Bariatrisk kirurgi - ulike medisinske aspekter Stephen Hewitt, Senter for sykelig overvekt, OUS

Transkript

1 Bariatrisk kirurgi - ulike medisinske aspekter Stephen Hewitt, Senter for sykelig overvekt, OUS

2 Fedmeepidemien

3 Fedmeutvikling i Norge HUNT III Menn 23% Kvinner 24% Folkehelseinstituttet, 2009 med tilpassning etter HUNT III

4 BMI et mål på vekt BMI mest robust ved fedme BMI = vekt (kg) / høyde (m) 2 (midje) (midje-hofte-ratio)

5 Overvekt og fedme (WHO def.) 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0 Normalvekt Overvekt Fedme grad I Fedme grad II Fedme grad III Sykelig Overvekt

6 BMI og total-mortalitet Prospektiv oppfølging i Vest-Europa og Nord Amerika, deltakere år Prospective Studies Collaboration Lancet 2009; 373:

7 Medical Complications of Obesity

8 Hvorfor fedmekirurgi? Vektnedgang vanskelig Bedre operasjonsteknikker Færre operasjonskomplikasjoner Økende fedmerelatert morbiditet Gode resultater Langtidsdata Komorbiditet

9 Fedmekirurgi - Indikasjoner BMI > 40 kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 m/ komorbiditet Hjerte-karsykdom Diabetes Hypertensjon Hyperlipidemi Osas Leddplager i vektbærende ledd NIH, 1991

10 Operasjonstyper i Norge idag Ventrikkelreseksjon (gastrisk sleeve) Gastrisk bypass Duodenal switch Virkemekanismer / prinsipper Restriksjon Malabsorpsjon Hormonelle mekanismer

11 Ventrikkelreseksjon og Gastrisk bypass Blazeby et al. BMJ 2014;348:bmj.g1763

12 Duodenal switch Normal anatomi Duodenal switch Fra Hofsø D et al. Tdnlf 2011

13 Vekttap etter kirurgi Total vektreduksjon: Ventrikelreseksjon 20-30% Gastrisk bypass 20-35% Duodenal switch 30-45%

14 Fedmekirurgi og vektendring SOS study opp til 20 års oppfølging VBG GB Sjöström, L. et al. JAMA 2012;307:56-65

15 Gastric Bypass and Duodenal Switch Asgard study 5 year results GB DS Risstad et al. JAMA Surg 2015

16 Gastric Bypass and Duodenal Switch Asgard study 5 year results Risstad et al. JAMA Surg 2015

17 Fedmekirurgi og mortalitet Sjøstrøm L et al. N Engl J Med Aug 23;357(8):

18 Kardiovaskulær sykdom SOS studien median 15 år Sjöström, L. et al. JAMA 2012;307:56-65

19 CVD risk factors & DM SOS study - 10 year follow up Improvements in: Triglycerides HDL cholesterol Cholesterolemia Diabetes Hypertension Hyperuricemia Sjøstrøm L et al. N Engl J Med 2007.

20 Diabetes komplikasjoner - SOS studien Sjöström, L. et al. JAMA 2014

21 Gastric bypass og komorbiditet før og etter 5 år ved OUS Aker Preop n=184 Postop n=184 P Hypertensjon 70% 31% <0.001 Diabetes(ІІ) 30% 10% <0.001 Reflux 14% 9% ns Hypotyreose 18% 14% Søvnapné 20% 5% <0.001 Dyslipidemi 90% 50% <0.001 Aftab et al. Surg Obes Rel Dis 2014

22 Fedmekirurgi og livskvalitet (SF-36) Gastrisk bypass og Duodenal switch over 5 år PF, physical function RF, role physical BP, bodily pain GH, general health VT, vitality SF, social function RE, role emotional MH, mental health P, between groups Risstad et al. JAMA Surg 2015.

23 Long-term benefits and risks High-quality evidence shows that bariatric surgical procedures result in greater weight loss than nonsurgical treatments and are more effective at inducing initial type 2 diabetes mellitus remission in obese patients. More information is needed about the long-term durability of comorbidity control and complications after bariatric procedures and this evidence will most likely come from carefully designed observational studies. Clinical Review and Research : Bruce Wolfe and Steven Belle, JAMA 5 Nov 2014

24 Oppfølging (> ½ år)

25 Obs kirurgiske komplikasjoner Gallesten (Ursofalk: 22% 2%) Nyresten Ulcus i anastomose Passasjehinder Striktur i anastomose (5%) Adhesjoner Intern herniering

26 Oppfølging Obs 2 Vektkontroll Matrelaterte plager / GI-funksjon Hypoglykemi Fedmerelaterte sykdommer Tegn på mangeltilstander Magesmerter Kognisjon og psyke

27 Kardiovaskulære risikofaktorer Hypertensjon Lipider Kolesterol LDL HDL TG Glukose HbA1c Medikamenter?

28 GI-plager Magesmerter Kvalme oppkast - svelgvansker Obstipasjon Passasjeproblem Medikamenter (Ca, Fe) Diare Matvareintoleranse (laktose, gluten, allergi) Fettinntak Fordøyelsesenzymer (kort fellesløp, pankreas) Gallesyrer (kort fellesløp) Bakteriell overvekst Tarmsykdom? Luftplager

29 Dumping etter fedmekirurgi Symptomer <20 min: Kvalme Varmefølelse Svette Hjertebank Svimmelhet Trøtthet Magesmerter Patofysiologi: -Rask og stor næringstilførsel -Særlig raske karbohydrater -Økt osmotisk effekt i tarm -Fall i hematokrit Mala et al. Tdnlf 2015

30 Postprandial hypoglykemi ( sendumping ) Typisk 1-2 timer etter måltid Hypoglykemisymptomer Svimmelhet Kaldsvette Skjelvinger Evt synkope Forsterkes av: Raske karbohydrater Få og store måltider

31 Insulin- og glukoserespons Salehi et al. Gastroenterology 2014.

32 Absorpsjon i GI-traktus Størrelse på ventrikkel Gastric bypass Duodenal switch Distal ILEUM Mahan & Escott-Stump. Krause s Food, Nutrition and Diet Therapy, 1996

33 Standard tilskudd (i prinsippet livslangt) Gastric bypass/ventrikkelreseksjon Duodenal switch Multivitamin 1x1 Calcigran forte 500 x2-3 Jerntilskudd 100/200 mg x1 B12-inj hver 3. mnd Multivitamin 1x1 Calcigran forte 1000 x2 Jerntilskudd 100/200 mg 1 D3-vitamin (høydose) IE /d reg. fritak mangel: Ref 3a, K91.2 Senter for sykelig overvekt OUS

34 Anemi og næringsmangler Jernmangel Folsyremangel B12-mangel

35 Jern og jernopptak H+ H+ H+ H+ H+ Fe Vit C - Kjøtt - Syre - Duodenum NB! Menstruasjon Blødning

36 Kvinner og anemi* 0-5 år etter gastric bypass 25% Kvinner 20% 15% 10% 5% 18% 22% 5% 0% 4% 7% 1% 2% 2% 0 år (n=135) 1år (n=116) 2 år (n=98) 5år (n=136) Anemi ukjent årsak Jernmangelanemi * Def. Hb < 12 Ferritin < 20 Av Høgestøl et al, NGF vintermøte 2014

37 Vitamin B12 inntak, fordøyelse og absorpsjon Kjøtt og grønt Syre Intrinsic factor Typisk: Kognitive symptomer Trøtthet

38 Økt PTH og hypokalsemi ( ) Patogenese hos våre pas. Ca opptak D-vitamin (25-OH) PTH

39 PTH og ionisert kalsium 5 år etter fedmekirurgi Aker Gastrisk bypass Duodenal switch Hewitt et al. Obes Surg 2013

40 Vitamin D og sekundær hyperparatyroidisme - 10 år etter gastrisk bypass Vitamin D < 50 nmol/l PTH > 73 ng/l Karefylakis et al. Obes Surg 2014

41 Tiamin (B1) - mangel Særlig første ½ år postoperativt Ses ved oppkast / lite matinntak Ataxi Wernickes encephalopati

42 Vitamin B and methylation MS Vit B12 Folate (vit B9) Vit B6 Vit B6

43 Vitamin C - Scurvy 2012: 2 cases with poor diet after gastric bypass in Denmark Vitamin C Vascular collagenation Follicular hyperkeratosis - Purpuritic skin lesions - Hemorrhages Hansen et al. J Clin Med Res 2012 Skrolle et al. Ugeskr Laeger 2012

44 Vitaminer av spesiell interesse Fettløselige D-vitamin!! A-vitamin!! K-vitamin (blødning?/ - INR) E-vitamin Vannløselige B1!! B2 B6! B12!! C-vit

45 Mineraler og sporstoffer Magnesium Sink Selen Kobber

46 Copper deficiency Clinical features: Anemia Leucopenia (thrombocytopenia) Polyneuropathy Myelopathy Risk factors: Upper GI surgery Gastrectomy Bariatric surgery Small bowel resection or bypass Zinc overload Zinc supplementation Ingestion of zinc containing dental fixatives Malabsorption syndromes Chhetri et al. BMJ 2014

47 Proteinmangel Nedsatt proteinopptak 50% opptak i duodenum Lavere inntak Enzymeffekt lavere Total-protein Albumin Næringsdrikk

48 Oppfølging i dag KEF 6-8 uker 6 mndr 1 år 3+4 år (gruppe) Lege 6-8 uker (kir) 1 år 2 år 3-4 år 5 år