Rapport 2/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Østfold HF
|
|
- Kato Haraldsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 UTK Rapport 2/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Østfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
2 Rapport nr. 2/2011 Revisjonsperiode oktober 2010 desember 2010 Virksomhet Rapportmottaker Kopi (av endelig rapport) Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Sykehuset Østfold HF Administrerende direktør Sykehuset Østfold HF Styreleder Sykehuset Østfold HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF v/revisjonskomiteen Hans Petter Eide (prosjektleder), Tove Farstad og Liv Todnem INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG INNLEDNING BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN OMFANG OG AVGRENSING PROSESS OG METODE VEILEDNING TIL LESEREN GJENNOMGANG AV DET PASIENTADMINISTRATIVE ARBEIDET KORT BESKRIVELSE AV PASIENTFORLØPET VURDERINGSPERIODEN VENTETID BEHANDLINGSPERIODEN DATA- OG DOKUMENTFLYT GJENNOM DET SAMLEDE PASIENTFORLØPET SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING INTERN STYRING OG KONTROLL - PASIENTADMINISTRATIVT ARBEID KORT OM INTERN STYRING/KONTROLL OG OVERORDNEDE VURDERINGSKRITERIER STYRINGS- OG KONTROLLMILJØ MÅL OG VURDERING AV RISIKO TILTAK FOR Å HA STYRING OG KONTROLL OPPFØLGING OG EVALUERING SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING INFORMASJONSGRUNNLAG GJENNOMFØRTE SAMTALER SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING VEDLEGG - BESKRIVELSE AV SYKEHUSET ØSTFOLD HF Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 36
3 Sammendrag Bakgrunn og formål Det pasientadministrative arbeidet av pasientforløpet har stor betydning for ivaretakelse av pasientsikkerheten i sykehusene. Med bakgrunn i dette har revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst RHF fastsatt at konsernrevisjonen skal gjennomføre interne revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet av pasientforløpene. Rapporten omhandler gjennomgang ved Sykehuset Østfold HF. Revisjonen har omfattet det pasientadministrative arbeidet for elektive/henvisende pasienter. Målsettingene har vært: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle avvik/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer Konsernrevisjonen har gjennomgått og vurdert rutiner og praksis for å fastslå i hvilken grad etterlevelse skjer. Gjennomgangen bygger på dokumentstudier, intervjuer, analyse av datauttrekk fra DIPS og melde- og avvikssystemet, stikkprøver av praksis for registrering i det pasientadministrative systemet. Gjennomgangen er foretatt i to seksjoner ved foretaket - seksjon for urologi poliklinikk tilknyttet divisjon for kirurgi og DPS Fredrikstad tilknyttet divisjon for psykisk helsevern. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet Gjeldende lovkrav og retningslinjer nedfeller en rekke kriterier som helseforetakene må etterleve for det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet. Med pasientforløp menes prosessen fra henvisning mottas i foretaket til pasientene er ferdig behandlet og fulgt opp gjennom kontroll. Det pasientadministrative systemet innehar stor fleksibilitet i forhold til systemkontroller. Dette har igjen betydning for hvor god kunnskap brukerne må ha for å bruke systemet korrekt. Fleksibiliteten påvirker også tilhørende manuelle arbeidsprosesser, herunder kontroller som må gjennomføres for å sikre at data er registrert og behandlet korrekt. Derfor er det for hvert av stegene i prosessen mange viktige forhold som det må tas hensyn til for å sikre at det ikke oppstår feil eller forsinkelser i forhold til pasientforløpet. Gjennomgangen har vist at det er ulikheter i hvordan systemet benyttes og at det for eksempel ved DPS Fredrikstad fortsatt utføres et manuelt arbeid innenfor deler av prosessen istedenfor å utnytte funksjonaliteten som ligger i det pasientadministrative systemet. Gjennomgangen har også vist at det pasientadministrative systemet i varierende grad benyttes som et ledelsesverktøy og styringssystem. Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det gjennomgående ikke er integrert tilstrekkelige kontroller som gir betryggelse for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Ved gjennomgangen av det pasientadministrative arbeidet ved DPS Fredrikstad og Urologisk poliklinikk ble til sammen 40 forhold undersøkt ved hver av enhetene. Av disse var 15 forhold knyttet til pasientforløpets vurderingsperiode og prosessfasene for mottak og vurdering avhenvisninger, 16 forhold knyttet til ventetid og prosessfasene for informasjonsbrev og timeinnkalling/ventelistehåndtering og 9 forhold knyttet til behandlingsperioden og prosessfasene for utredning, behandling og kontroll. Gjennomgangen har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 36
4 Etter konsernrevisjonens vurdering er det risiko for at manglende etterlevelse av lovkrav og retningslinjer som gjelder for helseforetakets pasientadministrative arbeid i pasientforløpet, kan føre til at pasientene ikke kommer til riktig sted til rett tid, eller at pasient og henvisende instans ikke mottar riktig og fullstendig informasjon. Etter konsernrevisjonens vurdering er det imidlertid ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangene ved de to utvalgte enhetene i foretaket kan overføres til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Konsernrevisjonens samlede konklusjon er at rutinene generelt sett ikke er tilstrekkelige og at gjeldende praksis i det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet ikke er tilstrekkelig betryggende for å sikre etterlevelse av lovkrav og retningslinjer. Det er dermed risiko for at pasienter ikke kommer til riktig sted til rett tid, og at pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. I tillegg til tiltakene som er anbefalt for å styrke de enkeltvise prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode ved DPS Fredrikstad og Urologisk poliklinikk, anbefales det at resultatet av gjennomgangene ved disse enhetene ses i forhold til foretaket som helhet og at dette legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Styring og kontroll innenfor det pasientadministrative arbeidet En grunnleggende forutsetning for at det pasientadministrative arbeidet fungerer tilfredsstillende er at det er etablert en tilfredsstillende intern styring og kontroll. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at Sykehuset Østfold HF når sine målsettinger. Gjennomgangen har vist at foretaket har mangler og/eller svakheter innenfor flere av områdene som er undersøkt, og hvor det enten bør eller må utvikles tiltak for å forbedre områdene. Når det gjelder styrings- og kontrollmiljø er konsernrevisjonen oppfatning at det på et overordnet nivå er fokus på å få god styring og kontroll på det pasientadministrative arbeidet og at dette kommuniseres nedover i organisasjonen. Konsernrevisjonen er imidlertid samtidig av den oppfatning at det gjenstår et arbeid med å forankre dette nedover i seksjonene. Det er videre enkelte utfordringer vedrørende ansvar, roller og oppgaver, samt utfordringer knyttet til DIPS kompetanse. I forhold til etablering av målsettinger og risikostyring har gjennomgangen vist at det er utfordringer å få dette ned på alle nivåer i foretaket. Når det ses på tiltak for styring og kontroll er hovedutfordringene etter konsernrevisjonens vurdering at det gis for vide tilganger og at tilganger ikke avsluttes. I tillegg bør rutinene vedrørende endringer i DIPS gjennomgås. Foretaket må i tillegg styrke ledernes kompetanse på DIPS slik at dette benyttes som et ledelsesverktøy. Når det gjelder oppfølging/korrigering og rapportering er det utfordringer knyttet til oppfølging av det pasientadministrative arbeidet og manglende systematikk knyttet til melding av forhold som berørte det pasientadministrative. Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av gjennomgangen bør ses i forhold til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 36
5 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen skal i tråd med revisjonsplanen for foreta en intern revisjon av intern styring og kontroll av foretakenes pasientadministrative arbeid. Dette innbefatter alle deler av det pasientadministrative arbeidet knyttet til henvisninger, det vil si fra mottak av henvisningen til spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, utredning, behandling og oppfølging i spesialisttjenesten er avsluttet. Det er gjort tilpasninger i både tittel og tilnærming basert på erfaringen fra revisjonen intern styring og kontroll innenfor henvisningsområdet i Vestre Viken HF (konsernrevisjonens rapport 4/2010). Formålet med revisjonene er å bekrefte overfor det enkelte helseforetak ved styret og foretakets eier, Helse Sør-Øst RHF, om foretakene har etablert en tilfredsstillende intern styring og kontroll i forhold til å gi rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. Fokus i denne revisjonen vil ikke være knyttet til de helsefaglige/medisinskfaglige vurderingene, men rettet mot det pasientadministrative arbeidet gjennom pasientforløpet. Ut fra dette er det definert følgende målsettinger for revisjonen: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle avvik/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer 1.2 Omfang og avgrensing Revisjonen skal gjennomføres ved alle helseforetak i Helse Sør-Øst i Sykehuset Østfold HF er valgt som pilot i revisjonen og er dermed første reviderte foretak. Revisjonen ved Sykehuset Østfold HF har omfattet vurderinger av hvordan foretakets interne styring og kontroll er etablert, gjennomføres og følges opp. Dette både på overordnet nivå, gjennom de prinsipper som er vedtatt som ledd i forvaltningen av det pasientadministrative arbeidet, og videre gjennom systemeierskap som tilrettelegger for bruk av systemet i tråd med vedtatte prinsipper. Det er innhentet informasjon fra stabsfunksjoner som har en rolle i tilrettelegging av bruken av det pasientadministrative arbeidet. Revisjon av det hvordan det pasientadministrative arbeidet foregår i linjen, er belyst ved 2 seksjoner ved foretaket - DPS Fredrikstad i divisjon for psykisk helsevern og urologi i divisjon for kirurgi. For nærmere beskrivelser av organiseringen av Sykehuset Østfold HF vises det til vedlegg i rapporten. For DPS Fredrikstad er vurderingsgrunnlaget hentet ut fra stikkprøver av henvisninger og tilhørende registreringer til Allmennpsykiatrisk poliklinikk DPS Fredrikstad for tre perioder i 2010 (januar, mai og september). Stikkprøvene omfattet 23 henvisninger og tilhørende registreringer i DIPS fordelt på 12 pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 5 pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og 6 pasienter uten behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er i tillegg innhentet ulike grunnlagsdata og styringsinformasjon fra foretaket. Videre ble det gjennomført 38 intervjuer hvorav 12 knyttet til DPS Fredrikstad. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 36
6 Dokumentstudier er gjennomført i den grad det er funnet dokumenter i kvalitetssystemet som vedrører seksjonen. For Urologisk poliklinikk er vurderingsgrunnlaget hentet ut i fra en gjennomgang av henvisninger til urologisk poliklinikk Fredrikstad for tre perioder i 2010 (januar, mai og september). Revisjonen omfattet 28 henvisninger i DIPS fordelt på 13 pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 7 pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og 8 pasienter uten behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er mottatt grunnlagsdata og indikatorer fra foretaket (uttrekk fra DIPS). Videre ble det gjennomført 38 intervjuer hvorav 13 knyttet til urologisk poliklinikk. Melde- og avvikssystemet er omfattet av revisjonen i forhold til om systemet benyttes for å melde fra om systemmessige svakheter i forhold til det pasientadministrative arbeidet, slik at systemmessige svakheter kan bli utbedret. Konsernrevisjonens gjennomførte i perioden en revisjon med tema; Dokumentflyt i pasientarbeidet / Henvisningsrutiner. Sykehuset Østfold HF ble revidert i perioden november 2007 januar 2008, jf revisjonsrapport nr 3/2008. Det ble i forbindelse med den revisjonen gitt 11 anbefalinger. Sykehuset Østfold HF utarbeidet handlingsplan som ble styrebehandlet (Styresak 47/2008). I forbindelse med konsernrevisjonens oppfølging av en revisjon i 2009 gjenstod det iverksettelse/sluttføring av fire tiltak på handlingsplanen. Foretaket har løpende fulgt opp dette arbeidet i 2010, jf styresak Status pr oktober 2010 var at to punkter ikke var sluttført: 1) beskrivelse av roller og ansvarsforhold og 2)opplæring av ansatte i DIPS. Begge punktene er innlemmet i denne revisjonen. Konsernrevisjonen er kjent med at Helsetilsynet har planlagt regionale tilsyn med spesialisthelsetjenesten hvor avviksmeldinger og 3-3 meldinger inngår som elementer i samme periode som konsernrevisjonens gjennomfører sine revisjoner. Det er også etablert dialog med Riksrevisjonen som er i planleggingsfasen av sin forvaltningsrevisjon på temaet Fritt sykehusvalg. Det er etablert dialog for å sikre tilstrekkelig informasjonsdeling der dette er aktuelt. 1.3 Prosess og metode Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Kartlegge, verifisere tilstand, skrive rapport Kommunisere funn og vurdere tiltak Mai Rapportere Figur 1: Revisjonsprosessen Revisjonen har pågått i perioden oktober til desember Revisjonen bygger på dokumentstudier, stikkprøver av henvisninger og tilhørende registreringer, diverse datauttrekk fra det pasientadministrative systemet DIPS, samt intervju med ledere/medarbeidere i Sykehuset Østfold HF. Nærmere oversikt over informasjonsgrunnlag og gjennomførte samtaler fremgår av kapittel 4. Konsernrevisjonen har ikke hjemmel som åpner for innsynsrett i pasientopplysninger. For å få gjennomført stikkprøver i det pasientadministrative systemet (DIPS) fikk vi bistand fra personell i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 36
7 Faktisk tilstand er vurdert opp mot kriterier som er basert på lover, regler, eksterne og intern mål, samt et rammeverk for intern styring og kontroll. Observasjonene ble i første omgang verifisert i desember gjennom presentasjon og dialog med divisjonsdirektører, avdelingsdirektører, seksjonsledere, helsepersonell, merkantilt og berørte stabsfunksjoner. Funnene fra gjennomgangen er i tillegg presentert for styreleder og administrerende direktør januar I gjennomgangen med foretaket har konsernrevisjonen, ved siden av det som står i rapporten, presentert mer detaljerte funn som ligger til grunn for vurderinger og konklusjoner. Endelig rapport sendes, i tråd med ordinær prosedyre, administrerende direktør ved Sykehuset Østfold HF for videre behandling i foretakets styre. Etter at rapport og helseforetakts handlingsplan er behandlet av styret i Sykehuset Østfold HF vil konsernrevisjonen legge rapporten frem for revisjonskomiteen i Helse Sør-Øst RHF til orientering. For nærmere redegjørelse om saksgang vises det til tabell i kapittel Veiledning til leseren I kapittel 2 beskrives og vurderes det administrative arbeidet i pasientforløpet. Det ses på hvordan de reviderte enhetene håndterer mottatte henvisninger og videre sikrer at pasientene kommer til riktig sted til riktig tid, og at ulike parter mottar den informasjonen de har krav på gjennom pasientforløpet. Innledningsvis i kapittelet gis en kort beskrivelse av pasientforløpet 2.1). Deretter følger gjennomgang av vurderingsperioden og prosessfasene for mottak av henvisninger og vurdering av henvisninger (kap 2.2). Dernest følger gjennomgang av ventetid og prosessfasene for informasjonsbrev og timeinnkalling (kap 2.3). Til slutt følger gjennomgang av behandlingsperioden og prosessfasene for utredning, behandling og kontroll (kap 2.4.) I kapittel 3 beskrives og vurderes årsaker til eventuelle svakheter og mangler i den interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Det ses på utvalgte elementer som danner premissene for at det pasientadministrative arbeidet skal bli tilfredsstillende. Innledningsvis gjøres det rede for rammeverket for intern styring og kontroll som er lagt til grunn for revisjonen (kap 3.1). Dernest følger gjennomgang av styrings- og kontrollmiljøfaktorer (kap 3.2), mål og vurdering av risiko (kap 3.3), tiltak for å ha styring og kontroll (kap 3.4) og oppfølgingsaktiviteter (kap 3.5). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 36
8 2. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet 2.1 Kort beskrivelse av pasientforløpet Det administrative arbeidet tilknyttet pasientforløpet, dvs. fra mottak av henvisningen i spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, informasjon til pasient og henviser, ventelistehåndtering/timeinnkalling, utredning, behandling og kontroll i spesialisthelsetjenesten er avsluttet, er regulert gjennom en rekke lover, forskrifter og føringer gitt i styrende dokumenter, styrevedtak og interne planer. Følgende lover, forskrifter og rundskriv har blant annet vært aktuelle for revisjonen: Lov om pasientrettigheter Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp Forskrift om ventelisteregistrering Forskrift om pasientjournal Personopplysningsloven Forskrift om habilitering og rehabilitering Lov om helsepersonell Lov om spesialisthelsetjenesten Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Rundskriv IS-12/2004: Lov om pasientrettigheter Rundskriv IS-10/2009: Ventelisterapportering til Norsk pasientregister Figuren under viser pasientforløpet som helhet. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Forsvarlighetsprinsippet er gjeldende i hele prosessen Figur 2: Pasientforløpet Forløpet omfatter 7 ulike prosessfaser som ut fra lovkrav og føringer kan tilknyttes 3 sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid og behandlingsperioden. Kriteriene som er brukt for å vurdere i hvilken grad det pasientadministrative arbeidet bidrar til å sikre god styring og kontroll med at pasientene kommer til riktig sted til riktig tid og at det gis riktig og fullstendig informasjon, er ytterligere konkretisert i kapitlene , under beskrivelsene for hvert av prosesstegene i forløpet. Herunder hva som må til for blant annet å imøtekomme disse kravene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 36
9 Funn fra gjennomgangen er kategorisert ut fra en vurdering av vesentlighet og konsekvens i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Følgende kategoriseringer er benyttet: Grønn det er ikke gjort funn som er vesentlige eller som vurderes å ha fått konsekvenser i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Gul det er gjort enkelte funn som kan være vesentlige i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Det bør settes i verk tiltak for å styrke områder. Rød det er gjort funn som er vesentlige i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Det må settes i verk tiltak for å styrke områder. 2.2 Vurderingsperioden Alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten skal få en faglig vurdering av sin helsetilstand. I tilknytning til dette er det satt en vurderingsfrist. Maksimal vurderingstid er 30 virkedager (6 uker) fra mottak av henvisning. Det skal være raskere vurdering ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, og innen 10 virkedager (2 uker) for unge under 23 år ved mistenkt eller diagnostisert rusavhengighet eller psykiske lidelser. Vurderingsfristen skal beregnes ut i fra dato for mottak til spesialisthelsetjenesten. Vurderingstiden i helseforetaket løper fra mottaksdato uavhengig av manglende opplysninger fra henvisningsinstans. Mangelfulle henvisninger kan ikke returneres uten vurdering. I tilknytning til vurderingen skal det foretas en rettighetsvurdering. Prioriteringsveilederne skal brukes som støtte ved rettighetsvurdering i forhold til prioriteringsforskriftens vilkår for prioritering. Det er 3 ulike utfall av vurdering av henvisningene: 1. Rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Det skal settes en individuell frist for når helsehjelpen senest skal starte 2. Behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Hvis pasienten vurderes å ha behov for spesialisert helsehjelp, tilbys helsehjelp innenfor rammen av de ressursene som er tilgjengelige Pasienten skal registreres på venteliste og gis en dato for når helsehjelpen forventes å bli gitt, men datoen er ikke juridisk bindende 3. Ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Henvisende instans skal gis veiledende faglig tilbakemelding der dette er naturlig For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til vurderingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Mottak av henvisning og vurdering av henvisning. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 36
10 Vurderingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 3. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Figur 3: Vurderingsperioden Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Prosessfase Motta henvisning Selve postgangen som går per brev eller elektronisk (e-henvisning) er ikke vurdert i revisjonen. Konsernrevisjonen har lagt til grunn en risikovurdering som foretaket selv har foretatt og har avgrenset revisjonen med det som utgangspunkt. Av hensyn til helheten i prosessen, gis det likevel en beskrivelse av denne delen av mottaket av hensvisninger. Henvisninger sendes per brev fra henvisende instans til dokumentsenteret ved Sykehuset Østfold HF. Her sorteres henvisningene og legges i hylle til henvist enhet. Henvisningene hentes til enhetene daglig. Brev som mottas ved sykehuset åpnes normalt ikke, men sorteres i forhold til enhet. Dersom brevet er mangelfullt adressert åpnes brevet og henvisningen stemples åpnet på grunn av mangelfull adresse. Når brevene kommer til enhetene skal sentral informasjon i papirhenvisningene registreres og skannes inn i DIPS. Det har vært gjennomført en pilot med e-henvisninger som sendes fra utvalgte legekontorer. For urologi går de aktuelle e-henvisningene til en felles mottaksadresse for kirurgi. Sekretærene på de ulike seksjonene henter ut sine henvisninger og fordeler de på aktuell arbeidsgruppe til vurdering. Innføringen er organisert som et prosjekt og hvor det er gjennomført risikovurderinger Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til vurdering av henvisningene er følgende forhold sentrale når henvisningen mottas og skal registreres, samt videresendes til aktuell arbeidsgruppe i DIPS for vurdering: Det må registreres riktig henvisningsdato og mottaksdato samt eventuell ansiennitetsdato Det må være rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato Det må registreres navn på henvisende instans (fastlege/annen henviser) Henvisningen må stemples og skannes inn i DIPS Henvisninger med hast må fanges opp i en tidlig fase Det må være vurdering av om henvisningene er kommet til riktig enhet og dermed til riktig arbeidsgruppe for vurdering Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 36
11 Funn fra gjennomgangen DPS Fredrikstad Gjennomgangen viste at relevant informasjon i stor grad var lagt inn i DIPS på en tilfredsstillende måte. Det var enkelte utfordringer knyttet til registrering av henvisningsdato og mottatt dato. Riktig registrering er sentralt for å sikre at henvisningen sendes videre til riktig vurderingsenhet/ henvisningsarbeidsgruppe og at vurderingstiden blir pålitelig. For de tilfellene der det ikke var rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato bør foretaket ha rutiner som ser på årsaken til dette (enten ligger årsaken hos henviser eller HFet) og at det sikres at pasientene blir ivaretatt. Konklusjon Prosedyrene for registrering av henvisninger ved DPS Fredrikstad bør gjennomgås Urologisk poliklinikk Gjennomgangen viste at relevant informasjon var lagt inn i DIPS på en tilfredsstillende måte. Dette er sentralt for å sikre at henvisningen sendes videre tilriktigvurderingsenhet/henvisningsarbeidsgruppe og at vurderingstiden blir pålitelig. Konklusjon Ingen Prosessfase Vurdere henvisning Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles i vurderingsperioden har vi sett på følgende sentrale forhold når henvisningen vurderes: Ytterligere informasjon innhentes fra henvisende instans dersom henvisningen ikke er utfyllende Prioriteringsveilederne skal benyttes Følgende skal registreres i DIPS: o Vurderingsdato slik at man kan regne ut vurderingstid o Konklusjonen i rettighetsvurderingen (rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten / behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten /ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten) o Omsorgsnivå o Henvisningstype (utredning, behandling eller kontroll) o Frist for nødvendig helsehjelp for de pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten o Forventet behandlingsdato for de med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Vurderingstiden skal være innenfor kravene Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 36
12 Funn fra gjennomgangen DPS Fredrikstad Gjennomgangen viste at dataene registreres på en tilfredsstillende måte. Gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger var godt innenfor kravet og nær 100 % blir vurdert innen 30 virkedager. Gjennomgangen viste også at henvisningene håndteres på papir/ papirbasert saksbehandling ved siden av den elektroniske. Praksisen gir risiko for at informasjon ikke er oppdatert, informasjon kan komme på avveie og/eller all informasjon blir ikke registrert inn i DIPS. Etter konsernrevisjonens vurdering er praksisen verken hensiktsmessig eller i tråd med intensjonen i foretaket ettersom gevinstene ved innføring av et slikt system ikke hentes fullt ut. Til slutt viste gjennomgangen en praksis hvor sekretær registrerer vurderingen på egen ID i F7 bildet. Dette kan skape utfordringer ved at registrerte vurderinger og frister knyttes til sekretærens ID og ikke til lege/psykolog som faktisk har vurdert henvisningen. Praksisen er ikke tilfredsstillende. Konklusjon Papirbasert saksbehandling i seksjonen bør avvikles Det bør sørges for at ansvarlig lege/psykolog er pålogget med egen ID når vurderingen registreres i DIPS Urologisk poliklinikk Gjennomgangen viste at seksjonen synes å registre henvisninger på en tilfredsstillende måte. Gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger var godt innenfor kravet, men det var også et eksempel hvor det var gått langt over frist. Valg av adresse er avgjørende for at henvisningen fremkommer i felles arbeidsgruppe i den enheten som skal vurdere henvisningen. Gjennomgangen viste også at det er uklare rutiner i forhold til fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Ved fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp benyttes blant annet ikke foretakets interne venteliste for denne gruppen. Det sees heller ikke opp mot ventetid for rettighetspasienter. Dette kan bidra til at pasienter med behov for helsehjelp får kortere ventetid enn pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp, og dermed medføre forlenget ventetid og eventuelt fristbrudd for denne gruppen. Et annet utfall kan bli at pasientene får vesentlig lengre ventetid enn forespeilet i informasjonsbrevet. Ved at pasientene får en urealistisk forventet dato blir også meningen med fritt sykehusvalg undergravd. Det vil si at pasientene ikke benytter seg av dette når de blir informert om at de vil komme inn på dette sykehuset i løpet av kortere tid enn det som er reelt (mer om dette under timeinnkalling/ventelisteføring). Gjennomgangen viste også at det ikke er lik vurderingstid og forløp for pasienter som henvises internt i sykehuset og de som henvises fra fastlege eller annet sykehus. Dette indikerer at rutinene/prosedyrene som er utarbeidet av foretaket ikke benyttes i tilstrekkelig grad. Konklusjon Prosedyrene for å sikre at alle henvisninger som mottas kommer til riktig vurderingsenhet bør gjennomgås. Dette innebærer at seksjonen må følge opp arbeidsgrupper i DIPS eventuelt bruk av rapporter for kontroll av henvisninger som ikke er kommet i arbeidsflyt (rapport 6018 i DIPS). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 36
13 Seksjonen bør gjennomgå sine rutiner i forhold til fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Seksjonen bør gjennomgå rutinene for vurdering av interne henvisninger. 2.3 Ventetid Det skal informeres skriftlig til pasient og fastlege/henviser om resultatet av rettighetsvurderingen. For pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal det gis informasjon om: Eventuelt rett til nødvendig helsehjelp og frist for når denne retten senest skal oppfylles Rettigheter ved et eventuelt brudd for de med frist Sannsynlig tidspunkt for behandling/undersøkelse for de med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Omsorgsnivå/behandlingsnivå (poliklinikk, dagbehandling, innleggelse) Pasienter som vurderes å ikke ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal informeres om dette. Det skal gis informasjon om retten til fornyet vurdering og klageretten, herunder klagefrist og klageinstans. Det er utarbeidet egne brevmaler fra Helsedirektoratet som skal brukes ved svar på henvisningene. Institusjonene skal føre ventelister over pasienter som er registrert for undersøkelse eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven. Den juridiske fristen er oppfylt når helsehjelpen som pasienten er informert om blir påbegynt innen den oppgitte fristen. Ved eventuelle utsettelser skal det registreres følgende: 1. Institusjonen/sykehuset har bestemt utsettelsen av kapasitetsgrunner 2. Pasienten har selv bestemt utsettelsen eller har ikke møtt 3. Medisinske årsaker hos pasienten gjør utsettelsen nødvendig Utsettelse som følge av punkt 2 og 3 gir ikke fristbrudd. For å sikre at oppfyllelse av kriteriene knyttet til ventetid, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Informasjonsbrev og timeinnkalling og ventelisteføring. Ventetid og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 4. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Figur 4: Ventetid Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 36
14 2.3.1 Prosessfase Informasjonsbrev Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til ventetid, er det sett på følgende sentrale forhold ved informasjon til pasienten om utfallet av rettighetsvurderingen: Det skal sendes skriftlig informasjonsbrev til henviser og pasient vedrørende rettighetsvurderingen Det må sendes informasjonsbrev etter Helsedirektoratets brevmaler Omsorgsnivå/behandlingsnivå må fremgå i brevene Pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst fristdato, denne må stemme med dato satt i vurderingen Pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst dato for når helsehjelp kan forventes gitt, denne må stemme med dato satt i vurderingen Det skal også gis informasjon om retten til fornyet vurdering samt klagefrist og klagerett Det må opplyses om rettigheter ved et eventuelt brudd på fristen (HELFO) Funn fra gjennomgangen DPS Fredrikstad Gjennomgangen viste at praksisen angående informasjon til henvisende instans og pasient i all hovedsak var tilfredsstillende. Konklusjon Ingen Urologisk poliklinikk Gjennomgangen viste at innholdet i brevene som ble sendt til pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten var tilfredsstillende. For pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ble halvparten informert om forventet tidspunkt for behandling. Gjennomgangen viste samtidig at det ikke var ensartet praksis ved utsendelse av informasjon vedrørende henvisningen, dette gjaldt både eksterne og interne henvisninger. Konklusjon Rutinene for innhold og utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp Prosessfase Timeinnkalling og ventelisteføring Vurderingskriterier Ut fra kravene som stilles til ventetid, er det sett på følgende sentrale forhold ved innkalling av pasienter til time: Det må føres ventelister for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Brev angående time sendes til pasient og registreres i DIPS Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 36
15 Det skal ikke være fristbrudd for pasienter med rett til helsehjelp Det må være oversikt over eventuelle fristbrudd for rettighetspasienter Det må gis informasjon til pasienter med rett til helsehjelp som nærmer seg fristbrudd og som ikke vil få time innen fastsatt frist (HELFO) Pasienter med behov bør få time innen forventet dato Det må være oversikt over pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten som har overskredet forventet behandlingsdato Pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten som ikke behandles innen forventet behandlingsdato, må informeres om dette Det må registreres eventuelle utsettelser/endring av time for rettighetspasienter i DIPS og årsak til dette Funn fra gjennomgangen DPS Fredrikstad Gjennomgangen viste at seksjonen har utfordringer ved at det har vært flere fristbrudd og at forventet dato var overskredet. Konsernrevisjonen er av den oppfatning at dette blant annet skyldes praksisen med arkivering av henvisninger i hengemapper, og at dette benyttes som oppfølgingssystem. Det fremkom også at det var manglende informasjon ved fristbrudd og forsinkelser med hensyn til forventet dato. Konklusjon Seksjonen bør gå bort fra praksisen med bruk av manuelt oppfølgingssystem med hengemapper og i stedet for bruke elektronisk arbeidsflyt som er satt opp i DIPS. Eventuelle ventelister bør benyttes aktivt i arbeidet med å få pasientene inn til riktig tid. Dette fordrer oversikt over behandlingskapasitet. Det må sikres at pasienter får nødvendig informasjon de har krav på dersom frist eller forventet dato overskrides. Urologisk poliklinikk Gjennomgangen viste at seksjonen løpende fulgte opp ventelister for å hindre fristbrudd og at forventet dato for helsehjelp ikke brytes. I sammenheng med fristbruddprosjektet arbeides det aktivt med dette. Datauttrekk innhentet gjennom revisjonen viste at seksjonen fortsatt hadde noen fristbrudd. For pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten viste revisjonen at forventet dato ved flere tilfeller ikke var oppfylt og at det kunne gå lang tid ut over denne før start helsehjelp. Dette hadde sammenheng med observasjonen relatert til vurdering av henvisningene (se pkt 2.2.2), hvor det ble vist til at det ble gitt urealistiske forventede datoer for de med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Denne praksisen vil etter konsernrevisjonens vurdering blant annet kunne medføre unødvendig ressursbruk i seksjonen, misfornøyde pasienter, at de som purrer blir prioritert og risiko for flere fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjeneste. Dette kan også undergrave grunnlaget for fritt sykehusvalg. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 36
16 Konklusjon Seksjonen bør fortsette sitt arbeid i forhold til å redusere fristbrudd. Seksjonen bør i oppfølgingen av ventelistene sørge for å sikre at både pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og pasienter med behov for helsehjelp, får nødvendig informasjon de har krav på hvis frist eller forventet dato overskrides. Seksjonen bør se nærmere på rutinene for tildeling av forventet dato for pasienter med behov. 2.4 Behandlingsperioden Ved siden av den juridiske fristen for start helsehjelp for rettighetspasienter 1 og forventet start helsehjelp for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, må foretakene i tillegg sikre forsvarlig helsehjelp i det videre løpet for aktive pasienter som skal til videre til utredning og behandling eventuelt til kontroll. Rettighetspasienter skal imidlertid sikres prioritet, slik at forløpet reflekterer deres rettighetsstatus, selv om det ikke skal settes nye juridiske frister. Nødvendige kontroller eller andre oppfølgende tiltak skal derfor ikke nedprioriteres. Når pasienten er ferdig utredet/behandlet og har vært til eventuell siste kontroll eller behandling for tilstanden han/hun ble henvist for, skal henvisningsperioden lukkes. Sykehuset skal sende epikrise innen 7 dager til henvisende instans. For å sikre at oppfyllelse av kriteriene knyttet til behandlingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med tre prosessfaser: Utredning, behandling og kontroll. Behandlingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 5. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Time innkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Vurderings frist Ventetid Fristdato start helsehjelp Behandlingsperiode Behandling slutt Figur 5: Behandlingsperioden 1 Pasienter som har fått rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp har status som rettighetspasienter og skal prioriteres før pasienter som ikke har fått rett til nødvendig helsehjelp (NPR rundskriv IS-10/2009) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 36
17 2.4.1 Prosessfasene Utredning, behandling og kontroll Vurderingskriterier Ut fra kravene som stilles til behandlingsperioden, er det sett på følgende sentrale forhold ved utredning, behandling og kontroll av pasienter: Start helsehjelp må registreres i DIPS Det må settes opp ny time (direkte time) eller tentativ dato ( ny kontakt i DIPS) for alle pasienter som skal til videre utredning/behandling/kontroll Pasienten må informeres skriftlig om tidspunkt for ny time (direkte time) eventuelt tentativ dato ( ny kontakt ) Det må føres ventelister for begge pasientkategorier (pasienter med rett og pasienter med behov) etter start helsehjelp Det må være oversikt over rettighetspasienter som ikke får time innenfor fastsatt tidspunkt Det må føres oversikt over hvor mange pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, som ikke får time innen oppgitt tidspunkt Ved avsluttet behandling må dette registreres i DIPS Ved avslutning må epikrise sendes innen 7 dager Funn fra gjennomgangen DPS Fredrikstad Gjennomgangen viste at det var vesentlige mangler i forhold til registrering av ny tentativ dato ( ny kontakt ) til pasienter som skulle til videre utredning, behandling eller kontroll. Det var også manglende rutine i forhold til å informere pasientene om ny tentativ dato. I tillegg var det utfordringer ved avslutning av pasientforløpet og utsendelse av epikrise. Konklusjon Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som skal til videre utredning, behandling eller kontroll blir satt opp i DIPS med ny tentativ dato ny kontakt (med unntak av de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales seksjonen å raskt få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følger disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre eventuelle pasienter som ikke blir satt opp til ny kontakt i DIPS. Det bør gis skriftlig informasjon om ny tentativ dato ( ny kontakt ). Seksjonen bør gjennomgå rutinene ved avslutning av behandlingsforløpet. Urologisk poliklinikk Gjennomgangen viste at det i tilknytning til fristbruddprosjektet og dens anbefalte rapporter for å sikre god pasientflyt, ble innhentet rapporter av pasienter som sto uten ny kontakt og de som sto på venteliste for ny kontakt i behandlingsperioden. Gjennomgangen viste imidlertid at det var enkelte utfordringer i forhold til registrering av ny tentativ dato ( ny kontakt ), informasjon om ny time til pasient, samt oppfølging av pasienter uten ny kontakt (flere gikk langt tilbake i tid) og de som sto på venteliste hvor kontakt tidspunkt er overskredet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 36
18 Konklusjon Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som skal til videre utredning, behandling eller kontroll blir satt opp i DIPS med ny tentativ dato ny kontakt (med unntak av de som får satt opp direkte time). Seksjonen bør raskt få oversikt over pasienter uten ny kontakt og følge disse opp. Det bør settes i verk tiltak for å sikre at rapportene som er utarbeidet i forbindelse med fristbruddprosjektet tas ut jevnlig og at disse følges opp ute i seksjonen slik at pasienten kommer inn til behandling til riktig tid. Det bør gis skriftlig informasjon om ny tentativ dato ( ny kontakt ). 2.5 Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet Vurderingskriterier Informasjonen om pasienten (journal-, rettighets- og registreringsopplysninger) må følge pasienten /henvisningen gjennom hele pasientforløpet. Når det gjelder det ansvar hva gjelder journalføring vises det til den plikt til forsvarlig yrkesutøvelse som følger av helsepersonelloven 4 og den plikt til dokumentasjon som følger av 39. Hensikten med dokumentasjonsplikten er at det skal foreligge informasjon om pasienten og pasientbehandlingen for å bidra til forsvarlig behandling og oppfølging samt for å kunne etterprøve vurderinger og behandlinger. Pasientjournalforskriften 7 viser derfor til at journalen skal føres fortløpende (uten ugrunnet opphold), og at nedtegnelsene skal dateres og signeres. Ved signatur blir journalnotatet endelig godkjent og kvalitetssikret av den som har skrevet/diktert det. Det enkelte helsepersonells manglende overholdelse av reglene om journalføring utgjør i utgangspunktet et brudd på gjeldende plikter. For prosessen sett under ett er det vesentlig at det er etablert tilstrekkelige kontroller som sikrer en data- og dokumentflyt som ivaretar pasienten gjennom hele pasientforløpet. Registrering av data i det pasientadministrative systemet generer både oppgaver og ulike dokumenter og det er en gjensidig avhengighet mellom disse. Derfor er det avgjørende at det sikres fullstendige, korrekte, pålitelige, tidsriktige og tilgjengelige data i systemet. En kombinasjon av systemkontroller og manuelle kontroller må være etablert i et hvilket som helst system for å sikre dette. Omfanget av kontrollene må bestemmes ut fra en risikovurdering av prosessen i forhold til hvor kan det oppstå feil. Det vises for øvrig til kapitel 3 som omhandler de overordnede forholdene som må være på plass i foretaket for å sikre en god forvaltning av virksomhetskritiske system, og de grunnleggende tiltakene for styring og kontroll som berører korrekte data (registrering), databehandling (faste parametre og regler) og dataflyt (adresser etc.) Funn fra gjennomgangen DPS Fredrikstad Gjennomgangen viste at det er flere utfordringer knyttet til å ferdigstille dokumenter. Dette kan skyldes at dokumentene ikke er lest og vurdert eller at personell har glemt å registrere at dette faktisk er utført i DIPS. Det vurderes som viktig at det er god oversikt og kontroll på ikke ferdigstilte Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 36
19 dokumenter. Stikkprøvene og intervjuene viste at ikke alle notater og epikriser som skulle vært skrevet ut og sendt var effektuert. Konsernrevisjonen vurderer det som svært viktig at seksjonen har kontroll på at disse blir skrevet ut/sendt til aktuell instans. Konsernrevisjonen merker seg at det er igangsatt en felles gjennomgang på Sykehuset Østfold HF for å få oversikt over omfang og identifisere årsakene til dette. Konklusjon Seksjonen (og avdelingen) bør gjennomgå og rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter så langt tilbake det vurderes som hensiktsmessig. Rutinene for den enkelte medarbeider bør gjennomgås, og det må sørges for at rapport 3966 tas ut regelmessig for å sikre at eventuelle nye ikke ferdigstilte dokumenter ikke blir liggende over tid. Seksjonen bør gjennomgå rutinene for utskrift/utsendelse og at de løpende tar i bruk DIPS rapport 9382 for å fange opp eventuelle dokumenter som i fremtiden ikke blir skrevet ut og sendt Urologisk poliklinikk Gjennomgangen viste at en del dokumenter ikke var ferdigstilt, herav en del også gikk langt tilbake i tid. Dette kan skyldes at dokumentene ikke er lest og vurdert eller at personell har glemt å registrere at dette faktisk er utført i DIPS. Konsernrevisjonen vurderer det som viktig at man har god oversikt og kontroll med ikke ferdigstilte dokumenter slik at dette ikke går utover pasientene. Stikkprøven viste at journalnotater og epikriser som skulle ha vært skrevet ut og sendt, faktisk var det. Løpende bruk av rapport 9382 vil være sentral for å fange opp eventuelle dokumenter som ikke er skrevet ut og sendt enten per post eller som et EDI notat. Konklusjon Seksjonen (og avdelingen) bør ta en gjennomgang og rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter så langt tilbake det vurderes som hensiktsmessig Rutinene for den enkelte medarbeider bør gjennomgås og seksjonen bør løpende hente ut rapport 3966 (som for øvrig er en rutine som har ligget på EK og som lederne skal benytte) for å kontrollere eventuelle nye ikke ferdigstilte dokumenter som blir liggende over tid. 2.6 Samlet vurdering, konklusjon og anbefaling Det pasientadministrative systemet innehar stor fleksibilitet i forhold til systemkontroller. Dette har igjen betydning for hvor god kunnskap brukerne må ha for å bruke systemet korrekt. Fleksibiliteten påvirker også tilhørende manuelle arbeidsprosesser, herunder kontroller som må gjennomføres for å sikre at data er registrert og behandlet korrekt. Derfor er det for hvert av stegene i prosessen mange viktige forhold som det må tas hensyn til for å sikre at det ikke oppstår feil eller forsinkelser i forhold til pasientforløpet. Gjennomgangen har vist at det er ulikheter i hvordan systemet benyttes og at det for eksempel ved DPS Fredrikstad fortsatt utføres et manuelt arbeid innenfor deler av prosessen istedenfor å utnytte funksjonaliteten som ligger i det pasientadministrative systemet. Gjennomgangen har også vist at det pasientadministrative systemet i varierende grad benyttes som et ledelsesverktøy og styringssystem. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 36
20 Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det gjennomgående ikke er integrert tilstrekkelige kontroller som gir betryggelse for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Gjennomgangen ved DPS Fredrikstad og Urologisk poliklinikk har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode. Vurderingen av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under. Del av pasientforløpet Prosessfase DPS Fredrikstad Urologisk poliklinikk Vurderingsperioden Mottak av henvisninger Vurdering av henvisninger Ventetid Informasjonsbrev Timeinnkalling/ventelistehåndtering Behandlingsperioden Utredning, behandling og kontroll Prosessen samlet Data og dokumentflyt i prosessen Tabell 1: Vurdering av funn fra gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet ved DPS Fredrikstad og Urologisk poliklinikk Etter konsernrevisjonens vurdering er det risiko for at manglende etterlevelse av lovkrav og retningslinjer som gjelder for helseforetakets pasientadministrative arbeid, kan føre til at pasientene ikke kommer til riktig sted til rett tid, eller at pasient og henvisende instans ikke mottar riktig og fullstendig informasjon. Etter konsernrevisjonens vurdering er det imidlertid ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet (DIPS) og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangene ved de to utvalgte enhetene i foretaket kan overføres til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Samlet konklusjon I tillegg til tiltakene som er anbefalt for å styrke de enkeltvise prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode ved DPS Fredrikstad og Urologisk poliklinikk, anbefales det at resultatet av gjennomgangene ved disse enhetene ses i forhold til foretaket som helhet. Det anbefales at dette legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 20 av 36
UTK. Rapport 7/2011. Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF. Versjon 1.1
UTK Rapport 7/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF Versjon 1.1 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 28.09.2012 Rapport nr. 7/2011 Revisjonsperiode
DetaljerRapport 4/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Innlandet HF
UTK Rapport 4/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Innlandet HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 21.06.2011 Rapport nr. 4/2011 Revisjonsperiode mars
DetaljerRapport 5/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset i Vestfold HF
UTK Rapport 5/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset i Vestfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 07.06 2011 Rapport nr. 5/2011 Revisjonsperiode Mars
DetaljerRapport 11/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sunnaas sykehus HF
UTK Rapport 11/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sunnaas sykehus HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 08.12.2011 Rapport nr. 11/2011 Revisjonsperiode September
DetaljerKonsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF
Saksframstilling Arkivsak Dato 24.08.2011 Saksbehandler Per Engstrand Konsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF Sak nr. Styret Møtedato 080-2011
DetaljerRapport 1/2012 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Telemark HF
UTK Rapport 1/2012 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Telemark HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 01.02 2012 Rapport nr. 1/2012 Revisjonsperiode Oktober
DetaljerOppfølging av konsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF
Saksframstilling Arkivsak Dato 22.09.2011 Saksbehandler Per Engstrand Oppfølging av konsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF Sak nr. Styret Møtedato
DetaljerRapport 4/2012. Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Oslo universitetssykehus HF UTK
UTK Rapport 4/2012 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Oslo universitetssykehus HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 04.06.2012 Rapport nr. 4/2012 Revisjonsperiode
DetaljerRapport 3/2012. Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset i Vestfold HF
UTK Rapport 3/2012 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset i Vestfold HF -Klinikk psykisk helse og rusbehandling Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 25.04 2012
DetaljerRevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF
Dato Saksbehandler Direkte telefon 21.11.11 Harald Noddeland 97402040 Vår referanse Arkivkode Saksfremlegg Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF
DetaljerVentelister nå igjen! Konferanse Medisinsk kontorfaglig personell 2010 Aina Karstensen og Eva Kulsetås Håndlykken, NPR
Ventelister nå igjen! Konferanse Medisinsk kontorfaglig personell 2010 Aina Karstensen og Eva Kulsetås Håndlykken, NPR Innhold Hva er ventelistetall? Gjennomgang av registrering av data knyttet til venteliste
Detaljer1. Oppfølgingsrevisjon av pasientadministrativt arbeid i Vestre Viken HF
Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. 1. Oppfølgingsrevisjon av pasientadministrativt
DetaljerPasientadministrativt arbeid styring og kontroll Vestre Viken HF
Ikke aktuelt Vurderingsperiode Vurderingsperiode motta henvisning Alle pasienter 1.1 Rutiner for som henvises til registrering av mottatte Vestre Viken HF henvisninger bør får en medisinsk gjennomgås faglig
DetaljerVentelister registrering og rapportering til NPR
Ventelister registrering og rapportering til NPR Konferanse Medisinsk kontorfaglig personell 2010 Aina Karstensen og Eva Kulsetås Håndlykken, NPR 14.03.2010 Ventelister registrering og rapportering til
DetaljerMalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF
MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF
DetaljerSak 11/2011 Oppfølging av revisjonsrapport
Sak 11/2011 Oppfølging av revisjonsrapport fra HMN RHF - Etterlevelse av pasientrettigheter Styremøte 15.02.2011 Tor Ivar Stamnes Kvalitetssjef Sammendrag Systemtilsynet ble gjennomført i mai 2010. Rapport
DetaljerDefinisjoner i ventelistestatistikken fra Norsk pasientregister
Definisjoner i ventelistestatistikken fra Norsk pasientregister Januar 2017 Innhold 1. Informasjon fra NPR-melding som er utgangspunkt for ventelistestatistikken side 1 2. Populasjoner i ventelistestatistikken
DetaljerRegistrering i DIPS ift. endringer i pasient- og brukerrettighetsloven. Superbrukerforum 3.desember 2015
1 Registrering i DIPS ift. endringer i pasient- og brukerrettighetsloven Superbrukerforum 3.desember 2015 Utdrag fra auditoriepresentasjon endringer av PBL. Spesialrådgiver Berit Trøgstad Bungum, stab
DetaljerGlemt av sykehuset. Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid
Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret
DetaljerDIPS CL Henvisning fra annet HF - Allerede rettighetsvurdert RHF/13/03/03-13
Helse Sør-Øst RHF Teknologi og ehelse/regionale standarder, prosedyrer, brukerveiledninger og opplæring for DIPS Utgave: 1.01 Utarbeidet/revidert av: Nettverk for pasientadministrativ kvalitetskontroll
DetaljerRegionalt kurs for ledere 2013
Regionalt kurs for ledere 2013 PAS/EPJ- DIPS Regional standardisering DIPS Regional standardisering DIPS HSØ Kurs for ledere Del 1 Velkomment til kurs for ledere i DIPS Bakgrunn for regionalt kurs for
DetaljerRegionalt kurs for ledere 2013
Regionalt kurs for ledere 2013 PAS/EPJ- DIPS Regional standardisering DIPS HSØ Kurs for ledere Del 1 Velkomment til kurs for ledere i DIPS Bakgrunn for regionalt kurs for ledere i PAS/EPJ Del 2 Pasientforløp
DetaljerSAK NR 010-2010 ORIENTERINGSSAK: IVARETAKELSE AV PASIENTRETTIGHETER. SYKEHUSENES RUTINER OG PRAKSIS
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 3. og 4. februar 2010 SAK NR 010-2010 ORIENTERINGSSAK: IVARETAKELSE AV PASIENTRETTIGHETER. SYKEHUSENES RUTINER OG PRAKSIS Forslag til vedtak:
DetaljerKonsernrevisjon - SiV HF - KPR - NVDPS allmenn poliklinikk i Tønsberg Gjennomført perioden Tiltaksplan for forbedring.
Konsernrevisjon - SiV HF - KPR - NVDPS allmenn poliklinikk i Tønsberg Gjennomført perioden 05 09.03.2012 Tiltaksplan for forbedring. Vurderingen av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under.
DetaljerHandlingsplan for oppfølging av anbefalinger etter revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sunnaas sykehus HF.
Handlingsplan for oppfølging av anbefalinger etter revisjon av intern styring kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sunnaas sykehus HF. Revisjonen er gjennomført av konsernrevisjonen i HSØ i
DetaljerHENVISNINGER! 2/11/2019
HENVISNINGER! TO INNGANGER TIL SPESIALISTHELSETJENESTEN SOM ØYEBLIKKELIG HJELP PASIENTER SOM ER KOMMET INN SOM ØHJELP HAR PRIORITET DIREKTE ETTER PASIENT OG BRUKERRETTIGHETSLOVEN 21B FØRSTE LEDD OG SKAL
DetaljerINDIVIDUELLE BEHANDLINGSFRISTER: PROSEDYRE FOR BEHANDLING AV HENVISNINGER
INDIVIDUELLE BEHANDLINGSFRISTER: PROSEDYRE FOR BEHANDLING AV HENVISNINGER Stjørdal 06.08.2004 1 Formål Prosedyren for behandling av nyhenvisninger skal sikre at pasientenes lovfestede rettigheter blir
DetaljerRapport 4/2013 Oppfølgingsrevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sykehuset i Vestfold HF
UTK Rapport 4/2013 Oppfølgingsrevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sykehuset i Vestfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 12.09.2013 Rapport nr. 4/2013 Revisjonsperiode
DetaljerMalema UTK. Rapport 3/2014. Revisjon av Sykehuset Østfold HF
Malema UTK Rapport 3/2014 Revisjon av Sykehuset Østfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 02.06 2014 Rapport nr. 3/2014 Revisjonsperiode Mars mai 2014 Virksomhet Sykehuset i Østfold HF Rapportmottaker
DetaljerHenvisningsrutiner og pasientrettigheter
Sørlandet sykehus HF Saksframstilling Arkivsak Dato 16.2.2010 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Henvisningsrutiner og pasientrettigheter Sak nr. Styre Møtedato 10/10 Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010
DetaljerFristbrudd orientering om status
Saksframstilling Arkivsak Saksbehandler Else Kristin Reitan/Anne Grethe Vhile/Anne Wenche Emblem Fristbrudd orientering om status Sak nr. Styre Møtedato 09/10 Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010
DetaljerRevisjonsplan Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Revisjonsplan 2016-2017 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Behandles av styret i Helse Sør-Øst RHF 21.4.2016 Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 2 2. Revisjonsområder 2016-2017... 3 3. Utdypning av revisjonsområdene
DetaljerForutsigbarhet er viktig, for pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, og skaper trygghet.
Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Styreleder i helseforetakene i Helse Sør-Øst Helseforetakene i Helse Sør-Øst
DetaljerØkt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Statusrapport til styremøte i Helse Sør-Øst RHF 20. juni 2013
Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Statusrapport til styremøte i 20. juni 2013 2 Tittel på rapporten 1 Status i arbeidet Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt
DetaljerVEDTAK: 1. Styret tar statusrapporten for oppfølging av tiltakene i Handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet til orientering.
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.03.15 SAK NR 030 2015 STATUSRAPPORT FOR HANDLINGSPLAN FOR Å STYRKE DET PASIENTADMINISTRATIVE ARBEIDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar statusrapporten for oppfølging
DetaljerNytt i henvisningsskjermbildet i DIPS Endringer av feltet «Henvisningstype»
Nytt i henvisningsskjermbildet i DIPS Endringer av feltet «Henvisningstype» Nytt i DIPS Feltet «Henv.type» har skiftet navn til «Utfall av vurdering» og er flyttet fra venstre til høyre side i henvisningsbildet.
DetaljerRapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013
UTK Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 2.2.2014 Rapport nr. 9/2013 Revisjonsperiode 2013 Virksomhet Rapportmottaker
DetaljerKonsernrevisjonen Helse Sør-Øst VEDLEGG 4 REVISJONER Oppfølging av anbefalinger og svar
REVISJONER 2008-2009 - Oppfølging av anbefalinger og svar Tema: Revisjon Dokumentfly i pasientarbeidet/henvisningsrutiner Dato: 17.10.09 For: Oslo universitetssykehus HF, Rikshospitalet Anbefalinger Styrebehandlede
DetaljerÅrsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring
UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...
DetaljerHandlingsplan for oppfølging av anbefalinger i internrevisjonsrapport 03/2013 fra Helse Nord RHF Henvisninger og ventelister i Helgelandssykehuset HF
Styresak 17/2015 Vedlegg 2 Handlingsplan for oppfølging av anbefalinger i internrevisjonsrapport 03/2013 fra Helse Nord RHF Henvisninger og ventelister i Helgelandssykehuset HF Dato: 17.03.2015 Bakgrunn:
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN
DetaljerÅrsrapport 2012 Internrevisjon Pasientreiser ANS
Årsrapport 2012 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjonsoppdrag... 4 2.1 Revisjon av virksomhetsstyring, intern styring og kontroll del 1... 4 2.2 Revisjon av virksomhetsstyring,
DetaljerMøtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, Bodø,
Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, 75 51 29 00 Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/5 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 06/2013: Henvisninger og ventelister i
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR STATUS REVISJONSPLAN FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR 057-2014 STATUS REVISJONSPLAN 2014-2015 FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag til vedtak: Styret tar statusrapportering
DetaljerLikeverdig og forutsigbar helsehjelp
Likeverdig og forutsigbar helsehjelp Oppfølging av konsernrevisjonens anbefalinger fra rapport 2/2017 Morten Salvesen, kvalitetssjef SSHF 21 juni 2017, Arendal Revisjonens problemstillinger 1. Sikrer helseforetaket
DetaljerKapasitetsproblemer - håndtering av henvisning og bruk av regionale ventelistebrev
Helse Sør-Øst RHF Teknologi og ehelse/regionale standarder, prosedyrer, brukerveiledninger og opplæring for DIPS/Regionale Standardområder DIPS Utgave: 2.00 Utarbeidet/revidert av: regionalt nettverk for
DetaljerInternrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Helseforetakets ivaretakelse av pasientrettigheter
Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Helseforetakets ivaretakelse av pasientrettigheter Stjørdal, 7. juli 2010 INTERNREVISJONEN 2 Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon... 2 2. Sammendrag...
DetaljerRettighetsvurderinger ved henvisninger til private rehabiliteringsinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten
Rettighetsvurderinger ved henvisninger til private rehabiliteringsinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten Lars Nysether Overlege Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Regional koordinerende
DetaljerProtokoll fra: Revisjonskomiteen Møtedato: 14.4.2010 kl 18.30-21.40. Møteleder: Andreas Kjær Møtested: Quality Hotell Strand Gjøvik
Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Protokoll fra: Revisjonskomiteen Møtedato: 14.4.2010 kl 18.30-21.40 Møteleder: Andreas Kjær Møtested: Quality Hotell Strand Gjøvik Komitésekretær: Deltakere: Revisjonskomiteen:
DetaljerDefinisjoner i ventelistestatistikken fra Norsk pasientregister
Definisjoner i ventelistestatistikken fra Norsk pasientregister September 2015 Innhold 1. Informasjon fra NPR-melding som er utgangspunkt for ventelistestatistikken side 1 2. Populasjoner i ventelistestatistikken
DetaljerPrioriteringsforskriftens innvirkning på henvisninger
Prioriteringsforskriftens innvirkning på henvisninger http://www.helsedirektoratet.no/prioriteringer_helsetjenesten/riktigere_prioritering/ Nasjonal praksiskonsulentkonferanse Hamar 11. juni 2009 Normer
DetaljerVentelisterapportering til Norsk pasientregister
Rundskriv IS-2331 Ventelisterapportering til Norsk pasientregister Publikasjonens tittel: Ventelisterapportering til Norsk pasientregister Utgitt: 10/2015 Bestillingsnummer: IS-2331 Utgitt av: Kontakt:
DetaljerRevisjon av Sunnaas sykehus HF
MalemaL Liv: UTK Rapport 03/2015 Revisjon av Sunnaas sykehus HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.3.2015 Rapport nr. 3/2015 Revisjonsperiode Januar 2015 til mars 2015 Virksomhet Sunnaas sykehus HF Rapportmottaker
DetaljerRevisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av styret i Helse Sør-Øst RHF 13.03.2014 Distribusjon Revisjonsplanen distribueres til styret og styrets revisjonsutvalg, administrerende
DetaljerOrientering om tiltaksplan for arbeid med anbefalinger etter Internrevisjonsrapport 04/2013 - Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF
Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2208 Andreas Ertesvåg, 78 97 31 54 Hammerfest, 5.2.2014 Saksnummer 6/2014 Saksansvarlig: Harald Sunde, Medisinsk fagsjef Møtedato:
DetaljerMøtedato: 6. april 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, Bodø,
Møtedato: 6. april 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, 926 15 576 Bodø, 18.3.2016 Styresak 45-2016/4 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 06/2013: Henvisninger og ventelister i Helse
DetaljerPASIENT- RETTIGHETER. Informasjon til pasienter som er henvist til spesialisthelsetjenesten
PASIENT- RETTIGHETER Informasjon til pasienter som er henvist til spesialisthelsetjenesten Dine rettigheter står i pasient- og brukerrettighetsloven. I brosjyren følger informasjon om de mest sentrale
DetaljerGlemt av sykehuset kortnavnet er hentet fra medieoppslag
Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret
DetaljerBeskrivelse av ventelistebrev - Regional standard
Beskrivelse av ventelistebrev - Regional standard 1. Hensikt og omfang Prosedyren skal sikre at pasienten mottar korrekt ventelistebrev i henvisningsperioden som samsvarer med nasjonale lover og retningslinjer
DetaljerRapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp
Rapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp Administrerende direktørs forelegg til: Utvalg: møtedato: sak nr: Foretaksstyret 25.03.0 18/0 Trykt vedlegg: Rapport Revisjon av BUP pasientforløp PiV HF,
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 20. september 2012 Saksbehandler: Vedlegg: Viseadministrerende direktør medisin, helsefag og utvikling Stabsdirektør pasientsikkerhet og kvalitet 1. Prosjektmandat
DetaljerSvar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF
Til Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep NO-0032 Oslo postmottak@helsetilsynet.no Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Deres referanse 29.04.11 Harald Noddeland 97402040 10/01634 2010/128
DetaljerVentelisterapportering til Norsk pasientregister (NPR)
IS-xxxx IS-10/2009 Ventelisterapportering til Norsk pasientregister (NPR) Heftets tittel: Ventelisterapportering til Norsk pasientregister (NPR) Utgitt: 06/2009 Bestillingsnummer: IS-10/2009 Utgitt av:
DetaljerUTK. Årsrapport Vedlegg 2. Oppsummeringsrapport av revisjonsområdet utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten
UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 2 Oppsummeringsrapport av revisjonsområdet utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 5.2.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1.
DetaljerRapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS
Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver
DetaljerVEDTAK: 1. Styret tar evalueringen av tiltakene i Handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet til orientering.
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 070 2014 EVALUERING AV HANDLINGSPLAN FOR Å STYRKE DET IENTADMINISTRATIVE ARBEIDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar evalueringen av tiltakene i Handlingsplan
DetaljerRevisjon av Akershus universitetssykehus HF
MalemaL Liv: UTK Rapport 01/2015 Revisjon av Akershus universitetssykehus HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 Rapport nr. 1/2015 Revisjonsperiode November 2014 til januar 2015 Virksomhet Akershus
Detaljer«Likeverdig og forutsigbar helsehjelp»
Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de
DetaljerNy Pasient- og brukerrettighetslov og Fritt behandlingsvalg: Konsekvenser for prioritering, organisering og arbeidsprosesser.
1 Ny Pasient- og brukerrettighetslov og Fritt behandlingsvalg: Konsekvenser for prioritering, organisering og arbeidsprosesser. Baard Christian Schem Fagdirektør, Helse Vest RHF. Prioriteringsgapet Forventninger
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 25. april 2013 Saksbehandler: Viseadministrerende direktør medisin, helsefag og utvikling Vedlegg: 1. Sluttrapport Gjennomføringsprosjektet uten vedlegg
DetaljerForbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal
Saksfremlegg Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 20.06.11 Harald Noddeland 974 02 0 40 Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal Saksnr. Møtedato
DetaljerHelseforetakenes senter for pasientreiser ANS 1/2016
Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 1/2016 RAPPORT Oppfølging av revisjoner som ble gjennomført i 2013-14 Revisjonsrapport 1/2016 Internrevisjon Side 1 av 13 Tidsrom for revisjonen Mai-juni 2016
DetaljerStyresak Oppfølging av internrevisjonsrapport 04/2017 henvisninger og ventetider i Helse Nord, oppfølging av styresak
Møtedato: 21. mars 2018 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Jann-Hårek Lillevoll, 75 51 29 00 Bodø, 8.3.2018 Styresak 43-2018 Oppfølging av internrevisjonsrapport 04/2017 henvisninger og ventetider i Helse
DetaljerVedlegg 1 tidligere vedtak i saken. Styrevedtak i Vestre Viken: Styrets vedtak 25. august 2010, sak 97/10:
Vedlegg 1 tidligere vedtak i saken Styrevedtak i Vestre Viken: Styrets vedtak 25. august 2010, sak 97/10: Styret for Vestre Viken HF tar den fremlagte endelige rapporten fra Konsernrevisjonen i Helse Sør-
DetaljerEndringer av feltet «Henvisningstype»
REGIONALT SENTER FOR KLINISKE IKT-LØSNINGER Nytt i henvisningsskjermbildet i DIPS Endringer av feltet «Henvisningstype» Regionalt senter for kliniske IKT løsninger/ Utarbeidet av nettverk for pasientadministrativ
DetaljerFRITT BEHANDLINGSVAL. v/liv Torunn Rundhovde, Pasientrådgjevar, Informasjonstjenesten Velg behandlingssted, Helse Vest. 8.
FRITT BEHANDLINGSVAL v/liv Torunn Rundhovde, Pasientrådgjevar, Informasjonstjenesten Velg behandlingssted, Helse Vest 8. Mars 2017 Informasjonstjenesten Velg Behandlingssted Pasientrådgivertelefon: 800
DetaljerLikeverdig og forutsigbar helsehjelp
Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de
DetaljerRevisjonsplan 2012 Internrevisjon Pasientreiser ANS
Revisjonsplan Internrevisjon Innhold 1 Innledning... 3 2 Rammer for internrevisjonens virksomhet... 3 2.1 Formål og oppgaver... 3 2.1.1 Bekreftelse av intern kontroll og risikostyring... 3 2.1.2 Rådgivningsoppgaver...
DetaljerHenvisningsrutiner til Viken senter for psykiatri og sjelesorg.
Henvisningsrutiner til Viken senter for psykiatri og sjelesorg. Helse Nord RHF har inngått ny avtale med Viken senter for psykiatri og sjelesorg gjeldende fra 1.1.2011 til 31.12.2014, med mulighet for
DetaljerInstruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012
Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Innhold 1. Internrevisjonens formål... 3 2. Organisering, ansvar og myndighet... 3 3. Oppgaver... 3
DetaljerR a p p o rt Ventetider og pasientrettigheter 1. tertial 2015 Norsk pasientregister IS- 2 3 4 9
Rapport IS-2349 Ventetider og pasientrettigheter ial 2015 Norsk pasientregister Publikasjonens tittel: Ventetider og pasientrettigheter ial 2015 Utgitt: 06/2015 Bestillingsnummer: IS-2349 Utgitt av: Kontakt:
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 14. september 2011
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 14. september 2011 SAK NR 058-2011 REVISJONER AV INTERN STYRING OG KONTROLL I DET PASIENTADMINISTRATIVE ARBEIDET I HELSEFORETAK. OPPFØLGING
DetaljerUtviklingsprosjekt. Nulltoleranse for fristbrudd ved Sykehuset Telemark HF
Utviklingsprosjekt Nulltoleranse for fristbrudd ved Sykehuset Telemark HF Eirik Eliassen kull 9 November 2010 Bakgrunn for prosjektet: Erkjennelse av at fristbrudd forekommer og må reduseres til et absolutt
DetaljerRapport 3/2017. Likeverdig og forutsigbar helsehjelp Vestre Viken HF
Rapport 3/2017 Likeverdig og forutsigbar helsehjelp Vestre Viken HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 10.05. 2017 1 Rapport nr. 3/2017 Revisjonsperiode Januar 2017 mars 2017 Virksomhet Vestre Viken HF Rapportmottaker
DetaljerVentelisterapportering til Norsk pasientregister
4 Ventelisterapportering til Norsk pasientregister Rundskriv IS-2331 Innhold Innhold 1 Innledning 3 Bakgrunn for ventelisterapportering 3 1. Gjeldende lover med forskrifter 4 1.1 Om ventelistene 5 Innledning
DetaljerBrukerveiledning DIPS rapport 6813 og 7221
Brukerveiledning DIPS rapport 6813 og 7221 Målgruppe og omfang Hensikten med brukerveiledningen er at ledere og brukere som daglig arbeider med ajourhold av venteliste og aktivitetsdata skal kunne hente
DetaljerRisikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk
Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden
DetaljerDet har de senere år vært betydelig fokus i Sykehuset Innlandet på å arbeide systematisk for å redusere fristbrudd og ventetider.
Helse Sør-Øst RHF Postboks 404 2303 HAMAR Deres ref.: 08/02142-67 Vår ref.: 2011/00697-15/413/ Silseth Dato: 15.10.2012 FRISTBRUDD OG LANGE VENTETIDER I HELSEFORETAKENE Det vises til brev datert 12.9.2012.
DetaljerVentetider og pasientrettigheter 2. tertial 2015 Norsk pasientregister
Rapport IS-2390 Ventetider og pasientrettigheter ial 2015 Norsk pasientregister Publikasjonens tittel: Ventetider og pasientrettigheter ial 2015 Utgitt: 11/2015 Bestillingsnummer: IS-2390 Utgitt av: Kontakt:
DetaljerDIPS CL Feltnavn i henvisningsbildet
Helse Sør-Øst RHF Teknologi og ehelse/regionale standarder, prosedyrer, brukerveiledninger og opplæring for DIPS Utgave: 1.00 Utarbeidet/revidert av: Nettverk for pasientadministrativ kvalitetskontroll/
DetaljerDIPS CL Henvisning, ferdig vurdert til oppfølging
Helse Sør-Øst RHF Teknologi og ehelse/regionale standarder, prosedyrer, brukerveiledninger og opplæring for DIPS Utgave: 1.00 Utarbeidet/revidert av: Nettverk for pasientadministrativ kvalitetskontroll
DetaljerMerknad 1 Sykehuset har ikke et system som sikrer informasjon om fritt sykehusvalg. Det vises til Lov om pasientrettigheter 2-4.
Vedlegg 2 Oversikt over gjennomførte tilsyn med hvordan pasienter sikres rett til vurdering, nødvendig helsehjelp og fritt sykehusvalg ved somatiske poliklinikker Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomførte
DetaljerUTKAST Årsrapport Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
UTKAST Årsrapport 2013 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Behandlet av Styret i Helse Sør-Øst RHF 13.3.2014 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 2. REVISJONSOPPDRAG I 2013... 4 3. GJENNOMFØRINGEN
DetaljerAdresseinformasjon fylles inn ved ekspedering. Se mottakerliste nedenfor. Brevmaler for pasientbrev
v3.1-16.05.2014 Adresseinformasjon fylles inn ved ekspedering. Se mottakerliste nedenfor. Deres ref.: Vår ref.: 15/1433-18 Saksbehandler: Nina Cecilie Dybhavn Dato: 02.06.2015 Brevmaler for pasientbrev
DetaljerPasientrettigheter kort om noen sentrale rettigheter. Vårmøte 2015 Jostein Vist spesialrådgiver/jurist Sykehuset Østfold
Pasientrettigheter kort om noen sentrale rettigheter Vårmøte 2015 Jostein Vist spesialrådgiver/jurist Sykehuset Østfold Pasient- og brukerrettighetsloven Levende juridisk instrument i sikringen av pasienters
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 SAK NR 017-2015 ÅRLIG MELDING 2014 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2014
DetaljerStyret ved Vestre Viken HF 074/
Saksfremlegg Reduksjon av fristbrudd og ventetid Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 18.08.11 Harald Noddeland 974 02 040 Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 074/2011 25.08.11
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 SAK NR 076-2015 STATUS PÅGÅENDE REVISJONER OG FORBEREDELSE REVISJONSPLAN 2016-2017 FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag
DetaljerJournalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF
HELSE i NORD Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF Internrevisjonsrapport nr 03/07 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING... 3 1.1 Bakgrunn...3 1.2 Formål...3 1.3 Omfang,
DetaljerBrukerveiledning RAPPORTER HENVISNING OG VENTELISTEKONTROLL
Brukerveiledning RAPPORTER HENVISNING OG VENTELISTEKONTROLL Sykehuset Østfold HF Brukerveiledning rapporter i DIPS Side 2 av 12 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 VENTENDE UTEN NY KONTAKT... 3 2 HENVISNINGER MOTTATT
Detaljer