Veileder for leger, jordmødre og kliniske ernæringsfysiologer i ernæringsoppfølging ved høyrisikosvangerskap: Den gravide fedmeopererte

Transkript

1 Veileder for leger, jordmødre og kliniske ernæringsfysiologer i ernæringsoppfølging ved høyrisikosvangerskap: Den gravide fedmeopererte 2014 Siren Nymo Ann Kristin H. de Soysa Kliniske ernæringsfysiologer Helse Midt-Norge 1

2 Oppsummering med anbefalinger Tidlig kontroll hos fastlege og evt. jordmor. Symfyse-fundusmål fra uke 26 og månedlig deretter. Tidlig UL før 6-10 uker ved risikofaktorer som kan medføre misdannelser for videre utredning hos NSFM. Vær oppmerksom på at gastrointestinale symptomer kan være relatert til fedmeoperasjonen, og det bør være lav terskel for å kontakte kirurg, bl.a. pga risiko for tarmobstruksjon, perforasjon, og blødning. Henvisning til klinisk ernæringsfysiolog ved sykehuset kvinnen var operert snarest mulig. Klinisk ernæringsfysiolog bør spesielt kontaktes ved o vekttap eller manglende vektoppgang o stor vektoppgang o ernæringsmessige mangler, eller mistanke om slike mangler o spørsmål om kosttilskudd, næringspreparater, sonde- og/eller i.v. ernæring Spørre om inntak av kosttilskudd og ta labprøver ved 1. kontroll og deretter hver 3. Mnd eller oftere ved behov. Vær spesielt oppmerksom på fettløslige vitaminer ved duodenal switch og long limb gastrisk bypass. Screening for diabetes hos risikopasienter hos fastlegen o Mål fastende blodglukose og glukose etter frokost daglig i 1 uke. Ikke OGTT pga dumping. Den gravide bør få råd vedr blodsukkermåling hos egen lege eller diabetssykepleier. Tabell 1: Nordiske næringsstoffanbefalinger for gravide (2012) Vitamin Mengde Mineral Mengde A (retinol) 800 μg (RAE) Kalsium 900 mg B 1 (tiamin) 1,5 mg Fosfor 700 mg B 2 (riboflavin) 1,6 mg Kalium 3,1 g B 3 (niacin) 17 NE Magnesium 280 mg B 6 1,5 mg Jern c 15 mg B 12 2 μg Sink 11 mg Folat a 500 μg Kopper 1,3 mg C 85 mg Jod 200 μg D b 10 μg Selen 60 μg E 10 α-te a 1. trimester gis 400 mg folat som ekstra tilskudd. b Ved lav soleksponering anbefales 20 μg. c Ekstra tilskudd 2. og 3. trimester ved behov. 2

3 Tabell 2: Anbefalte kosttilskudd til gravide fedmeopererte Kosttilskudd Dosering Anmerkning Multivitaminmineral-tilskudd med vit A, D, K og jern (f.eks. Nycoplus Multi) Kalsium + vit D 1 tablett (2 tabletter ved graviditet < 24 mnd etter operasjon) 1000 mg μg til alle gastric bypass-opererte Totalt vit A (retinol) inntak bør ikke overskride 3000 μg /d pga økt risiko for fosterskader Vit D bør monitoreres hos alle og ekstra tilskudd gis ved behov Folsyre 0,4 mg Også etter 1. trimester ved lave blodverdier Vit B 6 25 mg/6.-8.time maks 200 mg/d Ved mild hyperemesis Jern Vit B 1 (tiamin) Etter behov, eventuelt i.m. jerninjeksjon v/mangelfull respons på per oralt tilskudd 3 mg x 3 ved oppkast i tillegg til øvrige tilskudd Ved indikasjon Ved hyperemesis: Tiamin 200 mg i.v. Vit B 12 (kobalamin) 1 mg i sprøyte hver 3. mnd Vit B 12 bør monitoreres hos alle og ekstra tilskudd gis ved behov Omega 3 1 g fra 5 ml tran eller tilsvarende fra kapsler Totalt dagsinntak vit A (retinol) bør ikke overskride 3000 μg pga økt risiko for fosterskader Tabell 3: Blodprøver for vurdering og monitorering av ernæringsstatus til gravide fedmeopererte. Tas ved 1. kontroll og deretter hver 3. mnd og ved behov Jernstatus Kalsiumstatus Elektrolytter Vitaminer/ Mineraler Protein Stoffskifte Karbohydrat Hemoglobin Ionisert Natrium Vit B 1 Albumin T 4 Glukose kalsium (tiamin) Ferritin PTH Kalium Vit A Kreatini TSH Hb A1c n Vit B OH-vit D Magnesium Vit B 6 Ketoner (kobalamin) Folat Fosfat Vit K MCV, MCH Kalsium Sink Kobber 3

4 Bakgrunn Operasjonstyper I Norge utføres det stadig flere fedmeoperasjoner og i 2013 ble 3000 personer operert. En betydelig andel av disse er kvinner i fertil alder. Fedmeoperasjoner utføres på voksne med BMI 40 eller BMI 35 pluss fedmerelaterte sykdommer som diabetes type 2. I Norge har operasjonstypen gastrisk bypass vært mest vanlig, men denne erstattes i økende grad av langsgående ventrikkelreseksjon (sleeve-gastrektomi). Gastrisk innsnøring med justert bånd (gastric banding) er vanlig internasjonalt, men benyttes lite i Norge, og biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (duodenal switch) utføres sjeldnere nå enn tidligere. Ernæringsutfordringer Vekttapet etter fedmeoperasjon er størst de første 6 mnd etter operasjonen, men kan fortsette opp til 2 år (gjelder spesielt gastric bypass og duodenal switch). Matinntaket er sterkt redusert de første 6 mnd og inntaket av protein er marginalt for mange. På grunn av nedsatt inntak av mat og lavere opptak av næringsstoffer behøver de fleste gastrisk bypassopererte livslang substitusjon av vitaminer og mineraler, inkl. vit B 12, vit D og kalsium. I tiden med raskt vekttap er substitusjon med vitaminer og mineraler særdeles viktig. Sleeve-gastrektomi gir en trang rørformet magesekk. Denne operasjonstypen gir vanligvis ingen malabsorbsjon, men kan gi lavere opptak av vitamin B 12. Matinntaket er lavt den første tiden etter operasjon, og magesekkens form begrenser matvarevalget. Dette medfører behov for multivitaminmineral-tilskudd, spesielt den første tiden. Duodenal switch medfører betydelig malabsorpsjon av bl.a. fettløslige vitaminer og faren for underernæring og alvorlige mangeltilstander, inkludert vitamin- og proteinmangel er større ved denne operasjonen enn ved andre metoder. Graviditet etter fedmeoperasjon Økt fertilitet Vekttap etter fedmekirurgi varierer fra % av overvekten avhengig av operasjonstype. Det vil si at mange oppnår en BMI som klassifiseres som overvekt og fedme klasser 1 og 2. Vekttap etter fedmekirurgi kan føre til økt fertilitet. Dette gjelder spesielt kvinner med fedmerelatert polycystisk ovariesyndrom (PCOS), som vil kunne få tilbake normal eggløsning. Høyrisikosvangerskap Studier har påvist økt risiko for fosterskader når mor blir gravid i perioden med størst vekttap og høyt antall fortidligfødte og spontanaborter hos kvinner som ble gravid 2 år etter operasjonen. Av den grunn frarådes fedmeopererte kvinner å bli gravid til de har vært vektstabile i minst 6 mnd, dvs. tidligst 18 mnd etter utført operasjon (24 mnd etter duodenal switch). Videre vil tidlig graviditet etter operasjon kunne resultere i et lavere totalt tap av overvekten, og at kvinnen dermed ikke oppnår optimal helseeffekt av operasjonen. I utgangspunktet følges retningslinjene for svangerskapsomsorgen, men for disse pasientene være spesielt oppmerksom på det følgende. 4

5 Komplikasjoner relatert til kirurgiske inngrep kan inntreffe flere år etter operasjonen. Tarmobstruksjon, perforasjon og blødning er komplikasjoner som kan oppstå flere år etter mage-tarmkirurgi. Ubehandlet utgjør de en økt risiko for død hos den gravide og fosteret. Symptomene kan være vage og hos gravide må symptomer som uspesifikk abdominalsmerte, kvalme og/eller oppkast undersøkes. Tidlig diagnostisering avgjørende og bruk av CT har i flere tilfeller vært livreddende. Oppfølging Det er viktig med henvisning til svangerskapspoliklinikk og klinisk ernæringsfysiolog når graviditet oppstår < 24 mnd etter operasjon ettersom dette anses som høyrisikosvangerskap. Fedmeopererte med dårlig compliance på kosttilskudd og/eller som har ernæringsmessige utfordringer bør henvises til klinisk ernæringsfysiolog i spesialisthelsetjenesten også dersom de blir gravid > 24 mnd etter fedmekirurgi. Kosttilskudd Anbefalt daglig inntak av vitaminer og mineraler til friske gravide er vist i Tabell 1. Det er en generell anbefaling at kosttilskuddene til fedmeopererte personer dekker 100% av anbefalt daglig inntak. Type og dosering av kosttilskudd til gravide som er fedmeoperert varierer avhengig av operasjonstype, tid fra operasjon til graviditet og ernæringsbehovene til den individuelle pasient. En oversikt over anbefalinger til disse kvinnene er vist i Tabell 2. Væske- og næringsinntak Den første tiden (for noen i et år eller mer) etter operasjon kan væskeinntaket være lavt og den gravide kan behøve i.v. væsketilførsel. Det er viktig å vurdere behov for ernæringsbehandling (sondeernæring eller i.v. ernæring) hos kvinner som ikke inntar tilstrekkelig næring. Vurdering og monitorering av ernæringstilstanden til den gravide fedmeopererte I tillegg til standard labprøver bør blodprøver som gir informasjon om kvinnens ernæringstilstand tas ved første legekontroll og deretter hver 3. mnd. Disse er vist i Tabell 3. Ved behov tas prøvene oftere. Vekt bør måles ved alle kontroller. Tilvekstkontroll Ved gravididtet i katabol fase med raskt vekttap øker risikoen for prematur fødsel, intrauterin vekstretardasjon og næringsmangler hos barnet. Vektstabilitet eller vektøkning utelukker ikke malabsorbsjon av enkelte næringsstoffer etter fedemoperasjon og fosteret er derfor i økt risiko for ulike mangeltilstander hvis den gravide ikke får i seg riktig mengder mat og kosttilskudd. Man vet ikke hva som er optimal vektøkning hos gravide fedmeopererte, men i utgangsunkte følges anbefalinger ift mors BMI ved gravididtens begynnelse. Ved risikofaktorer som kan medføre misdannelser bør man gjøre tidlig ultralyd (UL) (før 6-10 uker) for videre utredning og oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Screening for svangerskapsdiabetes Oral glukosetoleransetest (OGTT) bør ikke utføres hos fedemopererte da rask og stor tilførsel av enkle sukkerarter til en liten ventrikkel medfører dumping (rask forflytting av glukose til tarm med medfølgende blodtrykksfall, svimmelhet, diaré). Fedmeopererte gravide bør måle fastende blodglukose og glukose etter frokost daglig i én uke. HbA1c 6,5 indikerer diabetes. 5

6 Kilder Aasheim, E.T., et al. Kirurgisk behandling av sykelig fedme. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: Adair et al. Complications of bariatric surgery. Uptodate (version ). Hentet 28. april =0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl=TOP_PULLDOWN&s earchoffset= Beard JH., et al. Reproductive Considerations and Pregnancy after Bariatric Surgery: Current Evidence and Recommendations. Obes surg. 2008; 18: Borch-Iohnsen et al. Bør gravide kvinner ta jern tilskudd. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: Faintuch, J., et al. Pregnancy Nutritional Indices and Birth Wight After Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2009; 19(5): Guelinckx, I., et al. Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review. Hum Reprod Update. 2009; 15(2): Hofsø, D.; et al. Oppfølging etter fedmekirurgi. Tidsskr Nor Lægeforen 2011; 131: Maggard, M., et al. Bariatric Surgery in Women of Reproductive Age: Special Concerns for Pregnancy. Evidence Reports/Technology Assessments, No Rockville (MD): Agency for Healthcare and Quality (US); 2008 Nov. Maggard, M., et al. Pregnancy and fertility following bariatric surgery: a systematic review. JAMA. 2008; 19; 300(19): Nordic Concil of Ministers. Nordiske næringsstoffanbefalinger for gravide. København, Norden; Raymond, R. H. Hormonal status, fertility and pregnancy before and after bariatric surgery. Crit Care Nurs Q. 2005; 28(3): Sosial og helsedirektoratet. Retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Oslo; 2005, IS-1179 Sandbu, R. Fedmekirurgi og graviditet. Tidsskr Nor Lægeforen 2009; 129: Shah, D.K., et al. Bariatric surgery and fertility. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010; 2(3): Sheiner, E., et al. Pregnancy outcome in Patients Following Different Types of Bariatric Surgeries. Obes surg. 2009; 19: Siega-Riz AM, et al. Obesity, Reproduction, and Pregnancy Outcomes. J Am Diet Assoc. 2009;109: Skogøy, K., et al. Svangerskap like etter fedmeoperasjon. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: Smith JA et al., Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate. Hentet 2.februar ng+of+pregnancy.&sp=0&searchtype=plain_text&source=user_input&searchcontrol=top _PULLDOWN&searchOffset= Xanthakos, S.A, et al. Nutritional consequences of bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006; 9(4):