Ikke - kirurgisk behandling av lungekreft nå og i fremtiden.

Transkript

1 Ikke - kirurgisk behandling av lungekreft nå og i fremtiden. Lungeonkolog Astrid Telhaug Karlsson Overlege Kreftsenteret OUS Kurs; Lungemedisin for indremedisinere mars 2018 Agenda Retningslinjer for systemisk behandling Grunnlag for valg av behandling ECOG status Strålebehandling Kjemoterapi i palliativ setting Immunterapi Kasuistikker Målrettet behandling Studier 1

2 Cancer in Norway 2015 Anbefalinger kurativ behandling NSCLC Stadium I: Kirurgi alene. Ved inoperabilitet: kurativ strålebehandling, event stereotaksi. Stadium II: Kirurgi og adjuvant kjemoterapi. Ved inoperabilitet: kurativ radiokjemoterapi Stadium III: ved N0-N1(2): kirurgi og adjuvant kjemoterapi. Ved inoperabilitet eller N2: kurativ radiokjemoterapi. Stadium III med peroperativ N2: adjuvant kjemoterapi og strålebehandling av mediastinum 5 Stereotaksi Små tumores (inoperable tumores stadium I til T3N0) Strålebeh for tumorkontroll event kurasjon Fraksjonering, 3-10, avh av beliggenhet Skånsomt for pas 2

3 Konkomitant radiokjemoterapi Ved stadium III; 2 kurer Cisplatin/Etoposid og strålebeh med 2 Gy x 33 Event Durvalumab/immunterapi adjuvant i 1 år (named patient use) Anbefalinger palliativ behandling NSCLC Pasienter med stadium III sykdom og pa vist minst eń negativ prognostisk faktor ( >7cm, vekttap > 10%, ECOG >2) er aktuelle for palliativ behandling. Stadium IV palliativ behandling. ca 70% av pas! 8 Anbefalinger SCLC SCLC LD; 4 kurer Cisplatin/Etoposid og strålebehandling, 1,5Gy x 2 x 15, fra 2. kur Vurdere PCI (profylaktisk strålebeh av total hjerne) SCLC ED; Carboplatin iv/vepesid po inntil 4 kurer. 3

4 Mesoteliom Tidlig oppstart av kjemo; Cisplatin og Alimta eller Alimta mono eller Alimta og Carbo Event palliativ strålebehandling ved smerter Strålebehandling Stråler Akselerasjon av elektroner Bremsestråling med stor gjennomtrengingsevne Dose er energi som avsettes i et medium 1Grey/Gy = 1 Joule/kg Fysikk kjemi biologi Mikrosekunder sekunder dager til år Viktigst; indirekte effekt ved dannelse av frie radikaler i vann-> trådbrudd i DNA 4

5 Indikasjon strålebehandling Kurasjon, alene el i kombinasjon med kjemo 2Gy x Profylaktisk, 2,5Gy x 10 Palliasjon pga smerter, dyspne, hoste, hemoptyse, kompresjon av kar/bronkier, hjernemetastaser Fraksjonering; 8,5Gy x 2/ 4Gy x 5, /3 Gy x 10 Bivirkninger Akutte Langtid Reversible (hud, costa, pneumonitt, øsofagitt, slapphet) Irreversible (fibrose, striktur) Fatigue Underveis eller etter 2u 6 mnd Pga skader i celler med rask proliferasjon (BM,mukosa) Påvirkes av totaldose og tid Etter 6 mnd Pga skader i langsomtprolifererende vev Bestemt av totaldose og fraksjonsdose NB; Seriell vs parallell struktur Doseplan 5

6 SBRT Antall Gantry Kollimator Form Felt Grunnlag for valg av type systembehandling Histologisk diagnose Mutasjonsanalyser; EGFR og ALK PD-L1 status Stadium, TNM ECOG status Komorbiditet Medikamenter 6

7 ECOG status Grad 0 Grad 1 Ofte studiegrense Grad 2 Klinisk grense? Grad 3 Grad 4 Grad 5 I stand til a utføre enhver normal aktivitet uten begrensning Ikke i stand til fysisk krevende aktivitet, men oppega ende og i stand til a utføre lett arbeid. Oppega ende og i stand til alle egenpleie, men ikke i stand til noe arbeid; oppe og i bevegelse mer enn 50 % av va ken tid. Bare i stand til begrenset egenpleie; bundet til seng eller stol mer enn 50 % av va ken tid. Helt hjelpetrengende; klarer ikke noen egenpleie; helt bundet til seng eller stol. Død 19 Rasjonale for kjemoterapi ved avansert sykdom Meta-analyse; kjemoterapi versus lindrende behandling alene fastslår at kjemoterapi øker overlevelsen hos pasienter med avansert NSCLC (NSCLC Meta Analysis Collaborative Group 2008) Absolutt overlevelsesgevinst etter 1 år ECOG 0: 8 % (fra 26 til 34 %) ECOG 1: 8 % (fra 18 til 26 %) ECOG 2-3: 6 % (fra 8 til 14 %) Palliativ systembehandling Kan tilbys pasienter i ECOG 0-2 uten spesifikke symptomer. Standard behandling for alle med St III-IV sykdom som ikke har symptomer fra sentrale luftveier(da event strålebeh) Kjemoterapi, immunterapi eller målrettet behandling Obs komorbiditet, bivirkninger, alder ikke begrensende. Hva er livskvalitet for pasienten? Tåler pas bivirkninger? 21 7

8 Temel, NEJM 2010 Among patients with metastastic non small cell lung cancer, early palliative care led to significant improvement in both quality of life and mood. As compared with patients receiving standard care, patients receiving early palliative care had less aggressive care at end of life but longer survival. Angrepspunkter for dagens kreftmedisin Tradisjonell cytostatika virker i cellekjernen Antistoffer bindes til reseptorer på celleoverflaten Hormoner virker i kjernen Immunterapi; antistoff som bryter bindinger ml celler TKI og andre småmolekylære stoffer TKI hemmer intracellulære hemmer intracellulære signalveier signalveier. Mekanismen ved immunterapi Onkolog Astrid Telhaug Karlsson

9 Studie med plateepitelcarcinom lunge, 2.linje beh med immunterapi Onkolog Astrid Telhaug Karlsson 2018 Brahmer et al, NEJM 2015 Anbefaling palliativ systembehandling 1. linje; Mutasjonspositive; målrettet behandling PD-L1 > 50% ; immunterapi PD-L1 < 50% el kontraindikasjon for immunterapi; kjemoterapi med Carboplatin/ Navelbine 2. linje; Mutasjonspositive; målrettet beh, event kjemo el immunterapi PD-L1 > 50%; kjemoterapi (C/N) PD-L1 < 50%; immunterapi el kjemoterapi (Alimta el Taxotere) NB! Studier 3. linje osv; reintroduksjon? Kasuistikk I Mann 50 år, asiat, aldri-røyker, tidl frisk. Mars 2015 innlagt lokalsykehus med akutt svimmelhet og hodepine. MR caput ; metastase temporalt ve side ++ CT thorax; tumor 2 cm hø lunge og mediastinale glandler CT veiledet biopsi; adenokarsinom, EGFR neg, ALK pos Stadium IV med hjernemetastaser 9

10 Sykehistorie -Juni 2015; Strålebeh 3Gy x 10 mot total hjerne og 3Gy x 13 mot mediastinum -Høsten 2015; 4 kurer Carboplatin og Navelbine (da ingen studie for ALK+) -Nov 2015; Startet med Crizotinib i 2. linje (gis i 1. linje fra mai 17) (Xalkori, 1. generasjon ALK hemmer) 250mg x 2 -Etter 2 uker; stigning av GT, ALP, ASAT og ALAT. Tretthet. -Reduserte Crizotinib til 200mg x 2 -Fallende leververdier -Jan 2016 litt progresjon; skifte til Ceritinib i studie. (Zykadia, 2. gen ALK hemmer) -Bivirkn; svimmelhet, diare, kvalme -CT caput og thorax mars 2016 viste respons -Juli 2016 progresjon -Sept 2016 Alimta med god toleranse, kontinuert til juli CT juli 2017 ytterligere respons -Behandlingspause da stabilt og pas besøker sitt hjemland -CT jan 2018 stabile forhold -be om PD- L1 analyse SCLC LD, kasuistikk II Kvinne 48 år, 10 pakkeår. Slapphet og hoste. PET feb MR caput neg. SCLC LD, inkludert i Thorastudien og randomisert til 60Gy. Gitt 4 PV kurer, men avbrøt etter 46,5 Gy grunnet stråleøsofagitt (innlagt grunnet kvalme og sårhet i svelg) PCI juni 2016 Sliten og medtatt pas Langsom bedring Des 2017 uten tegn til residiv Kasuistikk III Kvinne 72 år, adenokarsinom lunge EGFR/ALK neg, stadium IIIB, kurer Carboplatin/Navelbine Alimta som vedlikehold, 8 kurer før progresjon feb 2017 Pembrolizumab/immunterapi fra mars 2017 Ingen spesifikke symptomer uten litt sliten Kasuistikk IV Mann 68 år, plateepitelcarcinom lunge stadium IV fra 2013 Flere runder med kjemo og strålebehandling Des 2016, analyse viste PD-L1 > 1% (3%) Januar Pembrolizumab Bivirk; slapp, frossen, ingen matlyst, ned 4 kg. Ikke gitt flere kurer Kasuistikk V Kvinne 70 år, platepitelcarcinom 2012, radiokjemoterapi initialt Videre kjemo, vaksinestudie 2014, kjemo, høsten 2015 immunterapi(nivolumab) Jan 2016 slapp, feber. Påvist hypofysesvikt og startet med kortisol Videre kjemo (C/N) pause progresjon rebestråling pause prog - kjemo (C/N) 10

11 Målrettet behandling Ved EGFR mutasjon, exon 19 el 21; 1. linje med TKI(tyrosin kinase hemmer), Gefitinib (Iressa) I 2. linje ønske om Osimertinib(Tagrisso), Beslutningsforum. Ved ALK- EML4 translokasjon 1. linje med TKI, Ceritinib (Xalkori) I 2. linje søk om Brigatinib(3. gen), named patient use Ved ROS1 og MET translokasjon Behandle med TKI, Ceritinib (Xalkori) Kjemo trolig best i 2. linje Bivirkninger TKI Akneiformt hudutslett Diare Stigning av leverprøver, spes bilirubin Pneumonitt Oppsummering NSCLC; adjuvant gis Cisplatin/Vinorelbin NSCLC; konkomitant med strålebeh gis Cisplatin/Etoposid SCLC LD; 4 kurer Cisplatin/Etoposid og konkomitant strålebeh. PCI SCLC ED; Carboplatin/Vepesid Palliativt, vurder ECOG status og symptomer!: 1. linje Carboplatin/Vinorelbin eller immunterapi 2. linje adenokarsinom; Alimta 2.linje platepitelcarcinom; Taxotere 2.linje vurdere immunterapi Event målrettet beh avh av mutasjon Inklusjon i studie? 11

12 Studier primo mars Rova T studien; immunterapi som vedlikeholdsbehandling for SCLC ED etter 1. linje kjemo - INC-EGFR studien; 1. linje ved EGFR mutasjon - INC-studien; EGFR og ALK neg gis Met-hemmer i 2. el 3. linje. - LAG3 studien; 1. linje studie uavh av PD-L1, gis Nivo og LAG 3 hemmer - ThoRat-studien ; strålebeh thorax +/- TKI - Nintedanib-studien; mesotheliom, C/A +/-nintedanib - COM-IT studien; 6Gy x 3 og immunterapi - Mer immunterapi for selekterte grupper? - Målrettet behandling i flere linjer? nlcg.no kreftregisteret Kilder 12