Kirurgisk overvektsbehandling

Transkript

1 BARIATRISK KIRURGI

2 Kirurgisk overvektsbehandling Del 1 Epidemiologi, insidens Hvorfor kirurgi Inklusjons- og eksklusjonskriterier Vektrelaterte sykdommer Operasjonsmetoder Mal for henvisning

3 Kirurgisk overvektsbehandling Del 2 Behandlingsforløp på SUS Resultater Bivirkninger Komplikasjoner Oppfølgning hos fastlegen

4 BMI / KMI (voksne)

5 Overvekt / sykelig overvekt Overvektig (BMI > 25) Verden ca millioner i millioner i 2015 (WHO) Norge 67% i 2008 (HUNT) Fedme (BMI > 30) Verden ca. 400 millioner millioner i 2015 Norge 23% i 2008 (HUNT) Sykelig overvektig (BMI >40) USA 4,5 % av befolkning 2004 (NHANES) Norge 1,1% i 2008 (HUNT)

6 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14%

12 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1991 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19%

18 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1997 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% >20%

22 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2001 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% >25%

26 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2005 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% >30%

31 Fedme i Norge

32 Fedme i Norge vs USA

33 Bakgrunn Hvorfor kirurgisk behandling? Beste behandlingsresultater for vektrelaterte sykdommer 1 Dokumentert reduksjon av mortalitet Dramatisk forbedring av livskvalitet Eneste behandling for sykelig overvekt som kan dokumentere varig og tilstrekkelig vekttap 2 1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM : ) Lars Sjöström et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. NEJM :

34 Mortalitet og QoL Mortalitet Redusert mortalitet 29% ved 15 års oppfølging 1 Livskvalitet 58 93% forbedring av helserelatert QoL 2 ved GBP (36 mnd. oppfølging) 1) Lars Sjöström et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. NEJM : ) Sshauder et al. Outcomes after laparoscopic Roux-en Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg October; 232(4):

35 Hvem skal opereres? Nasjonal behandlingsgaranti for sykelig overvekt innen 12 mnd. (2007) i spesialisthelsetjenesten. Tverrfaglig utredning og behandling Konservativ (1. linje tjenesten) / operativ

36 Hvem skal opereres? Nasjonale retningslinjer Inklusjon 1. BMI > 40, BMI >35 med vektrelaterte tilleggs sykdommer 2.Alder (?) år Barn/ungdom har også rett til tverrfaglig utredning og behandling

37 Hvem skal opereres? Eksklusjon 1. Ubehandlet spiseforstyrrelse 2. Alkohol- og stoffmisbruk 3. Alvorlige psykiske lidelser Manglende impulskontroll / compliance Graviditet 5. Cancer hvis kurativt behandlet til avsluttet residiv kontroll 6. (Røyking) 7. (IBD) 8. (Kroniske magesmerter)

38 Vektrelaterte sykdommer Hypertensjon Dyslipidemi Metabolsk syndrom Livvidde 94 cm og 80 cm + 2 av 4: triglyserider, HDL-kolesterol, glukoseintoleranse og hypertensjon Diabetes mellitus type II 1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM :

39 Vektrelaterte sykdommer Belastningssykdom vektbærende ledd Søvnapnø syndrom Polycystisk ovariesyndrom Hirsutisme Menstruasjonsforstyrrelser / barnløshet Gastroøsofagal refluxsykdom

40 Vektrelaterte sykdommer Ikke-alkoholisk steatohepatitt Stress inkontinens Venøse stase leggsår Urinsyregikt

41 Vektrelaterte sykdommer NB Psykiske lidelser er ikke et inklusjonskriterium for kirurgi Ikke dokumentert varig positiv effekt etter overvektsoperasjon

42 Operasjonsmetoder Restriktive operasjoner Begrenser kun matinntak Malabsorptive operasjoner Reduserer opptak av næringsstoffer fra tarmen Ulike former for omkoblinger av tarmen (bypass) Kombinasjon

43 Operasjonsmetoder GASTRIC BYPASS GASTRIC SLEEVE

44 Gastric bypass Kombinasjon restriktiv og malabsorpsjon God vektnedgang Få komplikasjoner Få bivirkninger og god spisekvalitet (dumping) Risiko for sekundær vektøkning

45 Gastric sleeve Ren restriktiv metode Teknisk enklere operasjon Endrer lite på tarm funksjonen Kan gjøres om til DS-BPD eller Gastric bypass senere Mindre vekttap enn GBP, mindre remissjon av DM Langtidsresultat?

46 Gastric banding Ren restriktiv metode Høy komplikasjons- og reoperasjonsfrekvens Vanskelig å konvertere til GBP/DS senere Vanlig i Norge tidligere, brukes lite i Skandinavia i dag. Vanlig i private klinikker i utlandet.

47 Duodenal switch with biliopankreatic diversion (DS) Kombinasjon restriktiv og malabsorptiv metode. Kraftig og varig vektnedgang Teknisk krevende operasjon, større risiko for kirurgiske komplikasjoner Stor risiko for komplikasjoner pga underernæring. Diaré og illeluktende avføring

48 Henvisning Skal ha forsøkt konservative tiltak Pasienten må være motivert for radikale livsstilsendringer Pasienten må ha compliance for endringer Pasienten - innsikt i årsak til sin overvekt? Må forstå at operasjon kun er hjelp til selvhjelp

49 Henvisning Hva er motivasjonen for operasjon? Kosmetisk? Ikke nødvendigvis et bedre kosmetisk resultat Sosialt? Pasienten selv eller andre rundt pasienten som ønsker operasjon? Realistiske forventninger til tiden etter operasjon? Alt blir ikke bedre Hva skjer når du ikke lenger kan nyte eller trøste deg med maten?

50 Før henvisning Utredning av vektrelaterte sykdommer Diabetes type II BMI>30 gir 60 ganger økt risiko for DM II Dyslipidemi Søvnapnø Hypertensjon, EKG >50 år Artroser dokumentasjon

51 Mal for henvisning Minimum krav av opplysninger Høyde og vekt (BMI) Vektrelaterte sykdommer, evt. hvilket behandlingsnivå Psykiatriske diagnoser, evt. tidligere psyk. sykdommer. Inkludert spiseforstyrrelser.

52 Mal for henvisning Opplysninger i henvisningen Vektanamnese, fysisk aktivitet Sosial anamnese Stimulantia Røyk, alkohol, narkotika- og medikamentmisbruk Matallergier / -intoleranser Tidligere operasjoner

53 Mens dere venter på SUS.. Veilede pasienten Slutt å slank deg! Gjør realistiske endringer i kosthold og fysisk aktivitet Mål er å bli vektstabil Måltidsrytme, kutt ut store måltider på kvelden Starte røykeslutt Oppmuntre til rehabiliterings opphold ikke fat camp

54 Behandlingsforløp ved SUS Pasientskole tverrfaglig informasjonsseminar Kirurgisk poliklinisk vurdering Utredning tverrfaglig team pol KEF, psyk. sykepleier, endokrinolog Sekundær utredning Power-slanking 3-6 uker Poliklinisk innskriving Legges inn operasjonsdagen Skrives ut 1. POD / pasienthotell Sekundær utredning Kontroll Poliklinikk for Sykelig Overvekt Livslang oppfølging hos fastlegen

55 Resultater Vektnedgang Generelt 75% EWL (av vekten > BMI 25) alle prosedyrer Gastric bypass ca. 15 BMI poeng, sleeve noe mindre

56 Resultater Vektnedgang vektoppgang? Vektstabil 7-15 mnd. (12 mnd.) etter operasjonen. Ikke uvanlig med vektoppgang ca. 2 år etter operasjonen Etter 10 år 50 % går opp 20-50% av vektreduksjonen Dette er poenget med å vurdere evnen og motivasjonen for livsstilsendringer først

57 Resultater for vektrelaterte sykdommer Hypertensjon 69% normotensive (2 år) GBP Dyslipidemi 76 73% normalt HDL (2 og 10 år) Metabolsk syndrom 80% reduksjon (2 år) Diabetes mellitus type II 72% etter 2 år men 36% etter 10 år husk HbA1c i oppfølgningen 1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM :

58 Resultater for vektrelaterte sykdommer Belastningssykdom vektbærende ledd 41% reduksjon (2 år) Søvnapnø syndrom 98% reduksjon Polycystisk ovariesyndrom Hirsutisme 79% reduksjon Menstruasjonsforstyrrelser / barnløshet >90% normal menstruasjon 1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM :

59 Resultater for vektrelaterte sykdommer Gastroøsofagal refluxsykdom 72% reduksjon Ikke-alkoholisk steatohepatitt 90% reduksjon Stress inkontines 44% reduksjon Venøse stase leggsår 95% reduksjon Urinsyregikt 72% reduksjon 1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM :

60 Bivirkninger Dårlig spisekvalitet Ubehag ved matinntak, intoleranse for mange matvarer Malabsorpsjon - fare for utvikling av mangelsykdommer Substitusjonsbehandling av Vit.-B12 Jern Kalk Diverse vitaminer / mineraler

61 Bivirkninger D-vitamin-mangel Tilstrebe nmol/l (ikke 50 nmol/l) < 15 nmol/l bør PTH kontrolleres Nivå (nmol/l) Dosering Legemiddel < µg 8 drp. Detremin < µg 6 drp. Detremin µg 3 drp. Detremin evt. Nycoplus 20µg x 2 >50 20 µg Nycoplus 20µg x µg Tran x 1 >90 10 µg Tran x 1 i r mnd. Kontroll hver 3. mnd. ved vit-d < 50

62 Bivirkninger Overskuddshud Forventet Ikke nødvendigvis et tilbud på offentlig sykehus Minimumskrav for lengde på huldfolder Medisinsk indikasjon

63 Bivirkninger Overskuddshud 50 % har medisinsk indikasjon 75% ønsker plastikk kirurgisk behandling

64 Bivirkninger Første 3 6 mnd Hårtap Kuldefølelse Labilt humør Asteni Varig Intoleranse for alkohol alkoholmisbruk Endret biotilgjengelighet av legemidler (men endres med tiden) gjelder gastric bypass Skilsmisser / mestringsproblemer / endret selvbilde

65 Tidlige komplikasjoner Første postoperative timer / døgn Blødning Anastomoselekkasje Iatrogen tarmperforasjon Ileus / gastric blow-out Intraabdominale infeksjoner Medisinske komplikasjoner Første 4 uker Ulcus ventriculi Dehydrering / ernæringssvikt Obstipasjon Akutt psykiatri (depresjon / anorexia nervosa)

66 Tidlige komplikasjoner Ileus Sjeldent NB Gastric blow out ved GBP Kolikksmerter, sterke smerter i epigastriet, kvalme Kan ha flatus / avføring Mekanisk hinder ved enteroenterostomi Diagnostikk CT abdomen viser stor dilatert ventrikkel ØH operasjon Ventrikkel må alltid avlastes, PEG / Foleykateter Reanastomose / evt forlenge anastomosen

67 Sene komplikasjoner Ulcus ventriculi (stomalt ulcus) Intern herniering Gallestein Dumping Post-gastric bypass hypoglykemi Ernæringssvikt / mangelsykdom Uspesifikke magesmerter Graviditet / spontanabort Skillsmisser Psykiatri Slimmers palesy

68 Sene komplikasjoner Ulcus ventriculi (stomalt ulcus) Vanligste senkomplikasjon Ukjent hvorfor høyere risiko ischemi i pouchen? Kan debutere fra uker til flere år etter operasjon Samme utredning (gastroskopi) og behandling (PPI) som vanlig ulcus ventriculi Kan utvikle stenose Kronisk ulcus

69 Sene komplikasjoner Interne herniering Intern herniering: 1) Enteroenterostomi 2) Petersons space

70 Sene komplikasjoner Intern herniering 9-11 % (5-9 års oppfølgnng) etter GBP 1-2 Debuterer sjeldent før 7 mnd postoperativt, median debut etter 15 mnd Vanligvis et subakutt forløp Kolikksmerter regelmessig minutter etter hvert matinntak CT abd sparsomme funn, vanskelig å tolke ½ ØH laparoskopisk eksplorasjon Ved akutt forløp Kan ha flatus / avføring, ikke alltid oppkast CT abdomen dilatert tynntarm / ventrikkel? 1) Aghajani E, Jacobsen HJ, Nergaard BJ et al. Internal hernia after gastric bypass: a new and simplified technique for laparoscopic primary closure of the mesenteric defects. J Gastrointest Surg 2012; 16: ) Himpens J, Verbrugghe A, Cadière GB et al. Long-term results of laparoscopic Roux-en-Y Gastric bypass: evaluation after 9 years. Obes Surg 2012; 22:

71 Sene komplikasjoner Dumping Oppstår få minutter etter måltid, spesielt ved inntak av fet mat min Første året etter operasjon Ufarlig Magesmerter, hypotensjon, diaré Hyperosmolalitet i tarm, stort væske-shift til tarm

72 Sene komplikasjoner Post-gastric bypass hypoglykemi (0,2%) (Sen type dumping) minutter etter måltid, spesielt ved kaloririk mat Hypersekresjon av insulin Symptomer som ved hypoglykemi Oppstår oftest mer enn 1 år etter operasjon Henvises til oss Behandling spesial diett uten karbohydrater. Alvorlige tilfeller kirurgi.

73 Sene komplikasjoner Slimmers palesy Subakutt / akutt utvikling av dropfot Ikke nødvendigvis smerter Kompartment syndrom i legg losje. Oftest permanent deinervering av nervus peroneus og paralyse dersom det er ubehandlet mer enn 3 uker. Behandling - fascietomi

74 Sene komplikasjoner Tiamin-mangel (Vit.-B1) Beriberi Nedsatt konsentrasjonsevne trøtthet irritabilitet obstipasjon Wernicke encephalopati irrevesibelt NB: Ved stor og langvarig ernæringssvikt etter operasjon bevissthetsforstyrrelser dobbeltsyn ataksi psykose

75 Sene komplikasjoner Graviditet Anbefaler å vente min. 2 år før graviditet Ikke uvanlig pga. amenoré preopr. Dersom gravid skal pasientene følges nøye opp henvises til poliklinikk for sykelig overvekt, egne grupper

76 Oppfølging fastlege Hyppighet hver 3. mnd. første 2 årene deretter etter behov, anbefaler hver 6. mnd. Sykemelding Alle blir SM fra SUS i 6 uker. Noen få har behov for lengre tid (fastlegen).

77 Oppfølging fastlege Hyppighet Hver 3. mnd. første 2 årene Deretter etter behov, anbefaler hver 6. mnd. Livslang oppfølging Sykemelding Alle blir SM fra SUS i 6 uker. Noen få har behov for lengre tid (fastlegen). Henvisning til plastikk kirurg minimum 1 år vektstabil

78 Oppfølging fastlege Faste medisiner Legemidler i smalt terapeutisk område hyppige kontroller hos fastlegen til pasienten begynner spise mer normalt ingen regel på biotilgjengelighet, de fleste får høyere biotilgjengelighet Oftest en endring mot før operasjonen etter 1-2 år Andre legemidler titreres opp i mht. effekt og bivirkninger

79 Oppfølging fastlege Faste medisiner Diabetes All peroral antidiabetika blir seponert ved utreise dersom ikke insulinavhengig. pasienten følger selv med med egne målinger Ved insulintrengende behandling får nedtrappingsplan av diabetes sykepleier, evt. oppfølging på diabetes poliklinikk Hypertensjon Antihypertensiva seponeres ikke før kontroller hos fastlegen

80 Oppfølging fastlege Faste medisiner Kolesterolsenkende medisiner Kun seponering etter blodprøve kontroll Noen har ikke-vektrelatert dyslipidemi Analgetika Unngå NSAIDs pga. ulcus risiko Dersom helt nødvendig, profylakse med PPI Bytt ut p-pille til spiral ol

81 Oppfølging fastlege Kontroll Tar de substitusjons behandling? Fysisk aktivitet? Psykiske vansker? Skilsmisse? Pass på Slanking Alkohol

82 Oppfølging fastlege Kontroll Lab. prøver Hematologisk status Nefrologisk status Jern-status Vit. B12 Folat 25-(OH)- Vit. D, PTH, kalsium Albumin Hb1Ac ved tidligere DM II

83 Konklusjon Kirurgi gir redusert mortalitet og er overlegent all annen behandling for vektrelaterte sykdommer Krever god pasient compliance Sjeldent, men mange ulike potensielt farlige komplikasjoner. Første og fremst compliance avhengig Kreves mye og livslang oppfølging av fastlegen

84