BARIATRISK KIRURGI. Kirurgisk overvektsbehandling. Bakgrunn. Operasjonsmetoder. Hvem skal opereres? Resultater. Bivirkninger.

Transkript

1 BARIATRISK KIRURGI Kirurgisk overvektsbehandling Bakgrunn Operasjonsmetoder Hvem skal opereres? Resultater Bivirkninger Komplikasjoner 1

2 BMI / KMI (voksne) WHO KLASSIFISERING KROPP-MASSE INDEX (BMI) Kg/m² VEKT VED BMI (H=160cm / 180cm) UNDERVEKTIG < 18,5 < 47 kg < 60 kg NORMALVEKTIG kg kg OVERVEKT KL.1 (Overweight / overvekt) OVERVEKT KL.2 (Obesity / fedme) OVERVEKT KL. 3 (Morbid obesity / sykelig overvekt) OVERVEKT KL. 4 (Super obesity /?) kg kg kg kg kg kg 50 59, kg kg Overvekt / sykelig overvekt Overvektig (BMI > 25) Verden ca 1600 millioner i millioner i 2015 (WHO) Norge 67% i 2008 (HUNT) Fedme (BMI > 30) Verden ca 400 millioner millioner i 2015 Norge 23% i 2008 (HUNT) Sykelig overvektig (BMI >40) USA 4,5 % av befolkning 2004 (NHANES) Norge 1,1% i 2008 (HUNT) 2

3 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 3

4 Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2009 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% >30% Fedme i Norge vs USA 4

5 Bakgrunn Hvorfor kirurgisk behandling? Beste behandlingsresultater for vektrelaterte sykdommer Dokumentert reduksjon av mortalitet Dramatisk forbedring av livskvalitet Eneste behandling for sykelig overvekt som kan dokumentere varig og tilstrekkelig vekttap Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM : Mortalitet og QoL Mortalitet Redusert mortalitet 29% ved 15 års oppfølging 1 Livskvalitet 58 93% forbedring av helserelatert QoL 2 ved GBP (36 mnd oppfølging) 1) Lars Sjöström et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. NEJM : ) Sshauder et al. Outcomes after laparoscopic Roux-en Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg October; 232(4):

6 Varig og tilstrekkelig vekttap Bariatisk kirurgi versus konservativ behandling Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM : Vektrelaterte sykdommer Hypertensjon 69% normotensive (2 år) GBP Dyslipidemi 76 73% normalt HDL (2 og 10 år) Metabolsk syndrom Øket risiko for utvikling av DM type II x 5 Livvidde 94 cm og 80 cm + 2 av 4: triglyserider, HDL-kolesterol, glukoseintoleranse og hypertensjon 80% reduksjon (2 år) 1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM :

7 Vektrelaterte sykdommer Diabetes mellitus type II 72-36% remisson (2 og 10 år) Belastningssykdom vektbærende ledd 41% reduksjon (2 år) Søvnapnø syndrom 98% reduksjon Vektrelaterte sykdommer Polycystisk ovariesyndrom Hirsutisme 79% reduksjon Menstruasjonsforstyrrelser / barnløshet >90% normal menstruasjon Gastroøsofagal refluxsykdom 72% reduksjon Psykiske lidelser 47% reduksjon av depresjon 7

8 Vektrelaterte sykdommer Ikke-alkoholisk steatohepatitt 90% reduksjon Stress inkontines 44% reduksjon Venøse stase leggsår 95% reduksjon Urinsyregikt 72% reduksjon Operasjonsmetoder Restriktive operasjoner Begrenser kun matinntak Malabsorptive operasjoner Reduserer opptak av næringsstoffer fra tarmen Ulike former for omkoblinger av tarmen (bypass) Kombinasjon 8

9 Operasjonsmetoder GASTRIC BANDING GASTRIC SLEEVE Operasjonsmetoder 9

10 Gastric banding Ren restriktiv metode Høy komplikasjons- og reoperasjonsfrekvens Vanskelig å konvertere til GBP/DS senere Vanlig i Norge tidligere, brukes lite i Skandinavia i dag. Vanlig i private klinikker i utlandet. Gastric sleeve Ren restriktiv metode Teknisk enklere operasjon Endrer lite på tarm funksjonen Kan gjøres om til DS-BPD eller Gastric bypass senere Langtidsresultat? 10

11 Duodenal switch with biliopankreatic diversion (DS) Kombinasjon restriktiv og malabsorptiv metode. Kraftig og bestående vektnedgang Teknisk krevende operasjon, større risiko for kirurgiske komplikasjoner Stor risiko for komplikasjoner pga underernæring. Diaré og illeluktende avføring Gastric bypass Kombinasjon restriktiv og malabsorpsjon God vektnedgang (10-20 BMIpoeng) Få komplikasjoner Få bivirkniger og god spisekvalitet (dumping) Risiko for sekundær vektøkning 11

12 Hvem skal opereres? Nasjonale retningslinjer Inklusjon 1. BMI > 40, BMI >35 med tilleggssykdommer Diabetes type II, manifest hjertekarsykdommer, obstruktiv søvnapnoe, behandlingstrengende atrose i vektbærende ledd, PCOS, mm 1. Alder (?) år Hvem skal opereres? Eksklusjon 1. Spiseforstyrrelser Tvangsspising 2. Alkohol- og stoffmisbruk 3. Manglende impulskontroll 4. Alvorlig psykiatrisk sykdom 5. Graviditet 6. Cancer 12

13 Hvem skal opereres? Nasjonal behandlingsgaranti for sykelig overvekt innen 12 mnd (2007) Tverrfaglig utredning og behandling Konservativ / operativ Henvises fra fastlegen Etter utredning for vektrelaterte sykdommer Etter forsøkt livsstilsintervensjon Kun pasienter motivert for livsstilsendringer Vurdering av compliance Behandlingsforløp ved SUS Pasientskole tverrfaglig informasjonsseminar Kirurgisk poliklinisk vurdering Utredning klinisk ernæringsfysiolog Power-slanking 3-6 uker Operasjon Pasienthotell natt til 2.POD Utskrives 2. POD Kontroll Poliklinikk for Sykelig Overvekt Livslang oppfølging hos fastlegen 13

14 Resultater Periode oktober 2009 juni pasienter 492 kvinner / 172 menn (74% / 26%) GBP Sleeve Tidl banding / Nissen o.l. m/ cholecystectomi 3 prosedyrer Ikke fullført Laparoskopi 2 pasient konvertert til laparotomi 16 pasienter strøket 11 dårlig compliance (forslanking) 4 medisinske grunner 1 psykiatri Resultater Alder Max vekt Max BMI % forslanking 42 (19 69) 134 (93 211) 46 (37 63) 5 (0 15) Høsten 2009 (n=50) Vekttap kg BMI BMIL %WL %EWL 6 MND (21 55) (25 38) (7 20) (19 42) (47 117) 12 MND (27 71) (21 37) (8 21) (25 60) (40 122) 18 MND (34 73) (20 35) (10 24) (23 60) (50 129) 14

15 Bivirkninger Manglende evne til å ta opp tilstrekkelig vitaminer og mineraler fare for utvilkling av mangelsykdommer Livslangt tilskudd av Vit.-B12 Jern Kalk Diverse vitaminer / mineraler NB - Graviditet Dumping - vanligst første 6 mnd Hypovolemi / hypoglykemi Luftplager lukt av avføring Bivirkninger Overskuddshud Forventet Ikke nødvendigvis et tilbud på offentlig sykehus Krav om utredning Medisinsk indikasjon 15

16 Bivirkninger Overskuddshud 50 % har medisinsk indikasjon 75% ønsker plastikk kirurgisk behandling Bivirkninger Overskuddshud Forventet Ikke nødvendigvis et tilbud på offentlig sykehus 16

17 Bivirkninger Første 3 6 mnd Hårtap Kuldefølelse Labilt humør Asteni Varig Intoleranse for alkohol alkoholmisbruk Endret biotilgjengelighet av legemidler (men endres med tiden) Skillsmisser / mestringsproblemer / endret selvbilde Tidlige komplikasjoner Anastomoselekkasje GBP 1,0% Gastric Sleeve 3,5% Blødning (første døgn etter operasjonen) Infeksjoner / abscesser i bukhulen Postoperativ ileus 17

18 Tidlige komplikasjoner Blodpropp Forebygges med blodfortynnende sprøyter og tidlig mobilisering under innleggelsen Sprøyter med hjem for høyrisikopasienter Tidligere blodpropp Mange 1. gradsslektninger som har hatt blodpropp BMI > 50 Pneumoni Forebygges med tidlig mobilisering under innleggelsen Subkutane infeksjoner Sene komplikasjoner Interne hernier / strangulasjonsileus 18

19 Sene komplikasjoner Interne hernier Debut vanligvis mnd postoperativt Symptomer Ofte debut med sentrale kolikksmerter etter måltid som eneste symptom Senere kroniske smerter ofte med utstråling til rygg - forverring etter måltid Oppkast NB: Herniering / strangulasjon av biliopankreatisk løp Fravær av oppkast Har flatus Sjeldent dilatasjon Sene komplikasjoner Stomalt ulcus profylakse (PPI) første 4 ukene Gallestein etter vektnedgang Underernæringstilstander Substitusjonsbehandling Vit. B12, jern, kalsium/d-vit og multivitamin Pasienter med ernæringssvikt Wernickes encefalopati (Vit. B1) Tiamin Osteoporose 19

20 Sene komplikasjoner Sekundær vektøkning Oppstår > 2 år postoperativt 50 % av pasienter operert med gastric bypass får vektøkning på 20-50% av tidligere EWL Graviditet Alkoholmisbruk Skillsmisser Konklusjon Det finnes ikke noe godt behandlings alternativ til kirurgi for sykelig overvekt og vektrelaterte sykdommer Trygg behandling med få komplikasjoner Krever god pasient compliance postoperativt Mye av oppfølgning må gjøres av fastlegen 20

21 21