Kasuistikk Lungekreft av Anna Lensebråten. LIS lege, lungemedisinsk avdeling

Transkript

1 Kasuistikk Lungekreft av Anna Lensebråten LIS lege, lungemedisinsk avdeling

2 Familie/sosialt 59 år gammel kvinne. Gift. Har et barn. Jobber på kontor. Tidligere sykdommer Astma fra barndomme. PTA behandlet pga. claudicatio. CT-kontroll viser mulig stenose distalt i stent i venstre bekkenstamme. Distale avgangsstenose.

3 Medikamenter: Albyl - E 75 mg x 1. Seretide x 2. Bricanyl 0,5 µg ved behov. Hereditet: Mor hadde hjerteinfarkt da hun var over 70 år gammel. Hun døde senere. Ingen øvrig hjertesykdommer i familien. Stimluantia: Hun har røykt inntil 4 sigaretter daglig i mange år. Sier hun ikke drikker alkohol daglig.

4 Aktuelt: Forkjølet i 3 dager. Tørrhoste, tungpustenhet, frysninger og muligens feber dagen før innleggelse. Da hun lå i sengen, fikk hun akutte sterke brystsmerter kl sentralt i brystet. Smertene radierte ikke til hals og armer, men til rygg og skuldre. Klemmende karakter. Ingen kvalme eller kaldsvette, men følte temperatur svingninger. Ingen oppkast eller sure oppstøt. Hun tok Sobril og Pinex Forte hjemme hvorpå smertene forsvant etter 2 timer. En uke tidligere hadde hun nummenhet i høyre arm i 7-8 minutter. Sa hun drakk en liten drink kl. 18 samme dag.

5 Status ved innkomst Hun virker våken, klar og orientert. Preget av tett nese og tørrhoste under undersøkelsen. Rødhet i øynene. Etanollukt. Tørr og varm i huden. Adipositas. Ingen glandelsvulst. Ingen funn over hjerte og lunger. Stort arr på abdomen. Palpasjonsømhet i høyre fossa. Antydning til caput medusae. Blodtrykk:114/72 Puls:100, regelmessig Temperatur:35,7 Respirasjonsfrekvens:17 O2-metning:92 % uten O 2

6 Undersøkelser: EKG: Sinusrytme, ingen ST-forandringer. Blodprøver: Hb 15,1. SR 24. Hvite 8,3. CRP 13,9. Trombocytter 212. Normal nyrefunksjon og leverfunksjon. Na 142. K 3,6. Mg 0,83. LD 160. Etanolspeil 1,6. Troponin T < 10 i 3 sett. Røntgen thorax: Uklar høyre hjertekontur, tetthetsøkning svarende til midtlapp. Anbefalt CT thorax

7 Differensialdiagnoser Koronarsykdom Luftveisinfeksjon Lungeemboli TIA Alkoholoverforbruk Uavklart fortetning

8 CT thorax 13 mm tumorsuspekt fortetning i høyre overlapp. Markerte glandler i mediastinum. Cystepreget lesjon i ve. leverlapp. Ingen lungeemboli.

9

10 Bronkoskopi Ødematøse slimhinner i nesen Betydelig hoste og slimproduksjon. Vanskelig å få full oversikt Ingen synlige endobronkiale tumorer. Tatt børsteprøve og skylleprøve fra fremre segment i overlappen Cytologisvar viser: Vesentlig regelmessig sylinderepitel. Noen få irregulære epitelgrupper av usikker natur.

11 Innleggelse for CT-veiledet biopsi Tatt 2 finnålsaspirasjonsbiopsier fra lesjon i høyre overlapp med lokalbedøvelse. 1,5 cm stor pneumothoraxkappe apikalt på kontrollrøntgen. Subcutant emfysem lateralt strekkende oppover på halsen. Ingen tungpustenhet. Spontan tilbakegang av pneumothorax. Biopsisvar: Cellemateriale fra delvis nekrotisk ikke-småcellet karsinom, sannsynlig adenokarsinom. Tumorstadium: T 1a N 0 M 0

12 Spirometriverdier FEV liter 78 % FVC 2,66 liter 86 % FEV 1 /FVC 77 % DLCO 5,6 mmol/kpa.min 68 % DLCO/VA 1,17 DLCO/L 77 % S a O 2 93%. Ingen hengekøyefasong på flow-volum-kurven.

13 Ergospirometri Spirometri etter premedikasjon: FVC 3,06 liter 86 % FEV 1 2,60 liter 101 % DLCO 6,2 76 % VO 2 max 23,2 ml/kg/min Tilfredstillende verdier for lobektomi av høyre overlapp

14 Høyresidig overlappsektomi Posterolateral torakotomi. Ukomplisert operativ og postoperativt forløp. Histologisk undersøkelse av operasjonspreperatet viser tumor diameter 15 mm. Fri reseksjonsbronkus. Ikke lymfeknutemetastaser til nr 4, 7, 10 og 12. Stadium T 1a N 0 M X G 3. Utskrevet etter 5 dager.

15 Lungekreft

16 Epidemiologi 2252 nye tilfeller i Norge i 2005 Den hyppigste årsak til død av kreft blant menn Nest hyppigste årsaken til død av kreft blant kvinner

17 Sigarettrøyk Risikofaktorer ganger høyrere risiko for lungekreft hos en som har røykt i mange år Ca. 87 % av all lungekreft skyldes røyking i USA (90 % hos menn. 79 % hos kvinner) 15 år etter røykeslutt er risikoen redusert med % i forhold til en som fortsatt røyker. Risikoen avhenger av antall sigaretter daglig, hvor lenge, debutalder, hvordan man inhalerer, innhold av tjære og nikotin og bruk av filter Passiv røyking medfører betydelig mindre eksposisjon Epidemiologiske studier har vist signifikant sammenheng mellom høygradig passiv eksposisjon og lungekreft.

18 Asbest Tidligere asbesteksposisjon seksdobler risikoen for lungekreft hos en som ikke røyker Kombinasjon av sigarettrøyk og asbest medfører ca. 60 ganger så høy risiko. Den samlede risiko synes å være produktet av risikoen ved røyking og asbest hver for seg.

19 Radon Grunnstoff tilstede i jord, stein og grunnvann. Alunskifer er assosiert med høye radonkonsentrasjoner. Gassen siver inn i hus gjennom hull og sprekker. Høyest konsentrasjon i grunnetasjen. Alfapartikler fra radioaktive nedbrytningsprodukter kan skade epitelet i luftveiene. Røyking synes å potensere risikoen ved radoneksposisjon Studier anslår at ca. 14 % av all lungekreft i Norge skyldes radon

20 Lungefibrose Øker risikoen 14 ganger enn hos friske Enkelte studier har vist at høyt inntak av frukt, grønnsaker og betakaroten kan redusere risikoen

21 Genetisk disposisjon Studier tyder på at risikoen er økt med en faktor på 2-3 blant førstegradsslekninger. Genetiske variasjoner i gener som koder for et godt apparat for nedbrytning av karsinogener og reparasjon av DNA Relativ mangel på slike reparative enzymer kan være en av årsakene til at kvinner er mer utsatt enn menn. Spesifikke kreftdisponerende gener kan ha individuell innvirkning.

22 Miljø Luftforurensning fra biler, industri og kullfyring inneholder karsinogener. Studier har vist 1,2-2,3 ganger hyppigere lungekreft i større byer enn på landet. Sannsynligvis har luftforurensning betydning først og fremst ved å potensere effekten av sigarettrøyking. Arsenikk, krom, nikkel, polysykliske hydrokarboner, haloetere og ioniserende stråling øker risikoen

23 Patologi Ikke-småcellet lungekarsinom (70-75 %) Adenokarsinom Plateepitelkarsinom Storcellet karsinom Adenoskvamøst karsinom (udifferensiert karsinom) Småcellet lungekarsinom (20-25 %)

24 5 % deles ikke inn i småcellet eller ikkesmåcellet lungecancer. Vanligst er karsinoid der 10 % er lavgradige maligne. Metastaser til lungene opptrer betydelig hyppigere enn primære lungetumorer

25 Adenokarsinom % av lungetumorene Kommer fra kjertelceller i luftveiene. 75 % er lokalisert perifert i lungen. Overgang til filtersigaretter kan forklare at røykpartiklene når lenger perifert i luftveiene. Ofte lite symptomer. Har ofte metastasert ved diagnosetidspunktet. Lungekreft hos ikke-røykere er oftest adenokarsinom. Bronkioalvolært karsinom (BAC) er en undertype.

26 Plateepitelkarsinom Ca. 30 % av lungetumorene Kommer fra langvarig irritasjon av f.eks. røyking som omdanner énlaget sylinderepitel til flerlaget plateepitel der det oppstår plateepitelkarsinom % finnes i sentrale bronkialtre. Lokal spredning er vanligere enn fjernmetastaser.

27 Småcellet lungekarsinom 20 % av lungetumorene Celler med nevroendokrin differensiering Produserer hormonlignende substanser som ADH eller ACTH. Rask vekst og tidlig spredning Tumor sitter oftest sentralt inn mot lungehilus Ved diagnosetidspunkt har 2/3 metastaser. Hyppigst til lever, CNS eller skjelett

28 Diagnose Symptomer: Hoste. Hemoptyse. Dyspne. Sykdomsfølese. Vekttap. Nattesvette. Lavgradig feber. muskel/leddsmerter. Polynevropati. Endokrin dysfunksjon. Stridor ved obstruksjon. Clubbing og urglassnegler. Tilfeldige funn. Lite/ingen symptomer

29 Symptomer på innvekst: Heshet ved innvekst i nervus recurrens. Diafragmaprarese ved innvekst i n. phrenicus. Vena cava superior-syndrom ved kompresjon eller innvekst. Innvekst i perikard kan gi hemmet pumpefunksjon, tamponade. Infiltrering av nerveplexus til arm ved tumor i lungetoppen, atrofi av håndmuskler, smerter fra C8, TH1 og 2. Horners syndrom ved affeksjon av sympatiske nerver (ptose, miose, endophtalmus, nedsatt svettesekresjon på samme side av ansiktet.)

30 Symptomer ved fjernmetastaser: Skjelettmetastaser: patologiske frakturer, osteolytiske sammenfall. Sterke smerter. Hjernemetastaser: hodepine, kvalme, oppkast, fokale nevrologiske utfall, forvirringstilstander, kramper eller personlighetsforandringer Levermetastaser: slapphet, vekttap Binyremetastaser: vanligvis ingen symptomer

31 Paraneoplastiske og nevroendokrine manifestasjoner: SIADH med hyponatremi. Finnes hos 10 % av småcellet lungekarsinom Hyperkalsemi ved benmetastaser eller produksjon av parathormonlignende peptid Ectopisk ACTH-produksjon ved småcellet cancer eller karsinoid. Ødemer, hypertensjon, muskelsvakhet, sjelden ekte Cushing-syndrom. Hypokalemisk alkalose og hyperglykemi. Økt trombosetendens. Myasteni, sensorisk eller autonom nevropati, encefalomyelopati, cerebellar degenerasjon og opsoklonus er sett ved 5 % av småcellet cancer.

32 Preoperativ utredning CT med tumorprotokoll Thorax + øvre abdomen med lever og binyrer Bilder mindre enn 1 mnd gamle Ev. PET ved vurdering av uklare metastaser Bronkoskopi med biopsier, børsteprøver CT-veiledet biopsi Pusteprøver

33

34 Diskusjon på thoraxmøte hver onsdag kl med thoraxkirurger, lungeleger, onkologer og radiologer tilstede.

35 TNM-systemet Klassifisering T1: Tumor < 3 cm. Ingen invasjon mer proksimalt enn lobær bronkus 1a: < 2 cm 1b: 2-3 cm T2: Tumor 3-7 cm. Eller tumor < 5 cm som er mer enn 2 cm distalt for carina, invaderer visceral plevra, er assosiert med atelektaser eller obstruktiv pneumonitt som ikke strekker seg lenger enn til hilus som ikke involverer hele lungen 2a: 3-5 cm 2b: 5-7 cm

36 T3: Tumor > 7 cm. Eller der tumor invaderer: Thoraxveggen, diafragma, N. phrenicus, mediastinal plevra, parietalt perikard Eller der tumor er < 2 cm distalt for carina, uten å involvere carina. Eller assosierte atelektaser eller obstruktiv pneumonitt i hele lungen. Eller det er separate tumorer i samme lapp T4: Tumor som invaderer : Mediastinum, hjertet, store kar, trakea, N. recurrens, øsofagus, vertebra, carina, flere tumorer i ipsilateral lapp

37 N0: Ingen lymfeknutemetastaser N1: Metastaser til ipsilaterale peribronkiale og/eller ipsilaterale hilære lymfeknuter og intrapulmonære knuter. N2: Ipsilaterale mediastinale og/eller subcarinale lymfeknuter. N3: Kontralaterale mediastinale, kontralaterale hilære, ipsilaterale eller kontralaterale scalene eller supraklavikulære lymfeknuter

38 Stadium Stadium I: T1 og 2 uten lymfeknutemetastaser Stadium II: T 1-2 N1 og T3 N0 Stadium III: T 1-2 N2, T3 N1-2, T4 N 0-2 Stadium IV: T med fjernmetastaser

39 Behandling Ikke-småcellet lungekreft. Kurativ behandling: Kurativ, operativ behandling Stereotaktisk strålebehandling Radiokjemoterapi ned til stadium 3a og b 2 strålebehandlinger + PV-kur (Cisplatin og Etoposid)

40 Palliativ behandling: Ikke EGFR-mutasjon: 1stelinje: Carboplatin og Navelbine EGFR-mutasjon: 1stelinje: Tyrosinkinasehemmer: Tarceva eller Iressa 2drelinje: Adenokarsinom: Alimta Plateepitelkarsinom: Taxotere 3djelinje ved ikke-egfr-mutasjon: Tarceva

41 Småcellet lungecancer Begrenset kurativ behandling 4 PV-kurer (Cisplatin og Etoposid) Mellom kur 2 og 3 strålebehandling 2,86 Gy x 15 Etter 3-4 uker etter avsluttet kur, profylaktisk bestråling av hjerne med 2 Gy x 15 Palliativ behandling 4 PV-kurer. Bestråling av hjerne. 3 Gy x 10 Om 3 mnd. uten progresjon, nye PV-kurer 2drelinjebehandling ACO-kur (Doxorubicin, cyklofosfamid og Vincristin)