Konsernrevisjon - SiV HF - KPR - NVDPS allmenn poliklinikk i Tønsberg Gjennomført perioden Tiltaksplan for forbedring.

Transkript

1 Konsernrevisjon - SiV HF - KPR - NVDPS allmenn poliklinikk i Tønsberg Gjennomført perioden Tiltaksplan for forbedring. Vurderingen av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under. Del av pasientforløpet Prosessfase DPS allmennpsykiatrisk poliklinikk, Tønsberg Vurderingsperioden Mottak av henvisninger Vurdering av henvisninger Ventetid Informasjonsbrev Timeinnkalling/ventelistehåndtering Behandlingsperioden Utredning, behandling og kontroll Prosessen samlet Data- og dokumentflyt i prosessen Vurderingen av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under: IK-element IK-faktor Vurdering Styrings- og kontrollmiljø Holdninger til styring og kontroll Organisering, rolle, ansvars- og oppgavefordeling Kompetanse og opplæring Mål og vurdering av risiko Tiltak for å ha styring og kontroll Forebyggende tiltak prosedyrer og arbeidsbeskrivelser Forebyggende tiltak tilgangsstyring Korrigerende tiltak Oppdagende tiltak Oppfølging og evaluering 1

2 Gjennomgang av rapporten Til stede : Avdelingssjef Grethe Reizer, Enhetsleder Eva Brekke,enhetsleder administrative tjenester Monica Stangeland, ass.fagsjef Hans Gustav Theodor, spesialkonsulent IKT Elisabeth Hov, kvalitetsrådgiver Kirsti Roth Kolstø og spesialrådgiver Irene Gran Kirkevold. Tema Tiltak Dato for lukking Ansvarlig Vurderingsperioden 1. Det anbefales at det på klinikknivå vurderes tiltak for å sikre en rask overføring av interne henvisninger mellom avdelinger/enheter i klinikken. 1. Implementere elektronisk overføring. Beskrivelse av rutinen og opplæring i bruk Hans- Gustav Theodor, Elisabeth Hov 2 Det må innføres tiltak for å sikre at alle pasienter vurderes innen frist. 3 For pasienter med behov for helsehjelp må forventet behandlingsstart registreres i PAPS. 2. Gjennomføre vurderingssamtale fortløpende og fatte vedtaket fortløpende. Utarbeide en skriftlig retningslinje. 3. Behovspasienter skal få timeinnkalling i førte brev. Tiltak: Henvisninger som er mangelfulle og hvor trenger utfyllende informasjon inviterer vi pasient til en vurderingssamtale. Det har vist seg at vi har timeavtalen har vært for nært opp til vurderingsfristen og at inntaksmøte på allmen ikke har fått til å vurdere den helhetlige informasjonen innen frist Eva Brekke Ny retningslinje: Behandleren innkaller pasient minst en uke før frist. Når notat er ferdig skrevet gis det informasjon via paps til inntaktsansvarlig som daglig vurderer den innkomme informasjonen og gjør vurderingen innen frist. 2

3 Dato for forventet oppstart for pasienter med behov for helsehjelp skal registreres i Paps og brev med dato for når forventet tilbud skal sendes pasient. Venteperioden 1. Det bør innføres rutine som sikrer at pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten i tillegg til direkte time, får opplyst dato for når helsehjelp kan forventes gitt, som stemmer overens med dato satt i vurderingen. 1. Se punkt 3, over. 2. Rutinen for å tildele time for oppstart av behandling (start helsehjelp) må sikre at innkalling av pasienten tidsmessig tar høyde for uforutsette fravær hos behandlerne. 2. Skriftlig rutine finnes vedrørende ansvar ved planlagt og ikke planlagt fravær. Time settes opp minst en uke før frist. Ansvaret beskrives for leder og behandler. Presisering av gjeldende rutine. Gjennomført 3. Avtalebøker og ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å følge opp at oppstartsdato er i tråd med rutinen. 3. Aktiv styring av avtalebøkene. Avtalebøkene skal være slik at en har noe å gå på ved sykdom m.m. Merkantil skal gjøre ombooking ved avbestilling. Eva Brekke Monica Stangeland 4. Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon i forkant dersom fristdato eller forventet dato overskrides. 4. Utarbeide ny skriftlig retningslinje: Når vi ser at rettighetsfrist ikke kan imøtekommes skal vi: -Sende brev vedrørende fritt sykehusvalg. -Tilby behandling så rakst som mulig etter frist.. -Revidere maler i Paps. Monica Stangeland Elisabeth Hov 3

4 Behandlingsperioden. 1. Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som skal fortsette behandlingen settes opp med ny time. 1. Rapporter vedrørende pasienter som ikke har vært i kontakt med behandler/behandling. Noen pasienter kan etter avtale stå uten ny time. Avtalen skal dokumenteres i journalen. Ved lagvarig syke fravær eller når behandlere slutter har enhetsleder i samarbeid med behandler ansvar for å avslutte eller omfordele saker. Bestilling fra Helse Sør Øst vedrørende ny indikator 8C, rapportere pasienter som står uten ny time. Innføres rutiner for rapportering. 2. Det bør settes inn tiltak som sikrer at alle pasienter som er i behandling får tildelt behandler og at endringer fanges opp. 3. Rutinen for utsendelse av epikrise bør innskjerpes 2. Se punkt over. Bruke rapport. Rapport utarbeidet som fanger opp det som er gått galt. Sluttdato for behandling må være gitt. Bruke merkantil for å se på tre måneders rapporter i samarbeid med enhetsleder. Gi informasjon når behandlere slutter, ta ut rapport på behandlers pasienter med behandlingsansvar. Omfordeling av saker via inntaksmøtet enhetsvis. Enhetsleders faglige ansvar å fordele og ha en møte med behandler for å se på porteføljen. Da oppsigelse blir gitt. Utarbeide en prosedyre, retningslinje. Fange opp i forkant. 3. Forventer at innføring av elektronisk epikrise vil være tiltak for å få epikriser sendt ut innen fristen. Lederopplæring gitt d.d. 4

5 Organisering, rolle-, ansvars- og myndighetsfordeling. 1. Det anbefales at roller, ansvar og oppgaver beskrives for de ulike funksjonene i linje og stab i NVDPS, i forhold til arbeidsprosesser og bruk av PAPS for registrering, kontroll og oppfølging. 1. Mai 2012 vil saken bli fremlagt i klinikksjefens ledergruppe. Det vil bli iverksatt en standardiseringspross som vil beskrive roller, ansvar og oppgaver for den pasient administrative prosessen i klinikken. Herunder ansvar, oppgaver og tilganger i Paps. Det vil videre bli etablert et standardisert opplæringstilbud og det vil bli beskrevet hvilken kompetanse som kreves i de forskjellige roller. Prosessen vil vedta de kvalitetsstandarder som vil bli fremsatt fra Helse Sør Øst ved Bjørn Magne Eggen. I standardiseringsprosessen vil det blir valgt et sett rapporter som gjøres obligatoriske som skal understøtte prosessen Kompetanse nettverk Hans- Gustav Theodor. 2. Det anbefales at roller, ansvar, oppgaver og myndighet beskrives for funksjonene som ivaretar systemforvaltningen og overordnet journalansvar på klinikknivå. 2. Se over. Hans- Gustav Theodor 3. Det anbefales at roller, ansvar, oppgaver og tilganger i PAPS for eksterne parter konkretiseres. 3. Se over Tilgangsstyring i Paps foreslås endret. Kompetanse 1. Det anbefales at kompetansekrav i relasjon til rolle, ansvar og oppgaver relatert til arbeidsprosesser og bruk av PAPS i det pasientadministrative arbeidet beskrives. Se punkt over. 5

6 2. Det anbefales at opplæringstilbudet ivaretar ledernes behov for å ha kunnskap om intern styring og kontroll av data- og dokumentflyt relatert til det pasientadministrative arbeidet. Mål og vurdering av risiko 1. Det anbefales at det dokumenteres hvilke mål som gjelder for alle deler av det pasientadministrative arbeidet, herunder dataog dokumentflyten i PAPS og tilhørende arbeidsprosesser. Målene konkretiseres og brukes i løpende og periodiske risikovurderinger. Se punkt over 2. Det anbefales at den metodiske tilnærmingen i risikovurderingene tilpasses det enkelte ledernivå og ivaretar prosessperspektivet i forhold til det pasientadministrative arbeidet. Ingen Tiltak for å ha styring og kontroll 6