Nutec NORSK UNDERVANNSTEKNOLOGISK SENTER A.S. Rapport nr: Revisjon nr: 0 Dato: Prosjekt nr: P

Transkript

1 G Nutec NORSK UNDERVANNSTEKNOLOGISK SENTER A.S Po6tboks 6, 5034 Ytre Laksevåg. Telefon (05) Telex: nutec n. Telefax: (05) Rapport nr: Revisjon nr: 0 Dato: Prosjekt nr: P Rapportens tittel: Kontrollert av : Otto Inge Molvær Sammenligning av tidligere gjennomførte blodanalyser Godkjent av: BritKarnbesrad jdj. Kiientjoppdragsgiver: FUDT: Statoil, Norsk Hydro, Saga, Oljedirektoratet Arbeidet utført av: Klientsikontaktpersons referanse: Cato Hordnes Rapportskrivers signatur: Jan Risberg, Rune Ulvik, John Hjelle, Mikael Farstad Jan Risberg Z -- Sammendrag: Rapporten gjennomgår resultatene fra blodanalyser tatt under tolv dykk med medvirkning fra NUTEC i perioden De aktuelle dykkene har dels vært gjennomført i trykkammer, dels operasjonelt i sjø. Dykkedybden har variert mellom 15 og 500 m, og i hvert dykk har mellom 3 og 16 personer deltatt. Mer enn 50 ulike analyser innen klinisk kjemi har vært analysert under disse dykkene, og det har vært tatt prøver før, under og etter dykk. Gjennomgående observeres det redusert hemoglobin, hematokrit og retikulocyttkonsentrasjon, men stigning i ferritin etter dykk. I en rekke dykk, men ikke alle, observeres det redusert blodplatekonsentrasjon etter dykket. Funnene tolkes som en funksjonell benmargsdepresjon, og mulig Øket plateadhesivitet som følge av dykket. Sett under ett gir ikke materialet grunnlag for påstand om endret leverfunksjon, immunologisk funksjon eller stoffskifteforandringer selv om det er observert slike forandringer hos enkelte dykkere og ved enkelte dykk i perioden. Datagrunnlaget (tabellariske blodprøvedata) gjør det ikke mulig å dokumentere sammenheng mellom dekompresjonsstress eller pustegassens P og endringer i blodanalysene. Rapporten anbefaler et utvalg av blodanalyser som bør gjennomføres ved rutinekontroll av dykkere og ved undersøkelser av dypdykkere. Fremtidig forskning innen feltene trombocyttfunksjon, immunfunksjon og cellulære antioksydant mekanismer anbefales prioritert. Emneord på engelsk: Diving Blood tests Health effects Emneord på norsk: Dykking Blodprøver Helseskader ERKLÆRING VED FORDELING: Fortrolig Graderingen gjelder til: ISBN: X Fri Distribusjon Uten skriftlig telal,c frs NUTEC må mppor ikkc gjcngss t i sns hc1it. Antall Sider: 24+Vedlegg

2 c INNHOLDSFORTEGNELSE i INNLEDNING. 3 2 METODE DYKKENE BLODPR0VENE Utvalg Teknisk gjennomføring, metodikk og referanseområder DATABEHANDLING 7 3 RESULTAT DEEP EX DEEPEX SEAWAY ONSHORE TRIAL DWE COMEX ONSHORE TRIAL DIVE COMEX FJORD DIVE OTS-DYKKENE (1/11/111) OBS NUTEC DWE SEAWAY PELICAN FJORD DIVE DSV AMETHYST OFF-SHORE DYKK OKSYGENDYKKET Å NUTEC DISKUSJON DATAGRUNNLAG OG BEARBEIDELSE VURDERING AV ANALYSERESULTATER Hematologi og benmargsfunksjon Leverfunksjon Immunologi og infeksjonsforsvar Hormonforandringer Proteinkonsentrasjon Andre blodanalyser ANBEFALING FOR FREMTIDIG VALG AV BLODANALYSER HOS DYKKERE 18 5 REFERANSER 21 NTJTEC 3 1j92, Rev. 0.

3 2 INNHOLDSFORTEGNELSE (Forts) Vedlegg i Vedlegg 2 Vedlegg 3 Rapportbilag: Deirapport fra Prof Rune Ulvilc Deirapport fra dr John Hjelle Deirapport fra Prof Mikael Farstad Rapportsammendrag. Tidligere gjennomførte blodanalyser ved NUTEC NUTEC 3192, Rev. 0.

4 Formålet med dette prosjektet var å gjennomgå rapporterte blodanalyser fra dykk utført ved N1JTEC. Resultatene av disse blodanalysene skulle summeres og forslag om fremtidig valg av blodanalyser på dykkere anbefales. 3 NUTEC 31/92, Rev. 0. C i INNLEDNING gjennomgikk prosjektets hovedmedarbeidere (Ulvik, Farstad, Hjelle, Risberg) de tabellariske/summariske data. Rapportene fra Ulvik, Farstad og Hjelle er vedlagt Denne rapporten presenterer derfor prosjektleders og rapportforfatters sammendrag defrapportene integrert og konklusjoner for fremtidig valg av blodanalyser presentert. Prosjektets gjennomføring har hatt tre faser: Innledningsvis ble alle relevante NIJTEC-rapporter fra 1980 og fram til 1992 gjennomgått og systematisert mhp Prosjektet har vært utført i samarbeid med spesialister i klinisk biokjemi ved og konklusjoner fra de ulike ekspertvurderingene av blodprøvedata. Universitetet i Bergen/Haukeland sykehus (prof Ulvilc/prof Farstad) samt en erfaren blodprøvedata. Resultatene er vedlagt rapporten i eget bilag. I den andre fasen som vil bli videreført i fremtidige, lignende prosjekter. dykkerlege (dr John Hjelle). Det har vært lagt vekt på samarbeid på tvers av fagog institusjonsgrenser. Prosjektet opprettet kontakt med dr Rolf Bjerkvik ved som Vedlegg 1-3 til denne rapporten. I prosjektets tredje og siste fase ble de ulike sykehus). Bjerkvilc har ikke formelt deltatt i tilveieskaffelse eller evaluering av data, men det ble innledet en kontakt og et samarbeid i den aktuelle problemstillingen Anatomisk institutt, Universitetet i Bergen (tidligere v/gades institutt, Haukeland

5 G 2 METODE DYKKENE Blodprøvedata fra følgende rapporter har vært vurdert i det aktuelle prosjektet: Dykk nr. Rapport nr. Ref nr Benevnelse i NUT og NUI NUTEC 15A-82 og 15B-82 3 NUTEC og NUTEC NUTEC6O-83 6 NUTEC NUTEC NUTEC NUTEC NTJTEC 7-90 og li NUTEC NUTEC ,2 3,4 5, li 12 13, Deep Ex 80 Deep Ex 81 Seaway Onshore Trial Dive Comex Onshore Trial Dive Comex Fjord Dive OTSI OTS11I Seaway Condor OBS Nutec Dive Seaway Pelican Fjord Dive DSV Amethyst havdykk Oksygendykket på NIJTEC I Tabell i er listet opp enkelte grunnleggende data for de dykk som har blitt evaluert i denne rapporten. Som det fremgår spenner dykkene over et dybdeområde fra 15 til 500 m. Det har blitt evaluert data fra både landbaserte (kammerdykk på NUTEC), innaskjærs (in shore) og utaskjærs (off shore) dykk. Dykkene har vært gjennomført i perioden Detaljer omkring dykkene (bunntid, dekompresjon, P02 osv) er dokumentert i særskilt bilag til denne rapporten. Det er verdt å merke seg at for flere av de tidligere rapportenes vedkommende (fram til ca 1987), er operasjonelle forhold vedrørende dykkene ofte ufulistendig dokumentert. 2.2 BLODPR0VENE Utvalg Et stort spektrum av blodprøver har blitt analysert i løpet av den aktuelle perioden. Tabell 2 gir en oversikt over flertallet av analyser, men det taes forbehold om analyser som har vært gjennomført, men ikke presentert i rapportform. Forkortelser brukt i Tabell 2 og ellers i denne rapporten er de som er alminnelig brukt i klinisk biokjemi og er spesifisert i annen publilcasjon (17). Det har under flere av dykkene NUTEC 31/92, Rev. 0.

6 5 også vært tatt prøver fra andre kroppsvæsker (urin, ulike bakteriologiske prøver), men i dette prosjektet har evaluering av blodprøvene blitt prioritert. Tabell i Oversikt over dykkene som har blitt evaluert mhp blodprøvedata. Inn: Innaskjærs (In-shore), Land: Landbasert (On-shore, kammerdykk på NUTEC), Ut: Utaskjærs (Off-shore). Dykk nr. Lokalisering Antall Maks dybde dykkere 1 Land Land Land Land Inn Land Land Ut Land Inn Ut Land 8 15 Omfanget av analyserte blodprøver er stort (Tabell 2). Det er imidlertid verdt å merke seg at det har vært en endring i innsatsområde i løpet av perioden, slik at deler av prøveutvalget som var sterkt prioritert i begynnelsen av tidsperioden (undersøkelse av erytrocytt cytoskjelett-komponenter og spesialiserte hematologiske undersøkelser) ble fortrengt av mer generaliserte prøver fra og utover. Fra ca 1986 har det vært knyttet stor oppmerksomhet til lever- og benmargsfunksjon, og dette området er da også diskutert relativt grundig i denne rapporten. NTJTEC 31/92, Rev. 0.

7 2.2.2 Teknisk gjennomføring, metodikk og referanseområder 6 I et flertall av dykkene har blodprøvene blitt tatt av helsepersonell før og etter dykkene med konvensjonelle metoder (vakuum-rør). I noen av studiene er det også blitt analysert prøver tatt under selve dykkfasen. Disse blodprøvene har vært tatt av dykkerne selv, gjerne tatt med en Wassermann kanyle. Dekompresjon av blodprøvene til overflaten har blitt gjennomført med ulike hastigheter (3 m/min Deep Ex 80 og OTS 1, i m/min Deep Ex 81), og for enkelte av prøveresultatene kan dette ha hatt betydning for resultatene. Flertallet av undersøkelser har vært gjennomført ved klinisk kjemisk sykehuslaboratorium. Haukeland Sykehus har vært benyttet i flertallet av tilfeller, men spesielt fram til 1986 har også andre laboratorier vært brukt, både norske og utenlandske. Dette hadde vært en vesentlig hindring for vederheftig vurdering av resultatene hvis individuelle prøvedata skulle vært sammenlignet. Fordi denne rapporten er konsentirt om evaluering av tabellariske data, med spesiell oppmerksomhet mot endringer i blodanalyser som rapporteres fra flere studier, er skifte av laboratorium av underordnet betydning. Før- og etterdykks-prøvene har alltid vært analysert ved samme laboratorium, og dette gjør endringer i referanseverdier (både laboratoriene imellom og ved samme laboratorium over en lengre tidsperiode) lite utslagsgivende for tolkning av resultatene. Analysene har gjennomgående blitt undersøkt med datidens konvensjonelle analysemetoder rutinemessig brukt i klinisk biokjemi. Kun et lite antall undersøkelser har blitt gjennomført på NUTEC: Hemoglobin, Senkningsreaksjon og Erytrocytt volumfraksjon. Også disse undersøkelsene ble gjennomført etter konvensjonell metodikk brukt i klinisk kjemiske laboratorier. NUTEC 31/92, Rev. 0.

8 C Tabell 2 Oversikt over blodprøver r:pponert tidligeere gjennomførte dykk med NUTEC medvirkning. S: Serum, P: Plasma B:Fullblod, Ery:Erytrocytt, Tr: Trombocytt. Hematologi Hematologi forts Elektrolytter Hormoner B-Hb Tr-ATP S-Na S-T4 B-EVF (Hct) Tr-ADP S-K S-TSH Ery-MCV Tr-AMP S-Cl S-TBG Ery-MCH S-Ca S-SHBG Ery-MCHC Protein m.m. S-Fosfat S-Kortisol B-Retikulocytter S-Protein S-Prolaktin B-Trombocytter S-Albumin Enzymer S-Erytro B-Leukocytter S-Kreatinin S-ALP poietin B-Leukocytter- S-Urat S-ALAT diff.teffing S-Karbaniid S-ASAT Immunologi B-Senkningsreaksjon S-Bilirubin S-GT S-IgG Ery-Glukuose-6-fosfat- S-Ferritin S-CK S-IgM dehydrogenase S-Kolesterol S-IgA Ery-Pyruvat kinase S-Triglyserider Koagulasjon S-C3 S-Orosomukoid P-Fibrinogen S-C4 S-C-reaktivt protein P-Normotest S-C3a P-Thrombotest S-Cl inhibitor P-Cephotest 2.3 DATABEHANDLING Som forklart over har dette prosjektet gjennomgått tidligere rapporter fra dykk gjennomført med medvirkning fra NUTEC. En rekke av rapportene har tidlig vært gradert fortrolige. I skriv av fra Norsk Hydro (ref OP/nbw), fra Comex Norway (ref MNG/122/92/SV/jh) og fra Stolt Nielsen Seaway er alle rapporter frigitt for bruk i dette prosjektet. Med unntak av NUTEC rapport (9) er imidlertid ikke rapportene generelt frigitt. Evaluering av data har skjedd ved analyse av tabellariske data angitt i rapportene, dette medfører selvsagt vesentlige begrensninger i muligheten til statistisk analyse og umuliggjør analyse av individuelle data på tvers av dykkene. Arbeidsmåten gir imidlertid god anledning til å utrede i hvilken grad ulike forandringer i blodanalysene kan betraktes som generelle eller bør oppfattes som spesifikke for et enkelt dykk. NUTEC 31/92, Rev. 0.

9 Et sammendrag av rapportene vedlegges som eget bilag. Rapporteringen av blodprøver tatt under de ulike dykkene igjen vært innskrenket, men data eller statistiske oversikter). Hensikten med blodprøvene synes også å ha endret bredt sammensatt utvalg av blodprøver. I tidsperioden har utvalget av spesifilcke, og bare sjelden ble det oppgitt absolutte verdier (verken av individuelle 1980/81 (1,2,3,4) rapporterer i detalj om endringer i erytrocytt-morfologi, blodprøvedata fra dykkene foretatt før 1986 var mangelfull. Rapportene var lite seg i løpet av 11-års perioden som er gjennomgått: Rapportene fra Deep-Ex dykkene 8 NUT.EC 31/92, Rev. 0. C 3 RESULTAT 3.1 DEEPEX 80 hemoglobin (Hb) og hematocrit (Hct), men også andre prøver ble tatt uten at resultatene av disse ble angitt (1,2). funn i de store dykkene bli referert. Tabell 3 gir en summarisk oversikt over endel viktige analyseresulater fra disse dykkene. Det vises til rapportbilaget for en mer oppmerksomheten har vært rettet mot endringer i hematopoiese (bloddannelse), leverfunksjon og i noen grad stoffskifteforandringer. I avsnittene under vil sentrale Fra Deep Ex 80, et kammerdykk til 350 m, ble det rapportert 10-50% fall i trombocytter (statistisk signifikans ikke angitt), ca 10% reduksjon (P<0.05) i utførlig gjennomgang av de enkelte dykk. cytoskjelett osv. Feltet har ikke blitt fulgt opp i NUTEC-regi siden 1983, trolig av personellmessige årsaker. OTS-dykkene 1986 (10,21) hadde et grundig forberedt og

10 C Tabell 3 Oversikt over endringer fra før- til etterdykksprøve [t = signifikant stigning,..1. = signifikant reduksjon, NS ingen signifikant endring, ( ) = signifikansnivå ikke angitt]. Mindre omarbeidelser av tabell utarbeidet av J. Hjelle (Vedlegg 2). 9 Rapport Parameter 02- Ame- Peli- OBS dykk thyst can -89 (OTS 3) OTS 2 (OTS 1) Hb t. 1. (L) (1v) (L) Hct.L.I (.i) (ji-) (.i-) Ferritin t t t (t) (t) (1 ) (t) ALP NS t (t) (t) (t) (t) Retikulocytter 1. (t) (L) (..L) Blodplater NS.1. (1 ) Granulocytter NS NS Lymfocytter t NS NS Ery-GI-6-PDH (.L) () (t) Protein NS (i.) (L) (1 ) Albumin t..l 1- ALP J.. NS (t) (t) (t) (t) ALAT NS NS NS (1 ) GT NS NS NS CK NS NS NS (t) (t) (t) 3.2 DEEPEX 81 I dette landbaserte kammerdykket til 500 m var det nedlagt mye arbeid i undersøkelser av erytrocyttfunksjon (funlcsjonen til røde blodlegmer) (3,4). De tre dykkerne som ble komprimert med trimix (He/N/O Hct (sammenlignet før/etter dykk), mens de tre heliox-komprimerte dykkerne hadde tilnærmet uendret Hb og Het. Blodplatekonsentrasjonen falt (signifikans ikke anført) 2), hadde et fall på 13% i Hb og under dykkfasen, men var normal eller forhøyet i første prøve etter avsluttet dykk. NUTEC 31/92, Rev. 0.

11 10 Undersøkelser viste at erytrocyttene endret form etter kompresjon. Spesialstudier viste nedbrytning av?erytrocyttskjelettet??, dvs, en endret konsentrasjon og sammenseming av de proteiner (bl.a. spectrin) som bidrar til at erytrocyttene holder normal størrelse og form. En del prøver fra dette dykket er rapportert i fagtidsskrift (26). Oppmerksomheten ble da rettet mot Økte serumkonsentrasjoner av enkelte proteiner og thyroideahormoner, og funnene ble tolket som redusert proteinnedbrytning i leveren, m.a.o. en leveraffeksjon. 3.3 SEAWAY ONSHORE TRIAL DWE 1982 I dette arbeidsdykket ble erytrocyttfunksjonen undersøkt etter samme retningslinjer som i Deep Ex 81. Dykkerne viste tegn på dehydrering med Øket serum- (S-) osmolalitet, S-Na, Hb og Hct. Retikulocyttkonsentrasjonen (konsenirasjonen av forstadiet til modne?i røde blodlegemer) holdt seg innenfor normalområdet, men med en tendens til reduksjon under dekompresjonen. Det ble under dette dykket ikke observert morfologiske (strukturelle) endringer i erytrocyttene og erytrocytt-skjelettet viste ikke tegn til nedbrytning. Blodplatekonsentrasjonen varierte i uttalt grad mellom dykkerne, men med en trend mot fall under bunnfasen og normalisering under dekompresjonsfasen. Leukocytt konsentrasjonen (konsentrasjonen av hvite blodlegmer (LPK)) viste ingen sikker trend. Det er en innbyrdes ulik tolkning av noen av funnene mellom to av rapportene fra dette dykket mhp mulig dehydrering av dykkerne under bunnfasen (5,6). 3.4 COMEX ONSHORE TRIAL DIVE 1983 I dette kammerdykket til 350 m ble blodprøver tatt før og etter dykking. Det ble ikke observert systematiske endringer i Hb eller Hct. Også de Øvrige blodprøvene som ble undersøkt var innenfor normalområdet, men rapporten beskriver ikke nøyaktig hvordan resultatene fra de Øvrige prøvene er behandilet statistisk (7). 3.5 COMEX FJORD DIVE 1983 I dette sjødykket til 300 m ble det i rapportens resultatdel beskrevet fall i Hb (fra før til etter dykk) hos seks av ni dykkere (8). Tilsvarende beskrives et fall i protein hos åtte av ni dykkere og fall i albumin hos fem. Det råder likevel usikkerhet mhp disse funnene fordi de aktuelle tabellene i rapporten (Tab 12a og 12b) ikke understøtter slike konklusjoner. Muligheten må holdes åpen for at konklusjonene er trukket på bakgruni av data som ikke er rapportert i tabellform eller at det er gjort reelle rapporteringsfeil i tabell eller tekst. NUTEC 31,92, Rev. 0.

12 OTS-DYKKENE (I/Wffl) 1986 Disse tre landbaserte kammerdykkene til 360 m danner et svært viktig grunnlag for konlciusjonene i denne rapporten. I rapportene fra OTS I og OTS III (9,10) er det redegjort detaljert for de blodprøvene som har blitt tatt og resultatene av analysene. En av prosjektmedarbeiderne (Ulvik) har i Vedlegg 1 til denne rapporten grundig gått gjennom resultatene fra OTS-dykkene. Som det fremgår av vedlegget var Ulvik også prosjektmedarbeider under OTS-dykkene, noe som har sikret tilgang til primærdata. Det har dessuten muliggjort vurdering av resultatene fra OTS II som ikke har vært tilgjengelig på annen måte. De viktigste resultatene fra disse dykkene, slik det vurderes av Ulvilc, er: stigning i Hb under dykket og fall til under utgangsnivå etter avsluttet dykk, ditto forandringer i Hct, fall i retikulocytter under dykkfasen, stigning i ferritin og alkalisk fosfatase (ALP) under dykkfasen. Det vises til Vedlegg 1 for en mer detaljert gjennomgang av disse dykkene. Hovedkonidusjonen var likevel at dykkene forårsaket hemokonsentrasjon, redusert erytropoiese, benmargsdepresjon og tegn på infiammasjon. Under disse dykkene ble det gjennomført omfattende doppler-målinger (18,19,20). Det ble rapportert en relativt høy forekomst av venøse bobler under dekompresjonen hvilket kan tolkes som et betydelig dekompresjonsstress. 3.7 OBSNUTECDIVE 1989 De tre dykkerne ble undersøkt før og etter et kammerdykk til 220 m (12). Ferritin Økte i gjennomsnitt 124% (to av prøvene etter dykket var utenfor normalområdet), ALP Øket 36% (en prøve utenfor normalområdet) og alanin aminotransferase (ALAT) Øket 143% (to prøver utenfor normalområdet). Det begrensede antallet dykkere gjør det ikke mulig å bearbeide materialet videre statistisk. 3.8 SEAWAY PELICAN FJORJ) DIVE 1989 Seks dykkere ble undersøkt før og etter fjord-dykket til 300m (13,14). Det ble målt 5% fall i Hb, 8% fall i Hct, 20% fall i platekonsentrasjon, 98% stigning i ferritin, 13% stigning i ALP og 4% fall i albumin umiddelbart etter avsluttet dykk. Også konsentrasjonen av komplementfaktor 3a (C3a) og komplementfaktor 4 (C4) øket (15-30%) (alle forandringer statistisk signifikante). Alle verdier var normalisert 6 uker etter dykket. Ett år etter dykket var albuminkonsentrasjon redusert 9%, C3a og C4 øket hhv 53% og 15% (alle P<0.05). NUTEC 31/92, Rev. 0.

13 3.10 OKSYGENDYKKET Å NUTEC 1991 beskjedent dekompresjonsstress. 3.9 DSV AMETHYST OFF-SHORE DYKK dykkere ble undersøkt før og etter operasjonelle dykk med arbeidsdybde NUTEC 3 1j92, Rev. 0. inhibitor (C1-inhibitor) falt begge, mens thyreotropt hormon (TSH) steg. Det ble ikke påvist intravaskulære gassbobler ved dopplerundersøkelse, og dykkerne (16). Hb og Hct falt 11%, protein falt 4%, albumin Øket 7%. Ferritin Øket lymfocytter. Konsentrasjonen av immunglobulin M (IgM) og komplementfaktor 1- m (bodybde m) (15). Det ble observert et 5% fall i Hb og Hct, 7% reduksjon I dette dykket til 15 m ble blodprøver analysert før og etter dykk hos de åtte dekompresjonsstresset skulle være minimalt i dette dykket. stigning i ferritin (alle P<0.05). Vurdert under ett var det en beskjeden forekomst i platekonsentrasjon, fall i retikulocyttkonsentrasjon, protein og albumin, samt 61% 107% og det ble observert fall i retikulocytter og granulocytter, men stigning av av iniravaskulære (venøse/kardiale) gassbobler under disse dykkene, m.a.o. et

14 92, Rev. 0. ). fra endringer i dekompresjonsprofil, P02 granskning, begrensningene har bl.a. vært:, maksimal dybde osv. Det tilgjengelige Datagrunnlaget for denne rapporten var NUTEC-rapporter publisert i perioden DATAGRUNNLAG OG BEARBEIDELSE Rapportene ble systematisk gjennomgått for å avlede generelle trender og 13 - Ikke - I - Mange - Flere - Blodanalysenes - Analyseteknikkene/metodene - Blodprøvetakingen NUTEC 3lj CL 4 DISKUSJON av en frisk normalbefollcning finnes innen dette variasjonsrommet. 1Øvre og nedre grenseverdi for en blodanalyse. Som hovedregel vil blodanalyser fra 95% Listen kunne gjøres vesentlig lenger, men skulle i denne sammenhengen være konsentire oppmerksomheten mot blodanalyser som gir numerisk store endringer under dykkene samt blodanalyser som endres systematisk over mange dykk. med spesiell oppmerksomhet mot endringer i blodets kjemi som kunne forklares ut tilstrekkelig til å klargjøre at datamaterialet har en slik kvalitet at man må omtales i konklusjonen, faktisk ikke har vist endring eller om endringene betraktes som små eller uten klinisk betydning. materialet har satt klare grenser for hvor langt man har kunnet føre en slik Det fremgår heller ikke klart om blodanalyser som er tatt, men som ikke referanseområde. av rapportene omtaler blodanalysene som et verktøy til å utelukke opplyses ikke om endringene er signifikante eller deres absolutte størrelse. en rekke av rapportene er ikke analyseutvalget spesifisert. operasjonelle sider tilfredsstillende (spesielt dekompresjonshastighet og P02 klinisk sykdom. Dette gjør at små, men systematiske, endringer i av rapportene gir en ren deskriptiv evaluering av blodanalysene. Det har ikke vært standardisert (det har heller ikke vært forklaies dette ut fra Øket kunnskap om forventede verdier i befolkningen, blodanalyser ikke tillegges vekt fordi endringene skjer innenfor prøvenes mulig). Eksempler på dette er at prøver har blitt undersøkt på ulike tidspunkt dels skyldes det endret analysemetodikk. i døgnet, ulike relasjoner til måltid og ulik relasjon til fysisk aktivitet. har endret seg i løpet av perioden. referanseområde 1 har endret seg i løpet av perioden. Dels alle rapportene, og spesielt ikke perioden , beskriver dykkets

15 C 4.2 VURDERING AV ANALYSERESULTATER Hematologi og benmargsfunksjon Det vises til Vedlegg 1 fra Prof. Ulvik og Vedlegg 3 fra Prof. Farstad. Det er påvist hemokonsentrasjon under selve dykkfasen, og dermed stigning av Hct og Hb. Dette er funn som finnes i flere dykk. Na konsentrasjonen endres ikke systematisk, slik at evaluering av dehydreringsart (hypoton, isoton eller hyperton) er vanskelig. Analysene gir heller ikke entydig avklaring på forholdet intra-/ekstracellulær dehydrering. Den praktiske konsekvensen av disse funnene er at dykkere bør anbefales å drikke rikelig under bunnfasen, et råd som har vært hevdvunnen praksis i mange år. De hematologiske blodprøvene viser en relative anemi (fall i Hb og Hct) etter avsluttet dykk. Det er gjennomgående tendens til stigning i ferritin etter avsluttet dykk. Dette er konsistente funn som skjer over en rekke dykk, med ulike dybder, dekompresjonsprofiler og ulike P02 funnene bør tolkes som en funksjonsforandring i benmargen, dvs, i denne sammenhengen tolket som en reversibel endring av benmargens produksjon av (røde) blodlegmer uten at det foreligger tegn til varig, strukturell benmargsskade. Det synes åpenbart at dykking gir en benmargsdepresjon med sekundært fall i Hb. På dette feltet er det nå mulig å sannsynliggjøre konklusjoner omkring virkningsmekanismen. Som konkludert av Hjelle i Vedlegg 2, og understøttet av hans rapport (16) samt Ulvik s kommentarer i Vedlegg 1, er det sannsynlig at høyt partialtrykk av oksygen (P kan skyldes oksydativt stress (Vedlegg 1), men redusert erythropoietinsekresjon (21) som følge av høyt P02 kan naturligvis bidra. Aseptisk bennekrose er en sykdom som typisk rammer dykkere (men forekommer også hos andre, bl.a. alkoholikere, personer som bruker kortikosteroider ( kortisontabletter ) mm). Sykdommen viser seg i tidlige stadier ved røntgenologiske forandringer, senere utvildes strukturelle forandringer i benbygningen til de lange rørknoklene. Det er først og fremst diafysene og metafysene (knoklenes ender) som angripes, og sykdommen utvikles i særlig grad hos dykkere som har dykket lenge og/eller vært utsatt for trykkfallssyke. Etiologien (årsaken) er ikke avklart. Man kan spekulere i om de samme virkningsmekanismene som fører til funksjonsforstyrrelse i benmargens blodproduserende celler, også bidrar til de struktuielle forandringene som sees ved aseptisk bennekrose. Denne rapporten har ikke data som gir grunnlag for å trekke konidusjoner på dette punktet, men problemstillingen bør være aktuell for fremtidig forskning.. I vedlegg i konkluderer prof. Ulvik med at 02) under dykket er viktigste enkeltfaktor. Slik påvirkning NUTEC 31/92, Rev. 0.

16 15 Det er i noen dykk tendens til fall i erytrocytt-glukose 6 fosfat dehydrogenase (Ery Gl-6.-PDH) aktivitet. Dette enzymet er viktig for å opprettholde antioksydantforsvaret i erytrocyttene gjennom å vedlikeholde redusert glutation. Nedsatt enzymaktivitet vil derfor Øke erytrocyttenes sensitivitet for oksydativt stress. Resultatet av dette kan bli lett hemolyse. Det er imidlertid ikke påvist fall i haptoglobinkonsentrasjon under OTS dykkene som tegn på slik hemolyse. Det er verdt å merke seg at det bare er innenfor vurderingen av benmargsfunksjonen at det har vært mulig å trekke (tentative) konklusjoner vedrørende trykk-effekter og partialtrykkseffekter (P) av dykking. Det er altså grunn til å tro at benmargsdepresjonen skyldes virkning av oksygen snarere enn dannelse av fri gass i vevet. Blodplatekonsentrasjonen har blitt påvirket noe ulikt i de forskjellige dykkene (Tabell 3). Det er likevel en tendens mot redusert platekonsentrasjon etter dykkene, et funn som også er rapportert av andre (22, 23). In vitro er det vist aggregering av blodplater som eksponeres for mikrobobler med nitrogen (24), en påvirkning med fellesirekk til de gassboblene som påvises under dekompresjon hos dykkerne. Endringene i blodplatekonsentrasjonen under OTS dykkene er i samsvar med internasjonale studier fra dype metningsdykk ( m) hvor det også er rapportert redusert platekonsentrasjon under bunnfasen og normalisering under dekompresjonen (25). Som påpekt av prof. Farstad (Vedlegg 3) gir OTS dykkene mistanke om Øket forbruk av blodplater under dykkets bunnfase etterfulgt av Øket plateproduksjon Leverfunksjon Blodanalyser fra dykk ved NUTEC har ikke vist systematiske tegn til endret leverfunksjon, spesielt er det ingen tegn til vesentlig parenchymatøs leverpåvirkning (Vedlegg 1). Stigningen i ALP under flere dykk (Tabell 3) kan teoretisk også tilskrives gallegangsobstruksjon, men uendret ALAT, aspartat aminotransferase (ASAT) og gamma glutamyl transferase (GT) sammen med en påvist benmargsaffeksjon gjør det rimelig å tilskrive ALP-stigningen bloddannende celler, blodlegemer eller osteoblaster (bendannende celler). Foreløpige isoenzymbestemmelser f OTS -dykkene (Vedlegg 1) gir holdepunkt for at ALP stigningen har utgangspunkt i benvev. Leveraffeksjon har tidligere vært rapportert i form av redusert proteinnedbrytning (26) og transaminaseforandringer (27), men det har også vært rapprtert normal og uendret leverfunksjon i dypdykk (28). Calder har observert histologiske forandringer i lever hos mennesker og dyr utsatt for kompresjon/dekompresjon (29). Det er også påvist leveraffeksjon hos pasienter med NUTEC 31/92, Rev. 0.

17 16 arteriell gassemboli (30). Tolkning av leverfunksjonsforandringene, både i dykk gjennomført i NUTEC-regi og andre dykk, er vanskelig. Philp har vist (31) at en rekke komplikasjoner til dykking (interkurrente infeksjoner,02-forgiftning, trykkfallssyke, intravaskulære gassbobler) kan påvirke blodets kjemi og i særdeleshet enzymkonsentrasjoner. En interessant hypotese er muligheten for at den hyperbare eksposisjonen påvirker leverfunksjonen gjennom hypoksi (28). Det er holdepunkter for at intracellulær ph i erytrocytter stiger under metningsdykk og at 2,3-difosfo glycerat (2,3 DPG) konsentrasjonen Økes sekundært til denne alkalosen (38). Intracellulær allcalose vil forårsake en venstreforskyvning av hemoblobinets O2 dissosiasjonskurve (redusert P) og hemme frigivelse av oksygen til perifert vev. Dette innebærer at vevet, i alle fall under metningsdykkets første periode, kan eksponeres for en relativ hypoksi hvis pustegassens P02 ikke forhøyes vesentlig. I NUTEC-dykk har pustegassens P02 gjennomgående vært relativt høy (0,4-0,5 bar), noe som kan forklare den upåvirkede leverfunksjonen i disse studiene. Desverre er det ikke oppgitt P02 i flere av rapportene hvor det konkluderes med leveraffeksjon Immunologi og infeksjonsforsvar Rapportene som har blitt gjennomgått har ikke vist noen enhetlig trend mhp endring av konsentrasjon av hvite blodlegemer. Den har vært målt under så mange dykk at hvis det hyperbare miljøet utløste en inflammatorisk reaksjon av noe omfang, burde blodanalysene ha vist det. Spredningen av resultatene tyder på at slik infiammasjon ikke utløses ved ukompliserte dykk. Heller ikke de dykkene hvor komplementfaktorer har vært studert, har kunnet avdekke noen sikker immunologisk reaksjon. Derimot er det overbevisende dokumentert i in vitro og in vivo forsøk at komplementsystemet aktiveres av gassbobler (se Zhang et al. (39) for en oversikt over litteraturen). Det er derfor rimelig å anta at det også hadde vært mulig å påvise slike endringer under de gjennomførte NUTEC-dykkene hvis den tekniske gjennomføringen av analysene (valg av blodanalyser, tidspunkt for prøvetaking, sainmenholdning med doppler-resultater) hadde blitt tilrettelagt for formålet. Den pågående FUDT-aktiviteten med parallelle undersøkelser av komplementsystemet og intravaskulære bobler bør kunne belyse dette feltet ytterligere Hormonforandringer Selv om utvalget av hormonundersøkelser som er gjennomført er stort (Tabell 2) er det bare stoffskifteprøver (TSH, thyroxin (T4), trijodthyronin (T3), thyroxin bindende globulin (TBG), testosteron-bindende globulin (SHBG) som er undersøkt i et slikt omfang at det er mulig å diskutere detaljer. Resultatene fra stoffskifteprøvene fra NUTEC-dykk er referert av Doran et al. (26), men Økningen NUTEC 31,92, Rev. 0.

18 17 i T4 og revers T3 under kompresjons- og bunnfase tolkes der som sekundært til økning av TBG (sistnevnte endret som følge av leveraffeksjon). TSH falt under 02- dykket på NIJTEC (16), men har i andre studier vært uendret (32) eller steget (26). Sett under ett tyder foreliggende data på at (simulerte) dykk påvirker stoffskiftet, men det tilgjengelige materialet gjør det ikke mulig å trekke definitive konidusjoner om virkningsmekanismen Proteinkonsentrasjon Det er påvist redusert proteinkonsentrasjon i serum etter flere av dykkene gjennomført ved NUTEC (Tabell 3), men det er verdt å merke seg at reduksjonen skjer såvel ved grunne som dype dykk. Årsaken til fallet i proteinkonsentrasjon kan enten være redusert syntese eller Øket nedbrytning/utskillelse. Foreløpige data kunne tyde på at dette skyldtes redusert proteinsyntese (33), men påtvungen inaktivitet under eksperimentelle kammerdykk ville også forventes å bidra (16). Normotest (NT, partiell thromboplastintid) har vært uendret i de dykkene hvor denne prøven har blitt tatt. Pga sin korte halveringstid (2 dgn) sammenlignet med albumin (ca 21 dgn) burde NT være en bedre indikator på syntesesvilct enn albumin. Årsaken til proteinreduksjonen må foreløpig betraktes som uavkiart. Den kliniske betydningen av endringen i proteinkonsentrasjon er uldar, men en rekke elektrolytter (spes. kalsium (Ca)), hormoner (f.eks. T3, T4) og medikamenter vil kunne få endret sin frie konsentrasjon i serum hvis konsentrasjonen av bæreproteiner (f.eks. albumin, SHBG) endres. Det er normalt den frie konsentrasjonen av et stoff som er av interesse når konsentrasjonsverdier skal vurderes, fordi det er denne verdien som beskriver stoffets biologiske tilgjengelighet Andre blodanalyser Som det fremgår av Tabell 2 er det analysert en rekke blodprøver under tidligere NUTEC-dykk. Det har ikke vært mulig å trekke generelle konklusjoner på bakgrunn av øvrige analyseresultater. Dels skyldes dette at en rekke av prøvene kun har vært undersøkt ved ett eller to dykk, dels skyldes det at resultatene varierer så mye både mellom de ulike dykkerne innen det samme dykket g mellom dykkene at det er umulig å trekke sikre slutninger. Det skal her kort refereres at det er funnet konsentrasjonforandringer av elektrolytter under og etter dykk som kunne tyde på dehydrering (se også avsn 4.2.1), og det er en trend mot reduksjon i kreatin kinase (CK) under dykkfasen som må sees på bakgrunn av fysisk inaktivitet. Den kliniske betydningen av disse funnene er uklar, men analyse av blodprøver er ikke egnet til å påvise dehydrering, og undersøkelse av urin/væskebalanse har vært gjennomført i en rekke dykk nettopp for å utrede metningsdiuresen. Redusert proteinsyntese NTJTEC 31,92, Rev. 0.

19 NTJTEC 31j92, Rev. 0. og dekompresjonshastighet osv.) og endringer i blodets kjemiske sammensetning. eksperimentelle dykk. dykkeren er utsatt for (omgivelsestrykk, partialtrykk av enkeltgasser, kompresjons og andre konsekvenser av påtvunget fysisk inaktivitet må trolig forventes under slike 18 prosjektet gir ellers ikke rasjonelt grunnlag for utvidet analysevalg ved rutinemessig i leveren (29) sammenholdt med diskusjonen forøvrig i avsnitt gjør det rimelig Tabell 4 Anbefalte blodanalyser ved rutinekontroll av yrkesdykkere. 4.3 ANBEFALING FOR FREMTDIG VALG AV BLODANALYSER HOS DYKKERE overvåkes tilfredsstillende vha blodanalyser. Rapporterte histologiske forandringer B-Hb og B-SR som idag er standardprøver. Litteraturgjennomgangen i dette å anbefale at leverfunksjonen overvåkes rutinemessig hos dykkere i tillegg til Det har ikke vært mulig å påvise sammenheng mellom de ulike miljøvariablene (35), lunger (36) og hørselsorgan (37). Ingen av disse organsystemene kan Tilgjengelig dokumentasjon gjør det foreløpig heller ikke mulig å utnytte blodanalyser til å overvåke helseeffekter av ulike dekompresjonsprosedyrer. Langtidseffekter av dykldng er bl.a. dokumentert i nervesystemet (34), skjelettet Hos dypdykkere foreligger det et skjerpet krav til helseovervåking, dels ut fra blodanalyser ved rutinekontroll av yrkesdykkere. Leverfunksjonen bør overvåkes med egnede blodanalyser som nevnt over. De (årlig) helsekontroll av dykkere. I Tabell 4 er det gitt anbefalinger om valg av påviste strukturelle forandringene i skjelettsystemet hos profesjonelle dykkere (35) resultatene som tross allt foreligger fra tidligere eksperimentelle dykk. erkjent manglende kunnskap om langtidseffekter av ypdykking, dels ut fra de overvåkes. I Tabell 5 er det gitt en oversikt over blodanalyser som anbefales gjennomført ved fremtidige dypdykk. samt diskusjonen i avsnitt gjør det rimelig å anbefale at benmargsfunksjonen B-SR B-Hb S-Protein S-Albumin S-ALAT S-ASAT S-ALP S- GT

20 Ery-Gl-6PDH S-GT S-Urat B-SR S-ASAT S-Protein B-LPK S-CK S-Kreatinin B-Leucoytter (diff) S-CRP B-Trombocytter B-Hb S-ALAT S-Albumin B-Retilculocytter S-ALP S-Ferritin Tabell 5 Blodanalyser anbefalt gjennomført hos dypdykkere før, umiddelbart etter, 19 6 mnd etter og i år etter avsluttet dykk. NUTEC 31/92, Rev. 0. (konsentrasjon og reaktivitet ), immunfunksjon (spesielt komplementstudier) og cellenes anti-oksidant mekanismer. Dette bør være innsatsområder som prioriteres listet i Tabell 6. Det tør fremgå av diskusjonen tidligere at miljøeffektene av dykking på stoffskiftefunksjon og leverfunksjon fortsatt er uavkiart. Praktisk og har vært testet ut tidligere eller som har som hovedmål å tilveieskaffe vitenskapelige data) bør utvalget av blodanalyser utvides i forhold til det som er anført over. Tabell 6 Blodanalyser som bør gjennomføres i tillegg til standardprøver (Tabell 5) på at slike effekter spesielt må forventes innen områdene trombocyttfunksjon klinisk viktigere er sannsynligvis hvordan endringer i pustegassens P02 og dykkets Utvalget må nødvendigvis tilpasses det aktuelle dykket, men noen viktige felt er vurdering av FoU-prosjekter. når analysevalget skal settes sammen ved fremtidige eksperimentelle dykk og ved Ved eksperimentelle dykk (dykk som i vesentlig grad benytter prosedyrer som ikke Aktuell forskning og resultatene fra dette prosjektet (tidligere NUTEC-dykk) tyder ved eksperimentdykk (eksempler). dekompresjonsstress hver for seg pâvirker blodets kjemiske sammensetning. Trombocyttfunksjoner (P-Platefaktor 4, P-fibrinopeptid A, P-fibrindegraderingsprodukter) Tyreoideafunksjon (T3,T4, FT4,TSH,TBG,SHBG) Immunfunksjoner (Immunglobuliner, komplementfaktorer) S-Elektrolytter

21 20 Det skal avslutningsvis presiseres at de anbefalte analysevalgene er rapportforfatterens konklusjon etter en samlet vurdering av de tilgjengelige NUTEC rapportene og annet publisert materiale (se referanselisten), rapportene fra Prof. Ulvik (Vedlegg 1), Prof Farstad (Vedilegg 3) og dr. Hjelle (Vedlegg 2). Prosjektmedarbeiderne har i sine respektive vedlegg grunngitt sine individuelle analysevalg, men avviket fra det som er foreslått over er beskjedent. NUTEC 31/92, Rev. 0.

22 C REFERANSER Morild E, Onarheim J, Stensland E. Deep-Ex 80, Project XII. Changes in blood chemistry at 31 ATA. Preliminary report. NUI 48-80, Onarheim 3. Testing of hematological equipment at 31 ATA. Measurements of hematocrit and hemoglobin during a saturation dive. NUT 55-80, c 3. Morild E, Paciorek I, Onarheim I, Romslo I, Thorsen T. Changes in hematology, plasma chemistry and erythrocyte morphology in Deep Ex 81. NUTEC Rapport 15A-82, Paciorek J, Morild E, Onarheim I. Changes in hematology, plasma chemistry erytbrocyte morphology in Deep Ex 81. Pressure induced echinocytogenesis. NIJTEC Rapport 15B-82, Brubakk AO, Segadal K, Påsche A, Bolstad G, Jacobsen JE, Myrseth E et al. Medical report from a 350 msw working dive. NUTEC Rapport 15-83, Paciorek 3. Blood investigation. NUTEC Rapport 16-83, Brubakk AO, Tønjum S., Påsche A, Segadal K, Molvær 01, Myrseth E et al. The Comex onshore trial dive to 350 msw at NUTEC; medical report. NUTEC Rapport 25-83, Tønjum S, Påsche A, Segadal K, Værnes R, Molvær 01, Brubakk A0 et al. Pre- and post medical examination for Comex fjord dive NUTEC Rapport 60-83, Dick APK, Molvær 01, Hjelle JO, Værnes R, Thorsen EW, Todnem K et al. Medical report NT{-OTS dive No. 1. NUTEC Rapport 26-86, Molvær 01, Hjelle J, Thorsen E, Todnem K, FarstaLi M. Meclical report OTS dive no. 3. NUTEC Rapport 4-87, Thorsen E, Hjelle J, Molvær 01, Todnem K, Væmes R. SEAWAY CONDOR - medisinsk undersøkelse ett år etter et sjødykk til 300 m. NUTEC Rapport 16-87, NUTEC 31/92, Rev. 0.

23 DSV HSeaway Pelican. NUTEC Rapport 7-90, Rapport 25-86, ved en operasjonell dykkeoperasjon. NUTEC Rapport 51-91, , Hjelle 3. Medical examinations pre and post a fjord dive to maximum 300 msw from 14. Hjelle 3. Summary of the pre dive and follow up medical examinations related to the 12. Hjelle I. Medical report OBS N1.JTEC dive NUTEC Rapport 28-89, NUTEC 31/92, Rev Hallenbeck JM, Andersen JC. Pathogenesis of the decompression disorders. In: 20. Hjelle J. Doppler monitoring OTS dive No. 3 to 360 msw, November/December 21. Nakabayashi K, Mizukami H, Hashimoto A, Oiwa H. Change in blood cell 23. Moon RE, Camporesi EM, Holthaus J, Andersen JC. Thrombocytopenia in deep 24. Thorsen T, Lie RT, Holmsen H. Induction of platelet aggregation in vitro by 16. Hjelle I, Padbury EH. Effekten av forhøyet partialtrykk av oksygen på lever- og 18. Hjelle J. Doppler monitoring OTS dive No. i to 360 msw, April/May NUTEC 15. Hjelle 3, Padbury EH, Thorsen E, Kambestad BK, Skaret A. Dopplermonitorering 17. Stensland E. LAB Informasjon. Laboratorium for klinisk biokjemi, 19. Hjelle 3. Doppler monitoring OTS Dive No. 2 to 360 msw, June/ July NUTEC production rate during a 330 msw saturation dive [Abstractj. Undersea Biomed Res Rapport 12-86, Bennet PB, Elliot DH. The physiology and medicine of diving. 3. Ed. London: beinmargsfunksjon ved metningsdykking. NIJTEC Rapport 2-92, Baillière Tindall. 1982: Sentrallaboratoriet, Haukeland sykehus, Bergen, microbubbles of nitrogen. Undersea Biomed Res 1989;16(6): saturation diving [Abstract]. Undersea Biomed Res 1989;16 (suppl):85. fjord dive to maxiumum 300 msw from DSV Seaway Pelican. NUTEC Rapport 1991;18 (Suppl): NUTEC Rapport 2-87, 1987.

24 Moon RE, Fawcett TA, Exposito AJ, Camporesi EM, Bennet PB, Holthaus J. Platelet count in deep saturation diving. Undersea Biomed Res 1992; 19(4): Doran GR, Chaudry L, Brubakk AO, Garrard MP. Hyperbaric hver dysfunction in saturation divers. Undersea Biomed Res 1985;12(2): Goldinger JM, Nakayama H, Takeuchi H, Hong SK. Seadragon VI: A 7-day dry saturation dive at 31 ATA. VIIL Plasma enzyme profiles. Undersea Biomed Res 1987; 14(5): Haberman KJ, Thorp JW, Doubt TJ. Liver status during 31 atmosphere (ATA) saturation dives [Abstract]. Undersea Biomed Res 1991;18 (Suppl): Calder IM, Palmer AC. Histological changes in hver of man and animals subjected to compression and decompression. [Abstractj. Undersea Biomed Res 1989; 16(Suppl): Smith RM, Neumann TS. Clinical nature of AGE. fl (Biochemical abnormalities). [Abstract]. Undersea Biomed Res 1992;19(Suppl): Philp RB, Freeman D, Francey I. Hematology and blood chemistry in saturation diving: II. Open-sea vs. hyperbaric chamber. Undersea Biomed Res 1975;2(4): Courtiere A, Elizagaray A, Risso JJ. Changes in plasma thyroid hormones level during a simulated human saturation dive at 46 ATA (ENTEX XI). In: Bitterman N, Lincoln R (eds). Diving and hyperbaric medicine. Proceedings of the XVth meeting of the European Undersea Biomedical Society, Israeli Navy, 1989: Conway JM, Throp JW, Stein TP, Seale il, Rumpler WV. Decreased protein synthesis during saturation diving. [Abstract]. Undersea Biomed Res 1991; 18(Suppl): Todnem K. Neurological disturbances in saturation diving. Doktoravhandling. NUTEC og Universitetet i Bergen, Bergen Decompression sickness central registry and radiological panel. Aseptic bone necrosis in commercial divers. Lancet 1981;22: NUTEC 31/92, Rev. 0.

25 NUTEC 31/92, Rev Zhang J, Fife CE, Currie MS, Moon RE, Piantadosi CA, Vann RD. Venous gas Res 1987; 14(5): epiderniologic study. Undersea Biomed Res 1990; 17(3): day dry saturation dive at 31 ATA. VII. Erythrocyte functions. Undersea Biomed 37. Molvær 01, Albrektsen G. Hearing deterioration in professional divers: an 38. Sagawa S, Goldinger JM, Shiralci K, Nakayama H, Hong SK. Seadragon VI: A 36. Thoen E, Segadal K, Kambest:d BK. Langdsvfrkning av dykldng på Res; 18(4): emboli and complement activation after deep repetitive air diving. Undersea Biomed lungefunksjon. N1JTEC Rapport

26 VEDLEGG i DELRAPPORT FRA RUNE ULVIK

27 Laboratorium for Klinisk Biokjemi Haukeland sykehus, 5021, Bergen Tif Fax Rune 3. Ulvilc professor dr.rned. a vdelingsoverl ege RAPPORT Bergen 17, juli 1992 BLODPRØVER UNDER DYKKING Denne rapport er i hovedsak bygget på de data som fremkom i forbindelse med de tre OTS dykkene på Nutec i Innhold 1. Sammenligning av teknisk profil for de tre dypdykkene OTS 1, 2 og 3 2. LaboratorieundersØkelser 2.1. Formål med vurderingen 2.2. Metode 2.3. Patologiske forandringer av blodanalyser 2.4. Forandringer innenfor referanseintervafiet 2.5. Tolkning Hemokonsentrasjon Benmargsfunksjon / benmargsskade / vevsskade 2.6. Andre analyser 2.7. Individuelle reaksjonsmønstre 2.8. Anbefaling om standardprøver i fremtidige dykk 3. Aktuelle FoU prosjekter 1. Sammenligning av teknisk profil for de tre dypdykkene OTS 1, 2 og 3 Ved tolkning av de laboratorieundersøkelser som er utført under de tre dykkene, må man anta at ikke bare det økte trykk, men også varigheten av den hyperbare tilstand kan ha biologisk effekt. En optirnal tolkning avhenger derfor av at de tre dykkene er sainmenlignbare både min teknisk dykkeprofil og tidsskjema for prøvetaking. De tekniske data for OTS 1, 2 og 3 (Tab.1) viser at OTS 2 og 3 er de to mest sammenlignbare dykkene mht til total varighet, bunnrid og prøvetakingsskjema. OTS 1 skiller seg ut ved kortere varighet, kortere bunntid og ved at det ikke foreligger ett års kontroll for blodprøver.

28 2.2. Metode dypdykk til 360 msw må sies å være. som eventuelt avviker fra det generelle bildet, hos de enkelte dykkere. En individuell vurdering er viktig årsaksforhold og alvorlighetsgraden i eventuelle avvik. Dernest kommenteres individuelle reaksjonsmønstre 2.1. Formål med vurderingen 2. LaboratorieundersØkelser En fallende tendens fra utgangsverdi inntraff systematisk for retikulocytter, Erys-G1-6-PDH, s-urat og s-ck. angitt om forskjeller innen grupper og eventuelt mellom grupper er statistisk signifikante. For de viktigste Tab. 2 er en oversikt over de analyser som viste de mest markerte forandringer under dykkene og som derfor Erys-Gl-6PDH falt til patologisk lave verdier i tre tilfelle. Det ene var dekompresjonsfasen i OTS i og de to oppfatning neppe rokke ved hovedkonidusjonene. analyser som ikke viste tilsvarende forandring. Disse blir kommentert for seg i pkt kan undergies en noelunde konsistent tolkning (konf. pkt. 2.5). I tillegg ble det også foretatt flere andre analysene som danner grunnlaget for hovedkonklusjonene i rapporten, er forskjellene såvidt markante at Forøvrig ble det ikke påvist patologiske gj.sn. verdier for noen av de andre analysene. Formålet er først og fremst å se om det er grunnlag for å trekke generelle konklusjoner om biologiske avvik under og etter opphold under hyperbare forhold, hvilken type avvik dette eventuelt er, og vurdere metoden ansees som tilfredsstillende. Statistisk bearbeidelse kan eventuelt utføres senere, men vil efter min grupper på 6 dykkere på de oppgitte tidspkt. Da materialet ikke er ytterligere statistisk behandlet, er det ikke fordi en må regne med at enkeltindivider kan reagere forskjellig under så ekstreme ytre forhold som et De patologiske forandringer som ble påvist for CRP, Erys-G1-6PDH og retikulocytter var ikke systematiske. Retikulocytter ble målt til 0 hos 3 av dykkerene under bunnfasen i OTS 3. CRP steg til patologisk verdi i dekompresjonsfasen i OTS 1. Dette skjedde ikke i de to andre dykkene Patologiske forandringer av blodanalyser Min vurdering er basert på en sammenligning av gj.sn.verdier (med spredning) av de enkelte analyser utført i Disse data kan derfor kun tolkes som en tendens. Konklusjon: Kun s-ferritin Økte systematisk til patologisk høye verdier. verdien for gruppen i alle tre dykk viste en klar stigning i prøver tatt under og etter bunnfasen. referanseintervallet, men uten å overstige denne, ble påvist for Hb, EVF, s-protein, s-alp. andre var i dekompresjonsfasen og 4 dager etter dykket i OTS 3. faller utenfor, karakteriseres svaret som patologisk. Dette skjedde systematisk kun for s-ferritin, hvor gj.sn. hyperbare miljø, forårsaker biologiske forandringer. Forandringer som systematisk gikk mot grense av 2.4. Forandringer innenfor referanseintervallet Den vanlige måten å tolke analysesvar er å sammenligne med analysens referanseintervall. Dersom svaret Slike forandringer kan være signifikante og av betydning for å vurdere om ytre forhold, i dette tilfellet det

29 døgn etter dykket. under dykket. Dette kan tolkes som en forbigående hemokonsentrasjon Hemokonsentrasjon 2.5. Tollcning de fleste tilfelle etter 3-4 dager, og for alle analyser ved ett års kontrollen. unormale og ben-alp vha isoenzymbestemmelse. Dette ble gjort i prøver fra to dykkere i OTS i og tre dykkere i OTS En kan også merke seg at 1-Ib tre - dager etter dykket var gj.sn g/100 ml lavere enn påvist fall i retikulocytter. Dette støtter hypotesen om hemmet erytropoese. akuttfasereaksjon og mulig vevsskade. utelukker akuttfasereaksjon hvilket en ville forvente ved vevsskade. I OTS 1 var det moderat stigning i kan selvsagt også være en kombinasjon av disse to årsakene. Manglende stigning i s-crp i OTS 2 og 3, tyder på at økningen i s-ferritin hovedsaklig skyldtes en økning i con-a-ferririn. Dette representerer det GT), er leverskade lite sansynlig. parenkymatøs leverskade vurdert utfra leverenzym-målinger før og etter dykkene ( s- ALAT, s- gamma - referanseintervallet. Forandringen kan ikke forklares pga hemokonsentrasjon. Det er en reell økning av S-ferritin steg til patologisk nivå under bunnfase og dekompresjon. Det var en fallende tendens, men s-ferritin var ikke normalisert 4 dager etter dykket. Ved ett års kontroll var s-ferritin innenfor Benmargsfunksjon / benmargsskade I vevsskade noen tilfelle kan det være tale om reaksjoner som ikke er sterke nok til å forårsake patologiske forandringer i biologiske prosesser som ikke direkte kan karakteriseres som patologiske i tradisjonell forstand. I blodanalyser. Slike forandringer oppsto systematisk og etter samme mønster for flere analyser i alle tre Konklusjon: Samlet sett kan forandringer av blodanalyser innenfor referanseintervallet tolkes som tegn på cellulært ferritin til blod. De viktigste kilder er leverparenkymet og benmarg. Da det ikke ble funnet tegn på dykk. Forandringene var reversible og kontrollundersøkelser etter dykkene viste normalisering av analysene i Den mest sansynlige kilde for Øket s-ferritin er bemarg. 5-ferritin kan øke som følge av celleskade, men også s-ferritin som kan forklares på forskjellige måter. Det kan være uttrykk for en celleskade med lekkasje av som følge av nedsatt erytropoese med nedsatt behov for jern og tilsvarende økning av jerndepotene. Dette vil genuine s-fen-itin som utskilles fra intakte celler. Også det langsomme fall i s-ferritin støtter denne tolkning. i såfall kunne karakteriseres som en dysfunksjon mer enn en skade. Spesialundersøkelse av noen av prøvene fire 1.3 Hb, EVF og s-protein steg forbigående under bunnfase og i dekompresjonsfasen for så å normaliseres tre-fire registrert under de tre dykkene. Dette kan tyde på at i allefall i dette dykket, reagerte noen av dykkerne med Stigningen i s-ferritin kan derfor i større grad skyldes nedsatt erytropoese enn direkte skade av benmarg. Det S-ALP steg konsekvent under bunnfase og dekompresjon i alle tre dykk med tendens til normalisering fire utgangsverdien før dykket. Også dette funn trekker i retning av hemmet erytropoese i de foregående dager Det var i alle tre dykk en tendens til fall i antall retikulocyttter. Også i minst 3 andre dykk ved Nutec er det s-crp i dekompresjonsfasen og i samme prøve fant man den høyeste gj.sn. verdien av s-ferritin som ble dager etter dykket. De to viktigste kilder for Øket s-alp er lever og benvev. Det er mulig å skille lever-alp