJONffILRÅDING TAKK REFERANSER 13 JOH/

4 INNLEDNING Formålet med denne studien var å bestemme betydningen av hyperoksi på endring i lever- og beinmargsfunksjonen etter et metningsdykk. Det er påvist endret og redusert funksjon i lever og beinmarg hos dykkere etter metningsdykk (1-4). Under dykk til 540 og 660 meter ble det funnet signifilcant økning av leverfunksjonstesten ALAT under og etter dykkene (1). Også tyreoideahormonet T4 Økte signifikant under disse dykkene. T4 Økte også signifikant i dykk til 61, 350 og 500 meter (2). Tyreoideastimulerende hormon (TSH) var signifilcant redusert etter Deep Ex II til 500 meter ved NUTEC (2). Tyreoideabindende globulin (TBG) var signifikant høyere etter dykkene til 540 og 660 meter (2). Endringene i disse tyreoideahormonene ble tolket som å være sekundært til en nedsatt leverfunksjon. I forbindelse med dykk til 360 meter på NUTEC i 1986 økte ferritin og alkalisk fosfatase (ALP) signifikant i løpet av dykket. Stigningen startet allerede i bunnfasen (3). Dette ble sett på som en reversibel skade av beinmargen. Det er også vist signifikante økninger av ferritin ved andre dype metningsdykk (4-5). De hvite blodlegemene har også vist signifikante endringer under dypdykk. Ved et dykk til 450 meter ble det etter dykket funnet en relativ og absolutt lymfocytose, dvs, en signifikant stigning av lymfocytter, både i forhold til antall lymfocytter før dykket og relativt i forhold til antall av de andre hvite blodlegemene (6). Betydningen av disse påviste endringene er ukjent. Årsaken til disse endringene er fremdeles usikker, men følgende muligheter er diskutert: - høyt trykk i seg selv? - bobledannelse under dekompresjonen som hindrer normal organsirkulasjon? Leverens spesielle blodsirkulasjon kan medføre at bobler som dreneres i venene fra tarmsystemet, setter seg fast i leveren og forårsaker sirkulasjons forstyrrelser og betennelsesreaksjoner - direkte toksisk effekt av hyperoksi på lever- eller beinmargscellene? Dette grunne dykket var en unik mulighet til å se på effekten av høyt partialtrykk av oksygen uten at trykket i seg selv eller bobler under dekompresjonen skulle vanskeliggjøre tollcningen av resultatene. JOH/- 4

5 2. METODER 2.1 FORSØKSPERSONENE Åtte forsøkspersoner i alderen år (median 24) deltok i studien. Syv kom fra Sjøforsvaret og hadde erfaring fra ubåttjeneste, mens en var nyutdannet profesjonell dykker. Alle forsøkspersonene gav skriftlig informert samtykke til å delta i studien, som var godkjent av Regional Komite for Medisinsk Forskningsetikk. Forsøkspersonenes høyde var (median 177) og vekt kg (median 76). To av personene var røykere. Alle tilfredstilte kravene til HelseundersØkelse av dykkere gitt av Helsedirektoratet (7). 2.2 DYKKET Forsøket ble gjennomført i trykkammeret ved Norsk Undervannsteknologisk Senter A/S høsten Varigheten av eksponeringen var 28 dager ved omgivelsestrykk tilsvarende 250 kpa. Atmosfæren var en blanding av oksygen, nitrogen og helium. Partialirykket av oksygen var 40 kpa de første 14 dagene, 50 kpa de neste 12 dagene og ble så gradvis redusert til 21 kpa gjennom de to siste dagene i dekompresjonsfasen. I løpet av de første 14 dagene ble oksygeneksponering en man har ved sjøøkter under reelle arbeidsdykking simulert ved at dykkerne pustet en gassblanding med partialtrykk på 75 kpa i to timer annenhver dag på Built in Breathing system (BIBS). Gasstettheten gjennom dykket varierte mellom gl 1. Dette er analogt med tettheten i luft på 5 m dyp, svarende til atmosfæren under den 28 døgn lange ISEMSI studien. Dekompresjonshastigheten var 5 kpa time med 8 timer nattstopp. Total dekompresjonstid inkludert nattstopp var 46 timer. JOH/- 5

6 c 2.3 MON1TORERING AV VEN0SE GASSEMBOLIER Gjennom dekompresjonen ble monitorering med tanke på venøse gassbobler utført med Doppler-ultralyd med samme metodikk som ved tidligere dype metningsdykk (8-9). Det ble ikke påvist bobler i sirkulasjonen hos noen av forsøkspersonene. 2.4 BLODPR0VEANALYSER I tabell i på side 7 er en opplisting av de ulike blodprøveanalysene som ble utført for å se på funksjonen i beinmarg (HG, EVF, blodplater, leukocytter, retikulocytter, ferritin), lever (totalprotein, albumin, ALP, ALAT, GT, T4, TSH, TBG, SHBG), muskel (CK) og immunsystem (Ig,C). BlodprØvene ble analysert på Haukeland sykehus ved Laboratorium for klinisk biokjemi, ved Avdeling for immunologi og mikrobiologi og ved Hormonlaboratoriet. Blodet ble behandlet og analysert i henhold til vanlig sykehusrutine (10). 2.5 DATABEARBEIDELSE, STATISTiKK Resultatene fra før- og etterdykksundersøkelsene er gitt som gjennomsnitt ± ett standardavvik for observasjonene. Gjennomsnitt for de individuelle differansene er angitt med standard.avvik for gjennomsnittet. Student s t-test, tosidig, er brukt for å teste hypoteser om endringer fra før til etter dykket. Siden det her er multiple tester på de samme personene, settes signifikansnivået til 0,01. Én av variabiene er angitt som normal/patologisk lav. For denne variablen ble Fishers eksakte test brukt til hypotesetest om ulilchet mellom før- og etterdykksundersøkelsene. JOH/ 6

7 Tabell 1. BlodprØveanalyser utført (S: serum. B: blod): Test Enhet Referanseområde B-Hemoglobin (Hb) g/di 13,2-16,6 B-Hematocrit (EVF) 1 0,39-0,48 B-Blodplater io/i B-Leukocytter i09/i 4,0-10,0 B-Leukocytt differensial-teffing - Neutrofile - Lymfocytter % % B-Retilculocytter 1012/1 0,030-0,100 S-Protein g/i S-Albumin g/i S-Ferritin pg/ S-Allcalisk fosfatase (ALP) U/l <270 S-Alanin-amino-transferase (ALAT) U/l <40 S-Gamma glutamyl transferase (GT) U/l 0-50 S-Creatin kinase (CK) U/l S-Immunoglobuliner -IgG g/i IgM - IgA g/i 0,3-2,5 gli 0,5-3,3 S-Komplement-faktorer - C3 - C4 - C3a g/i 0,6-1,28 g/i 0,15-0,41 g/i 0,1-0,45 - Ci-inhibitor g/i 0,15-0,40 T4 Tyreoideaharmon nm TSH Tyreoideastimulerende hormon me/l 0,3-5,0 TBG Tyreoideabindende globulin ug/l SHBG Kjønnshormonbindende globulin nm JOH/- 7

8 3. RESULTAT De gjennomsnittlige verdiene for de ulike blodprøveanalysene er vist i tabell 2 på side RØDE BLODLEGEMER Den gjennomsnittlige verdien av hemoglobin ble redusert fra 15,7 ± 0,4 til 14,0 ± 0,5 (p < 0,001). Alle verdiene var innenfor referanseområdet. Den gjennomsnittlige verdien av EVF (erytrocyttvolumfraksjon) ble redusert fra 0,46 ± 0,02 til 0,41 ± 0,02 (p = 0,001). En verdi var under grensen for referanseområdet etter dykket. Alle retikulocyttverdiene var normale før dykket. Etter dykket var seks verdier under grensen for referanseområdet. Ved bruk av Fisher eksakt sannsynlighetstest ble p = 0,0035. Den gjennomsnittlige verdien av ferritin Økte fra 95 ± 50 til 197 ± 48 (p < 0,00 1). Tre verdier var over grensen for referanseområdet etter dykket. 3.2 HVITE BLODLEGEMER Den gjennomsnittlige verdien av granulocytter ble redusert fra 0,56 ± 0,04 til 0,49 ± 0,03 (p = 0,003). Alle verdiene var innenfor referanseområdet. Den gjennomsnittlige verdien av lymfocytter Økte fra 0,34 ± 0,04 til 0,40 ± 0,04 (p = 0,005). En verdi var over grensen for referanseområdet etter dykket. De andre parametrene viste ingen signifikante endringer. 3.3 BLODPLATER Blodplatene viste ingen signilikant endring fra førdykks- til etterdykks-undersøkelsen. 3.4 ENZYMER Alkalisk fosfatase (ALP) ble redusert fra 181 ± 18 til 158 ± 19 (p <0,001). Alle verdiene var innenfor referanseområdet. Den gjennomsnittlige verdien av ALAT Økte fra 23 ± 4 til 40 ± 27 (p = 0,12, dvs, ingen signifikant endring). To verdier var over grensen for referanseområdet etter dykket. De andre parametrene (GT og CK) viste ingen signifikante endringer. JOH/- 8

9 Tabell 2. Gjennomsnittlige verdier (± ett standardavvik for observasjonene) for de ulike blodprøveanalysene før og etter metningsdykket. Differansen (før - etter) med standardfeil for gjennomsnittet. P-verdien angir om det er en signifikant endring fra før- til etter-dykksprøven. IS = ikke signifikant. * angir Fishers eksakte test, forøvrig er differansene testet med Student s t-test. Parameter Før dykk Etter dykk Differanse P-verdi Hemoglobin 15,7 ± 0,4 14,0 ± 0,5 1,7 ± 0,2 < EVF 0,46 ± 0,02 0,41 ± 0,02 0,05 ± 0,01 0,001 Reticulocytter alle normale 6 patologisk 0,0035* lave Ferritin 95 ± ± ± 8 < 0,001 Leukocytter 6,4 ± 1,2 6,9 ± 0,9-0,5 ± 0,4 IS Granulocytter 0,56 ± 0,04 0,49 ± 0,03 0,07 ± 0,01 0,003 Lymfocytter 0,34 ± 0,04 0,40 ± 0, ± 0,02 0,005 Blodplater 218 ± ± 46 6 ± 6 IS Alkalisk fosfatase 181 ± ± ± 3 < 0,001 (ALP) Protein 71 ± 3 68 ± 3 4 ± i 0,009 Albumin 44 ± 1 47 ± 2 3 ± 1 0,005 ALAT 23 ± 4 41 ± ± 10 IS GT 25±12 22±7 3±3 IS CK 147 ± ± 96 3 ± 71 IS IgG 13 ± 1 13 ± 2 0 ± 0,3 IS IgM 1,4 ± 0,4 1,2 ± 0,4 0,2 ± 0,03 0,001 IgA 2,8 ± 1,1 2,8 ± 1,1 0,1 ± 0,1 IS C3 0,75 ± 0,12 0,71 ± 0,10 0,05 ± 0,03 IS C4 0,21 ± 0,06 0,21 ± 0,06 0,00 ± 0,01 IS C3a 0,22 ± 0,06 0,21 ± 0,06 0,00 ± 0,02 IS Ci-inhibitor 0,34 0,29 0,05 ± 0,01 0,002 T4 112 ± ± 26 1 ± 4 IS TSH 2,0 ± 1,2 3,5 ± 2,3-1,5 ± 0,4 0,008 TBG 20±4 20±3 1±1 IS SHBG 23 ± ± 7 4 ± 2 IS JOH/- 9

10 3.6.1 ImmunoIobu1iner 4. DISKUSJON 0,009). En verdi var under grensen for referanseområdet etter dykket. Den JOH/- 10 c Den gjennomsnittlige verdien av totalprotein ble redusert fra 71 ± 3 til 68 ± 3 (p = 3.5 SERUMPROTEINER 3.7 HORMONER Komplementsystemet Alle verdiene var innenfor referanseområdet. De andre parametrene (C3, C4 og C3a) viste ingen signifikante endringer. Den gjennomsnittlige verdien av Ci-inhibitor ble redusert fra 0,34 til 0,29 (p = 0,002). IgA) viste ingen signifikante endringer. Den gjennomsnittlige verdien av IgM ble redusert fra 1,4 ± 0,4 til 1,2 ± 0,4 (p = Alle verdiene var innenfor referanseområdet. gjennomsnittlige verdien av albumin ble redusert fra 44 ± i til 47 ± 2 (p = 0,005). 3.6 IMMUNSYSTEMET Den gjennomsnittlige verdien av TSH Økte fra 2,0 ± 1,2 til 3,5 ± 2,3 (p = 0,008). En verdi var over grensen for referanseområdet etter dykket. De andre parametrene (T4, TBG og SHBG) viste ingen signifikante endringer. Hemoglobin som finnes i de røde blodlegemene, falt i gjennomsnitt 1,7 g/di fra produsert. Dette fører til en lavere produksjon av røde blodlegemer. Retikulocyttene førdykks- til etterdykksundersøkelsen. Dette var en betydelig og høyst signifikant reduksjon. Som ventet fulgtes hemoglobin-reduksjonen med en EVF-reduksjon. metningsdykk (li). Det er således høyst sannsynlig at det er det høye partialtrykket Reduksjonen var noenlunde tilsvarende det man har sett under noen dype 0,001). Alle verdiene var innenfor referanseområdet. De andre parametrene (IgG og stigningen av ferritin etter dykket kan nok også forklares ut fra en dempet erytropoiese. av oksygen i seg selv som påvirker erytropoiesen slik at mindre eryiropoitin blir som er forstadiet til de røde blodlegemene, blir dermed også redusert. Den signifikante

11 I denne studien fikk vi en relativ forskyvning i det hvite blodlegeme-bildet ved at de neutrofile granulocyttene ble redusert mens lymfocyttene Økte. Dette er samme mønster som tidligere er blitt observert ved ett dypt metningsdykk (6). Det kan tyde på at det er faktorer uavhengig av dybden og dekompresjonen som medvirker til denne endringen. En mulig forklaring kan være det endrede mikrobiologiske miljø som oppstår i et metningssystem. Blodplatene viste ingen signifikant endring i denne studien. Dette er i kontrast til tidligere studier i forbindelse med flere dype metningsdykk (12-13). Dette kan tyde på at de tidligere påviste blodplate-endringene skyldes trykket i seg selv eller sirkulatoriske bobler under dekompresjonen. Bobler er vist å være en kraftig blodplatestimulator (agonist) i in vitro-forsøk (14). Den signifikante reduksjon av ALP i denne studien står i kontrast til tidligere påviste forhøyde ALP-verdier etter dype metningsdykk (3-5). Mekanismen bak denne reduksjonen er ikke kjent. Det vanlige mønsteret ved sykdom eller funksjonsnedsettelse av lever/galleveisystemet er en stigning av ALP. Tendensen til ALAT-stigning etter dette dykket er mer i tråd med det en har sett under dype metningsdyl& og som er blitt tolket som en reduksjon av leverfunksjonen. Totalprotein i blodet viste signifikant reduksjon etter dykket. Dette er i overensstemmelse med studier under dype metningsdykk (15-20). Proteinreduksjonen kan skyldes en Økt proteinnedbrytning i kroppen. Mekanismen for denne nedbrylningen er ukjent, men ved tidligere studier har man tiltenkt det høye trykket i seg selv som en vesentlig faktor (17). Denne hypotesen støttes ikke av vår studie. En annen mulig forklaring er en økt proteinnedbrytning grunnet nedsatt fysisk aktivitet under dykket. Immunsystemet, både IgM og Ci-inhibitor, synes å ha blitt signifikant påvirket under dette dykket. Årsaken til dette er ukjent. En medvirkende årsak kan være den påvirkning dette systemet utsettes for i det lukkede kammermiljøet der det utvikles en spesiell mikrobiologisk flora, og der det er en Økt risiko for hudinfeksjoner. Soppinfeksjon i hud ble funnet hos to av forsøkspersonene. TSH ble i denne studien signiflkant Øket etter dykket. Dette er den motsatte utviklingen i forhold til det man fant under dypdykket til 500 meter (2). Årsaken til denne TSH-stigningen er ikke kjent. Den vanligste årsaken til en forhøyet TSH-verdi er redusert stoffskifte (primær hypotyrose) (21). TSH er også den mest følsomme JOH/- 11

12 parameter for nedsatt stoffskifte. Den TSH-reduksjonen som man fant ved Deep Ex 0 II dykket, ble vurdert til å være sekundær til redusert leverfunksjon. Det kan kanskje tenkes at et høyt partialtrykk av oksygen over lengre tid i seg selv kan føre til en respons tilsvarende det en ser ved nedsatt stoffskifte. 5. SAMMENDRAG Det er tidligere påvist endret og redusert funksjon i lever og beinmarg hos dykkere etter metningsdykk. Formålet med denne studien var å bestemme betydningen av hyperoksi på endring i lever- og beinmargsfunksjonen etter et metningsdykk. Blodprøveanalyser ble utført før og etter et 28 dagers metningsdykk til 15 meter med et partialirykk av oksygen på kpa. Åtte forsøkspersoner deltok. Dekompresjonshastigheten var meget langsom, og venøse bobler kunne ikke påvises ved Doppler ultralyd-monitorering. Det ble påvist signifilcant reduksjon fra førdykks- til etterdykksprøvene av hemoglobin, EVF, reticulocytter, neutrofile granulocytter, alkalisk fosfatase, protein, C1-inhibitor og IgM. Det ble samtidig funnet en signifikant stigning av ferritin, albumin, lymfocytter og TSH. Beinmargsfunksjonen (Hb, EVF, leukocytter, retikulocytter, ferritin) synes å ha blitt påvirket i noenlunde samme mønster som ved dype metningsdykk. Dette skulle tyde på at det er andre faktorer enn høyt trykk og bobler som er årsak til de endringene man har sett ved dype metningsdykk. Relevante faktorer kan være høyt partialtrykk av oksygen når det gjelder de røde blodlegemene/ferritin og kammermiljøet når det gjelder de hvite blodlegemene. Leverfunksjonen ble ikke signifikant påvirket av dette dykket. Dette kan tyde på at høyt trykk i seg selv eller bobler er mer vesentlig enn oksygen for den reduserte leverfunksjonen man har sett ved tidligere dype metningsdykk. 6. KONKLUSJONITILRÅDING Metningsdykking med partialtrykk av oksygen på kpa og med topper på 75 kpa synes å påvirke flere parametre i beinmargen. Betydningen av denne påvirkningen er ukjent. Likevel bør en sannsynligvis tilstrebe å gjennomføre metningsdykking med minst mulig endring av disse parametre. Dette kan muligens realiseres ved å redusere partialtrykket av oksygen. JOH/- 12

13 7. TAKK Vi er meget takknemlig for den positive innstillingen til deltagelse fra forsøkspersonenes side. Blodprøveanalysene ble utført på Haukeland sykehus ved Laboratorium for klinisk biokjemi, ved Avdeling for mikrobiologi og immunologi og ved Hormonlaboratoriet på en fullt ut tilfredsstillende måte. 8. REFERANSER 1. Doran GR, Garrard MP: Alterations in protein metabolism in man during dives to a maximum of 660 msw and observations upon associated disturbances of liver function, muscle function, and thyroid hormone metabolism. In: Bachrach AJ, Matzen MM (eds): Proceedings of the eight symposium on underwater physiology; Undersea Medical Society, mc., Bethesda, Maryland, Doran GR, Chaudry L, Brubakk AO, Garrard MP. Hyperbaric liver dysfunction in saturation divers. Undersea Biomed Res 1985; 12(2): Ulvik RJ, Farstad M and Hjelle JO: Changes in s-ferritin in divers during deep cliving to 360 msw. In Proceedings of the European Tron Ciub Meeting, Glasgow, Gilman, S.C., W.L. Hunter, Jr. and L.W. Mooney. Changes in serum ferritin and other factors associated with iron metabolism during chronic hyperbaric exposure. Aviat Space Environ Med 50: ; March Gilman, S.C., R.J. Biersner and C. Piantadosi. Serum femtin increases during deep saturation dives. Aviat Space Environ Med 53(10): ; Klausen H, Ulvik R. Relative and absolute lymphocytosis during deep saturation diving. Undersea Biomed Res 1989;16(suppl): Sosialdepartementet. Retningslinjer for leger ved undersøkelse av dykkere gitt av Helsedirektoratet. Dokument Kode I TRE. Oslo Brubakk A. 0., R. Petterson, A., Grip, B. Holand, I. Onarheim, K. Segad.al, T.D. Kunkle, and S. Tønjum. Gas bubbies in the circulation of divers after ascending excursions from 300 to 250 msw. J. Appi. Physiol. 60(1): 45-51, JOH/ 13

14 9. Thorsen E, Hjelle J, Segadal K, Gulsvik A: Exercise tolerance and pulmonary gas exchange after deep saturation dives. J Appi Physiol. 1990;68: Stensland E. Lab-informasjon. Laboratorium for klinisk biokjemi. Sentrallaboratoriet. Haukeland sykehus. Oktober Hjelle JO, Hope A, Klausen H: Sirkulatoriske og medisinske aspekter ved dypdykking. NUTEC rapport 41-88, Andersen JC, Bennett PB. Hematologic change caused by deep trimix diving. The Atlantis II experience. Undersea Biomed Res 1981;8 (Suppl): Morild E, Paciorek J, Onarheim J, Romslo I, Thorsen T: Changes in hematology, plasma chemistry and erythrocyte morphology in Deep Ex 81. Hematology, plasma chemistry, membrane studies and red cell carbonic anhydrase activity. Nutec rapport 15A-82, Thorsen T, Øvsted.ai T, Vereide A, Holmsen H. Effects of platelet antagonists on the reduction in platelet density caused by microbubbles in vitro. Undersea Biomed Res 1986; 13(3): Carlyle RF, Florio J, Garrard MP, Hayes PA, Stock MJ. Basal metabolic rate and resting energy expenditure of man during two simulated saturation dives, 420 msw (43 bar) in helium - oxygen mixtures. J Physiol (London) 300:48 P Garrard NP, Mayes PA, Carlyle RF, Stock MJ. Metabolic and thermal status of divers during simulated dives to 55 bar. In: Underwater Physiology VII Eds. Bachrach AJ and Matzen MM. UMS mc. Bethesda Maryland. pp Garrard MP, Carlyle RF, Collis SA. A resumé of metabolic balances carried out during the current series of simulated saturation dives to 67 bar. App. Nutrition 1. Ed: E.C. Bateman, John Libby and Co Ltd. pp Andersen J, Bennen PB, Carlyle RF, Garrard MP. Thyroid hormone metabolism during simulated saturation dives to a maximum depth of 680 msw. J Physiol (London): 328, 47-48P JOH/- 14

15 19. Doran GR, Garrard MP. Alteration in protein metabolism in man during dives to () maximum 660 msw and observations upon associated disturbances of liver function, muscle function, and thyroid hormone metabolism. In: Bacbrach AJ, Matzen MM (ed.s): Underwater Physiology Vifi. Proc VII Symp Und Physiol. Maryland pp Helvik Larsen M, Garrard M. Comex onshore trial dive to 350 msw at NUTEC 1983; Divers nutrition. NUTEC Report 29-83, Femlund P, Hanson A, Laurell C-B, Lundh B: Klinisk kemi i praktisk medisin: Studentlitteratur, Lund JOH/- 15