Oppsummeringsrapport Helse Sør-Øst RHF
|
|
- Sunniva Arntsen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Revisjon av "dokumentflyt i pasientarbeidet/henvisningsrutiner i helseforetakene Oppsummeringsrapport Helse Sør-Øst RHF Internrevisjonen Helse Sør-Øst (5. november 2008)
2 Rapport nr. 9/2008 Revisjonsperiode Mars 2007 mai 2008 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Utvalgte helseforetak i Helse Sør-Øst Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Internrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør RHF / Styret i Helse Sør-Øst RHF Tove Farstad Liv Todnem Karl-Helge Storhaug Marte Vestengen Innhold 1 Innledning Funn, konsekvenser og årsaker Utfordringer for det enkelte foretak Utfordringer som må løses i samhandling mellom foretak Utfordringer som må løses i felleskap regionalt Elektronisk samhandling i helsetjenesten regionale utfordringer Anbefalinger til det regionale helseforetaket Videre saksgang Vedlegg Revisjonene ved Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF Formål og omfang Revisjonene ved Sørlandet Sykehus HF, Ringerike sykehus HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset Østfold HF, Blefjell sykehus HF og Rikshospitalet HF Formål og omfang Oversikt over anbefalinger til helseforetakene...15 Dato Side 2 av 16
3 1 Innledning Internrevisjonen i Helse Sør-Øst har i tråd med revisjonsplan for 2006/2007 revidert henvisningsrutiner ved et utvalg foretak i regionen. Revisjonene hadde sitt utspring i tidligere Helse Sør. Revisjon ved Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF fant sted før regionssammenslåingen våren Følgende enheter ble revidert: Sykehuset Telemark HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet Sykehus HF Blefjell sykehus HF Ringerike sykehus HF Rikshospitalet HF Formålet med revisjonen var å avdekke om henvisningsrutiner og praksis ved sykehuset er i tråd med regelverk og internt definerte krav. Valg av tema var basert på en overordnet risikovurdering samt data fremkommet i rapporter fra Pasientombudene i tidligere Helse Sør. I pasientombudenes årsrapport som omhandler 2005 beskrives ulike problemstillinger knyttet til henvisning av pasienter fra ett foretak til ett annet samt internt i et foretak. Stadig mottas henvendelser fra pasienter som opplever at henvisninger forsvinner i systemet. Det kan synes som om sykehusene ikke har kontroll med hva som skjer med henvisningene, om de er skrevet, om de er sendt og tidspunkt for når de er sendt og mottatt. Denne revisjonsrapporten gir en oppsummering av vesentlige funn fra revisjonene og anbefalinger som allerede er gitt til det enkelte helseforetak (kap 2 og 6) drøfting av årsaker og mulige konsekvenser av funnene (kap 2 og 3), samt anbefalinger til tiltak som det regionale helseforetaket bør vurdere i sitt videre arbeid (kap 4). Internrevisjonen fikk i direktørmøte november 2007 aksept for at følgende kriterier indikerer god internkontroll på området og kan legges til grunn ved revisjonene. Henvisninger skal være sporbare Roller og ansvar skal være beskrevet (faglig og utøvende) Henvisninger skal effektueres i løpet av definert periode Det skal ha vært gjennomført intern kartlegging av prosessen der flaskehalser og risikoområder er identifisert tiltak iverksatt og evaluert Manglende henvisning / forsinkelse meldes som del av avvikssystemet (spesialisthelsetjenesteloven 3-3) Det skal være en skriftlig rutine / prosedyre Med unntak av de to første foretakene (Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF) som ble revidert forut for direktørmøtet, er kriteriene lagt til grunn ved vurdering av funn og anbefalinger. Avslutningsvis ble Rikshospitalet HF revidert for å få oversikt over foretakets håndtering av mottatte henvisninger, og for å kunne følge hele henvisningsprosessen. For sistnevnte foretak var også kvaliteten på henvisningene et tema som ble berørt. Det ble høsten 2007 besluttet å gjennomføre revisjonen ved alle foretakene i regionen. I løpet av våren 2008 ble det imidlertid klart at utfordringene for de reviderte foretakene på dette området var tilnærmet identiske. Det ble derfor besluttet i samråd med Revisjonskomiteen å avslutte revisjonen Dato Side 3 av 16
4 i denne formen, og finne andre tiltak for å få til forbedringer i de foretak som ikke var revidert. Dette ble formidlet i direktørmøtet i mai Funn, konsekvenser og årsaker Gjennomgangen viste at internkontrollen på henvisningsområdet hadde flere svakheter som samlet sett har medført en ikke fullgod styring og kontroll med henvisningsområdet. Sentrale funn: Manglende / mangelfull sporbarhet. (Ikke mulig med dagens manuelle oversendelsesprosedyrer mellom foretak, å se om og når en henvisning er sendt fra et foretak til at annet) Det var i liten grad oversikt over antall henviste Utfordringer knyttet til de elektroniske systemene (EPJ). o Elektronisk samhandling mellom foretakene var umulig med få unntak (teleradiologi). Det var med unntak av kreftbehandling i varierende grad satt mål for området (for eksempel antall dager til vurdering skal være gjennomført, antall dager til behandling skal være påbegynt etc) Varierende bevissthet om risiko knyttet til dokumentflyten henvisninger (I forhold til for eksempel kunnskap om hvor mange henvisninger som ikke blir sendt før de etterspørres eller blir forsinket og hvilken betydning det kan få for pasienten) I kapittel gis en tabellarisk oppsummering av anbefalinger gitt foretakene i etterkant av gjennomgangen. Ut fra en samlet vurdering av funnene fra gjennomgangen er det etter internrevisjonens syn høy risiko for at henvisninger kan komme bort eller ikke bli effektuert som planlagt. Dette gjelder særlig mellom foretak, men også internt i foretak. Dette kan innebære at det i enkelte tilfeller vil være opp til pasienten selv å følge opp henvisningen eller ta kontakt for å purre, erfaringsmessig vil ikke alle pasienter gjøre dette. Internrevisjonen ser det som urovekkende i et pasientsikkerhetsperspektiv, at oppfølging og sporing av henvisninger i realiteten kan være overlatt til pasientene selv. Revisjonsrapport og administrerende direktørs innstilling til handlingsplan er for alle foretakene med unntak av Rikshospitalet HF fremlagt for behandling og tatt til etterretning i styremøte. Når det gjelder Rikshospitalet HF forventes styrebehandling i oktober Utfordringer for det enkelte foretak Etter internrevisjonens vurdering er det mangel på helhetlig internkontroll på henvisningsområdet som utgjør den største utfordringen for helseforetakene. Gjennomgangen viste at: Bevisstheten om risiko knyttet til dokumentflyten for henvisningene varierte. Ved enkelte foretak var det ikke gjennomført overordnede risikovurderinger. Henvisningsrutiner var gjennomgående ikke risikovurdert mht om mottak, registrering og vurdering skjedde uten Dato Side 4 av 16
5 unødig opphold. Etter internrevisjonens vurdering kunne flere av de mest åpenbare svakhetene knyttet til henvisningsrutiner vært avdekket og korrigert av foretaket selv. Roller og ansvar (faglig og utøvende) var gjennomgående ikke beskrevet for området. For eksempel var det ved enkelte foretak ulikt syn på hvem som var eier av pasienten i de ulike fasene i behandlingsforløpet eksempelvis henvisende avdeling, mottakende avdeling eller fastlegen. Dette kan skape usikkerhet både på behandlings og pasientsiden med hensyn til ansvarsforhold og oppfølging. Det var videre utfordringer knyttet til å få på plass prosedyrer og retningslinjer, samt rutine for å melde avvik, også av administrativ art. knyttet til henvisninger og utnytte denne informasjonen til forbedring. På IKT siden er følgende utfordringer som må løses på foretaksnivå identifisert: o Elektronisk pasientjournal. Utfordringer knyttet til enhetlig bruk av EPJ brukes av alle på lik måte for å sikre effektiv bruk og korrekte styringsdata. o Skanning av papirjournal er ved en del foretak ikke prioritert, dette medfører at pasienter ikke har en samlet journal, dette kompliserer sporing og oppfølging av henvisninger. o Ved kommunikasjon med fastlege sendes ofte dokumentasjon både elektronisk og som papir fordi kvitteringsløsninger mangler. For å oppnå tilstrekkelig og hensiktsmessig intern kontroll som effektivt bidrar til oppfyllelse av lokale og regionale målsettinger, er det etter internrevisjonens syn et klart behov for tiltak i det enkelte foretak. Gjennomgående er det behov for å styrke fokus på ledelse og oppfølging av området. Dette gjenspeiles i rapportene fra revisjonen ved det enkelte foretak. 2.2 Utfordringer som må løses i samhandling mellom foretak Revisjonen viser videre at det var utfordringer som ikke kan løses av det enkelte foretak alene. Dette er utfordringer knyttet til manglende sporbarhet, samhandlingsproblemer mellom foretak samt kvaliteten på henvisningene. De to førstnevnte utfordringene må løses i samhandling med RHFet. Utfordringer knyttet til kvaliteten på henvisningene gjelder både måten henvisningen var utformet på og at henvisningen med eventuelle vedlegg ikke ble sendt samlet. Det var ikke uvanlig at preparater/ røntgenbilder / histologisvar etc. ikke ble vedlagt henvisningen, eller hadde god nok kvalitet. Dette medførte at Rikshospitalet HF måtte vente på ettersendte data, eller ta nye prøver / undersøkelser, noe som skapte forsinkelser i behandlingsforløpet. De reviderte enhetene hadde tro på at kvaliteten på henvisningene kunne bedres gjennom kommunikasjon med foretakene om hva Rikshospitalet HF hadde behov for. Et arbeid for å få til dette var på revisjonstidspunktet igangsatt ved Rikshospitalet HF. For at henvisende sykehus skal kunne sikre god oppfølging og kontroll av pasienter etter at de er tilbakeført fra Rikshospitalet HF, er det nødvendig å ha en så kort epikrisetid som mulig. Det vil videre være tilsvarende når det gjelder epikrisetid fra det lokale sykehuset mht fastlegen. Det er en utfordring for foretakene å nå denne nasjonale målsetningen. Dato Side 5 av 16
6 2.3 Utfordringer som må løses i felleskap regionalt Revisjonen viste også at det er problemstillinger som ikke kan løses enkeltvis eller i samhandling mellom foretakene, men som er felles utfordringer i helseforetaksgruppen. Sett i forhold til de kriteriene som ble lagt til grunn for revisjonen, og som også er i tråd med nasjonale strategier og regionale mål, krever målet om sporbarhet en elektronisk samhandling som må løses på tvers. Tilsvarende har revisjonen også vist at det er et felles behov for styringsdata fra de elektroniske systemløsningene som p.t ikke er tilstrekkelig utviklet til å kunne skaffe oversikt over dokumentflyten i pasientforløpet relatert til henvisninger. Hvorvidt det er hensiktsmessig at hvert foretak skal bruke ressurser på utvikling av dette eller om det skal skje en samordnet innsats er viktig å ta stilling til. 3 Elektronisk samhandling i helsetjenesten regionale utfordringer Helse- og omsorgsdepartementet lanserte våren 2008 sin fjerde nasjonale strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren; Samspill 2.0 denne omhandler perioden Samspill 2.0 trekker opp helse-ikt-politikken nasjonalt og er førende for sektorens bruk av IKT. Strategien gir en grundig gjennomgang av status, og trekker frem de viktigste utfordringene. I strategien tillegges samhandling mellom nivåer (sykehus allmennleger, pleie- og omsorgstjenesten, kommunene og NAV) større vekt enn samhandling mellom sykehus. I foretaksprotokollen for 2008 omtales kommunikasjon mellom foretak under overskriften Utveksling av radiologisk informasjon byr på spesielle utfordringer innad i helseregionene og mellom helseregionene med påfølgende presisering. Helse Sør-Øst RHF skal tilrettelegge for kommunikasjon mellom egne helseforetak, og skal sammen med de øvrige regionale helseforetakene bidra til å etablere løsninger for rask og hensiktsmessig informasjonsutveksling mellom helseforetak på tvers av regioner. I halvårsrapport til styret sommeren 2008 er IKT- området risikovurdert. Det fremkommer at uttesting og etablering av løsning for utveksling av radiologisk informasjon har blitt gjennomført. Evaluering av løsning, og alternativer forberedes. Området fremkommer som gult i risikovurderingen. Dette kan forståes dit hen at når det gjelder meldingsutveksling mellom helseforetak det er kun samhandling på radiologiområdet som prioriteres. På IKT-områder har Helse Sør-Øst har opprettet eller videreført flere fora med tilhørende mandat, de viktigste i denne sammenhengen er: Systemeierforum - forum for systemeierne ved sykehusene som har DIPS som PAS/EPJ. Forumet ble etablert i tidligere HØ. Systemforvaltningsforum - skal ha fokus på operative og praktiske problemstillinger, foretakene kan utveksle erfaringer og diskutere driftsproblemer. Bidra til erfaringsutveksling, felles løsninger, økende likhet i oppsett og bruk i foretakene. Vedtak/anbefalinger er rådgivende for foretakene, RHFet deltar. Forumet ble etablert i tidligere HØ Gevinstrealiseringsforum - forum for tilrettelegging av kunnskapsdeling og erfaringsutveksling knyttet til praktisk gevinstidentifisering og realisering ut fra muligheter gitt i PAS/EPJ-systemene, skal bidra til å systematisere erfaringsutveksling. Anbefalinger er rådgivende for foretakene RHFet deltar. Forumet etablert Dato Side 6 av 16
7 Strategisk IKT-Forum - Virkemiddel for å ivareta den regionale rollen som premissgiver på IKT området jf styresak 67/ Etablert september Revisjonen viste at det er manglende elektronisk samhandling mellom helseforetakene, dette gjelder både mellom foretak på samme nivå og inn mot foretak med regionsfunksjonen. Samhandling er forankret i Meldingsløftet 1. Det foreligger en grov prosjektplan, en detaljert plan skal til endelig godkjenning i oktober. Prioriteringene i prosjektet er basert på foretaksmøtet januar 2008 og nasjonale strategier samt utkast til prioriteringer fra Nasjonalt Meldingsløft (ledet av Helsedirektoratet). Det fremgår av prosjektplanen at Helse Sør-Øst skal legge til rette for rask og hensiktsmessig utveksling av informasjon mellom egne foretak og på tvers av regioner. Så langt synes hovedfokus å være samhandling mellom nivåer, her foreløpig avgrenset til primærhelsetjenesten spesialisthelsetjenesten og ikke mellom helseforetak. Det vil i løpet av høsten 2008 bli etablert et delprosjekt Arbeidsprosesser og rapportering under Meldingsløftet. Dette delprosjektet vil følge nasjonale prioriteringer og i første omgang se på løsninger for samhandling mellom nivåene, deretter på henvisninger mellom foretak. Funn under revisjonen viser at samhandling mellom foretak og fastlege til en viss grad var på plass. Flere foretak kunne sende meldinger (for eksempel epikriser), men det manglet flere steder kvitteringsløsninger og tilhørende avstemmingsprosedyrer, og informasjon måtte i tillegg sendes pr post. Det arbeides med å få til applikasjonskvittering som løsning på dette, helseforetakene må da ha systemløsninger som håndterer denne løsningen. For å få gevinstrealisering må kvitteringsløsningene på plass. Sentrale funn i revisjonen viser at den elektroniske samhandlingen mellom foretak var mangelfull eller fraværende. Konsekvensen var at informasjon om pasienten sendes på flere måter (bilder elektronisk, brev som post eller telefaks) og mottas i fragmenter av mottakende sykehus. Det ligger i dette en risiko for at informasjon kan bli borte. Riksrevisjonen konkluderte i sin rapport: IKT i sykehus og elektronisk samhandling i helsetjenesten Rapport fra RR 22/4-08 med blant annet følgende: - HOD har ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp de nasjonale IKT-satsingene. - Det er behov for sterkere virkemidler for å realisere målene om elektronisk samhandling mellom helseforetak, kommuner og allmennleger. - Ledelsen i HF og RHF har et ansvar for å sikre at EPJ kommer til nytte i sykehusene. HOD må følge opp at dette prioriteres. Internrevisjonen har i sin gjennomgang avdekket identiske forhold som de som ble lagt til grunn for Riksrevisjonens konklusjon. Internrevisjonen ser at det på IKT-området er satt i verk en rekke tiltak, både etablering/videreføring av diverse fora og Meldingsløftet. Vi registrerer videre at elektronisk samhandling mellom foretak så langt har vært avgrenset til radiologi. 1 Nasjonalt meldingsløft er initiert av Helsedirektoratet og skal bidra til sterkere trykk på utbredelsen av samhandlingsløsninger. Tiltaket er en videreføring av Helse- og omsorgsdepartementets krav om at helseforetakene skal ta i bruk elektronisk kommunikasjon i sin samhandling med øvrige deler av helsetjenesten. Hovedmålet for det nasjonale meldingsløftet er at det for volumtjenester som epikrise, henvisning, laboratorierekvisisjoner og -svar, røntgenrekvisisjoner og svar, sykmeldinger, legeerklæringer og legeoppgjør skal elektronisk kommunikasjon mellom helseforetak, legekontor og NAV være dominerende innen utløpet av Dato Side 7 av 16
8 4 Anbefalinger til det regionale helseforetaket For å skape varige forbedringer på området vil internrevisjonen understreke betydningen av at det regionale helseforetaket fokuserer på internkontrollsystemet og tiltak rettet inn mot de forhold som er belyst i rapporten. Det regionale helseforetaket bes sette opp den handlingsplan som viser de tiltak man mener vil skape varige forbedringer i forhold til området, med angivelse av ansvarlig samt frist for gjennomføring. Anbefalinger Handlingsplan Frist Ansvar 1. Internrevisjonen anbefaler at det regionale helseforetaket intensiverer arbeidet med å etablere løsninger for rask og hensiktsmessig informasjonsutveksling mellom helseforetak. Det anbefales at RHFet vurderer både elektroniske løsninger og arbeidsprosesser knyttet til meldingsutveksling. Dette bør videre vurderes om Meldingsløftet med tilhørende underprosjekter er innrettet på en robust nok måte til å møte utfordringene. 2. En tilsvarende gjennomgang bør vurderes mht mandat og funksjon for de fora som er etablert på IKT området (se kapittel 4). 3. Videre at roller, ansvar og myndighet på IKT området i forhold til utvikling av dokumentflyt i pasientarbeidet, er klart beskrevet. 4. Det bør videre etableres mulighet for innhenting av styringsdata for henvisningsområdet. 5. Krav og føringer bør følges opp gjennom etablerte styrings- og rapporteringsstrukturer. 6. Det regionale helseforetaket bør initiere prosesser i de foretak som ikke har vært en del av denne revisjonen, for å sikre tilfredsstillende internkontroll på henvisningsområdet. Dato Side 8 av 16
9 5 Videre saksgang Hendelse Fra Til Dato Oversendelse av utkast til rapport Internrevisjonen Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Kopi: Tilbakemelding på utkast til rapport Behandling i av rapport Revisjonskomiteen Oversendelse av endelig rapport Svar på endelig rapport Styrebehandling Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Internrevisjonen Internrevisjonen Internrevisjonen Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Internrevisjonen Styret i Helse Sør-Øst RHF Dato Side 9 av 16
10 6 Vedlegg 6.1 Revisjonene ved Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF Formål og omfang Internrevisjonen i Helse Sør reviderte i tråd med revisjonsplan for 2006 henvisningsrutiner ved utvalgte helseforetak. Revisjonene ble foretatt forut for sammenslåing av de to regionale helseforetakene og omfattet revisjoner ved Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold. Formålet med revisjonen var å avdekke om henvisningsrutiner og praksis ved sykehuset er i tråd med regelverk og internt definerte krav. Valg av tema var basert på en overordnet risikovurdering samt data fremkommet i rapporter fra Pasientombudene i tidligere Helse Sør. I årsrapport som omhandler 2005 beskrives ulike problemstillinger knyttet til henvisning av pasienter fra ett foretak til ett annet samt internt i et foretak. Stadig mottas henvendelser fra pasienter som opplever at henvisninger forsvinner i systemet. Det kan synes som om sykehusene ikke har kontroll med hva som skjer med henvisningene, om de er skrevet, om de er sendt og tidspunkt for når de er sendt og mottatt. Rammen for revisjonen var to delt og omfattet: Henvisning fra foretaket til Rikshospitalet HF Interne henvisninger av kreftpasienter til kjemo- og/eller stråleterapi. Følgende problemstillinger ble undersøkt: o Hvordan henvisninger faktisk skjer o til eksternt foretak o internt mellom avdelinger i et foretak o Hvem gjør hva, hvordan informeres pasienten o Elektronisk eller manuelt system o Dersom ikke ett system; Integrasjon mellom de pasientadministrative systemene og pasientjournalsystemet? o Hvordan godtgjøres at henvisning er skrevet / sendt / mottatt o Finnes oversikt over prosessen, sporbarhet o Journalføring, i så fall når o Informasjon til fastlege, i så fall når o Finnes interne retningslinjer / prosedyrer for henvisninger o Finnes oversikt over pasientklager o Har foretaket etablert internkontroll som er tilpasset aktiviteten og risikoer Metode, avgrensning og informasjonsgrunnlag Revisjonen er gjennomført ved hjelp av intervju, observasjoner og dokumentanalyse. Da det ikke er gitt hjemmel for at internrevisjonen i de regionale helseforetakene kan gis direkte tilgang til journalopplysninger, ble elektroniske journalsystem demonstrert for oss av på forhånd dedikert personell ved foretaket. Dato Side 10 av 16
11 Revisjonsteam Revisjonene ble gjennomført av Tove Farstad, Eli Hansen og Liv Hovden. Vurderingskriterier Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) Lov av 4. des nr 126 om arkiv med forskrift Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal Internt regelverk / prosedyrer / retningslinjer Funnene fremgår av oppsummeringen innledningsvis, og i de detaljerte rapportene til helseforetakene. 6.2 Revisjonene ved Sørlandet Sykehus HF, Ringerike sykehus HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset Østfold HF, Blefjell sykehus HF og Rikshospitalet HF Formål og omfang Internrevisjonen i Helse Sør-Øst har i tråd med revisjonsplan for 2006/2007 revidert henvisningsrutiner ved utvalgte helseforetak. Vi har i så stor grad som mulig søkt å velge tilsvarende avdelinger for henvisninger ut av foretaket for å få et best mulig grunnlag for revisjon på mottakende foretak, her Rikshospitalet HF. Revisjonene ved foretakene hadde som målsetting å se etter om virksomhetene hadde etablert og gjennomførte tilfredsstillende internkontroll (god virksomhetsstyring) i sin håndtering av henvisninger mellom enheter og mellom helseforetak. Videre å gi en beskrivelse av henvisningsforløp for pasienter, foreta en vurdering av om dokumentflyten og rutiner var lagt til rette slik at det sikret et tilfredsstillende henvisningsforløp samt bidra til å skape forbedringer innenfor området. Valg av revisjonstema var basert på en overordnet risikovurdering samt data fremkommet i rapporter fra Pasientombudene i tidligere Helse Sør. I årsrapport som omhandler 2005 beskrives ulike problemstillinger knyttet til henvisning av pasienter fra ett foretak til ett annet samt internt i et foretak. Stadig mottas henvendelser fra pasienter som opplever at henvisninger forsvinner i systemet. Det kan synes som om sykehusene ikke har kontroll med hva som skjer med henvisningene, om de er skrevet, om de er sendt og tidspunkt for når de er sendt og mottatt. Rammen for revisjonen var to delt og omfattet: Henvisning fra foretaket til Rikshospitalet HF Interne henvisninger av kreftpasienter til kjemo- og/eller stråleterapi. Ved Rikshospitalet HF var fokus mottak av henvisninger fra andre foretak i regionen. Dato Side 11 av 16
12 Følgende problemstillinger ble undersøkt: o Hvordan henvisninger faktisk skjer o til eksternt foretak (Rikshospitalet HF) o internt mellom avdelinger i et foretak o Hvem gjør hva, hvordan informeres pasienten o Elektronisk eller manuelt system o Dersom ikke ett system; Integrasjon mellom de pasientadministrative systemene og pasientjournalsystemet? o Hvordan godtgjøres at henvisning er skrevet / sendt / mottatt o Finnes oversikt over prosessen, sporbarhet o Journalføring, i så fall når o Informasjon til fastlege, i så fall når o Finnes interne retningslinjer / prosedyrer for henvisninger o Finnes oversikt over pasientklager o Har foretaket etablert internkontroll som er tilpasset aktiviteten og risikoer Særlig for Rikshospitalet HF: o Beskrivelse av henvisningsprosessen o Mottak av henvisning, hvordan håndteres disse o Pasientinformasjon, info til henvisende sykehus o Tidsaspekt som forespeiles er det satt mål for hvor raskt o Finnes det oversikt over ventetid for disse pasientene, hva er akseptabelt forsvarlighetsprinsippet. o Journalføring (tidspunkt) o Er viderehenvisning aktuell problemstilling o Sporbarhet mht henvisningen o Er prosessen manuell eller elektronisk eller begge deler o Føres skyggeregnskap./ manuelle lister o Er det utført pasienttilfredshetsundersøkelser med henvisning som tema. o Finnes oversikt over klager knyttet til henvisning og er dette en del av meldesystemet. o Er det utarbeidet retningslinjer / prosedyrer o Er det gjort intern kartlegging, gjennomgang avdekket flaskehalser o Avviksmeldinger o Årsaker til at henvisninger ikke effektueres som forutsatt eller kommer bort Da kvaliteten på henvisninger som mottas kan ha betydning for tempo i behandlingsforløpet, har vi i tillegg fokusert på hvordan Rikshospitalet HF anser kvaliteten på disse. Revisjonene ble gjennomført i perioden mai 2007 mai 2008 og har omfattet følgende enheter i foretaksgruppen: Sørlandet Sykehus HF Sykehuset Østfold HF Ringerike sykehus HF Sykehuset Innlandet HF Blefjell sykehus HF Rikshospitalet HF Metode, avgrensning og informasjonsgrunnlag Revisjon av henvisningsrutiner ble påbegynt i tidligere Helse Sør hvor foretakene hadde Rikshospitalet HF som regionsykehus. Ved videreføring av revisjonen til foretak i tidligere Helse Øst er denne tilnærmingen videreført, selv om foretakene her har Ullevål universitetssykehus HF som Dato Side 12 av 16
13 sitt regionsykehus for de fleste diagnoser. Bakgrunnen for dette var å få et best mulig grunnlag for revisjon av Rikshospitalets mottak og håndtering av henvisninger. Revisjonen er gjennomført ved hjelp av intervju, observasjoner og dokumentanalyse. Da det ikke er gitt hjemmel for at internrevisjonen i de regionale helseforetakene kan gis direkte tilgang til journalopplysninger, ble elektroniske journalsystem demonstrert for oss av på forhånd dedikert personell ved foretaket. Revisjonsteam Revisjonene ble gjennomført av Tove Farstad, Liv Todnem, Marte Vestengen og Karl-Helge Storhaug. Vurderingskriterier Kriterier for å vurdere internkontrollen på henvisningsområdet bygger på anerkjente rammeverk for internkontroll, slik dette bl.a. gjenspeiles i krav til internkontroll nedfelt i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av (internkontrollforskriften). Et godt internkontrollsystem for dokumentflyt henvisninger forutsetter at helseforetaket sørger for; Et effektivt internt miljø (kontrollmiljø) Et effektivt internt miljø kjennetegnes ved at ledere og ansatte har risikobevissthet i forhold til den som henviser og mottakende enhet, at det er fastsatt og kommunisert retningslinjer/prosedyrer som beskriver krav/forventninger til hvordan for eksempel henvisning av pasienter skal gjennomføres. Videre kjennetegnes det ved at organiseringen av oppgavene knyttet til henvisninger er hensiktsmessig og at ansvars - og myndighetsfordeling innenfor området både internt og mot mottakende sykehus er tydelig definert og kommunisert. Mål og risikovurderinger Det må være fastsatt klare mål for henvisninger i foretaket, for eksempel at henvisninger skal effektueres i løpet av definert periode, frister etc. Med hensyn til henvisninger skal det ha vært gjennomført intern kartlegging av prosessen der flaskehalser og risikoområder er identifisert tiltak iverksatt og evaluert. Tilstrekkelige og hensiktmessige tiltak for å ha styring og kontroll Det må være utformet og satt i verk tilstrekkelige tiltak som på en hensiktsmessig og effektiv måte bidrar til å forebygge, forhindre og avdekke situasjoner/hendelser som truer målsettingene som er satt for henvisningsområdet. Dette innebærer en samlet og enhetlig behandling av pasientopplysninger, at henvisninger er sporbare, at det er klart definerte krav til når en henvisning skal være effektuert, og at avvikssystem for melding av uønskede hendelser er etablert, og at relevante styringsdata er tilgjengelig, Det skal videre være en skriftlig rutine/prosedyre som omfatter henvisninger. Systematisk og løpende oppfølging Dette innebærer blant annet at det er utformet og satt i verk rutiner som sikrer at vurdering av henvisninger foretas innen fastsatte tidsfrister, og en regelmessig gjennomgang og vurdering av avviksmeldinger, klager og annen relevant informasjon for å avdekke og korrigere uønsket praksis. Dato Side 13 av 16
14 Det helhetlige internkontrollsystemet (sammenheng mellom elementene) kan illustreres slik: Kontrolltiltak Risikovurderinger Oppfølging Målsetninger Systematisk, løpende. Systematisk risikovurdering Retningslinjer/prosedyrer Avvikssystem Styringsdata Sporbarhet Samlet og enhetlig behandling av pasientopplysninger Internt miljø Risikobevissthet og etiske retningslinjer. Organisering, ansvars-/ myndighetsfordeling Gjennomgangen viste at internkontrollen på henvisningsområdet hadde flere svakheter som samlet sett har medført en ikke fullgod styring og kontroll med henvisningsområdet. Svakhetene, som gjennomgående var til stede ved alle reviderte foretak, knyttet seg både til det interne miljø (i denne revisjonen avgrenset til undersøkelse av risikobevissthet, retningslinjer/prosedyrer som beskriver krav/forventninger samt organisering, ansvars- og myndighetsfordeling), risikostyringen (kartlegging og vurdering av forhold som kan hindre måloppnåelse), omfanget og effekten av etablerte tiltak for å ha styring og kontroll (i denne revisjonen avgrenset til iverksetting av relevante tiltak, retningslinjer/prosedyrer samt vurdering av sporbarhet) og oppfølgings- og avvikssystemene. Dato Side 14 av 16
15 6.2.2 Oversikt over anbefalinger til helseforetakene Eksempler på anbefalinger knyttet til funn i hht vurderingskriterier: 2 Anbefalinger SSHF RSHF BSHF SØHF SIHF RRHF Internt miljø For å styrke det interne miljø anbefales det at: Helseforetaket utarbeider tydelige beskrivelser av rolle og ansvarsforholdene mellom enhetene, og i forhold til pasienten (faglig og utøvende) Helseforetaket gjennomfører periodiske overordnede risikovurderinger i foretaket og inkludere henvisningsrutiner i disse Ledelsen kommuniserer tydelig holdning til enhetlig bruk av elektronisk pasientjournal og sikrer tilstrekkelig administrativ myndighet til lokale ledere Helseforetaket setter mål for området Helseforetaket skriftliggjør og harmoniserer prosedyrer på området Mål og risikovurderinger For å realisere mål for området anbefales det at helseforetaket: Vurderer om det er fastsatt tilstrekkelige mål for henvisningsområdet. Periodisk gjennomfører interne kartlegginger av prosessene der flaskehalser og risikoområder som kan hindre måloppnåelse blir identifisert. Denne form for vurderinger bør være del av periodiske prosessevalueringer i enhetene hvor det spesielt fokuseres på hva som skjer når ansvar overføres annen enhet. Tiltak for styring og kontroll For å gi bedre styring og kontroll med henvisninger anbefales det at: Helseforetaket definerer kriterier for hva som skal meldes når det gjelder svikt i henvisningsrutiner og dokumentflyten knyttet til disse. 2 Oversikten er ikke uttømmende, se for øvrig selvstendig rapport fra hver revisjon. Dato Side 15 av 16
16 De berørte avdelingene foretar periodisk gjennomgang av de rutiner som praktiseres for å finne tiltak som kan motvirke de svakheter som fremkommer fra denne kartleggingen samt foretakets egen evaluering/vurdering. Helseforetaket tilstreber å finne frem til enhetlig system/prosedyre som kan bidra til at henvisninger kan spores frem til mottaker. Helseforetaket tilstreber enhetlig bruk av DIPS, og at de mulighetene for tids og ressursbesparelser som følger med implementeringen av dette nyttes fullt ut. Helseforetaket vurderer muligheter for enhetlig journal. Helseforetaket vurderer å avvikle dobbeltsending av henvisninger (elektronisk /papir) internt. Helseforetaket bidrar til å skape større forståelse hos henvisende foretak for hva som er god kvalitet på henvisninger. Helseforetaket bidrar til å nå nasjonale målsettinger mht epikrisetid. Oppfølging For å sikre god oppfølging anbefales det at helseforetaket: Sikrer oppfølging av at alle arbeidsmapper (postbokser i DIPS) blir åpnet og meldinger behandlet i henhold til vedtatte retningslinjer og innenfor de tidrammer som er vedtatt. Sikrer at manglende henvisning / forsinkelse meldes som del av avvikssystemet og at informasjon fra avvikssystemet benyttes til forbedringsarbeid. Vurderer å innføre elektronisk meldesystem. Se for øvrig selvstendige rapporter utarbeidet etter revisjonene. Dato Side 16 av 16
Henvisningsrutiner og pasientrettigheter
Sørlandet sykehus HF Saksframstilling Arkivsak Dato 16.2.2010 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Henvisningsrutiner og pasientrettigheter Sak nr. Styre Møtedato 10/10 Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010
DetaljerRapport Revisjon av Dokumentflyt i pasientarbeidet / Henvisningsrutiner ved Rikshospitalet HF
Rapport Revisjon av Dokumentflyt i pasientarbeidet / Henvisningsrutiner ved Rikshospitalet HF Internrevisjonen Helse Sør-Øst (8. september 2008) Rapport nr. 6/2008 Revisjonsperiode April 2008 mai 2008
DetaljerKonsernrevisjonen Helse Sør-Øst VEDLEGG 4 REVISJONER Oppfølging av anbefalinger og svar
REVISJONER 2008-2009 - Oppfølging av anbefalinger og svar Tema: Revisjon Dokumentfly i pasientarbeidet/henvisningsrutiner Dato: 17.10.09 For: Oslo universitetssykehus HF, Rikshospitalet Anbefalinger Styrebehandlede
DetaljerMalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF
MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF
DetaljerÅrsrapport 2012 Internrevisjon Pasientreiser ANS
Årsrapport 2012 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjonsoppdrag... 4 2.1 Revisjon av virksomhetsstyring, intern styring og kontroll del 1... 4 2.2 Revisjon av virksomhetsstyring,
DetaljerRevisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av styret i Helse Sør-Øst RHF 13.03.2014 Distribusjon Revisjonsplanen distribueres til styret og styrets revisjonsutvalg, administrerende
DetaljerÅrsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring
UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...
DetaljerRapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS
Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR STATUS REVISJONSPLAN FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR 057-2014 STATUS REVISJONSPLAN 2014-2015 FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag til vedtak: Styret tar statusrapportering
DetaljerStyresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon
Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 18.12.07
Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 18.12.07 SAK NR 074-2007 REVISJONSRAPPORT: OPPSUMMERING INNKJØPSREVISJONER Forslag til vedtak: 1. Styret tar revisjonsrapport Oppsummering
DetaljerInstruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst
Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007 Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3
DetaljerStyremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak
Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle
DetaljerNasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene
Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene DRG forum Høstkonferansen, 11. november 2011 Karl-Helge Storhaug konsernrevisjonen Innhold Bakgrunn og formål Prosess og metode Konklusjoner
Detaljer<LOGO HELSE ØST. Helse Øst RHF Styremøte 8 mars 2007. SAK NR xxx-2007 REVISJONSPLAN HELSE ØST 2007. Forslag til: V E D T A K
Helse Øst RHF Styremøte 8 mars 2007 SAK NR xxx-2007 REVISJONSPLAN HELSE ØST 2007 Forslag til: V E D T A K Styret i Helse Øst RHF godkjenner den fremlagte revisjonsplanen med forbehold om at endringer må
DetaljerOppfølging av revisjoner Medlemsmøte i NIRF 15.11.2012
Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Oppfølging av revisjoner Medlemsmøte i
DetaljerMalema UTK. Rapport 3/2014. Revisjon av Sykehuset Østfold HF
Malema UTK Rapport 3/2014 Revisjon av Sykehuset Østfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 02.06 2014 Rapport nr. 3/2014 Revisjonsperiode Mars mai 2014 Virksomhet Sykehuset i Østfold HF Rapportmottaker
DetaljerInstruks for. administrerende direktør. Sørlandet sykehus HF
Instruks for administrerende direktør Sørlandet sykehus HF Vedtatt av styret 20.06.2013 1 Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende direktørs (daglig leder) ansvar, oppgaver, plikter
DetaljerÅrsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring
UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...
DetaljerKonsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF
Saksframstilling Arkivsak Dato 24.08.2011 Saksbehandler Per Engstrand Konsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF Sak nr. Styret Møtedato 080-2011
DetaljerOppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst
Oppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst Internrevisjonen Helse Øst 2. april 2007 Rapport nr. 2-2007 Revisjonsperiode November 2006 januar 2007 Virksomhet
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 SAK NR 017-2015 ÅRLIG MELDING 2014 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2014
DetaljerInstruks for Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Erstatter instruks av
Instruks for Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Erstatter instruks av 26.02.2009 Fastsatt av styret i Helse Sør-Øst RHF 07.02.2012 Innhold 1 Konsernrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet...
DetaljerHelseforetakenes senter for pasientreiser ANS 1/2016
Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 1/2016 RAPPORT Oppfølging av revisjoner som ble gjennomført i 2013-14 Revisjonsrapport 1/2016 Internrevisjon Side 1 av 13 Tidsrom for revisjonen Mai-juni 2016
DetaljerInstruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Instruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF 26.02.2009 Innhold 1 Konsernrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet... 3 3 Oppgaver... 3
DetaljerRapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013
UTK Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 2.2.2014 Rapport nr. 9/2013 Revisjonsperiode 2013 Virksomhet Rapportmottaker
DetaljerUTK. Årsrapport Vedlegg 2. Oppsummeringsrapport av revisjonsområdet utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten
UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 2 Oppsummeringsrapport av revisjonsområdet utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 5.2.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1.
DetaljerUTKAST Årsrapport Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
UTKAST Årsrapport 2013 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Behandlet av Styret i Helse Sør-Øst RHF 13.3.2014 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 2. REVISJONSOPPDRAG I 2013... 4 3. GJENNOMFØRINGEN
DetaljerInstruks for administrerende direktør. Sykehuset Telemark HF
Instruks for administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Vedtatt i styremøte i Sykehuset Telemark HF 17. september 2012 Sist gjennomgått i styremøte 18. april 2018 1. Formål med instruksen Denne instruksen
DetaljerProtokoll fra: Revisjonskomiteen Møtedato: 14.4.2010 kl 18.30-21.40. Møteleder: Andreas Kjær Møtested: Quality Hotell Strand Gjøvik
Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Protokoll fra: Revisjonskomiteen Møtedato: 14.4.2010 kl 18.30-21.40 Møteleder: Andreas Kjær Møtested: Quality Hotell Strand Gjøvik Komitésekretær: Deltakere: Revisjonskomiteen:
DetaljerInstruks for administrerende direktør. Akershus universitetssykehus HF. Vedtatt i styremøte
Instruks for administrerende direktør Akershus universitetssykehus HF Vedtatt i styremøte 25.04.2012 1 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler daglig leders (administrerende direktørs) ansvar,
DetaljerMøtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015
Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/3 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013. Dokument
DetaljerRevisjon Sørlandet sykehus HF
Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når
DetaljerSTYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11
Fra: Adm direktør Økonomidirektør Til: Styret Kopi: Dato: 10. februar 2011 STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Orienteringssak Protokoll fra foretaksmøte 4. februar 2011 Saksbeskrivelse I foretaksmøtet
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 15. mars Årlig melding 2011 for Helse Sør-Øst oversendes Helse- og omsorgsdepartementet.
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 15. mars 2012 SAK NR 012-2012 ÅRLIG MELDING 2011 FRA HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. Årlig melding 2011 for Helse Sør-Øst oversendes
DetaljerInstruks for daglig leder. Sykehuset Østfold HF. Behandles i styremøte 24. september 2012
Instruks for daglig leder Sykehuset Østfold HF Behandles i styremøte 24. september 2012 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler daglig leders ansvar, oppgaver, plikter og rettigheter. Den er
DetaljerInstruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012
Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Innhold 1. Internrevisjonens formål... 3 2. Organisering, ansvar og myndighet... 3 3. Oppgaver... 3
DetaljerÅrsrapport 2014 Internrevisjon Pasientreiser ANS
Årsrapport 2014 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjonsoppdrag... 4 2.1 Miljøsertifisering etter standarden ISO 14001 om nødvendige dokumenter og prosesser er implementert
DetaljerStatus og oppfølging av styrevedtak t.o.m
Status og oppfølging av styrevedtak t.o.m. 30.09.2011 Saksnr. som inneholder: Godkjenning av møteprotokoll, administrerende direktørs orientering og orienteringssaker er utelatt. Saksnr. Sakstittel Vedtak
DetaljerRapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF
Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF Internrevisjonen Helse Øst 2.3.2007 Rapport nr. 28-2006 Revisjonsperiode November desember 2006 (utsatt til 25.1.2007)
DetaljerSAK NR 010-2010 ORIENTERINGSSAK: IVARETAKELSE AV PASIENTRETTIGHETER. SYKEHUSENES RUTINER OG PRAKSIS
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 3. og 4. februar 2010 SAK NR 010-2010 ORIENTERINGSSAK: IVARETAKELSE AV PASIENTRETTIGHETER. SYKEHUSENES RUTINER OG PRAKSIS Forslag til vedtak:
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 20. september 2012 Saksbehandler: Vedlegg: Viseadministrerende direktør medisin, helsefag og utvikling Stabsdirektør pasientsikkerhet og kvalitet 1. Prosjektmandat
DetaljerStyresak. Styresak 031/04 B Styremøte
Styresak Går til: Styremedlemmer Selskap: Helse Vest RHF Dato skrevet: 17.03.2004 Saksbehandler: Vedrørende: Åsmund Norheim Nasjonal Styresak 031/04 B Styremøte 26.03.2004 Administrerende direktørs anbefalinger/konklusjon
DetaljerRevisjonsplan Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Revisjonsplan 2016-2017 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Behandles av styret i Helse Sør-Øst RHF 21.4.2016 Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 2 2. Revisjonsområder 2016-2017... 3 3. Utdypning av revisjonsområdene
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN
DetaljerRiksrevisjonens undersøkelse av elektronisk meldingsutveksling i helse- og omsorgssektoren Dokument 3:6 (2013 2014)
Riksrevisjonens undersøkelse av elektronisk meldingsutveksling i helse- og omsorgssektoren Dokument 3:6 (2013 2014) Normkonferansen 2014 Halvor Bjørnsrud seniorrådgiver, Riksrevisjonen Om Riksrevisjonen
DetaljerRapport Oslo universitetssykehus HF, Ullevål Revisjon av etterlevelsen av gjeldende retningslinjer forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere
Rapport Oslo universitetssykehus HF, Ullevål Revisjon av etterlevelsen av gjeldende retningslinjer forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen
DetaljerHandlingsplan for oppfølging av regionale anbefalinger i oppsummeringsrapport 10/2012, etter revisjon av intern styring og kontroll av det
Handlingsplan for oppfølging av regionale anbefalinger i oppsummeringsrapport 10/2012, etter revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i helseforetakene 1 Tiltak på kort
DetaljerRevisjonsplan Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Revisjonsplan 2015-2016 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av Styret i Helse Sør-Øst RHF 5.2.2015 Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 2 2. Revisjonsområder for planperioden 2015-2016... 2 3. Ressurser...
DetaljerStyret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 27/10/11
Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 27/10/11 SAK NR 053-2011 Erfaringer og endelig oppsummering av internkontroll ved pasientreisekontorene
DetaljerSAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.05.14 SAK NR 048 2014 STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET 2014-2017 Forslag til VEDTAK: 1. Styret vedtar justert strategi for kvalitet
DetaljerSaksframlegg. Styret Pasientreiser HF 13/09/2017. SAK NR Behandling av personopplysninger - oppfølging av styresak
Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Pasientreiser HF 13/09/2017 SAK NR 23-2017 Behandling av personopplysninger - oppfølging av styresak 05-2017 Forslag til vedtak: 1. Styret tar redegjørelsen
DetaljerHalvårsrapport Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Halvårsrapport 2016 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Orienteringssak til styret i Helse Sør-Øst RHF 8.september 2016 INNHOLDSFORTEGNELSE 1. INNLEDNING... 3 2. REVISJONER... 3 2.1 AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS
DetaljerInstruks for administrerende direktør. Sykehuset Innlandet HF. Vedtatt i styremøte 30. mai 2012
Instruks for administrerende direktør Sykehuset Innlandet HF Vedtatt i styremøte 30. mai 2012 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende direktørs oppgaver, plikter og rettigheter.
DetaljerUtkast instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS,
Utkast instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 08.12.2010 Innhold 1 Internrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet... 3 3 Oppgaver...
DetaljerSaksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll
Saksredegjørelse Bakgrunn Administrerende direktør ønsker et økt fokus på intern styring og kontroll som ledd i arbeidet med å sikre at virksomheten drives i tråd med lover, retningslinjer og fastsatte
DetaljerRisikostyring i Helse Sør-Øst. Oppdatert etter møte i revisjonskomiteen og i LG
Risikostyring i Helse Sør-Øst Oppdatert etter møte i revisjonskomiteen 12.09.08 og i LG 16.09.08 Prosess Risikovurderingen er basert på Helseforetakenes vurdering og innspill Vurdering i enhetene i det
DetaljerSaksframlegg. Styret Helse Sør-Øst RHF 22. november 2012 SAK NR 076-2012 STRATEGI FOR NASJONAL IKT 2013-2016. Forslag til vedtak:
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 22. november 2012 SAK NR 076-2012 STRATEGI FOR NASJONAL IKT 2013-2016 Forslag til vedtak: Styret gir sin tilslutning til Nasjonal IKTs strategi
DetaljerDelavtale om samarbeid om IKT - løsninger lokalt.
Delavtale 4.3.7 Delavtale om samarbeid om IKT - løsninger lokalt. (Lov om helse- og omsorgstjenester 6.2- pkt 9) Sykehuset Telemark Helseforetak og kommunene i Telemark NN kommune 1 Avtaleparter Partene
DetaljerSAK NR TERTIALRAPPORT FOR IKT-PROGRAMMET DIGITAL FORNYING
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 18. juni 2015 SAK NR 040-2015 TERTIALRAPPORT 1 2015 FOR IKT-PROGRAMMET DIGITAL FORNYING Forslag til vedtak: Styret tar status for gjennomføringen
DetaljerDelavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune
Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale nr. 9 Samarbeid om IKT-løsninger lokalt Enighet om hvilke plikter og ansvar som partene er ansvarlig for, knyttet til innføring og forvaltning
DetaljerHELSE MIDT-NORGE RHF STYRET
HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 75/13 Internrevisjonsrapporter - intern styring og kontroll med bruk og utnyttelse av elektronisk pasientjournal Saksbehandler Ellinor Wessel Pettersen Ansvarlig direktør
DetaljerSykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR PLAN FOR INTERNE REVISJONER Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 11.02.16 SAK NR 003-2016 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2016 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2016 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå
DetaljerStatus Riksrevisjonens undersøkelser om helseforetakenes ivaretakelse av elektroniske pasientjournaler (EPJ) vedlegg til styresak
Status Riksrevisjonens undersøkelser om helseforetakenes ivaretakelse av elektroniske pasientjournaler (EPJ) vedlegg til styresak 153-2016 Styring og kontroll av tilgang til helseopplysninger i elektroniske
DetaljerInstruks for administrerende direktør Helse Nord IKT HF
Instruks for administrerende direktør Helse Nord IKT HF Vedtatt av styret xx.xx.2016 Versjon 0.95 Dato 28. april 2016 2. mai 2016 utsendelse til Direktørmøtet Med kommentarer fra Direktørmøtet 15. nov.
DetaljerSaksframlegg Referanse
Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 16.-17.04.2008 SAK NR 039-2008 OMSTILLINGSPROGRAMMET INNSATSOMRÅDE 3.1 IKT MÅLBILDE, DAGENS SITUASJON OG VIDERE PROSESS Forslag
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 SAK NR 076-2015 STATUS PÅGÅENDE REVISJONER OG FORBEREDELSE REVISJONSPLAN 2016-2017 FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag
DetaljerInstruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF 2014-2016
Instruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF 2014-2016 Vedtatt i styremøte 13. mars 2014 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende direktørs oppgaver, plikter og rettigheter.
DetaljerRapport Martina Hansens Hospital Revisjon av etterlevelsen av gjeldende retningslinjer forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere og andre
Rapport Martina Hansens Hospital Revisjon av etterlevelsen av gjeldende retningslinjer forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi,
DetaljerRapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp
Rapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp Administrerende direktørs forelegg til: Utvalg: møtedato: sak nr: Foretaksstyret 25.03.0 18/0 Trykt vedlegg: Rapport Revisjon av BUP pasientforløp PiV HF,
DetaljerStatus og oppfølging av styrevedtak t.o.m
Status og oppfølging av styrevedtak t.o.m. 30.04.2012 Saksnr. som inneholder: Godkjenning av møteprotokoll, administrerende direktørs orientering og orienteringssaker er utelatt. Saksnr. Sakstittel Vedtak
DetaljerVedlegg 1 tidligere vedtak i saken. Styrevedtak i Vestre Viken: Styrets vedtak 25. august 2010, sak 97/10:
Vedlegg 1 tidligere vedtak i saken Styrevedtak i Vestre Viken: Styrets vedtak 25. august 2010, sak 97/10: Styret for Vestre Viken HF tar den fremlagte endelige rapporten fra Konsernrevisjonen i Helse Sør-
DetaljerGOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014
GOD VIRKSOMHETSSTYRING Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 Hovedoppgavene som Sykehuset Innlandet HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: Kjerneprosesser Pasientbehandling
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 25. april 2013 Saksbehandler: Viseadministrerende direktør medisin, helsefag og utvikling Vedlegg: 1. Sluttrapport Gjennomføringsprosjektet uten vedlegg
DetaljerInternrevisjon en evaluering av Antibiotikabruk i Helse Nord. Internrevisor Hege Knoph Antonsen, Helse Nord RHF
Smittevernforum Stjørdal, 18. oktober 2018 Internrevisjon en evaluering av Antibiotikabruk i Helse Nord Internrevisor Hege Knoph Antonsen, Helse Nord RHF Presentasjon om: Internrevisjon i helseforetak
DetaljerUtkast Revisjonsplan Internrevisjon Pasientreiser HF
Utkast Revisjonsplan 2017 Internrevisjon Innhold 1 Innledning... 3 2 Rammer for internrevisjonens virksomhet... 3 2.1 Formål og oppgaver... 3 2.1.1 Bekreftelse av intern kontroll og risikostyring... 3
DetaljerSAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.10.15 SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar tilleggsdokument til oppdrag og bestilling 2015 fra august
DetaljerDelavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov
Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten,
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 13. februar 2015 Saksbehandler: Direksjonssekretær Vedlegg: Oppdrag og bestilling vedtatt i foretaksmøte 12.2.2015 SAK 7/2015 OPPDRAG OG BESTILLING 2015
DetaljerSamspillet fortsetter
Samspillet fortsetter HelsIT 25.09.08 Asbjørn Seim, fung avdelingsdirektør Avdeling IT-strategi Visjon: Helhetlige pasient- og brukerforløp gjennom elektronisk samhandling 25.09.2008 HelsIT 2008, Asbjørn
DetaljerHelhetlig risikostyring som en integrert del av mål- og resultatstyringen i Helse Midt-Norge Toril Orrestad
Risikostyring Helhetlig risikostyring som en integrert del av mål- og resultatstyringen i Helse Midt-Norge Toril Orrestad Formål med innlegget Hvorfor igangsette dette arbeidet? Hva betyr det for dere?
DetaljerInstruks for daglig leder SYKEHUSAPOTEKENE HF
Instruks for daglig leder SYKEHUSAPOTEKENE HF Vedtatt i styremøte 25. april 2018 Side 1 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler daglig leders ansvar, oppgaver, plikter og myndighet. Den er
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerHelse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968
Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Vår referanse: Deres
DetaljerSykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at det rapporteres
DetaljerInstruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF
Instruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF 2018-2020 Sist revidert av styret i Helse Sør-Øst RHF, jf styresak 024-2018 Side 1 av 6 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende
DetaljerVEDTAK: 1. Styret tar Oppdrags- og bestillingsdokumentet for 2011 til etterretning.
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.02.11 SAK NR 017 2011 OPPDRAG OG BESTILLING 2011 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar Oppdrags- og bestillingsdokumentet for 2011 til etterretning. 2. Styret ber administrerende
DetaljerRapport Lovisenberg Diakonale Sykehus Revisjon av etterlevelsen av gjeldende retningslinjer forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere og andre
Rapport Lovisenberg Diakonale Sykehus Revisjon av etterlevelsen av gjeldende retningslinjer forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi,
DetaljerMøtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014
Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Styresak 60-2014 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 04/2012: Bestilling og mottak av prøvesvar i Helse Nord
DetaljerEvaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2015
Evaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2015 Kriterier i denne evalueringen bygger på regelverk fastsatt i forskrift om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus
DetaljerStyringssystem og internkontroll i SSHF
Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll
DetaljerSykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 18. juni.2009 Dato møte: 25. juni 2009 Saksbehandler: Administrerende direktør Vedlegg: Oppfølgingen av styresak 20/2009 SAK 103/2009 STATUS IKT I OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS
DetaljerHELSE NORD RHF ENDRING
Saksbehandler: Tor Solbjørg, tlf. 75 51 29 02 Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 9.10.2009 200800560-13 134 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: STYRESAK 90-2009 INSTRUKS
DetaljerStyret ved Vestre Viken HF 015/
Saksfremlegg Risikovurdering 3. tertial 2011 Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 22.02.12 Jan Reidar Bergwitz-Larsen 913 67 503 Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 015/2012
DetaljerEvaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2015
Evaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2015 Kriterier i denne evalueringen bygger på regelverk fastsatt i forskrift om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus
DetaljerAktivitetsplan Internrevisjonen
Aktivitetsplan Internrevisjonen 2013-2015 Innledning Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF gjennom en systematisk og strukturert metode bidra til forbedringer i risikostyring,
DetaljerLederavtale for 2013
Lederavtale for 2013 mellom avd. sjef og divisjonsdirektør Ledersamtaler gjennomføres for alle ledernivå i SI: Administrerende direktør stiller krav om at divisjonsdirektør har tilsvarende lederavtaler
DetaljerÅrsrapport 2011 Internrevisjon Pasientreiser ANS
Årsrapport 2011 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjon av systemforvaltning... 4 Formål og omfang... 4 Tidsrom for gjennomføring og ressursbruk... 4 Funn og anbefalinger...
DetaljerInternrevisjon. Dokumentflyt i pasientarbeidet Henvisningsrutiner. Sykehuset Telemark HF
Internrevisjon Dokumentflyt i pasientarbeidet Henvisningsrutiner Sykehuset Telemark HF Innholdsfortegnelse 1. Innledning formål og problemstillinger... 3 2. Beskrivelse av virksomheten... 4 Særlig om de
Detaljer