Oppfølging etter fedmeoperasjon

Transkript

1 Oppfølging etter fedmeoperasjon En anbefaling til primærhelsetjenesten for oppfølging av pasienter som er operert med gastrisk bypass eller gastrisk sleeve reseksjon. Anbefalingen er utarbeidet av Fedmepoliklinikken ved St.Olavs Hospital. Tabell 1 Prøver/undersøkelser etter fedmeoperasjon Hvert år Vekt, mangelsykdommer x x x x x x Blodprøver Blodceller x x x x x x Biokjemi x x x x x x Albumin x x x x x (prealbumin) B 12, folat, B 1 x x x x x 25-OH vit D, ALP, PTH x x x x x Jern, ferritin x x x x x Bentetthet, BMD år 3 og 5 NB! Av nevnte kontroller over gjøres alle, bortsett fra 18-kontrollen, ved St. Olavs Hospital. Denne og de årlige kontrollene etter 24 gjøres hos fastlege. Side 1 av 8

2 Innledning Utarbeidet av arbeidsgruppen for Anbefalt oppfølging i primærhelsetjenesten av pasienter som har gjennomgått fedmeoperasjon Avtal kontroll 1 uke etter operasjonen Kontroller med 3 måneders mellomrom de første 2 år etter operasjonen Senere kontroller minimum 1 gang pr år Fokus på metabolske faktorer; BT, diabetes, lipider, justere medikasjon Oppmerksomhet på komplikasjoner, vitamin-/mineral- /jernmangeltilstander og psykisk helsetilstand samt rusproblematikk Anbefaler samarbeid med frisklivssentral eller andre lignende tilbud Side 2 av 8 Overvekt og fedme øker i hele den norske befolkning så vel som i resten av verden. Body mass index (BMI) > 40 kg/m 2, eller BMI > 35 kg/m 2 med samtidige komplikasjoner til fedmen betegnes som sykelig fedme. Andelen voksne i alderen år med BMI over 35 er ca.4 % (5 % blant kvinner og 3 % blant menn). I følge statistisk sentralbyrå er det ca. to millioner nordmenn i denne alderskategorien. Dette tilsvarer ca personer med BMI over 35 bare i denne aldersgruppen. Disse løper en risiko for en lang rekke komplikasjoner som diabetes type 2, nedsatt glukosetoleranse, hypertensjon og hyperlipidemi. Søvnapnoe, cox- /gonartrose, PCOS, depresjon og enkelte kreftformer er også hyppigere hos fete. Fedmeoperasjon vil ofte bedre, eller kurere noen av disse tilstandene. Dette vil medvirke til forlenget levetid, bedre livskvalitet og behov for mindre helsetjenester. Overvekt og fedmerelaterte problemer vil i framtiden kreve mer av primærhelsetjenestens tid både til diagnostikk, risikovurdering og behandling. Dette vil også innbefatte gruppen av pasienter med sykelig fedme som er behandlet med kirurgi. De vanligste inngrepene er gastrisk bypass (GB) eller gastrisk sleeve reseksjon (GSR). Begge metodene krever livslang oppfølgning. Det er derfor viktig at primærlegene er kjent med hva denne behandlingen går ut på og hvilke konsekvenser den innebærer. Pasienter som er operert må gjøre store omstillinger. De må endre sine matvaner og være forberedt på at visse matvarer gir fysiologiske reaksjoner. Videre vil selvbildet kunne endres og således måten man forholder seg til verden omkring. Dette krever at pasienten har mestringsstrategier. Forståelse og innsikt i forandringene som skjer er viktig for ikke å utvikle komplikasjoner til behandlingen både på kort og lang sikt. Mestring av ny livssituasjon er også viktig for å opprettholde et vekttap på lang sikt. Fedmeoperasjon kan bidra til dette, men forutsetter at pasienten endrer livsstil samt blir fulgt opp, gjerne på livslang basis. Selv om disse pasientene følges opp ekstra tett ved. Fedmepoliklinikken de første 5 årene etter operasjonen, er det viktig at helsepersonell i primærhelsetjenesten kjenner til hva pasientene gjennomgår, hvilken oppfølging de får, og hva de vil trenge av oppfølging senere.

3 Gastrisk bypass og gastrisk sleeve reseksjon har få komplikasjoner sammenlignet med tidligere kirurgiske prosedyrer (bilopancreatic diversion, ileojejunal bypass og gastrisk banding). Likevel er det viktig å vite hvilke komplikasjoner som kan oppstå og at enkelte av disse kan være alvorlige. Resultater etter kirurgi Kirurgisk behandling av sykelig fedme er i dag regnet som den behandling som gir best vektreduksjon over tid. Fedmekirurgi fører til at alle går ned i vekt de første månedene etter operasjonen, men det er ingen garanti for varig vekttap % av pasientene vil oppnå et varig, tilfredsstillende resultat med et tap av 50-70% av overvekten. Men dette betyr også at 30-40% blir mer eller mindre mislykket med varierende grad av vektoppgang på sikt. Årsaken til dette kan være komplikasjon(er) til operasjonen, men dette er svært sjelden tilfellet. Som oftest er årsaken at man ikke har klart å gjøre varige livsstilssendringer. I tillegg til varig vektreduksjon har fedmekirurgi dokumentert effekt på komplikasjonene til overvekt. Det er vist en betydelig bedring av diabetes type 2 og nedsatt glukosetoleranse, hypertensjon, lipidverdier samt forbedret venstre ventrikkel funksjon. Pasienter med søvnapnoe vil også kunne forvente bedring og noen kan slutte med respirasjonsassistanse som f.eks C-PAP Det er også vist at livskvaliteten blir bedre og noen pasienter kommer tilbake i jobb. Nyere studier viser også at risiko for tidlig død pga overvekten reduseres. Effekten på tilleggssykdommer kommer ofte svært raskt etter operasjonen, enkelte ganger bare etter få dager. Det er derfor viktig at pasienten, gjerne før operasjonen, avtaler time hos sin fastlege i løpet av første uke postoperativt slik at medikamentell behandling kan korrigeres. Dette er spesielt viktig hos pasienter som behandles for diabetes. Potensielle komplikasjoner/plager som kan oppstå Noen komplikasjoner/plager er generelle etter fedmeoperasjon, andre er spesifikke for type inngrep som er gjort. Kvalme/oppkast/oppgulp Etter både gastrisk bypass og gastrisk sleeve reseksjon vil volumet av magesekken være betydelig innskrenket, ca ml. Passasjen ut av magesekken er ofte forsinket til å begynne med etter operasjonen, særlig etter gastrisk sleeve reseksjon, og disse pasientene anbefales derfor en diett med kun flytende de to første ukene etter operasjonen, deretter moset mat i to uker før gradvis overgang til normalkost. Dette problemet er mindre etter gastrisk bypass, men for å unngå oppgulp er det også viktig at disse pasientene tygger maten godt da magesekken ikke lengre elter maten til småbiter. Pasienten må ta seg god tid under måltidene og spise små porsjoner. De fleste tolererer Side 3 av 8

4 oppgulpene som kan komme fra tid til annen, men det kan være sjenerende i sosiale lag. Blir det mye av dette kan det forstyrre elektrolyttbalansen (K + og Mg + ). Pasienten bør fortrinnsvis ta medikamenter i form av små tabletter eller som mikstur den første måneden etter operasjonen. Hvis pasienten utvikler intoleranse for fast føde bør kirurgisk avdeling kontaktes da gastroskopi kan avdekke årsak som bl.a. kan være striktur i anastomosen etter gastrisk bypass eller forsnevring ved nedre kant av reseksjonen etter gastrisk sleeve reseksjon. Denne problemstillingen er særlig aktuell hvis problemet utvikles første halvår etter operasjonen. Behandlingen kan være dilatasjon, som evt må gjentas, eller anleggelse av midlertidig stent forbi forsnevringen. Dumping Dumping er som regel tegn på at pasienten spiser feil. Symptomene er hjertebank, svimmelhet, svette, ubehag og fatigue. Diaré kan også forekomme. Dumping utløses av mat med høy osmolaritet (sukker, korte karbohydrater) som passerer magesekken ufordøyd og gir økt osmotisk trykk i tynntarm. Dette fører til økt innfluks av væske etterfulgt av vagal refleks. Dumping forekommer meget sjelden, og i så fall i moderat grad, etter gastrisk sleeve reseksjon, men er ikke helt uvanlig etter gastrisk bypass. Postprandial hypoglykemi ( Sen dumping ) Postprandial hypoglykemi kan inntre flere måneder til år etter gastrisk bypass. Debuttidspunkt er ofte rundt 1 år etter operasjon. Karateristisk er at symptomer oppstår 1-4 timer etter måltidet. Årsaken er uklar men kan muligens skyldes en endret betacellefunskjon. Ved mistanke om postprandiale hypoglykemier anbefales det at pasienten måler blodsukker når symptomer inntrer. Ved påviste hypoglykemier (blodsukker under 2,8 mmol/l) skjer behandling hovedsakelig gjennom tilpasset kost (regelmessige små måltider, karbohydratfattig og lav glykemisk index). Dersom bedring uteblir kan medikamentell behandling med Akarbose vurderes. Dehydrering Dehydrering kan være et problem da det er vanskelig å drikke store mengder vann på en gang. Drikke sammen med mat kan øke osmolariteten og dermed utløse dumping. Løsningen er å smådrikke/sippe vann hele dagen. Det er viktig at man ikke drikker sukkerholdig væske da dette reduserer det forventede vekttapet. Moset, bløt mat anbefales for å få i seg tilstrekkelig med væske. Hårtap Det er vanlig at pasienten opplever hårtap etter fedmeoperasjon. Dette oppstår i fasen med vektnedgang (første ca 12 etter operasjonen). Årsaken er at vektreduksjon påvirker den normale hårvekstsyklus, som fører til at et stort antall hår kommer samtidig inn i telogen fase (håret dør). Hårtapet gir seg når vekten stabiliseres. Proteinmangel Proteinmangel er sjelden etter fedmekirurgi. Dette skyldes både at operasjonsmetodene Side 4 av 8

5 ikke medfører stort proteintap og opplæring av pasientene mht. kosthold etter operasjonen. Det er dog viktig at pasientens matvaner blir vurdert med tanke på dette. Blir det vanskelig å få dekket proteinbehovet kan proteinsupplement (proteinrike næringsdrikker eller proteinpulver) være en løsning. Gallestein Det er økt tendens til gallestein etter fedmeoperasjon Dette er et generelt problem i forbindelse med vekttap, også etter konservativ behandling (livsstilsbehandling). Årsaken er ikke avklart men endring i gallens viskositet kan medvirke. Opptil 70 % kan utvikle gallestein etter operasjon og av disse kan opptil 40 % få symptomer. Før operasjonen spørres pasienten om de har symptomer på gallestein. Ultralyd brukes for å verifisere dette. Påvises gallestein, og pasienten har mye plager, er det aktuelt å fjerne galleblæra under fedme inngrepet. Tap av muskelmasse I perioden med vekttap vil pasienten også tape muskelmasse. Dette motvirkes av trening, Det er viktig at flest mulig muskelpartier blir inndratt i treningen. Også i den vektstabile perioden må pasienten følge opp med daglig trening, minimum30 minutter om dag. Treningen kan variere mellom kondisjon -, og muskelstyrkende trening. Utfordringer etter første år Det kan være vanskelig å få i seg rødt kjøtt. Det må skjæres i tynne biter og tygges svært godt, hvis ikke kan det oppstå passasjeproblemer i tarm. Laktoseintoleranse pga laktasemangel kan oppstå i tillegg til mangelfull fordøyelse med fermentasjon av bakterier. Dette kan gi gassdannelse, diaré og magekramper. Vitamin- og mineralmangel Mangel på jern, vitamin B12, vitamin D og kalsium er hyppigst. Jernmangel Jernstatus vurderes ved alle kontrollene etter operasjonen da jernmangel er relativt vanlig. Det oppstår hyppigst hos menstruerende kvinner. Ved indikasjon er det lurt å ta jern profylaktisk. Regelmessig kontroll er viktig da jernmangel kan utvikle seg etter flere år. Ved mangel er behandling med peroralt tilskudd ofte utilstrekkelig da jern i maten (Fe + ) må reduseres av syren i magesekken for å bli tatt opp. Etter gastrisk bypass, hvor duodenum og proximale jejunum er koblet bort, er de viktigste områdene for absorpsjon av jern «borte». Absorpsjonen kan bedres om jern blir inntatt sammen med ascorbinsyre (vit C). Jern og kalsium må taes på forskjellige tidspunkt da de hemmer hverandres opptak i tarmen. Vi anbefaler våre pasienter å ta eks. Niferex, Duroferon eller Ferro- Retard hvis jernmangel skulle oppstå. Intravenøs behandling er ofte påkrevd flere ganger årlig. Ved behov for iv. behandling anbefales Monofer eller Ferinject (se felleskatalogen) Side 5 av 8

6 Vitamin B12 Etter gastrisk bypass settes alle pasientene på vit. B12- injeksjoner profylaktisk. Årsaken er at føden ikke lenger kommer i kontakt med slimhinnen i den delen av magesekken hvor intrinsic faktor produseres, og vit. B 12 opptaket blir mangelfullt. Enkelte pasienter vil ha behov for hyppigere injeksjoner enn standard anbefaling. Vitamin D og kalsium Mangel på vit. D og kalsium kan føre til sekundær hyperparathyreoidisme. Dette monitoreres ved å måle PTH. Etter gastrisk bypass vil alle pasienter måtte ta vit. D og kalsium profylaktisk. Etter gastrisk sleeve reseksjon vil kalsiumtilskudd bli anbefalt til personer som har et lavt inntak av meieriprodukter. Tilskudd av vit. D kan også være nødvendig og anbefales oftest i kombinasjon med omega-3. Hvis mangel oppstår anbefaler vi daglig inntak av 2000 mg kalsium og 40 µg vit. D (10 µg = 400 IU), eks. Calcigran forte x 2. Kalsiumsitrat blir bedre absorbert enn kalsiumkarbonat. Tiamin (Vitamin B1) Hos pasienter som plages med oppkast kan også tiaminmangel oppstå. For å unngå dette bør disse pasientene ta ekstra tiamintilskudd. Ved lave verdier anbefaler vi tilskudd av Tiamin NAF 3 mg x 3 opptil 3 ganger daglig. Ved alvorlig mangel anbefales injeksjon av 50 mg thiamin hver dag, oppfølging med nye blodprøver 1 x måneden i 3 måneder. Standard anbefaling av vitamin/mineraltilskudd Etter gastrisk bypass er standard anbefaling vitamin B12 injeksjoner hver tredje måned, daglig multivitamin-mineral tablett, kalsium (500 mg x 2), omega 3 m/vitamin D (i form av tran eller omega-3 kapsler). Dette er livslang behandling. Jerntilskudd anbefales ved behov. Generelt anbefales jernrik kost. Etter gastrisk sleeve reseksjon anbefales et multivitamin-mineral tilskudd i perioden med vekttap. De 8 første ukene etter operasjonen bør tilskudd være i flytende form, eller som tyggbare tabletter. Utover dette er det ikke nødvendig med rutinemessig tilførsel av vitaminer og mineraler, men pasientene må følges med blodprøver regelmessig for å avdekke evt. utvikling av mangel slik at dette kan behandles. Det samme gjelder for jernstatus. Magesmerter Noen pasienter utvikler kroniske eller intermitterende magesmerter etter fedmekirurgi, spesielt etter gastrisk bypass. Det er svært viktig å være klar over at dette kan bety alvorlig komplikasjon til inngrepet og ta disse symptomene - og pasientene på alvor. Epigastriesmerter, enten etter måltider, eller mer konstante, kan være uttrykk for ulcus i anastomosen mellom magesekk og tynntarm. Pasienter med slike symptomer bør henvises til gastroskopi. Kraftige, intermitterende abdominalsmerter, ofte etter måltid, kan være uttrykk for intern herniering med sirkulasjonsforstyrrelse i tynntarmen og i verste fall nekrose av denne som resultat. Slike symptomer kommer gjerne en tid ute i forløpet etter gastrisk bypass, når pasienten har gått kraftig ned i vekt, og bør alltid tolkes som alvorlig komplikasjon til det motsatte er vist. Terskelen for innleggelse i sykehus som ø-hjelp bør være svært lav. CT-us av abdomen, gjerne under anfall, vil «knipe» diagnosen, og Side 6 av 8

7 behandlingen er reoperasjon med lukking av de interne slitsene i tynntarmskrøset. Selv om de fleste nå lukker disse slitsene ved primæroperasjonen vil herniering likevel kunne forekomme hos en del av pasientene. NSAIDs etter fedmekirurgi Ved vedvarende jerntap må blødning fra tarm vurderes. Ulcus i anastomosen mellom magesekk og tynntarm forekommer etter gastrisk bypass. NSAID s og ASA kan fremkalle ulcus, men ikke alle sår gir blødning som oppdages. Bruk av slike medikamenter bør unngås, men er ikke kontraindisert. Behandling med protonpumpehemmere bør overveies ved NSAID behandling. Epigastriesmerter etter fedmekirurgi bør betraktes som ulcus inntil annet er vist. Svangerskap Vekttap etter fedmekirurgi kan føre til økt fertilitet. Dette gjelder spesielt kvinner med polycystisk ovariesyndrom som vil kunne oppnå normal eggløsning. Det anbefales at man ikke blir gravid i perioden med vekttap (som regel 1-2 år etter operasjonen) da dette kan føre til alvorlige mangelsykdommer/skader hos fosteret. Sikker prevensjon bør benyttes i denne perioden. Vi anbefaler at pasienter som blir gravide de første 5 år etter fedmekirurgi henvises til Fedmepoliklinikken for en generell vurdering basert på blodprøver og ernæringsstatus. Blir man gravid i løpet av de første to år skal pasienten følges av ernæringsfysiolog månedlig i samarbeid med Svangerskapspoliklinikken / Nasjonalt senter for fostermedisin. Overskudd av hud Hos noen av pasientene vil ikke huden trekke seg sammen, men gi hudfolder både på armer, lår og mage som er kosmetisk skjemmende i tillegg til at disse kan gi opphav til infeksjoner i hud. Spesielt på magen kan hudfolden bli stor. Korrigerende kirurgi kan være til hjelp, men anbefales først 3 år etter operasjonen. Pasienten skal da ha vært stabil i vekt i et helt år. Pasienter som fortsatt er i katabol fase vil ha en høyere komplikasjonsrisiko. Vurdering for plastikk-kirurgiske korreksjoner i regi av det offentlige helsevesen skjer tidligst 2 år etter operasjonen. Fedmepoliklinikken gjør 2-årskontroller for å vurdere ernæringsstatus og vektstabilitet frem mot eventuell plastikk-korreksjon. Det er et absolutt krav at pasienten er røykfri i minimum 6 måneder før kirurgi. Røyking fører til at blodårene i huden trekker seg sammen, og tilhelningshelingsprosessen er svært dårlig. Dette gir økt risiko for komplikasjoner. Kontroller etter operasjonen Selv om pasientene følges opp av kirurg og fedmesykepleier etter operasjonen er det viktig at primærlegen tidlig trekkes inn i oppfølgingen. Dette fordi primærlegen har god kunnskap om pasienten fra tidligere og vil være en nødvendig samarbeidspartner i den livslange oppfølgingen som er nødvendig. Kontroller med 3 måneders mellomrom de 2 første år og senere 2 ganger i året kan være nødvendig for å avdekke komplikasjoner til behandlingen. I tillegg til mangelsykdommer bør en være spesielt oppmerksom på Side 7 av 8

8 psykisk helse og hvordan pasienten mestrer sin nye situasjon. Et godt tverrfaglig samarbeid vil forbedre behandlingsresultatet og føre til mer fornøyde pasienter Kontroller ved St. Olavs Hospital Pasienten kalles inn til gruppesamling 1-3 måneder etter operasjonen. Blodprøver skal taes før denne kontrollen. Samlingen varer en hel dag og innebærer undervisning av endokrinolog, ernæringsfysiolog, fysioterapeut og sykepleier. I tillegg vil brukerrepresentant som selv har gjennomgått fedmeoperasjon delta. Ett år etter inngrepet samles denne gruppen igjen sammen med helsepersonell. 3 måneder postoperativt kontrolleres pasientene på kirurgisk poliklinikk ved kirurg. Blodprøver blir kontrollert, og fokus er ellers på å avdekke komplikasjoner eller spesielle problemer etter inngrepet. 6 måneder postoperativt er det individuell samtale med ernæringsfysiolog. Her snakker man om ernæring, spisemønster og det psykiske aspektet med inngrepet. 1 år, 3 og 5 år etter operasjonen innkalles pasienten til nye kontroller, ofte som del av en gruppe men med mulighet for individuell samtale med lege eller fedmesykepleier. 2 år etter inngrepet er kontrollen konsentrert om ernæringsstatus, hudproblematikk og stabilitet i vekt. Plastikkirurgene krever at pasientene har møtt til denne kontrollen for å bli vurdert til plastisk kirurgi etter 3 år. Fedmepoliklinikken er også første instans hvis pasienten senere ønsker plastikkoperasjon. Til alle kontroller og gruppesamlinger skal pasientene ha tatt blodprøver. Vedlagt følger en oversikt over hvilke prøver vi prioriterer. Kontaktinformasjon Fedmepoliklinikken Tlf: Side 8 av 8