Rapport Revisjon av Dokumentflyt i pasientarbeidet / Henvisningsrutiner ved Rikshospitalet HF

Transkript

1 Rapport Revisjon av Dokumentflyt i pasientarbeidet / Henvisningsrutiner ved Rikshospitalet HF Internrevisjonen Helse Sør-Øst (8. september 2008)

2 Rapport nr. 6/2008 Revisjonsperiode April 2008 mai 2008 Virksomhet Rapportmottaker Kopi (av endelig rapport) Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Rikshospitalet HF Administrerende direktør Morten Reymert, Rikshospitalet HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Styreleder Steinar Marthinsen Rikshospitalet HF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Internrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF Tove Farstad Liv Todnem Marte Vestengen Innhold 1 Innledning Bakgrunn, formål og målsettinger Metode, omfang og avgrensning Vurderingskriterier Resultatet fra revisjonen Internkontroll i dokumentflyt henvisninger Samlet vurdering Anbefalinger Generelt Informasjonsgrunnlag Deltakere Saksgang og rapportbehandling...8 Utformet av Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 11

3 1 Innledning 1.1 Bakgrunn, formål og målsettinger Internrevisjonen i Helse Sør-Øst har i tråd med revisjonsplan revidert henvisningsrutiner ved Rikshospitalet HF. Gjennomgangen fant sted i perioden april mai 2008 ved Kirurgisk Klinikk seksjon for gastroenterologisk kirurgi ved Rikshospitalet, og Kvinneklinikken seksjon gynekologisk kreft ved Radiumhospitalet. Revisjonen ble utført av Tove Farstad, Liv Todnem og Marte Vestengen. Formålet med revisjonen var å gi en beskrivelse av henvisningsforløp for pasienter, foreta en vurdering av om dokumentflyten og rutiner var lagt til rette slik at det sikret et tilfredsstillende henvisningsforløp, samt bidra til å skape forbedringer innenfor området. Valg av tema var basert på en overordnet risikovurdering samt data fremkommet i rapporter fra Pasientombudene i tidligere Helse Sør. I årsrapport som omhandlet 2005 beskrives ulike problemstillinger knyttet til henvisning av pasienter fra ett foretak til ett annet samt internt i foretakene. Stadig mottas henvendelser fra pasienter som opplever at henvisninger forsvinner i systemet. Det kan synes som om sykehusene ikke har kontroll med hva som skjer med henvisningene, om de er skrevet, om de er sendt og tidspunkt for når de er sendt og mottatt. Rammen for revisjonen omfattet: Mottak og håndtering av henvisning av pasient med gastrokirurgisk problemstilling til Rikshospitalet. Mottak og håndtering av henvisning av pasient med gynekologisk cancer til Radiumhospitalet. Følgende problemstillinger ble undersøkt: o Beskrivelse av henvisningsprosessen o Mottak av henvisning, hvordan håndteres disse o Pasientinformasjon, info til henvisende sykehus o Tidsaspekt som forespeiles er det satt mål for hvor raskt o Finnes det oversikt over ventetid for disse pasientene, hva er akseptabelt forsvarlighetsprinsippet. o Journalføring (tidspunkt) o Er viderehenvisning aktuell problemstilling o Sporbarhet mht henvisningen o Er prosessen manuell eller elektronisk eller begge deler o Føres skyggeregnskap / manuelle lister o Er det utført pasienttilfredshetsundersøkelser med henvisning som tema. o Finnes oversikt over klager knyttet til henvisning og er dette en del av meldesystemet. o Er det utarbeidet retningslinjer / prosedyrer o Er det gjort Intern kartlegging, gjennomgang avdekking av flaskehalser o Avviksmeldinger o Årsaker til at henvisninger ikke effektueres som forutsatt eller kommer bort Da kvaliteten på henvisninger som mottas kan ha betydning for tempo i behandlingsforløpet, har vi i tillegg fokusert på hvordan Rikshospitalet HF anser kvaliteten på disse. Utformet av Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 11

4 1.2 Metode, omfang og avgrensning Revisjonen er gjennomført ved hjelp av intervju, observasjoner og dokumentanalyse. Da det ikke er gitt hjemmel for at internrevisjonen i de regionale helseforetakene kan gis direkte tilgang til journalopplysninger, ble det elektroniske journalsystemet gjennomgått for oss i løpet av revisjonsdagene. 1.3 Vurderingskriterier Kriterier for å vurdere internkontrollen på henvisningsområdet bygger på anerkjente rammeverk for internkontroll, slik dette bl.a. gjenspeiles i krav til internkontroll nedfelt i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av (internkontrollforskriften). Et godt internkontrollsystem for dokumentflyt henvisninger forutsetter at helseforetaket sørger for; Et effektivt internt miljø (kontrollmiljø) Et effektivt internt miljø kjennetegnes ved at ledere og ansatte har risikobevissthet i forhold til den som henviser og mottakende enhet, at det er fastsatt og kommunisert retningslinjer/prosedyrer på foretaksnivå som beskriver krav/forventninger til hvordan for eksempel mottak av henvisninger skal gjennomføres. Videre kjennetegnes det ved at organiseringen av oppgavene knyttet til henvisninger er hensiktsmessig og at ansvars - og myndighetsfordeling innenfor området internt og mot henvisende sykehus er tydelig definert og kommunisert. Mål og risikovurderinger Det må være fastsatt klare mål for henvisninger i foretaket, for eksempel at henvisninger skal effektueres i løpet av definert periode, frister etc. Med hensyn til henvisninger skal det ha vært gjennomført intern kartlegging av prosessen der flaskehalser og risikoområder er identifisert tiltak iverksatt og evaluert. Tilstrekkelige og hensiktmessige tiltak for å ha styring og kontroll Det må være utformet og satt i verk tilstrekkelige tiltak som på en hensiktsmessig og effektiv måte bidrar til å forebygge, forhindre og avdekke situasjoner/hendelser som truer målsettingene som er satt for henvisningsområdet. Dette innebærer en samlet og enhetlig behandling av pasientopplysninger, at henvisninger er sporbare, at det er klart definerte krav til når en henvisning skal være effektuert, at avvikssystem for melding av uønskede hendelser er etablert og at relevante styringsdata er tilgjengelig, Det skal videre være en skriftlig rutine/prosedyre som omfatter henvisninger. Systematisk og løpende oppfølging Dette innebærer blant annet at det er utformet og satt i verk rutiner som sikrer at vurdering av henvisninger foretas innen fastsatte tidsfrister, og en regelmessig gjennomgang og vurdering av avviksmeldinger, klager og annen relevant informasjon for å avdekke og korrigere uønsket praksis. Utformet av Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 11

5 2 Resultatet fra revisjonen 2.1 Internkontroll i dokumentflyt henvisninger Bakgrunn For å bidra til varige forbedringer i den interne kontrollen som omgir dokumentflyten knyttet til henvisninger ved Rikshospitalet HF, har internrevisjonen foretatt en kartlegging og vurdering av relevante deler av internkontrollsystemet som omgir dokumentflyt henvisninger. Gjennomgangen ble avgrenset til Kirurgisk Klinikk seksjon for gastroenterologisk kirurgi ved Rikshospitalet og Kvinneklinikken seksjon gynekologisk kreft ved Radiumhospitalet. Disse seksjonene ble valgt for å kunne følge hele henvisningsprosessen, tilsvarende områder er revidert ved henvisende foretak. Gjennomgangen er konsentrert rundt de kriterier som er omtalt i rapportens kapittel 1.3. Drøftelsene i forhold til kriteriene bygger på fakta verifisert av helseforetaket. Internt miljø Risikobevissthet og interne retningslinjer Foretaket benytter risikovurderinger som ledd i sin virksomhetsstyring. Blant annet var risikoforhold vurdert innenfor tema som HMS, omdømme, pasientsikkerhet, materiell infrastruktur og økonomi i , ytterligere prosesser var initiert i Organisering, ansvars- og myndighetsfordeling Gjennomgangen viste at på den reviderte enheten var roller og ansvar (faglig og utøvende) delvis beskrevet i prosedyrer. Forståelsen for rolle- og ansvarsfordelingen syntes god. Mål og risikovurderinger Begge seksjonene hadde satt som mål at registrering og fordeling av innkomne henvisninger skulle gjøres samme dag som mottak. Det var videre satt mål for tidspunkt for første konsultasjon / behandlingsstart. Det var ved Kirurgisk Klinikk seksjon for gastroenterologisk kirurgi oversikt over pasienter som var henvist og registrert i systemet samt ventetider for disse. Seksjonen kan intervenere dersom frister overskrides. Det var ikke gjort en gjennomgående intern kartlegging av prosessen knyttet til henvisninger ved noen av seksjonene, men ved Kirurgisk Klinikk seksjon for gastroenterologisk kirurgi hadde man avdekket og kartlagt flaskehalser knyttet til anestesi og røntgen Tiltak var iverksatt. Ved Kirurgisk Klinikk seksjon for gastroenterologisk kirurgi hadde man som rutine å sjekke ventetid på henviste pasienter for å sikre at pasienter fikk startet sin behandling innenfor garantitiden. Ved Kvinneklinikken seksjon gynekologisk kreft var det gjennomført kartlegginger både på poliklinikken og ved Serviceenheten. 1 Jf. Brev til Helse Sør-Øst RHF 12. november 2007 (ref 07/8329 JJA) Utformet av Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 11

6 Ved Kvinneklinikken seksjon gynekologisk kreft var det ikke foretatt risikovurderinger for å vurdere om det var fare for at målene ikke ble nådd. Det var heller ikke etablert rutiner som kunne bekrefte grad av måloppnåelse. Selv om det ikke var dokumentert gjennomført en særskilt vurdering av risiko knyttet til det reviderte området var bevisstheten mht risiko god ved begge seksjonene. Tiltak for å ha styring og kontroll Det var etablert flere skriftlige rutiner/prosedyrer knyttet til henvisninger både på overordnet nivå og på klinikkene, sistnevnte var i liten grad gjort elektronisk tilgjengelige. Det var videre utarbeidet prosedyrer for mottak og håndtering av henvisninger hvor ansvar og oppgaver var klart definert. Det var ved begge seksjonene satt i verk tiltak for å sikre og strukturere henvisningsforløpet. Henvisninger ble på Kirurgisk Klinikk seksjon for gastroenterologisk kirurgi sendt via Pasientkoordinator, ved Kvinneklinikken seksjon gynekologisk kreft via Serviceenheten. Pasientkoordinatorrollen besittes av en person, denne rollen var sentral i henvisningsprosessen, og derfor sårbar mht fravær. Det var utarbeidet stillingsbeskrivelse for pasientkoordinator. Rikshospitalet og Radiumhospitalet hadde ulike datasystemer. Løsningene som var etablert synes ikke fullgode mht utfordringer knyttet til logistikk i dokumentflyten. Det var videre slik at det pasientadministrative systemet ved Rikshospitalet kunne overstyre faste pasientdata ved det pasientadministrative systemet ved Radiumhospitalet. Det eksisterte flere manuelle rutiner ved begge seksjonene. For eksempel for tid til kirurgi og føring av bok med frister. Etter at en henvisning var registrert, var den sporbar. Det benyttes elektronisk journal (EPJ) ved seksjonen, det anvendes i tillegg oppholdsmappe (papirkopier) av dokumentasjon som produseres under oppholdet. Arkivverdige dokumenter som ikke ligger i EPJ (Doculive) fra før, skannes til EPJ når pasienten utskrives. Det var kun mulig å få frem oversikt over antall henviste pasienter fra spesifikke foretak ved Kvinneklinikken. Det fremkom at det kunne være forsinkelser i intern postgang ved Radiumhospitalet slik at svarbrev til pasientene kunne bli forsinket. Enheten måtte da ringe pasientene for å opplyse om tidspunktet for konsultasjon. Dette kan representere en flaskehals og en mulig kilde til redusert kapasitetsutnyttelse (ledige timer). Flaskehalsproblematikken er tatt opp med Forsyningsavdelingen som er ansvarlig for internposten uavhengig av denne revisjonen. For å sikre god oppfølging og kontroll av pasienter etter utskriving er det nødvendig å ha en så kort epikrisetid som mulig. Foretaket hadde på revisjonstidspunktet en epikrisetid som var lengre enn den nasjonale målsetningen. Det var en utfordring at dokumentasjon knyttet til en henvisning ofte ikke mottas samlet eller med god nok kvalitet fra henvisende foretak. På revisjonstidspunktet var man ved Kvinneklinikken i ferd med å ferdigstille informasjonsskriv til foretakene for å få bedre struktur og kvalitet på henvisningene. Utformet av Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 11

7 Systematisk og løpende oppfølging Både Serviceenheten, avdelingssykepleier på gynekologisk poliklinikk og Pasientkoordinator hadde rutiner for løpende oppfølging av henvisninger, og fungerte som pådriver i systemet. Foretaket hadde etablert et system for melding av avvik knyttet til pasientbehandlingen, men bevisstheten mht å melde forsinkelser knyttet til henvisninger synes variabel. Kvinneklinikken melder avvik knyttet til henvisninger til Pasientsikkerhetsutvalget, avvikskategorien er pasientadministrative forhold og derfor fremkommer ikke avvik knyttet til henvisninger eksplisitt. Pasientkoordinator, Serviceenheten, leger og sykepleiere mottar daglig henvendelser, klager og purringer fra pasienter og leger knyttet til henvisninger. Det var ikke etablert rutine for å loggføre dette. 2.2 Samlet vurdering Vi ser at det er lagt ned et betydelig arbeid for å strukturere og sikre prosessene knyttet til henvisninger på Rikshospitalet HF. Gjennomgangen har vist at henvisninger kan bli forsinket, eller ikke bli effektuert som planlagt. Årsakene til forsinkelsene er flere og kan være forårsaket av forhold knyttet til henvisende sykehus og/eller interne forsinkelser på Rikshospitalet HF. I noen tilfeller vil det være opp til pasienten selv å følge opp henvisningen eller ta kontakt for å purre. Forhold som ble fremhevet som mest utfordrende for Rikshospitalet HF som mottaker av henvisninger, var at preparater/ røntgenbilder / histologisvar med mer ikke alltid var vedlagt henvisningen, eller hadde god nok kvalitet. Rikshospitalet HF måtte vente på ettersendte data, eller ta nye prøver / undersøkelser, noe som skapte forsinkelser i behandlingsforløpet. Ved Kvinneklinikken seksjon gynekologisk kreft arbeides det med et nytt informasjonsskriv til henvisende sykehus som redegjør for hva henvisningssøknaden skal inneholde. Videre skal Retningslinjer for hvordan CT skal gjennomføres, sendes til samarbeidende sykehus for å øke presisjonsnivået. De reviderte enhetene hadde tro på at kvaliteten på henvisningene kan bedres gjennom kommunikasjon med foretakene om hva Rikshospitalet HF har behov for. Dette er en utfordring som Rikshospitalet HF ikke eier alene, og som må løses i samarbeid med helseforetakene. For å sikre god oppfølging og kontroll av pasienter etter utskriving er det nødvendig å ha en så kort epikrisetid som mulig. Foretaket hadde på revisjonstidspunktet en epikrisetid som var lengre enn den nasjonale målsetningen. Videre har foretaket et forbedringspotensial når det gjelder å melde forsinkelse / ikke effektuert henvisning i avvikssystemet. Dette forutsetter at det defineres hva som skal meldes i dette systemet. Utformet av Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 11

8 2.3 Anbefalinger For å skape varige forbedringer på området vil internrevisjonen understreke betydningen av at foretaket fokuserer på internkontrollsystemet og tiltak rettet inn mot de forhold som er belyst i rapporten. Anbefalingene som er gitt ansees å være for foretaket som helhet. De reviderte seksjoner og foretaket for øvrig må samarbeide for å finne gode tiltak tilpasset den enkelte enhet. Foretaket bes sette opp den handlingsplan som viser de tiltak man mener vil skape varige forbedringer i forhold til området, med angivelse av ansvarlig samt frist for gjennomføring. Anbefalinger Handlingsplan Frist Ansvar For å realisere mål for området anbefales det at helseforetaket: o Vurdere om det er fastsatt tilstrekkelige mål for området. o Gjennomfører periodiske systematiske risikovurderinger i forhold til mål på henvisningsområdet, innenfor enhetene og for klinikkene som helhet. Områder med høy risiko i forhold til manglende måloppnåelse meldes til foretaksledelsen og inkluderes i de periodiske overordnede risikovurderingene i foretaket. For å sikre betryggende styring og kontroll med dokumentflyt knyttet til henvisninger anbefaler internrevisjonen at helseforetaket: o Etablerer rutiner som sikrer at pasientene behandles innenfor de frister som er satt. o Sikre at postgangen internt går uten unødige forsinkelser. o Vurderer behovet for ens dataløsning som kan gi relevante styringsdata, sikre enhetlig behandling av pasientopplysninger og innbefatter løsninger som overflødiggjør manuelle loggføringer og lister. o Definerer kriterier for hva som skal meldes når det gjelder svikt i henvisningsrutiner og dokumentflyten knyttet til disse. Sikrer at manglende henvisning / forsinkelse/utilstrekkelig henvisning meldes som del av avvikssystemet. Utformet av Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 11

9 o Bidrar til å skape større forståelse hos henvisende foretak for hva som er god kvalitet på henvisninger jf beskrivelse i Kap 2.2. o Bidra til å nå nasjonale målsettinger mht epikrisetid. For å sikre systematisk og løpende oppfølging anbefaler internrevisjonen at helseforetaket: o Vurdere å innføre elektronisk meldesystem. o Sikre at informasjon fra avvikssystemet benyttes til forbedringsarbeid. o Sikre oversikt over skriftlige klager knyttet til henvisninger, slik at dette kan brukes i forbedringsarbeidet. 3 Generelt 3.1 Informasjonsgrunnlag Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Prosedyrer/retningslinjer: Håndtering av eksterne henvisninger 1HEL.8.05 Rett til helsehjelp 1-HEL.1.02 Orientering om dine rettigheter Mottak, åpning og registrering av post (inkl. post til navngitt ansatt) 1-ADM Registrering av pasient i det pasientadministrative systemet (PAS) og oppretting av journal i DocuLive1-HEL Hvordan dokumentere når pasientadministrativt system og DocuLive er ute av drift? 1- HEL Prosedyre for : Registrering av vurderinger i PiMS ( Kirurgisk klinikk) Prosedyre for : Registrering av henvisninger i PiMS ( Kirurgisk klinikk) Organisasjonskart: Rikshospitalet Radiumhospitalet Oversikt over Nye henviste pasienter til GYN fra Helse Sør-Øst 2007 (Radiumhospitalet) Utdelt under revisjonen: - Informasjon for pasienter og pårørende - Personopplysninger J5 - Henvisning og svar til/fra Bilde- og Intervensjonsklinikken (BIKK) Montebello 1- HEL Søknader for gynekologisk onkologiske pasienter til Radiumhospitalet (2002) Utformet av Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 11

10 - Tilbakemelding vedr. henvisning vi har mottatt fra dere (brevmal) - Til deg som skal behandles ved seksjon for gynekologisk kreft - Ad. Søknad for behandling ved gynekologisk seksjon ved RR-HF, Montebello (2007) o Sjekkliste for søknad - Prosedyre ved utskrivelse (Mai 07) - Overflytting av pasienter til andre sykehus - Til alle gynleger Epikriser ved gynekologisk seksjon til leger og sekretærer ved gyn RECIST (Respons Evaluation Criteria In Solid Tumors) - Prosedyrer i.f.m journalopptak av fellespasienter (DNR-henvisende SH) - Arbeidsflyt saksbehandler serviseenheten (sarcom) - Arbeidsflyt saksbehandler serviseenheten (lymfom) - Prosesskart for innkalte CD/bilder/teleradiologisk ved SE - Oppfølging av Brachypasienter - Ansvarsfordeling og plan for Gynekologiske strålepasienter ved DNR Gynekologisk utredning Seksjon for gynekologisk kreft - Henvisning til Radiumhospitalet (Henvisningsskjema versjon xx) - Behandling av søknad Kirurgisk avd. 3.2 Deltakere Kvinneklinikken seksjon gynekologisk kreft ved Radiumhospitalet - Seksjonsoverlege Erik Rokkones - Poliklinikksjef Gunnar B. Kristensen - Oversykepleier serviceenheten (henvisningskontoret) Liv-Hilde Hole - Overordnet saksbehandler Serviceenheten, Solfrid Fotland - Avdelingssykepleier poliklinikk, Marit Elise Lier Kirurgisk Klinikk seksjon for gastroenterologisk kirurgi ved Rikshospitalet - Klinikksjef Karl-Erik Giercksky - Seksjonsoverlege Øystein Mathisen - Pasientkoordinator Marianne Moe - Avdelingssykepleier Lena Slaatsveen - Klinikkonsulent Tone M Sverresborg I tillegg var Seniorrådgiver, Helsefaglig støtte, Randi Smedsrud observatør under deler av revisjonen. 3.3 Saksgang og rapportbehandling Saksgang Mottaker Dato Sluttmøte/presentasjon av funn fra revisjonen Utsendelse av rapportutkast Administrerende direktør Morten Reymert Styresekretær Jørgen Jansen Avdelingssjef Anders Baalsrud Helsefaglig direktør Sølvi Andersen Administrerende direktør Morten Reymert Styresekretær Jørgen Jansen Avdelingssjef Anders Baalsrud 28. august juni 2008 Utformet av Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 11

11 Tilbakemelding fra Rikshospitalet HF på utkastet Verifisering av eventuelle rettelser Endelig revisjonsrapport til besvarelse og styrebehandling (skal tas til etterretning) Besvarelsen skal inneholde handlingsplan med ansvarlig og tidsfrister. Orientering til Revisjonskomiteen i Helse Sør-Øst RHF Orientering til styret Helse Sør-Øst RHF Internrevisjonen Helse Sør-Øst 4. august 2008 Administrerende direktør Morten Reymert Styresekretær Jørgen Jansen Avdelingssjef Anders Baalsrud Helsefaglig direktør Sølvi Andersen Administrerende direktør Morten Reymert Kopi til: Styreleder Steinar Marthinsen, Rikshospitalet HF Administrerende direktør Bente Mikkelsen, Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen i Helse Sør-Øst RHF Styret Helse Sør-Øst RHF Uke september 2008 Endelig styremøtebehandling 17. oktober 2008 Utformet av Internrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 11