Oppfølging av den sykelig overvektige

Transkript

1 Oppfølging av den sykelig overvektige Bent Johnny Nergård rd Aleris sykehus

2 Livsstilstilnærming BMI > 30 Uansett tidligere tiltak Løft fram tabuområdene Atmosfære av positiv energi Skap tillit Påvirkning: : Individuell, gruppe, spørreskjema/evaluering

3 Livsstilstilnærming Vekt Livvidde Blodtrykk Labsvar Longitudinell tilnærming Værr forberedt førf r du tar inn pasienten/følg livsstilsmalen Den gode samtalen

4 Risiko faktorer Graviditet Pubertet Menopause/andropause Sosioøkonomisk klasse Sedat livsstil Depresjon Spiseforstyrrelser Energitett mat - karbohydratinntak

5 Risikofaktorer Medikamenter: antipsykotika(chlorpromazine,haloperidol), antidepressiva(doxepin,,litium) ), antiepileptika(carbamazepin), betablokker, corticosteroider, isoniazid,, insulin, sulfonylurea Søvndeprivasjon Treningsstudio Røykestopp Isolerte slankekurer idrettspensjonering Førstegangstjeneste Sykemelding Alkohol(mis)bruk

6 Overvekt og malnutrisjon Over 50 % har avvik i livsstilsprøver ver mht B12, folinsyre,, PTH og vitamin D

7 Trening : Har aldri vært så viktig som månedene etter operasjonen; fett skal bort - ikke muskler Forbrenning. Gå kcal Gå med stav kcal Løpe kcal

8 Ernæring etter kirurgi Diett Karbohydrat fattig Fett fattig Protein rik Frukt/grønnsaker/b nnsaker/bær Vitamin og mineraltilskudd Tallerkenmodellen Spisemønster Barnetallerken Varme opp GI vitamin og mineral tilskudd (med litt vann) Drikke utenom måltid 15 min førf r eller 30 min etter måltid Vann 6 måltiderm per dag

9 Kostregistrering Rutinesjekk stikkontroll hver 3 måned Ved problem matdagbok registrering en hel uke Vurder henvisning ernæringsfysiolog ringsfysiolog

10 EWL Extra Weight Loss 1,60 m høy h 2,5 kg 1,75 m høy h 3 kg 1,87 m høy h 3,5 kg/bmi enhet Preoperativ vekt aktuell vekt / preoperativ vekt vekt ved BMI 25 x 100 BMI 25 Vekt i kg = høyde i cm > 1m

11 Vektutvikling etter fedmekirurgi På lang sikt Forventet vektnedgang 0 EWL% måneder: : EWL 30-50% 6 måneder: : EWL 40-90% 9 måneder: : EWL % 12 mndr: : EWL % 18 mndr: : EWL % 24 mndr: : EWL % 60 mndr: : EWL % Months post op

12 Reduksjon av måltidsvolum Gastrisk sleeve: Redusert opptak av B12, jern Refluks,, men stort sett forbigående Gastrisk bypass: Redusert opptak av B12, jern, calsium,, D-vitaminD Behandling av refluks ved BMI >30 Behandling diabetes ved BMI >32,5

13 Dumping syndrom Vanlig men også sentral i diettreguleringen negativ feedback påp inntak av feil mat eller feil spisevane Inntak av for mye sukker, for mye mat, for raskt inntak, sukkerholdige drikker, stekt mat, fett Kan variere nårn r den setter inn etter måltidm Tiltak er stort sett alltid kostregistrering og modifisering av diett

14 Dysfagi Dysfagi smerter / ubehag i tilslutning til fødeinntak Vanlig ved alle typer bariatrisk kirurgi For tidlig påp fast fødef Tygger for dårlig d / spiser for fort Evt tilbake til flytende/findelt kost 1-21 uker Oppvarming av fordøyelsesr yelsesrøretret Erosjoner/ulcus forebygging med PPI 3 måneder Evt forleng behandling, men liberal med henvisning til gastroskopi ( øyeblikkelig hjelp eller halvakutt)

15 Small gastric pouch

16 Ulcers at GJ-anastomoses

17 Obstipasjon Uvanlig ved optimal kost, passe væskeinntak og mosjon/trening ihht anbefalte rutiner Evt korreksjon av oppfatning av obstipasjon Postoperative fase evt laxantia i tillegg til økt væskeinntakv og trening Obs menstruerende kvinner og jerninntak

18 Diare Utredning og behandling Operasjonstype? Beskrivelse? Fettinntak? Væskeinntak? Laktoseintoleranse? Medikamenter? Infeksjon? Fæcesdyrkning? Dehydrering? Ødemer? fedmeprøver Oppfølging Kostregistrering/diettråd konferer med ansvarlig Klinisk ernæringsfysiolog ringsfysiolog Eliminasjon laktose? Jern? Gluten? Imodium Probiotikum Flagyl kur? Kontroll fedmeprøver oppfølging Henvisning til bariatrisk senter

19 Vitamin B 12 Rikelig i animalske produkter Fraværende rende i vegetarisk kost Komplekst opptak IF via ventrikkel Peroral adm vs i.m. Injeksjon Compliance TrioBe 1 mg daglig lab 1-2 ggr årlig: Folinsyre høy y >45 god compliance.. HøyH y B12 fortsett med TrioBe. Lav B12 gå over til B 12 injeksjoner hver 3. måned Vit B12 injeksjoner hver 3. måned - lab 1-21 ggr årlig: B12/kobalamin >250

20 Vitamin D Fettløselig Fiskeolje UVB Vit D reseptorer finnes i nesten alle celler Betydning for calsiummetabolisme, hypertoni,, vektregulering, neuromuskulær funksjon, påvirker immunsystem, celleproliferasjon, appoptose Prøvetaking: serum, men mange prøver ta nok glass,, sendes til Furst,, hormonlaboratoriet eller lokale universitetssykehus Ref verdi normalt >50, denne gruppen >70 Har ikke sett overdosering, men over 50% av pas har < 70 3 årr etter GBP Dosering mcg lagres i fettvev lang tid førf verdiene normaliseres,, prøver max hver 6. måned Dekristol (aktivt vit D3 resept via Vitusapotek Aleris Oslo) ved malabsorpsjon på vanlig vit D tilskudd

21 Calsium Melk og melkeprodukter Nedsatt opptak pga bypass av ventrikkel og duodenum Økt laktoseintoleranse Vit D avhengighet Calsiumcitrat > calsiumcarbonat Overvåking king: : total calsium,, PTH og Vit D Korrekt prøvetakingsprosedyre PTH og vit D Dosering calsiumcitrat mg x 2 Vitamin D mcg dgl Compliance

22 PTH Prøvetaking/forberedelse av prøver Furst: EDTA m/gel (plasma) Sentrifugeres raskt (innen 15 min) Sendes samme dag ( måm analyseres innen 48 timer) Hormonlaboratoriet Aker: Frosset serum i praksis umulig analyse pga postgang Anbefaling: Send til Furst sikrer adekvate prøvesvar og raskere svar

23 Overvekt / fedme før svangerskap økt risiko for: Spontanabort Dødfødseldsel og neonatal dødd Neuralrørsdefekt rsdefekt Svangerskapsdiabetes Hypertensjon / svangerskapsforgiftning Venøs s tromboembolisme Å føde et stort barn (makrosomisk barn > 4000g) Keisernitt Forløsningskomplikasjoner også ved standardleier Fødselskomplikasjoner inkl infeksjoner Lav Apgar score

24 Jern Redusert opptak, manglende surt miljø,, vit C Optimal kost ikke tilstrekkelig ved blodtap Calsium og jern kompetitivt opptak Jernmangel - anemi Utredning og behandling av blødninger Lab: Hb, se-jern jern, ferritin, CRP Aggressiv i behandling av jernmangel Oppfølging Peroral behandling: kontinuerlig 100 mg daglig eller 200 mg hele menstruasjonsuken? Compliance? Intravenøs s behandling CosmoFer søknad HELFO om individuell refusjon

25 Klinisk kjemisk overvåking bariatrisk pasient fedmeprøver Metabolsk syndrom: F-glukose, F HBA1C, evt Insulin Triglycerider,, HDL- og totalkolesterol Jernmetabolisme: Hb, se-jern jern, ferritin, CRP(hvite bl.leg.).) Vitamin B12: B12, folat Calsiummetabolisme: : total calsium,, PTH, vit D Proteinmalnutrisjon: : Albumin (total protein, kreatinin)

26 Anbefalinger? Konsensus i litteraturen: Anbefaler å vente mndr pga risiko for feilernæring ring samt oppnå et godt vekttap førstf Ekstra tilskudd kan værev nødvendign Tidskrift for Den norske legeforening: Svangerskap tidlig postoperativt: vekstmonitorering månedlig fra uke 24 Følge s-albumins Malabsorbtive inngrep: vekstmonitorering månedlig fra uke 24 Følge nivå av fettløselige vitaminer Alle: ekstra tilskudd av jern, folat og B12 er ofte nødvendign

27 Fertilitet og svangerskap ved overvekt

28 En ikke uvanlig kasuistikk 27 årig kvinne 175 cm høy, h vekt 90 kg Frisk Førstegangsgravid Ønsket graviditet, stabile forhold

29 Fertilitet 50% av kvinner med PCOS eller oligo/anovulasjon har BMI >25 Redusert suksessrate ved IVF Insulinresistens ved PCOS høye nivåer av insulin hemmer normal utviklingen av follikler Høye nivåer av leptin fra fettvev hemmer utvikling av follikler

30 Anbefalt vektøkning i svangerskapet Norske anbefalinger tar ikke utgangspunkt i BMI (12-16kg 16kg for alle) The American Institute of Medicine s s Guidelines (IOM): Lav BMI <19 opp til 18 kg Normal BMI ,5 16 kg Overvekt BMI ,5 kg Fedme BMI > 30 6 kg

31 Vektøkning i svangerskapet Svensk studie påp svangerskap (Cedergren 2007) Optimal vektøkning kning ifht pregravid BMI BMI < kg BMI kg BMI under 9 kg BMI > 30 under 6 kg Økt risiko for fødselskomplikasjonerf med normal vektøkning kning øker med økende utgangs BMI

32 Vektutvikling i svangerskapet etter bariatrisk kirurgi Review 2009: Lavere vektøkning kning i svangerskapet sammenlignet med fete kontroller og med preoperative svangerskap (fete har gjerne høyereh vektøkning kning enn anbefalt) Pregravid BMI > 27: vektoppgang under 5 kg viser ingen negative effekter påp utfallsvariabler Longitudinell studie påp barn av fedmeopererte mødrem med barn førf r og etter bariatrisk kirurgi: Herediteten foreligger i selve graviditeten

33 Makrosomi (barn >4000g ) Komplikasjoner under svangerskapet og fødself Intrauterin død Igangsatt fødself Langvarig fødselsforlf dselsforløp Bruk av instrumenter Keisersnitt Skader påp mor og barn Fødsels asphyxia (hypoksi) Neonatal hypoglykemi og hyperbilirubinemi Blødninger post partum Langsiktige helsekonsekvenser Nevrologiske sekveler Fedme Diabetes Kreft

34 Samme pasientkasuistikk 5 år senere 32 år gammel kvinne Fortsatt 175 cm høy, h 120 kg Sliter med å bli gravid, sterkt barneønske nske Fortsatt stabile familieforhold Lest om overvektskirurgi Hva synes du? Hva gjør r du?

35 Graviditet etter operasjon hvorfor et problem? Komplikasjoner for mor eller barn under svangerskap, fødself og etter fødsel? f Fortsatt høyh y BMI (første 12-18mndr) 18mndr) Vektnedgang under svangerskapet? Mangeltilstander?

36 Underernæring/mangeltilstander Økte behov under svangerskap Mangler beskrevet i litteraturen: Protein, elektrolytter, jern, kalsium, vitamin A, D, K og B12. Kan føref til vekstretardasjon, misdannelser, hjerneblødninger (vitamin K), blindhet og dødfd dfødseldsel med mer. Som oftest relatert til dårligd compliance påp tilskudd Vanligste rapporterte etter RYGBP er anemi 0-11% 0 Oftere behov for proteintilskudd <12 mndr Større risiko med malabsorptive inngrep Stor fettmalabsorpsjon kan føref til tynn morsmelk og dårlig vekst ved amming. Oppfølging inkl blodprøver kan eliminere slike mangler.

37 Hva viser litteraturen? Komplikasjoner hos mor lavere risiko etter operasjon enn hos ikke-opererte overvektige/fete kontroller (LAPGB og RYGBP) Komplikasjoner for barnet lik risiko som hos normalvektige gravide (LAPGB pg RYGBP) Svangerskap <12mnd og > 12 mnd postoperativt Ingen forskjeller i fødselsvekt, f intrauterin vektsretardarsjon, small for gestational age, keisersnitt, svangerskapsdiabetes, hypertensjon eller svangerskapsforgiftning Review 2009: usikker risiko for intrauterin vekstretardarsjon og lav fødselsvekt ved tidlige svangerskap (<12mndr) Ikke mulig å konkludere ifht risiko for prematuritet og spontanabort pga for svake studier

38 Samme pasient 7 år senere Fortsatt 175 cm høy, h Veier 80 kg GBP for 18 måneder siden 2.gangsgravid uke 30 Søker akutt for magesmerter

39 Kirurgiske komplikasjoner Gastric bypass risiko for intern hernering Økt trykk i buken Mesenterielle defekter Størst risiko: midten, til termin og etter fødself Behandling: Sectio siste måned, m sås lukking av slitser akutt av fedmeteam Tidligere i graviditeten: laparoskopisk lukking av slitser utført av fedmeteam påp gynekologisk avdeling vi har samarbeid med gynekologisk avd. Ullevål l SH.

40 Intern herniering = Akutte intermitterende (øvre) abdominalsmerter Smerteintensitet i takene: : VAS >7 Residiverende intermitterende smerter av mildere karakter Tympanisme Manifest ileus kontinuerlig smerte Dd: : Gallestein, nyrestein, ulcus, diett/spiseutløst st Konferer akutt med bariatrisk kirurg, evt akutt innleggelse

41 Intern herniering - mesenterielle defekter

42 Indre hernieringer Petersen Enteroanastomos

43 En Kaplan-Meier transformation gav en incidens av interna hernieringar på 10,8 %.

44 EWL failure Mislykket vektnedgang EWL < 50% og/eller BMI> % etter gastrisk bypass 40%?? etter sleeve 50% etter gastric banding

45 Oppsummering Oppfølging etter fedmekirurgi % av de opererte behøver en eller annen form for medisinsk eller kirurgisk intervensjon 50 % behøver plastisk kirurgi 75% er tilfreds på lang sikt, har et lettere liv Men alle skal ha livslang oppfølging

46 Laparoscopic gastric bypass - problem Super-obese patients; BMI>50 Many patients will still have BMI >32 after standard or long limb RYGBP (despite long term EWL of ca. 70%)

47 Conversion of GBP to BPD

48 Conversion of GBP to BPD