Henvisningsrutiner og pasientrettigheter

Transkript

1 Sørlandet sykehus HF Saksframstilling Arkivsak Dato Saksbehandler Kåre Smith Heggland Henvisningsrutiner og pasientrettigheter Sak nr. Styre Møtedato 10/10 Styret for Sørlandet sykehus HF Ingress Denne saken omhandler to forhold: 1. På bakgrunn av sak rundt håndtering av innkalling og oppfølging for pasienter i Sykehuset Asker og Bærum, ba Helse Sør-Øst alle foretak gjøre en kartlegging og vurdering av rutinene. SSHF har rapportert tilbake og besvart spørsmålene. 2. I september 2008 (sak 59/08 Internrevisjon av dokumentflyt i pasientarbeidet/henvisningsrutiner ved SSHF) ble et notat etter internrevisjonens rapport lagt fram for styret. Notatet innholder en handlingsplan som skal ivareta anbefalingene i rapporten. Status på tiltakene ble evaluert i oktober Forslag til vedtak 1. Styret er tilfreds arbeidet som er gjort for å ivareta pasientrettigheter, og ber administrerende direktør fortsatt ha stor oppmerksomhet på rutiner og praksis på området, herunder på oppfølging av tiltakene i handlingsplanen. Vedlegg til saken Svar til Helse Sør-Øst på spørsmål om rutiner og praksis for ivaretakelse av pasientrettigheter Status på oppfølging av tiltak i handlingsplanen

2 Sørlandet sykehus HF Saksutredning I samråd med klinikkene ble SSHFs rutiner kartlagt for å vurdere hvordan pasientrettighetene blir sikret. Helse Sør-Øst ønsket svar på fire konkrete spørsmål. Spørsmålene og svarene er gjengitt i vedlegg. Etter rapporten fra internrevisjonen i 2008, er det arbeidet systematisk for å gjennomføre tiltakene fra handlingsplanen som ble lagt fram for styret i september Vedlagte tabell gir en oppsummering av status. Arbeidet med å implementere de nasjonale prioriteringsveilederne har pågått i 2009, og det er laget interne retningslinjer for å sikre at pasienter får riktig rettighetstildeling og fastsetting av frist. Nasjonale brevmaler med informasjon til pasienter som er henvist til sykehuset er gjort klare og vil bli implementert om kort tid. Dokumenter SSHF svar til Helse Sør-Øst (vedlegg 1) inneholder en henvisning til en rekke dokumenter som ikke legges ved denne saken. Av viktige styrende dokumenter som er utarbeidet nevnes: Overordnet prosedyre for praktisering av prioriteringsveilederen og rettighetsinndeling Overordnet prosedyre som skal sikre rett administrering/håndtering av henvisningsperiode for merkantilt personell Overordnet retningslinje for pasientinformasjon Konklusjon De fleste tiltakene i handlingsplanen fra 2008 er fulgt opp og implementert. Dette har bidratt til forbedringer som vil ha betydning for pasientene. Kartleggingen i SSHF i januar har ikke avdekket systematiske eller målrettede endringer av satte frister for behandling. Det er ikke registrert avvik som indikerer at uforsvarlig forsinket behandling. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 2/8

3 Sørlandet sykehus HF Vedlegg 1 Svar fra SSHF til Helse Sør-Øst på spørsmål om rutiner og praksis Helse Sør-Øst ba i brev datert om svar på fire konkrete spørsmål. Nedenfor gjengis SSHFs svar på disse spørsmålene som ble sendt Har foretaket etablert rutiner og praksis for mottak og registrering som sikrer at henvisningene vurderes rettidig og av rett faginstans (pasientrettighetsloven 2-2 jfr. 2-1) Det har siden 2008 pågått et systematisk og nærmest kontinuerlig arbeid (se utvalgte vedlegg 1 A - E) i SSHF for å sikre pasientrettighetene ved et forsvarlig system for mottak og registrering, slik at henvisninger vurderes rettidig og av rett faginstans. Saksbehandler fra kirurgisk klinikk viser i sin grundige gjennomgang (se vedlegg 5) at prosessen har omfattet så vel Kirurgisk som Medisinsk klinikk, og Klinikk for Psykiatri og Avhengighetsbehandling. Det foreligger prosedyrer (se vedlegg 1 F - J) på Foretaksnivå. Jeg har sett gjennom en rekke nivå-2 prosedyrer i kvalitetssystemet (EKweb): Også klinikker og avdelinger framstår her som opptatt av rett prioritering og rask og rettferdig behandling. Få avdelingsprosedyrer har konkretisert alle eksplisitte krav i vurderingsgarantien, men dette er ivaretatt i prosedyre på foretaksnivå. 2. Har det forekommet endringer i frist for rett til nødvendig helsehjelp etter at denne er satt (jfr. punkt 1) og i så tilfelle i hvilket omfang? Hvis ja, er eventuelle endringer sporbare og medisinsk begrunnede? Enhet for Virksomhetsdata i SSHF har, sammen med Sykehuspartner, gått gjennom det pasientadministrative system, DIPS, ved hjelp av dertil innrettet rapportverktøy. Endring av satte frister for behandling har forekommet, med i svært begrenset grad. Endringene har ikke framstått som systematiske eller målrettede. Endringene er sporbare. (Se vedlegg 2). Også vedlegg 5 dokumenterer noen endringer av frist. Tilløp til systematisk endring av frister i øyeavdelingen framstår begrenset (10-12 avvik siden 2008) og gjaldt pasienter med ufarlige lidelser. Dette avviket ble ansett å være basert på misforstått retningslinje, og er korrigert ved ny opplæring av merkantilt personell. 3. Får pasienter som er gitt rett til nødvendig helsehjelp alltid brev med informasjon om sine rettigheter etter pasientrettighetsloven (både individuell og generell informasjon)? Jfr. også anbefalte maler fra Helsedirektoratet, revidert juni SSHF har prosedyrefestet plikten til å informere pasienter om rett til helsehjelp mv (Se vedlegg 1H.). Nye brevmaler for pasientinformasjon er mottatt i SSHF i august 2009 og ble implementert i november (Se vedlegg 1 E). Informasjonspraksis er ikke etterprøvd ved hjelp av DIPS-rapportering (vedlegg 2). Styret for Sørlandet sykehus HF Side 3/8

4 Sørlandet sykehus HF 4. Fremkommer det informasjon i avvikssystemet eller pasientklager som kan tyde på at pasienter har kommet senere til behandling og oppfølging enn det som vurderes som medisinsk forsvarlig? Det foreligger i SSHF's avvikssystem ingen indikasjoner på uforsvarlig forsinket behandling, som ved systematisk forskjøvede frister. Heller ikke pasientklagesaker i SSHF tyder på dette. (Se vedlegg 5). Ved muntlig henvendelse til Pasient- og brukerombudet i Vest Agder den 28/1-10, opplyste ombudet at en ikke kunne spore noe relevant mønster i klagesaker i aktuelle nedslagsfelt. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 4/8

5 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Vedlegg 2 REVISJONER Oppfølging av anbefalinger og svar Tema: Revisjon henvisningsrutiner Dato: Helseforetak: Sørlandet sykehuset HF Anbefalinger Henvisningsrutiner For å skape varige forbedringer på området vil konsernrevisjonen understreke betydningen av at foretaket fokuserer på internkontrollsystemet og tiltak rettet inn mot de forhold som er belyst i rapporten. For å styrke det interne miljø anbefaler internrevisjonen at helseforetaket: - Utarbeider overordnede prinsipper for bruk av DIPS, herunder hvordan rolle og ansvar for tilganger og bruk av arbeidsoppgaver og postkasser. - Ved behov etablere tydelige beskrivelser av rolle og ansvarsforholdene mellom enhetene, og i forhold til pasienten (faglig og utøvende). Styrebehandlede revisjonsrapport(er) og handlingsplaner, tiltak til forbedring Styresak nr/år, Styresak 59/08 m/handlingsplan, styremøte Merkantil brukergruppe opprettes av ledergruppa. De enkelte avdelinger vurderer dette og utfører AD's oppfølging av iverksatte tiltak i helseforetaket pr november 2009 ADs vurdering med hensyn til: De fleste tiltak er gjennomført og har bidratt til forbedringer som kan ha hatt betydning for pasientene Tiltak gjennomført. Merkantil bruker gruppe er opprettet. Brukergruppen har hovedfokus på forvaltning og videreutvikling av DIPS EPJ spesielt knyttet mot merkantile behov. Gruppen skal bidra til at DIPS EPJ i størst mulig grad støtter prosesser og behov knyttet til:- intern arbeids- og dokumentflyt - utarbeidelse av prosedyrer/rutiner EPJ - korrespondanse med eksterne parter - intern dokumentasjon, deriblant utarbeidelse og vedlikehold av felles malverk og fraser - ventelistehåndtering koding og kvalitetssikring - intern virksomhetsrapportering Enkelte avdelinger har etablert tydelige beskrivelser av rolle og ansvarsforhold mellom enhetene. 5

6 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Vedlegg 2 - Skriftliggjøre og harmonisere prosedyrer på området. dette hvis behov. Kir. avd. SSA og Senter for Kreftbehandling SSK har skrifteliggjort og harmonisert prosedyrer på området. For å realisere mål for området anbefales det at helseforetaket: - Dersom mål for området ikke er satt, bør foretaket sørge for å gjøre dette. - Dersom evalueringer ikke foretas, bør foretaket inkludere dette i sine periodiske evalueringer. - Videre bør det vurderes om de periodiske evalueringene som enhetene foretar av sine prosesser er tilstrekkelige og sikrer at det settes relevante mål for dokumentflyten i henvisningsforløpet. - Til slutt bør det vurderes å gjennomgå henvisningsrutiner ved alle relevante enheter Utført i Kir. avd SSA og Senter for Kreftbehandling SSK Kvalitetsrådet i kir. klinikk har som mål at henvisning ved mistanke/ påvist cancer skal være sendt i løpet av tre virkedager. Andre pasienter innenn 7 dager. Det utarbeides egen prosedyre for dette. Foretas ved Senter for Kreftbehandling og Kir. avd. SSA Internrevisjonen ved SSHF Tiltak gjennomført i Kir. klinikk. Det er har utarbeidet mål for området. Evalueringer foretas i kir. avd. SSA og Senter for kreftbehandling. Vurderinger gjøres etter evaluering. Internrevisjonen kan involveres ved behov. 6

7 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Vedlegg 2 For å sikre betryggende styring og kontroll med dokumentflyt knyttet til henvisninger anbefaler internrevisjonen at: - Helseforetaket definerer kriterier for hva som skal meldes når det gjelder svikt i henvisningsrutiner og dokumentflyten knyttet til disse. - De berørte avdelingene foretar periodisk gjennomgang av de rutiner som praktiseres for å finne tiltak som kan motvirke de svakheter som fremkommer fra denne kartleggingen samt foretakets egen evaluering/vurdering. Internrevisjonen ved Sørlandet sykehus HF vurderer dette på bakgrunn av interne prioriteringer. Dette vil bli konkretisert når foretaket har definert et overordnet mål på området. Kir. avd. SSA har utarbeidet rutiner for dette. Avdelingsledere ved Kir. avd. SSA og Kreftsenteret SSK gjennomfører en gjennomgang av rutiner en gang i året. Det er ikke gjennomført internrevisjon vedrørende henvisningsrutiner ved alle relevante enheter da interne prioriteringer har falt på andre fagområder i perioden. Det er utarbeidet retningslinjer for hva som skal meldes men det bør være tydeligere presisering av hva som skal meldes ved svikt i henvisningsrutiner og dokumentflyten knyttet til dette. Organisasjonsavdelingen utarbeider dette. Det gjennomføres periodisk gjennomgang av rutiner ved berørte avdelinger. - Foretaket tilstreber å finne frem til enhetlig system/prosedyre som kan bidra til at henvisninger kan spores frem til mottaker. 7

8 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Vedlegg 2 - Vurderer å avvikle dobbeltsending av henvisninger (elektronisk og på papir) internt. Merkantil brukergruppe opprettes av ledergruppa Merkantil brukergruppe tilstreber å finne frem til et system som gjør at man kan spore henvisninger frem til mottager. For å sikre systematisk og løpende oppfølging anbefaler internrevisjonen at helseforetaket: - Sikrer at manglende henvisning / forsinkelse meldes som del av avvikssystemet. - Informasjon fra avvikssystemet benyttes til forbedringsarbeid Er avviklet. Er nedfelt i skriftlige rutiner og gjøres kjent for medarbeidere Er avviklet. Tiltak gjennomført. Avdelingsledere ved berørte enheter og Kvalitetsrådet i klinikken Tiltak gjennomført 8