Effekt av fysisk trening under og etter kjemoterapi hos testikkelkreftpasienter

Transkript

1 Effekt av fysisk trening under og etter kjemoterapi hos testikkelkreftpasienter Prosjektleder: Forsker/PhD Lene Thorsen, Nasj. komp. for seneffekter etter kreft, OUS Radiumhospitalet Tentativ prosjektgruppe: Fysioterapaut Pusterommet Ullevål Overlege Helene Neegaard Overlege/PhD Jan Oldenburg Overlege/Seksjonsleder Tone Ikdahl Helle Aanesen, Stiftelsen Aktiv mot Kreft Seniorforsker/PhD Marianne Hjermstad Overlege/Prof. Jon Håvard Loge Overlege/Prof. Sophie D. Fosså Introduksjon Testikkelkreft er den hyppigste kreftformen blant menn mellom 15 og 40 år (1). I 2008 ble det registrert 296 nye tilfeller i Norge (1). Med dagens behandling er 5 års overlevelse > 95 % (1). Germinalcelletumorer er de vanligste tumortypene i testikkelen, og det finnes to hovedtyper; seminom og non-seminom (blandingstumor). Pasienter med seminom er i gjennomsnitt 10 år eldre enn pasienter med non-seminom (35 år versus 25 år). Nonseminom er mer aggressiv enn seminom, og behandlingen varierer derfor noe mellom de to typene. Alle pasienter med testikkelkreft får utført orkiektomi før annen eventuell behandling. Pasienter med seminom stadium II A (retroperitoneale metastaser < 2 cm) får strålebehandling (2 Gy x 15, totalt 30 Gy). Påvises ikke metastaser (Stadium I) kan behandling være observasjon alene, 1-2 kurer med cellegift (seminom: Carboplatin; nonseminom: BEP) eller strålebehandling (i tilfelle seminom). For alle andre pasienter med metastaser er primærbehandlingen tre eller fire cellegiftkurer vanligvis bestående av bleomycin, etoposid og cisplatin (BEP kurer), uavhengig om det er seminom eller nonseminom. I tillegg utføres retroperitonealt glandeltoilette (RPLND) fire til seks uker etter cellegiftbehandlingen for alle pasienter med metastaserende non-seminom hvor det påvises 1

2 restforandringer etter kjemoterapi. Prosjektet vi her planlegger vil omfatte pasienter med seminom og non-seminom som får tre-fire kurer kjemoterapi, med eller uten RPLND. Pasienter som får cellegiftbehandling for testikkelkreft opplever ofte flere bivirkninger under og umiddelbart etter behandling. De vanligste er kvalme/brekninger, håravfall, vekttap, redusert muskelmasse, redusert hjerte- og lungekapasitet og tretthet. Fosså og medarbeider har undersøkt livskvalitet og funksjonsnivå hos testikkelkreft pasienter tre måneder etter avsluttet behandling og fant signifikant redusert global livskvalitet, fysisk funksjon, sosial funksjon og rollefunksjon (2). I tillegg fant de at pasientene var mer trette de første månedene etter behandling sammenlignet med tilstanden før behandling og et år etter behandling (2). Det er også gjort studier av testikkelkreft-overlevere flere år etter behandling. De viser at testikkelkreftpasienter som har fått cellegiftbehandling har plager med hvite og kalde hender (40%), prikking/nummenhet i hender og føtter (30%), øresus (22%) og nedsatt hørsel (21%) flere år etter behandling (3). Det er også vist at pasienter behandlet for testikkelkreft har forhøyet nivå av luteiniserende hormon (LH), økt risiko for redusert Leydig celle funksjon og hypogonadisme (4). Disse forandringene har i andre sammenhenger vist seg å føre til hyperkolesterolemi, overvekt, nedsatt muskel masse, bentap, tretthet og depresjon. Menn som har overlevd testikkelkreft kan derfor ha økt risiko for å utvikle sykdommer assosiert med androgen mangel og økt risiko for metabolsk og kardiovaskulær sykdom (5) (6). En tverrsnittstudie gjennomført på Radiumhospitalet i 2007 viste at halvparten av testikkelkreft pasienter ikke møter Helsedirektoratets anbefalinger om å være aktiv 30 min hver dag eller mer, og 16 % reduserer sitt aktivitetsnivå etter behandling sammenlignet med før (7). Den samme undersøkelsen viste også at 63 % av testikkelkreft pasienter sier de har eller har hatt behov for treningsveiledning på et eller annet tidspunkt under eller etter behandling (8). De fleste ønsker å starte med trening umiddelbart etter behandling, de fleste ønsker å trene med venner eller alene, og de fleste ønsker å trene hjemme eller på et lokalt treningssenter (8). Å være fysisk aktiv er gunstig for en rekke tilstander og sykdommer, bl.a. nedsatt muskelstyrke, kondisjon, overvekt, hypertensjon, hjerte og karsykdommer etc. Det er all grunn til å tro at dette ikke bare gjelder den generelle befolking, men også kurerte 2

3 kreftpasienter som andre sykdomsgrupper. Fysisk aktivitet kan også bedre livskvalitet, og kan ha positiv innvirkning på mental helse og redusere fatigue. Effekten av trening på fysisk funksjon, fatigue og livskvalitet under og etter kreftbehandling er etter hvert godt dokumentert blant brystkreftpasienter (9) (10) (11) (12). Svært få studier har imidlertid sett på effekt av fysisk trening under og etter behandling for testikkelkreft. Litteraturen viser derfor lite om hvilken form for trening som passer best for denne pasientgruppen, med hvilken intensitet pasientene bør trene på ulike tidspunkter i behandlingsforløpet og hvilken effekt de har av trening. Med denne bakgrunn er målsettingen med den planlagte studien å: 1) gjennomføre fokusgruppeintervjuer av testikkelkreftpasienter som nylig er ferdig med behandling for å få mer kjennskap om hva pasientene ønsker, hva de har tålt av aktivitet under ulike deler av behandling, deres erfaringer og meninger knyttet til trening under og etter behandling for testikkelkreft 2) deretter gjennomføre en pilotstudie for å teste ut et treningsprogram basert på fysiologiske betraktninger om vedlikeholdstrening og opptrening under og etter testikkelkreftbehandling og pasientperspektiver fra pkt 1. 3) deretter gjennomføre en randomisert intervensjonsstudie for å undersøke effekt av fysisk trening på ulike utfall som muskelstyrke, kondisjon, kroppssammensetning, funksjon, livskvalitet, fatigue, hormonprofil, lipidprofil mm (se under) under og etter behandling for testikkelkreft 4) utarbeide anbefalinger om trening for testikkelkreftpasienter basert på resultatene Pasienter Vi ønsker primært å undersøke testikkelkreftpasienter (seminom/non-seminom med stadium II, III og IV), som er henvist til Oslo universitetssykehus, Ullevål sykehus, Haukeland og St. Olavs hospital og som skal gjennomføre tre-fire BEP/fire EP kurer (med eller uten RPLND). Pasienter er ikke inkluderbare i intervensjonsstudien dersom de har 1) tilstander som kontraindikerer trening uten at tilpasninger gjøres (for eksempel hjerte og/eller lungesykdom, slag, epilepsi eller insulin avhengig diabetes), 2) har psykiske tilstander som vanskeliggjør gjennomføring av intervensjonen (for eksempel alvorlig angst og depresjon, misbruk av alkohol eller narkotika eller mentalt tilbakestående og 3) andre fysiske handicap som er av en slik grad at det vanskeliggjør gjennomføring av intervensjonen. 3

4 Studie design For å undersøke effekt av trening vil vi benytte et randomisert klinisk design som sammenligner to armer. Intervensjonen Intervensjonen vil gå over to faser. Fase I er tiden fra diagnose/oppstart onkologisk behandling til avslutning av onkologisk behandling, og Fase II er tiden fra avsluttet onkologisk behandling og frem til tre måneders kontroll. Intervensjonen i Fase I vil gjennomføres i pusterommet på Ullevål, i tillegg til å være hjemmebasert. Treningsprogrammet i fase I vil bli tilrettelagt pasientens form individuelt gjennom behandlingsforløpet. Det primære målet vil være å vedlikeholde fysisk form under medisinsk behandling. Intervensjonen i fase II vil primært være et individuelt tilrettelagt hjemmebasert treningsprogram, og det primære målet vil være å øke muskelstyrke og hjerte- og lungekapasitet. Per i dag diskuteres noen ulike måter å designe/intervenere pasientene. Basert på fokusgruppeintervjuer av ferdigbehandlede pasienter, en pilotstudie på 10 pasienter og diskusjoner med fagpersoner fra idretten både med friske og hjerte- og kreftpasienter gjennom våren 2011, håper vi å komme frem til det mest optimale treningsprogrammet for denne gruppen pasienter. Slik vi ser det per i dag, er det to veier å gå. Vi kan enten 1) teste ut effekten av et individuelt tilrettelagt treningsprogram der innholdet i treningsprogrammet skal tilpasses hvor i behandlingsforløpet pasienten eller 2) designe studien slik at man sammenligner effektene av to ulike treningsregimer, for eksempel kondisjon versus styrke eller lav-moderat styrke/kondisjon versus moderat-høy styrke/kondisjon. Vi vurderer i tillegg å tilby et røykeavvenningsprogram som kjøres parallelt med treningsintervensjonen. Målemetoder Pasientene skal primært testes på tre måletidspunkter, 1) før onkologisk behandling/intervensjon (før fase I), 2) umiddelbart etter onkologisk behandling og under intervensjon (etter fase I og før fase II) og 3) 3 måneder etter onkologisk behandling og umiddelbart etter intervensjonen (etter fase II). I tillegg vurderer vi en mellom måling under behandling/under intervensjon, samt årlige målinger etter intervensjonen for å følge helseparametere over tid. 4

5 Primært endepunkt Vil avklares etter fokusgruppeintervjuene og pilot-studien. Forslag til subjektive sekundære endepunkt: Vi ønsker å evaluere forskjell i endring av aktivitetsnivå, kosthold, røyking, helserelatert livskvalitet, arbeidsstatus, fatigue og mental helse mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen. Alle endepunkt skal måles med standardiserte måleinstrumenter. Forslag til objektive sekundære endepunkt: Vi ønsker å evaluere forskjell i endring av aktivitetsnivå (akselerometer), hjerte- og lungekapasitet, muskelstyrke, kroppssammensetning, lipidprofil, nevropati, metabolsk syndrom parametere, hormonprofil og muskelsammensetning mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen. I tillegg vil vi fryse ned serum og EDTA som åpner mulighet for å gjøre et bredt spekter av analyser i fremtiden. Alle fysiske tester vil gjennomføres i pusterommet på Ullevål sykehus. Oppsummering Vi ønsker å gjennomføre en nasjonal studie på testikkelkreftpasienter hvor målsettingen er å undersøke effekten av fysisk trening under og etter behandling. Vi mener det er hensiktsmessig å gjennomføre undersøkelsen i tre trinn; først gjennomføre fokusgruppeintervjuer av ferdigbehandlede testikkelkreftpasienter for å få informasjon om hva de har ønsket, klart og tålt av trening gjennom behandlingsforløpet, deretter gjennomføre en pilot studie på 10 pasienter for å teste ut en treningsintervensjon basert på kunnskap vi har fått gjennom fokusgruppeintervjuene og tilslutt gjennomføre en randomisert studie der vi undersøker effekt av fysisk trening på utvalgte endepunkter. Utforming av intervensjonen vil skje i samsvar med resultatene fra fokusintervjuene, men vil sannsynligvis følge et av to mulige regimer. Primært og sekundære endepunkter vil spesifiseres når design og valg av intervensjon er fastsatt. Når data foreligger vil vi søke eksterne kilder om finansiering av en eller flere stipendiater. References 1. Cancer Registry of Norway Ioocr. Cancer in Norway Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway Ref Type: Report 2. Fossa SD, de WR, Roberts JT, Wilkinson PM, de Mulder PH, Mead GM, Cook P, de PL, Stenning S, Aaronson NK, Bottomley A, Collette L. Quality of life in good prognosis patients with metastatic germ cell cancer: a prospective study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group/Medical Research Council Testicular Cancer Study Group (30941/TE20). J Clin 5

6 Oncol 2003; 21: Brydoy M, Oldenburg J, Klepp O, Bremnes RM, Wist EA, Wentzel-Larsen T, Hauge ER, Dahl O, Fossa SD. Observational study of prevalence of long-term Raynaud-like phenomena and neurological side effects in testicular cancer survivors. J Natl Cancer Inst 2009; 101: Nord C, Bjoro T, Ellingsen D, Mykletun A, Dahl O, Klepp O, Bremnes RM, Wist E, Fossa SD. Gonadal hormones in long-term survivors 10 years after treatment for unilateral testicular cancer. Eur.Urol. 2003; 44: Haugnes HS, Wethal T, Aass N, Dahl O, Klepp O, Langberg CW, Wilsgaard T, Bremnes RM, Fossa SD. Cardiovascular risk factors and morbidity in long-term survivors of testicular cancer: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 2010; 28: Haugnes HS, Aass N, Fossa SD, Dahl O, Klepp O, Wist EA, Svartberg J, Wilsgaard T, Bremnes RM. Components of the metabolic syndrome in long-term survivors of testicular cancer. Ann.Oncol 2007; 18: Gjerset GM, Fossa SD, Courneya KS, Skovlund E, Thorsen L. Exercise behavior in cancer survivors and associated factors. J Cancer Surviv Gjerset GM, Fossa SD, Courneya KS, Skovlund E, Jacobsen AB, Thorsen L. Interest and preferences for exercise counselling and programming among Norwegian cancer survivors. Eur.J Cancer Care (Engl.) Pinto BM, Maruyama NC. Exercise in the rehabilitation of breast cancer survivors. Psychooncology. 1999; 8: Courneya KS. Exercise in cancer survivors: an overview of research. Med.Sci.Sports Exerc. 2003; 35: McNeely ML, Campbell KL, Rowe BH, Klassen TP, Mackey JR, Courneya KS. Effects of exercise on breast cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2006; 175: Kirshbaum MN. A review of the benefits of whole body exercise during and after treatment for breast cancer. J Clin Nurs 2007; 16: