- oppfølging av revisjonsrapport 5/2013

Transkript

1 Handlingsplan - styring og kontroll av pasientadministrative rutiner ved SSHF - oppfølging av revisjonsrapport 5/2013 Sørlandet sykehus HF Versjon 2.0 oppdatert pr

2 INNHOLD 1. Bakgrunn for handlingsplanen Om forbedringsarbeidet Plan for forankring og involvering Fremdriftsplan Metode for å jobbe med det enkelte forbedringsområde Forbedringsområder - det pasientadministrative forløpet Vurderingsperioden Ventetidsperioden Behandlingsperioden Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet Forbedringsområder - intern styring og kontroll

3 1. Bakgrunn for handlingsplanen Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst gjennomførte i juni 2013 oppfølging av revisjon fra 2011 om intern styring og kontroll av pasientadministrative rutiner ved Sørlandet sykehus HF. Det vises til Rapport 5/2013 Oppfølgingsrevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sørlandet sykehus HF, datert Ledergruppen ved SSHF behandlet revisjonsrapporten i møte , og fattet følgende vedtak: 1. Ledergruppen ber klinikkenes arbeidsutvalg (KA) lage en handlingsplan for oppfølging av revisjonsrapport 5/2013 Oppfølgingsrevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sørlandet sykehus. 2. Ledergruppen ber om at KA påser gjennomføring av tiltakene i handlingsplanen 3. Det iverksettes parallelt en egen utredning for ny forvaltningsmodell for DIPS. Fagdirektøren legger frem forslag til mandat for dette arbeidet. 4. KA rapporterer direkte til ledergruppen om punkt 1 og KA sørger for at styret, tillitsvalgte og brukerutvalget blir holdt orientert om og involveres i arbeidet med oppfølging av revisjonsrapporten. Som det fremgår av dette vedtaket vil SSHF jobbe med to større tiltak for å lukke avvikene i revisjonsrapporten; systematisk gjennomgang av de ulike forbedringsområdene, i regi av Klinikkenes arbeidsutvalg (heretter KA), og utredning av ny forvaltningsmodell for Dips (ledes av fagdirektøren). Denne handlingsplanen omfatter ikke arbeidet med ny forvaltningsmodell. Under gjennomgangen av de enkelte forbedringsområdene vil KA allikevel på noen områder henvise til at forbedring her forutsetter en annen forvaltningsmodell, og gi noen innspill til dette arbeidet. 2. Om forbedringsarbeidet Revisjonsrapporten pålegger SSHF å følge opp en rekke ulike forbedringsområder. Det stilles detaljerte krav til hvordan avvikene skal følges opp, og til forankring og involvering underveis i prosessen. Forbedringsområdene omhandler alle administrative faser i et pasientforløp, fra mottak og vurdering av henvisning, til administrering og styring av ventelistene, administrative rutiner i behandlingsfasen og riktig avslutning av pasientforløpet. Revisjonsrapporten pålegger også SSHF å gjennomføre forbedringstiltak innen overordnet styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet. I løpet av et pasientforløp er både kontortjenesten, legetjenesten, andre behandlere og pleietjenesten involvert, og bruker Dips for å administrere og dokumentere forløpet. Ved SSHF er det p.t unike brukere i Dips. I løpet av en vanlig arbeidsdag 3

4 er det ca samtidige brukere i Dips, og i løpet av et døgn kan det være inntil brukere av systemet. Det er en stor utfordring å sikre at alle brukere har kunnskap om, og faktisk anvender, riktige administrative rutiner i alle disse fasene. SSHF har i en årrekke manglet systematisk opplæring og kompetanseheving i Dips, og mange av avvikene som påpekes i revisjonsrapporten kan sannsynligvis tilskrives at for mange medarbeidere har vært henvist til å være selvlærte og fått for dårlig opplæring. Forbedringsarbeid innen dette området omfatter alle avdelinger i de fire klinikkene i foretaket, og alle profesjoner som er knyttet til pasientbehandling. KA vil i denne prosessen ha et nært samarbeid med brukerne, og utarbeide forslag til tiltak og gjennomføre implementering i samråd med kontortjenesten, behandlere og pleietjenesten. Den enkelte representant i KA må aktivt bruke linjen i sin klinikk til å informere og involvere ledere og medarbeidere. De ulike forbedringsområdene prioriteres ut fra betydning for pasientsikkerheten. Det jobbes med et fåtall tiltak om gangen, og handlingsplanen oppdateres fortløpende etter at det er satt i gang tiltak på et nytt forbedringsområde. 2.1 Plan for forankring og involvering Foranking og involvering i klinikkene og av tillitsvalgte, brukere og styret skjer etter følgende plan: 1. Avdelingene Avdelingsledere/med. faglig rådg. Seksjonsoverleger Adm. enhetsledere/kontorledere Sekretær 1 Enhetsledere Okt Des Mars 2014 Juni 2014 Ansvarlig KA-representant Avd.leder KA-representant. Adm. enhetsleder KA-representant KA-representant 2. Superbrukere DIPS IKT-avdelingen 3. Tillitsvalgte Leder KA 4. Brukerutvalget Leder KA 5. Ledergruppen / Leder KA og IKT Styret Leder KA I tillegg konsulteres medarbeidere fra de ulike profesjonene i arbeidet med utarbeiding av tiltak og påfølgende implementering. 2.2 Fremdriftsplan Arbeidet skal være avsluttet i løpet av juni Tidsfrist/fremdriftsplan for det enkelte tiltak fastsettes underveis i arbeidet 4

5 2.3 Metode for å jobbe med det enkelte forbedringsområde I arbeidet med gjennomføring av handlingsplanen vil KA påse at kravene i revisjonsrapporten følges opp, gjennom å pr. forbedringsområde beskrive problemet utarbeide tiltak beskrive målsetting for tiltaket beskrive hvordan resultat og effekt skal måles definere hvem som er ansvarlig for tiltaket definere tidsplan og frister for tiltaket sørge for forankring av tiltaket definere hvordan det skal rapporteres på tiltaket (hvem, hvordan, når og til hvem) 3. Forbedringsområder - det pasientadministrative forløpet Dette kapittelet oppdateres fortløpende underveis i arbeidet. Forbedringsområdene presenteres i samme rekkefølge som i revisjonsrapporten, med utgangspunkt i de ulike fasene i pasientforløpet: Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Når arbeidet er ferdigstilt sommeren 2014 skal alle anbefalinger fra revisjonsrapporten være gjennomgått. Underveis i arbeidet vil imidlertid forbedringsområdene ikke behandles kronologisk, men prioriteres ut fra risiko for pasientsikkerhet og hva som er hensiktsmessig. 3.1 Vurderingsperioden Revisjonen påpeker følgende funn fra vurderingsperioden: Anbefalinger 2011 Tiltak iverksatt 2013? Vurderingsperiode Motta henvisning Rutinene for mottak av elektronisk henvisninger bør gjennomgås Ja Ja Vurderingsperiode Vurdere henvisning Det bør innføres tiltak for å sikre at alle pasienter under 23 år vurderes innen 10 virkedager Rutine for hvem som registrerer data i DIPS knyttet til rettighetsvurderingen bør gjennomgås Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg Det bør innføres tiltak opp mot fastleger for å sikre tilstrekkelig informasjon i henvisningene Ja Ja Ja Ja Tiltak gitt effekt 2013? Delvis Delvis Delvis Delvis 5

6 3.1.1 Rutinene for mottak av elektronisk henvisninger bør gjennomgås (kommer) Det bør innføres tiltak for å sikre at alle pasienter under 23 år vurderes innen 10 virkedager (kommer) (10-dagersfristen gjelder KPH. Men revisjonen påpeker også svikt i somatikken, som har krav om vurdering innen 30 dager. Det er også vedtatt men ikke iverksatt tilsvarende 10-dagers frist for somatikken, og avdelingene må begynne å tilpasse seg dette nye kravet) Rutine for hvem som registrerer data i DIPS knyttet til rettighetsvurderingen bør gjennomgås Problembeskrivelse I KPH og i deler av somatikken er det rutine for at det er merkantile medarbeidere som registrerer data i DIPS om rettighetsvurderingen, etter at lege eller behandlingsteamet (KPH) har vurdert henvisningen. Revisjonen mener at dette kan innebære risiko for feil; Når det gjelder registrering av vurderingene i DIPS-bildet, er det innenfor deler av psykisk helsevern sekretærene som i vurderingsmøtene registrerer inn vurderingene av henvisningene i DIPS med egen ID. Selv om legene ser hva som registreres i møtet noe som i seg selv er en kvalitetssikring - vurderer konsernrevisjonen at praksisen medfører at sporbarheten i forhold til ansvarliggjøring går tilbake på sekretæren og ikke spesialisten som har det medisinskfaglige ansvaret. Når det gjelder somatikk viste journalgjennomgangen at det i enkelte enheter av foretaket var andre ansatte enn vurderingsansvarlig lege som hadde registrert inn vurderingene i DIPS. Denne praksisen kan gi risiko for at informasjon ikke er oppdatert på vurderingstidspunktet, samt at informasjon kan komme på avveie og/eller all informasjon ikke blir registrert inn i DIPS. I tillegg er det en risiko med henhold til sporbarhet i forhold til synliggjøring av det medisinskfaglige ansvaret. Dette pålegget fra revisjonen omhandler hvem som faktisk registrerer opplysningene inn i Dips merkantil medarbeider eller vurderende lege selv, etter at henvisningen er vurdert. Brukernavnet til legen som har vurdert henvisningen står registrert i obligatorisk felt i Dips, og dokumenterer hvem som har gjennomført vurderingen av henvisningen. KA mener at hvis vurderingen av henvisningen gjøres i et teammøte, og registreringen i Dips faktisk gjøres der og da i møtet, på skjerm synlig for deltagerne, er dette tilstrekkelig, selv om merkantil medarbeider gjør selve registreringen. Tiltak på dette området blir gjennomføring av at registreringen faktisk skjer samtidig i møtet, og 6

7 skriftliggjøring av krav om dette. KA mener kravet om elektronisk sporbarhet fra revisjonen her er for strengt, og bryter med prinsippet om rett person på rett plass. Det skal imidlertid ikke brukes et papirbasert system, der sekretæren får opplysningene til registrering i etterkant av møtet. I somatikken er det rutine at den legen som vurderer henvisningen, også selv registrerer resultatet av vurderingen direkte i Dips. Revisjonen viser imidlertid til at det ved noen enheter ennå finnes manuelle rutiner, med overlevering av skriftlige papirvurderinger til sekretær for påfølgende registrering i Dips. Revisjonsrapporten konkretiserer ikke hvor mange eller hvilke enheter dette er. KA er enig i at dette ikke er optimalt. Manuelle, papirbaserte rutiner innebærer alltid risiko. Tiltak De tre somatiske klinikkene gjør en intern gjennomgang og ev. manuelle rutiner elimineres. KPH skriftliggjør kravet om at ev. registrering av sekretær skal gjøres samtidig i teammøtet der vurderingen av henvisningen gjøres Målsetting resultatmål og effektmål Målet for dette forbedringsområdet er å redusere risikoen for feil som kan oppstå der det brukes manuelle papirbaserte rutiner/lapper osv, i forbindelse med registrering av resultat av vurdering av henvisninger. Det skal ikke forekomme manuelle rutiner på dette området. Hvordan måle resultat og effekt? IKT tar ut rapport for å kvalitetssikre at det ikke er merkantile som står i feltet ansvarlig. Dette gjøres to ganger årlig. Ansvarlig for tiltaket Klinikkene Tidsplan og frist for tiltaket Gjennomføres i løpet av første kvartal 2014 Rapportering (hvem, hvordan, når og til hvem) IKT tar ut rapport for å kvalitetssikre at det ikke er merkantile som står i feltet ansvarlig, to ganger pr. år. Gjennomgås av KA Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg Problembeskrivelse Dette forbedringsområdet omhandler pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp (behovspasienter). Revisjonen skriver følgende: 7

8 Når det gjelder fastsettelse av realistiske datoer for pasienter som er vurdert til behov for helsehjelp (dvs. ikke rettighetspasienter) er det etablert overordnede rutiner for dette i foretaket. Gjennomgangen viste at flere enheter følger rutinene slik at datoene (en tentativ dato) som gis pasientene og henvisende instans, er realistiske. Det er imidlertid enheter/ansatte i foretaket som ikke benytter rutinene, slik at datoene som gis pasient/ henvisende instans ikke er realistiske. Angitt tentativ dato er viktig for at pasientene skal ha mulighet til vurdere alternative behandlingssteder gjennom ordningen med Fritt sykehusvalg, og på den måten kunne få tidligere helsehjelp et annet sted. Revisjonen problematiserer ikke forholdet mellom medisinsk faglig forsvarlig dato og realistisk dato under dette forbedringsområdet. Som for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp er det også for behovspasienter pasientens medisinske behov for helsehjelp, og når denne senest bør starte, som skal legges til grunn for maksimal seneste dato. Dersom en behovspasient bør ha oppstart helsehjelp innen 6 mnd, kan ikke vurderende lege sette en frist som er senere enn dette, selv om det ikke er realistisk at enheten vil klare å tilby helsehjelpen innen denne fristen. Hvis dette er klart allerede på vurderingstidspunktet, inntrer foretakets informasjonsplikt til pasienten. Forventet dato skal altså ikke justeres i tråd med foretakets behandlingskapasitet dersom det medisinsk faglig sett er riktigere med en kortere frist. Med denne forutsetningen i bunn, skal forventet dato være realistisk. Dersom noen enheter sjablongmessig setter frist fire uker, eller frist 3 måneder på alle uprioriterte henvisninger, og det på vurderingstidspunktet er urealistisk å klare å oppfylle slike frister, blir pasientene feilinformert. Noen pasienter ville kanskje ha benyttet seg av muligheten for fritt sykehusvalg dersom korrekt informasjon var gitt første gang, slik revisjonen påpeker. Forbedringsområdet omhandler slik KA ser det om leger som har ansvar for vurdering av henvisninger setter individuelle frister i tråd med prioriteringsforskrift og prioriteringsveileder, og sikrer at fristen som gis behovspasienter er realistisk (og samtidig innenfor medisinsk forsvarlig frist). Tiltak Hver avdeling gjør en gjennomgang av rutinene for vurdering av henvisning. Følger vurderende lege prioriteringsforskrift og veileder for sitt fagområde? Settes det realistiske frister for behovspasientene, slik at pasientene får korrekt informasjon om forventet dato for oppstart behandling allerede i første informasjonsbrev fra sykehuset? (alltid med forutsetning om at fristene er innenfor medisinsk faglig forsvarlig frist) Vurdere å gjøre feltet Prioritet til obligatorisk felt Bruke rapport for antall og andel behovspasienter som ikke får time til forventet dato (se punkt 3.2.2) for oppfølging Målsetting resultatmål og effektmål Alle nyhenviste med behov skal være registrert med prioritet Satt prioritet skal være realistisk og i henhold til prioriteringsveileder 8

9 Alle pasienter gis oppmøte innen forventet dato (se forbedringsområde 3.2.2) Dersom det ikke er mulig å gi pasienten time til forventet dato skal pasienten informeres om dette så tidlig som mulig (se punkt xxx) Hvordan måle resultat og effekt? Foretaksnivå: Måles likt og samtidig som forbedringsområde Avdelingsnivå: Bruk Vis-Venteliste-Venteliste med utredning = 0 Spesifiseres i retningslinje/adm.årshjul Ansvarlig for tiltaket Evaluere egne rutiner for vurdering av henvisninger: avdelingsleder Lage rapport: EVD Gjøre prioritet obligatorisk: IKT Tidsplan og frist for tiltaket I løpet av første halvår 2014 skal alle avdelinger har gjennomført en slik vurdering Rapportering (hvem, hvordan, når og til hvem) Rapport over antall og andel pasienter som ikke får time innen forventet dato, inn i ordinære nøkkeltall Det bør innføres tiltak opp mot fastleger for å sikre tilstrekkelig informasjon i henvisningene (kommer) (henvise til behandlingslinjer, krav i POP, praksiskonsulentenes arbeid med mer) 3.2 Ventetidsperioden Revisjonen påpeker følgende funn fra ventetidsperioden: Anbefalinger 2011 Venteliste Informasjonsbrev Rutine for utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp. Timeinnkalling og ventelisteføring Rutine for innkalling til time per telefon bør gjennomgås med hensyn til sporbarhet Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato Tiltak iverksatt 2013? Ja Ja Ja Ja Tiltak gitt effekt 2013? Delvis Ja Delvis Delvis 9

10 eller forventet dato overskrides Venteliste rutine for utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp Problembeskrivelse Revisjonen viste at informasjonsbrev ikke alltid ble sendt til både pasient og henvisende instans, og at informasjonsbrevene ikke alltid inneholder informasjon om selve rettighetsvurderingen, (for eksempel fristdato). Fra tidligere tilsyn vet vi at det ikke alltid sendes med vedlegg med informasjon om pasientrettigheter. Vi vet også at det ikke alltid brukes siste versjon av dette vedlegget. Det må sikres at Informasjonsbrev alltid sendes både til pasient og henvisende instans Riktig brevmal brukes Vedlegg med informasjon om pasientrettigheter følger med Riktig versjon av vedlegget brukes Tiltak Det finnes ikke en egen skriftlig rutine for utsending av informasjonsbrev etter at ny henvisning er ferdig vurdert, og det står heller ikke noe om dette i eksisterende rutine for håndtering av henvisninger. KA har nå utarbeidet en slik rutine, se vedlegg 1. Rutinen beskriver hvem som skal ha denne informasjonen, hvilke brevmaler som skal brukes, hvilket vedlegg som skal følge med, og hvem som har ansvar for at brevmaler og vedlegg til enhver tid er oppdatert. Målsetting resultatmål og effektmål Alle nyhenviste pasienter og alle henvisende instanser skal få riktig informasjonsbrev (resultatmål). Effektmål: hensikten med dette tiltaket er å sikre at både henvisende instans og pasient får korrekt informasjon. Dette gir et ekstra element av kontroll, og styrker pasientens mulighet til å selv følge opp sin situasjon. Det styrker også pasientens mulighet til å benytte seg fritt sykehusvalg, dersom dette skulle være aktuelt, samtidig som henvisende lege får mulighet til å korrigere/reagere på spesialisthelsetjenestens vurdering hvis det er behov for det. Hvordan måle resultat og effekt? Resultatmåling: Det gjennomføres audit med kontroll av de fire punktene i problembeskrivelsen Ansvar: avdelingene Ansvar på fast basis: ny forvaltningsenhet 20 journaler pr. avdeling pr. tertial i 2014 EVD finner utvalg Frekvens for 2015 vurderes ved utgangen av

11 Ansvarlig for tiltaket Utarbeide rutine: KA Implementere rutinen: KA Lage mal for rapportering: EVD Tidsplan og frist for tiltaket Rutinen utarbeides og vedtas høsten 2013 Implementeres desember 2013/januar 2014 Første audit februar/mars 2014 Rapportering (hvem, hvordan, når og til hvem) 3 ganger årlig Første gang mars 2014 Klinikkstabene rapporterer pr. avdeling EVD lager mal for rapportering Rapporterer til ledergruppen Tilbakemelding i linja Hvert tertial Timeinnkalling og ventelisteføring: ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen innen frist eller forventet dato Problembeskrivelse Revisjonen viste at enkelte enheter ikke benytter arbeidslisten Vis-Venteliste-Venteliste aktivt eller på riktig måte. Denne arbeidslisten må brukes for å sikre god oversikt over de ulike pasientgruppene: nyhenviste pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. Disse pasientene har en juridisk bindende fristdato for oppstart av helsehjelp. nyhenviste pasienter uten rett (i revisjonsrapporten kalt behovspasienter). Disse pasientene har også en forventet dato for oppstart av helsehjelp, en dato skal også være individuelt fastsatt, men utløser ikke de samme juridiske rettighetene som rettighetspasienter har. pasienter som skal inn til kontroll Arbeidslisten må også brukes for å sikre at pasienter med tentativ dato tilbake i tid fanges opp at pasienter alltid settes på månedsliste når oppmøtetidspunkt ikke er satt av vurderende lege Det er viktig at alle enheter både har kompetanse i hvordan arbeidslisten skal brukes, og at den faktisk anvendes rutinemessig, slik at man ikke mister pasienter. God styring og administrering av ventelister forutsetter godt og løpende samarbeid mellom kontortjenesten og ansvarlig lege (vanligvis seksjonsoverlege). 11

12 Revisjonsrapporten påpeker fristbrudd der noen pasienter har ventet i mer enn et halvt år etter fristbruddsdato. Det påpekes videre at mange enheter ikke gir behovspasienter time innen forventet dato, og at mange av disse også har ventet mer enn et halvt år. Det påvises at mange pasienter på ventelisten ikke har fått fastsatt tentativ dato, dvs står med blank kontakt og derved ikke kommer ikke inn i en køordning på ventelisten. God administrering og styring av ventelistene kan ikke forhindre fristbrudd/for lange ventetider dersom årsaken til dette er for lav behandlingskapasitet over tid. God styring og oversikt over ventelistene er imidlertid en forutsetning for effektiv ressursutnyttelse og riktig prioritering av køen. Tiltak Kompetanse: Det må gis bedre opplæring i hvordan bruke Vis-Venteliste- Venteliste Rutine: Eksisterende rutine for ventelistehåndtering er nå oppdatert av KA, og inneholder en beskrivelse av hvordan arbeidslisten Vis- Venteliste-Venteliste skal brukes Rutineendring for å ivareta historikk når planlagt tentativ dato endres Holdninger: Presisere linjeansvar knyttet til ventelisteoppfølgingen (lederopplæring) Vise til konkrete eksempler og reelle problemstillinger/feil i SSHF/andre foretak Plassering av ansvar inngå i stillingsbeskrivelser Målsetting resultatmål og effektmål Effektmål: målet med riktig administrering av ventelistene er å sikre at alle pasienter ivaretas til forsvarlig (i henhold til vurderende leges prioritering) og avtalt tid. Dersom det av kapasitetmessige årsaker ikke er mulig å innkalle pasientene til forsvarlig og avtalt tid, skal linjeledelsen være kjent med dette, og det skal iverksettes tiltak. Pasienten skal informeres se punkt Resultatmål: Ingen fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Ingen rapporterte ikke-reelle fristbrudd (dvs registreringsfeil osv som burde vært fanget opp på forhånd ved riktig bruk av Vis-Venteliste- Venteliste) Pasienter uten rett (behovspasienter) håndteres innen tentativ dato Informasjonsplikten skal overholdes dersom ikke mulig (se punkt 3.2.3) Kontrollpasienter håndteres innen tentativ dato 12

13 Informasjonsplikten skal overholdes dersom ikke mulig (se punkt 3.3.3) Alle pasienter skal være registrert med en tentativ dato Hvordan måle resultat og effekt? Resultatmåling: Antall og andel fristbrudd måles allerede i nåværende nøkkeltall Identifisering av rapporterte ikke-reelle fristbrudd Hver måned rapportert fra aktuell avdeling, etter gjennomgang av rapporterte fristbrudd EVD lager rapportmal Måle antall pasienter uten tentativ dato (blanke kontakter) EVD lager rapport Hver måned pr avdeling, pr lokasjon, pr poliklinikk/seksjon/ enhet Skille rapporten på nyhenviste og kontrollpasienter Måle antall pasienter med tentativ dato tilbake i tid EVD lager rapport Hver måned pr avd. pr lokasjon pr poliklinikk/seksjon/enhet Skille rapporten på nyhenviste behovspasienter og kontrollpasienter Ansvarlig for tiltaket Opplæring: IKT-avdelingen og KA Oppdatere rutine: KA Knytte linjeansvar til tiltaket: KA/avdelingsleder/klinikksjef Plassering av ansvar/stillingsbeskrivelser: KA Utarbeide nye rapporter: EVD Tidsplan og frist for tiltaket Rutine oppdateres og implementeres ila høsten 2013 Samordnes med øvrige rutiner før sommeren 2014 Måling iverksettes i løpet av første halvår 2014 Rapportering (hvem, hvordan, når og til hvem) Innarbeides i de ordinære månedlige nøkkeltallene Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides Problembeskrivelse Nyhenviste pasienter får ikke alltid skriftlig beskjed dersom vi ikke klarer å innkalle de innen fristdato (pasienter med rett), eller forventet dato (pasienter uten rett). Det vil si at vi ikke overholder vår aktivitetsplikt (pasienter med rett) eller vår informasjonsplikt 13

14 (pasienter uten rett). Revisjonen viste at rutine foreligger, men at den ikke brukes av alle enheter. Drøfting av rutinen viser at det er vanskelig å holde oversikt over hvem som allerede har fått informasjon. Det oppleves som krevende å sende skriftlig informasjon om ny forventet dato/ny dato til alle pasienter. Tiltak Eksisterende rutine oppdateres med angivelse av riktig brevmal IKT sjekker ut hva som skal være riktig praksis ved endring av tentativ dato Det gjennomføres opplæring i rutinen, hver klinikk finner sin arena for dette IKT-avdelingen gjennomfører opplæring av superbrukerne Målsetting Resultatmål: Alle pasienter får skriftlig beskjed dersom tentativ dato overskrides Effektmål: Pasientene får korrekt og skriftlig informasjon om endringen, noe som er mer tillitvekkende enn å vente i uvisse etter at første angitte dato er passert Hvordan måle resultat og effekt? EVD vurderer hvordan resultatmålet kan måles Ansvarlig for tiltaket Utarbeide rutine: KA Utsjekk riktig praksis: IKT Opplæring: den enkelte klinikk, superbrukerne: IKT Vurdere rapportmulighet: EVD Tidsplan og frist for tiltaket I løpet av første halvår 2014 Rapportering (hvem, hvordan, når og til hvem) Avhenger av vurdering 3.3 Behandlingsperioden Revisjonen påpeker følgende funn i 2013: Anbefalinger 2011 Behandlingsperiode Utredning, behandling og kontroll Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som står uten ny kontakt, enten avsluttes (hvis det er det som er glemt) eller blir satt opp til videre utredning, behandling eller kontroll ( ny kontakt ) i DIPS. (Gjelder ikke de som får satt opp Tiltak iverksatt 2013? Ja Tiltak gitt effekt 2013? Delvis 14

15 direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales poliklinikken raskt å få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følge disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre at alle pasienter som skal settes opp til ny kontakt i DIPS faktisk blir dette Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny tentativ dato ( ny kontakt ) Ventelistene eventuelt arbeidsliste bør benyttes for å få pasientene inn til fastsatt forventet dato (tentativ dato). De pasientene som ikke får time innen forventet dato bør informeres om dette. Delvis Delvis Delvis Delvis Rutinen for utsendelse av epikrise bør gjennomgås Ja Delvis Rutinen for hva som skal registreres som start helsehjelp bør gjennomgås Ja Delvis Enheten bør gjennomgå rutinene for avslutning av behandlingsforløpet Se pkt 1.1 Se pkt Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som står uten ny kontakt, enten avsluttes (hvis det er det som er glemt) eller blir satt opp til videre utredning, behandling eller kontroll ( ny kontakt ) i DIPS. (Gjelder ikke de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales poliklinikken raskt å få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følge disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre at alle pasienter som skal settes opp til ny kontakt i DIPS faktisk blir dette (kommer) Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny tentativ dato ( ny kontakt ) (kommer) Rutine for utsendelse av epikrise bør gjennomgås Problembeskrivelse Revisjonen skriver følgende om dette punktet: Foretaket viste til at det arbeider med å nå målet om utsendelse av epikriser innen 7 dager for 100 % av pasientene. Foretaket hadde pr juni % måloppnåelse.. Under oversikten av tiltak står følgende: Rutinen for utsendelse av epikrise bør gjennomgås. KA valgte å prioritere arbeidet med dette forbedringsområdet, også fordi KA sommeren 2013 fikk oversendt en henvendelse fra fagdirektøren/praksiskoordinator, med ønske om at legevaktene rutinemessig skal få kopi av epikrise der pasienten er henvist fra legevakt. Det finnes ingen egen rutine på foretaksnivå for utsendelse av epikrise, med informasjon om hvem som skal være mottaker, tidsfrister osv. KA har nå laget en slik 15

16 retningslinje. Se vedlegg 2. Forslaget har vært til høring i klinikkene og hos brukerutvalget, og ble vedtatt av ledergruppen Epikrisetid I revisjonsrapporten fokuseres det på epikrisetid. Begrepet epikrise brukes vanligvis om den skriftlige oppsummeringen som oversendes henvisende instans etter et døgnopphold ved sykehuset. Den skriftlige oppsummeringen fra poliklinikk/dagbehandling lages vanligvis i et poliklinisk notat. I Klinikk for psykisk helse brukes begrepet epikrise også om den skriftlige oppsummeringen som sendes henvisende lege etter en lengre rekke med poliklinisk behandling/dagbebehandling. Det er ingen krav til frist for utsendelse av polikliniske notat (ut over forsvarlighetskravet), og det gjøres heller ikke målinger av dette på foretaksnivå. For de som skal ivareta pasienten etterpå kan det imidlertid være like viktig å få rask og god informasjon om hva som er gjort etter en poliklinisk behandling eller dagbehandling, som etter et døgnopphold. Rutinen som er utarbeidet omfatter derfor både epikrise og poliklinisk notat. Kort epikrisetid avhenger av følgende: Rask diktering (epikriseskrivende lege) Rask skriving av diktatet (kontortjenesten) Rask godkjenning av dokumentet (epikriseskrivende lege). Dokumentene sendes elektronisk samtidig som de godkjennes. Hvis epikriseskrivende lege er turnuskandidat eller ny LIS, skal epikrisen også kontrasigneres av overordnet lege. Prosessene over må gå uten unødvendig forsinkelse dersom kravet om 7 dagers epikrisetid skal nås. De fleste avdelingene i SSHF har nå stabilisert seg på et nivå på pluss/minus 80 % (Kirurgisk klinikk 2013: 83 %, KPH 83 % og Medisinsk klinikk 82 %). Mange mindre avdelinger med i hovedsak elektiv virksomhet ligger stabilt på over 90 %, og også noen av de større ø-hjelpsavdelingene utmerker seg med et nivå pluss/ minus 90 %. I drøfting med avdelingene om hva som skal til for fortsatt forbedring av dette nivået, påpekes følgende: Det er nødvendig med faste rutiner i legetjenesten, der det daglig er satt av tid til pasientadministrative oppgaver, og der alle leger har som innarbeidet daglig rutine å godkjenne dokumenter/oppgaver. Avdelingene må også ha godt fungerende ordninger for back-up ved planlagte eller akutte fravær hos legene. Gode rutiner, god kompetanse og tilstrekkelig kapasitet i kontortjenesten Forbedringer knyttet til innhold og oppsett i epikrisene. Mange leger lager for lange og for ustrukturerte epikriser, med utstrakt bruk av klipp og lim Sistnevnte kulepunkt samsvarer godt med tilbakemelding fra blant annet Analysesenterets gjennomgang av journaldokumentasjon etter revisjon av medisinsk koding, og tilsvarende tilbakemeldinger fra praksiskoordinator/praksiskonsulenter om for lange og upresise epikriser. 16

17 KA foreslår at alle avdelinger i løpet av 2014 gjør en kritisk gjennomgang av egen praksis for innhold og oppsett av epikriser, og gjennomfører nødvendig forbedringsarbeid både for å forbedre innholdet i epikrisene, og for å forbedre epikrisetiden. Ledergruppen bør sette noen overordnede felles føringer/retningslinjer for dette arbeidet. Det vises her til tidligere utredningsarbeid i regi av fagdirektøren som bør kunne anvendes til dette formålet. Mottagerne av epikrisene må involveres i arbeidet. KA foreslår også som tiltak at det rutinemessig måles andel av epikriser som sendes innen 1 dag, innen 3 dager og hvor mange som sendes etter 2 uker, som komplettering av dagens rapportering på 7 dager. Det bør drøftes om det rutinemessig skal måles tid for utsending av poliklinisk notat. Det er den enkelte avdelings ansvar å påse god organisering og effektiv utnyttelse av de samlede ressursene i kontortjenesten. Kontortjenesten har takket være økt digitalisering (elektronisk journal, digital diktering, elektronisk utsendelse av dokumenter osv) gjennomført en stor produktivitetsøkning det siste tiåret. Det er tilført få nye faste stillinger i kontortjenesten i denne perioden, samtidig som det har vært en stor aktivitetsøkning. Aktivitetsøkningen har vært spesielt stor innen poliklinikk, som er sekretærintensiv. Det er mulig at det ved fortsatt aktivitetsøkning i større grad må tas hensyn til behov for økte ressurser innen kontortjenesten, og at det i tiden fremover ikke vil være mulig å lene seg på fortsatt effektivisering i samme grad som tidligere. Kopi av epikrise til legevakt Når det gjelder hvem som rutinemessig skal motta epikrise, er dette presisert i ny retningslinje. Ønsker fra legevaktene om å få elektronisk kopi er tatt inn. Dette gjelder de interkommunale legevaktene Kristiansand Legevakt, Arendal Legevakt, Mandal Legevakt, Flekkefjord Legevakt og Farsund Legevakt. Det presiseres at det kun skal sendes elektronisk kopi, ikke papirkopi. Det er nå lagt til rette for dette i Dips. Praksiskoordinator har sjekket ut at alle disse legevaktene faktisk ønsker dette, da noen avdelinger tidligere har fått beskjed fra legevaktene at dette ikke er ønskelig. Kopi av epikrise til pasient Tilbakemeldingene fra øvrige sykehus i Helse Sør-Øst viser ulik praksis. Noen sykehus har kopi til pasient som generell rutine, ved andre sykehus er det ulik praksis mellom avdelingene. Noen sykehus bruker Digi-post eller Min Journal for elektronisk utsendelse av epikrisekopi til pasienten. Brukerutvalget ved SSHF har gitt en klar høringsuttalelse om at de ønsker kopi av epikrise til pasient innført som fast rutine. Avdelingene i Medisinsk klinikk har kopi til pasient som rutine. Det presiseres at dette ikke erstatter informasjonsbrev/utskrivingsbrev til pasient som mange avdelinger i dag bruker. Kirurgisk klinikk har ønsket å avvente rutinemessig kopi til pasient inntil det er mulig å sende dokumentene elektronisk. Klinikk for psykisk helse ønsker å gjennom- 17

18 føre en bredere diskusjon om dette, primært i klinikkens fagråd og brukerråd, før endelig konklusjon. Ledergruppen vedtok at kopi til pasient innføres som rutine for alle somatiske avdelinger ved SSHF. Med mindre epikriseskrivende lege eksplisitt har sagt at epikrise ikke skal sendes, eller avdelingen har besluttet unntak for grupper av pasienter, skal pasient ha kopi av epikrise. For polikliniske notat avgjør den enkelte avdeling egen praksis. Samtidig bes IKT-avdelingen om å starte arbeidet med å utrede innføring av elektronisk utsending til pasient, ved hjelp av Digi-post, Min Journal eller lignende. Så snart slik mulighet foreligger tar avdelingene i bruk elektronisk utsending. Tiltak - Retningslinjen Epikrise og polikliniske notat alle avdelinger SSHF godkjent av ledergruppen implementeres. - Alle aktuelle avdelinger skal i løpet av 2014 gjennomføre et forbedringsarbeid for å o Forbedre innhold og oppsett i epikriser og polikliniske notat o Forbedre epikrisetid og tid for utsendelse av polikliniske notat Det fastsettes overordnede føringer for dette arbeidet. Fagdirektøren har ansvar for at slike føringer utarbeides. - Den faste målingen av epikrisetid (antall og andel sendt innen 7 dager etter utskriving) utvides til å omfatte o Antall og andel som sendes innen 1 dag o Antall og andel som sendes innen 3 dager o Antall og andel som sendes etter 2 uker - Kopi av epikrise til pasient innføres som standard rutine ved alle somatiske avdelinger. Klinikk for psykisk helse gjennomfører en intern drøfting før ev. iverksetting av tilsvarende rutine. - IKT-avdelingen gis samtidig i oppdrag å utrede mulighetene for å sende kopi til pasient elektronisk, ved hjelp av for eksempel Digi-post eller Min journal. - Der pasienten er henvist fra legevakt, skal legevakten ha elektronisk kopi av epikrisen Målsetting Rask og god informasjon om hva som er gjort på sykehuset er nødvendig for de som skal ivareta og følge opp pasienten etter utskriving. Det settes følgende mål for forbedringsarbeidet: Resultatmål: o 100 % av epikriser skal være sendt innen 7 dager etter at pasienten er skrevet ut o For pasienter som skal skrives ut til kommunale tjenester (institusjon eller hjemmebaserte tjenester) skal epikrisen følge pasienten, dvs. sendes samme dag (pålagt gjennom forskrift) 18

19 o For pasienter som skrives ut til andre sykehus skal epikrisen følge pasienten, dvs. sendes samme dag o Kopi av epikrise skal sendes til pasient, med mindre annet er avtalt o Polikliniske notat skal være sendt innen forsvarlig tid Hvordan måle resultat og effekt? - Epikrisetid måles allerede i de ordinære nøkkeltallene. Den enkelte avdeling har ansvar for å løpende overvåke tid for utsending av polikliniske notat, og balansere ressursinnsats slik at både epikriser og polikliniske notat sendes så fort som mulig, og innenfor medisinsk forsvarlig tid. - Rapport for epikrisetid (pt. andel og antall innen 7 dager etter utskriving) suppleres med data for andel og antall innen 1 dag, 3 dager og etter 2 uker - Den enkelte avdeling må fortløpende følge opp at polikliniske notater oversendes innen forsvarlig tid Ansvarlig for tiltaket Utarbeide rutine: KA Uarbeide utvidet rapport epikrisetid: EVD Gjennomgå egen praksis epikriser: avdelingslederne Overvåke kapasitet kontortjenesten: adm. enhetsleder, avdelingsleder og klinikkledelse Tidsplan og frist for tiltaket Ny rutine utarbeides og vedtas før utgangen av 2013 Alle avdelinger gjør en gjennomgang av egne rutiner for epikriser innhold, oppsett og rutiner i løpet av 2014 Rapportering (hvem, hvordan, når og til hvem) Epikrisetid inngår allerede i de ordinære nøkkeltallene. Rapporten utvides som angitt over. Det bør vurderes å utarbeide rapportering også for polikliniske notat Rutinen for hva som skal registreres som start helsehjelp bør gjennomgås (kommer) Enheten bør gjennomgå rutinene for avslutning av behandlingsforløpet (kommer) 3.4 Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet (kommer) 19

20 4. Forbedringsområder - intern styring og kontroll (kommer) (program for obligatorisk opplæring i Dips kontortjenesten) 20

21 Utrykt vedlegg: Rapport 5/2013 Oppfølgingsrevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sørlandet sykehus HF, Vedlegg: 1. Retningslinje for informasjonsbrev til pasient og henvisende instans etter ferdig vurdering av henvisning 2. Retningslinje for utsending av epikrise og poliklinisk notat 3. Retningslinje - obligatorisk opplæring for kontortjenesten somatiske avdelinger i SSHF 4. Oversikt over tiltak og status implementering 21

22 Bedriftsnavn: Sørlandet sykehus HF Utsending av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans etter at ny henvisning er mottatt og ferdig vurdert Dokument ID: Godkjent dato: Gyldig til: Generelt dokument Side 1 av 2 Revisjon: - 1. FORMÅL MED PROSEDYREN Sikre at informasjonsbrev alltid sendes både til pasient og henvisende instans innen 7 dager etter at henvisningen er ferdig vurdert riktig brevmal brukes vedlegg med informasjon om pasientrettigheter følger med riktig versjon av vedlegget brukes 2. ANSVARLIG FOR Å UTFØRE RETNINGSLINJEN Ansvarlig for retningslinjen Utfører retningslinjen Org.enhet Leder for merkantilt personell og Merkantilt personell ved avdeling Hele SSHF vurderingsansvarlig ved avdeling De som er ansvarlig for brevmaler (Sykehuspartner) og for brosjyren Rett til nødvendig helsehjelp (Informasjonsenheten) skal til enhver tid sikre at lovendringer med mer blir fanget opp. 3. HANDLING Brev om vurderingsresultatet, dvs antatt ventetid/prioritet og rettighetstildeling, skal sendes ut fortløpende etter rettighetsvurdering av nyhenviste, både til pasient og henvisende lege. Hvis arbeidsplanene for behandlere ikke er klare på dette tidspunkt, må det først sendes ut ventelistebrev (bekreftelse på mottatt henvisning og beskrivelse av rettighetsvurdering), og deretter innkallingsbrev når oppmøtetidspunkt er avklart. Brevmaler som skal brukes: Sendes når det ikke gis time direkte: Ventebrev (u/rett) til lege so/ps Ventebrev (m/rett) til lege so/ps Ventebrev (u/rett) til pas so/ps Ventebrev (m/rett) til pas so/ps Sendes når det gis time direkte: Time til poliklinikk med ventelisteoppl ikke rett til lege so/ps Time til poliklinikk med ventelisteoppl med rett til lege so/ps Time til poliklinikk med ventelisteoppl ikke rett til pas so/ps Time til poliklinikk med ventelisteoppl med rett til pas so/ps Innkallingsbrev til pasienter som skal rett til operasjon: Avdelingen aktuelle brevmal (innleggelse/dagkirurgi) Utarbeidet av: Fagansvarlig: Klinikkenes arbeidsutvalg Godkjent av: Dokumentnr.: D34769

23 Dokument-id: Utsending av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans etter at ny henvisning er mottatt og ferdig vurdert Utarbeidet av: Fagansvarlig: Klinikkenes arbeidsutvalg Godkjent dato: Godkjent av: Side: 2 Av: 2 Revisjon: - Vedlegg: Brosjyren Rett til nødvendig helsehjelp art.nr (folder) eller art.nr (A4-format) skal alltid følge med som vedlegg i brevet til pasient. Brosjyren bestilles fra sentrallageret. Det skal ikke sendes ut informasjonsbrev til pasienten uten at vedlegget følger med. Lån fra andre avdelinger dersom du har gått tom. Hver avdeling har ansvar for at den siste versjonen av brosjyren blir vedlagt. Ev. egne vedlegg fra avdelingen. Kryssreferanser Eksterne referanser

24 Dokument ID: I Bedriftsnavn: Generelt dokument Epikrise og poliklinisk notat - alle avdelinger SSHF Side 1 av 2 Pasientadministrasjon (PAS)\DIPS EPJ\Dokumentasjon og journal Godkjent dato: Gyldig til: Revisjon: - Hensikt Hensikten med retningslinjen er å sikre at alle avdelinger ved SSHF har riktig og ensartet praksis for utarbeiding og utsendelse av epikriser og polikliniske notater. Epikrise og poliklinisk notat har som viktigste formål å formidle informasjon fra behandlende enhet i sykehuset til henvisende enhet, og til andre som har ansvar for videre oppfølging av pasienten. Innhold Den gode epikrise/polikliniske notat inneholder en kortfattet oppsummering av siste opphold/ polikliniske konsultasjon, med resultat av utredning/behandling, oppdatert og samstemt medikamentliste, samt informasjon til mottaker om hva som skal gjøres av videre oppfølging. Innholdet skal være en eksplisitt skriftlig dokumentasjon av de diagnostiske vurderinger og endelige konklusjoner som er gjort under oppholdet. Ansvar Det er avdelingsleders ansvar å påse at avdelingen har gode rutiner for utarbeiding og sending av epikriser og polikliniske notater. Både den enkelte behandler (diktering og godkjenning), og avdelingens kontortjeneste (skriving og utsending), må ha faste, innarbeidede rutiner for dette. Tidsfrist for utsendelse I henhold til krav i oppdragsdokumentet skal alle epikriser være sendt innen 7 dager etter at pasienten er skrevet ut. For pasienter som skal overføres til kommunale helse- eller pleie- og omsorgstjenester, skal epikrisen følge pasienten ved utskriving, jfr. forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av , 12. Dette gjelder både for pasienter som skal til kommunal institusjon, og pasienter som skal ha hjemmebaserte tjenester fra kommunen. Det foreligger ingen tilsvarende lovkrav/krav for utsendelse av polikliniske notater. Innholdsmessig kan polikliniske notater være like viktig for mottaker som en epikrise. Det påhviler den enkelte avdeling å sikre gode rutiner også for utsendelse av polikliniske notater, slik at disse blir utarbeidet og oversendt innen forsvarlig tid. Adm. enhetsleder/kontorleder har et spesielt ansvar for å balansere ressursbruken innen kontortjenesten, slik at både epikriser og polikliniske notater blir skrevet og sendt til forsvarlig tid. Adressat/kopimottaker Epikriser eller poliklinisk notat skal sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. Følgende skal stå som mottaker eller kopimottaker av epikrise/ poliklinisk notat: Henvisende enhet Pasientens fastlege (dersom henvisende enhet er annen instans) Kopi av epikrise til pasient, hvis ikke annet er spesifikt bestemt av behandler. Det er opp til den enkelte avdeling om det også rutinemessig sendes kopi til pasient av polikliniske notater. Klinikk for psykisk helse avventer videre internt drøfting før dette innføres i denne klinikken. Utarbeidet av: Else Kristin Reitan Fagansvarlig: Per Engstrand Godkjent av: D35178

25 Dokument-id: I Utarbeidet av: Else Kristin Reitan Pasientadministrasjon (PAS)\DIPS EPJ\Dokumentasjon og journal Epikrise og poliklinisk notat - alle avdelinger SSHF Fagansvarlig: Per Engstrand Godkjent dato: Godkjent av: Side: 2 Av: 2 Revisjon: - Legevakt skal ha kopi av epikrisen, dersom pasienten ble henvist fra legevakten. Adressat skal da være legevakten som sådan, ikke den enkelte lege. Dette gjelder for følgende interkommunale legevakter, som skal ha elektronisk kopi av epikrisen (ikke papirkopi): o Arendal legevakt o Kristiansand legevakt o Mandal legevakt o Farsund legevakt o Flekkefjord legevakt Annet helsepersonell/helseinstitusjon med ansvar for oppfølging av pasienten Dersom pasienten skal overføres til kommunale helse-/pleie- eller omsorgstjenester, sendes kopi av epikrise også til kommunens mottak for PLO-meldinger, jfr. DIPS-PLO oversikt over PLO kommuner Maler i Dips og rutiner for utsending Det må påses riktig bruk av mal i Dips. Dersom behandler selv skriver dokumentene må behandler påse riktig bruk av mal og riktig adressering. Behandlere som skriver selv må sende dokumentet til godkjenning til avdelingens kontortjeneste for å sikre riktige rutiner ved utsending. For de fleste adressatene kan dokumentene oversendes elektronisk. Øvrige mottagere får papirversjon. Rapportering Epikrisetid rapporteres rutinemessig hver måned til ledergruppen, styret og Helse Sør-Øst. Det informeres i linjen om status pr. avdeling. Status for utsending av polikliniske notat overvåkes fortløpende internt i den enkelte avdeling. Kryssreferanser II.KPH.FEL Registrering av epikriser ved poliklinisk behandling i KPH - DIPS Eksterne referanser FOR.34 Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter

26 Bedriftsnavn: Sørlandet sykehus HF Kontortjenesten somatiske avdelinger - obligatorisk opplæring i pasientadministrative rutiner i Dips Dokument ID: I Pasientadministrasjon (PAS)\DIPS EPJ\Andre/annet Godkjent dato: Gyldig til: Generelt dokument Side 1 av 1 Revisjon: - Formål Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk og Medisinsk serviceklinikk innfører fra og med 2014 obligatorisk opplæring i pasientadministrative rutiner i Dips for alle medarbeidere i kontortjenesten. Denne rutinen beskriver hvordan dette skal gjennomføres. Opplæringen er tilpasset erfarne medarbeidere, og erstatter ikke den obligatoriske opplæringen i Dips for nyansatte. Ansvarlig Klinikkledelsen i de tre klinikkene har ansvar for at opplæringen gjennomføres Prosjektgruppen har ansvar for gjennomføring av undervisningen IKT-avdelingen har ansvar for å bistå med kompetanse og ressurser i gjennomføring av opplæringen, etter nærmere avtale med klinikkene Adm. enhetsledere/kontorledere har ansvar for at alle medarbeidere gjennomfører opplæringen og for å dokumentere dette Handling Opplæringsprogrammet utarbeidet av prosjektgruppe fra klinikkene legges til grunn for opplæringen Programmet revideres og fornyes årlig Opplæringen gjennomføres lokalt ved SSA, SSK og SSF I Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk skal alle medarbeidere i kontortjenesten (inklusive postsekretærer og adm. enhetsledere/kontorledere) i alle avdelinger gjennomføre årlig opplæring. Medisinsk service klinikk gjør en egen vurdering av hvilke avdelinger som skal delta. I 2014 gjennomføres undervisningen av prosjektgruppen med bistand fra IKT-avdelingen. Ansvar for opplæring i 2015 og senere drøftes og avklares i etterkant av årets opplæring. Deltagelse skal dokumenteres og vil bli etterspurt årlig fra klinikkledelsen. Kryssreferanser Skjema for dokumentasjon deltagelse Eksterne referanser Kryssreferanser I Dokumentasjon deltagelse - obligatorisk opplæring, pasientadministrative rutiner i Dips Eksterne referanser Utarbeidet av: Else Kristin Reitan / Marit Nyhus Fagansvarlig: Else Kristin Reitan / Marit Nyhus Godkjent av: Dokumentnr.: D35192

27 Sørlandet sykehus HF Dok id: I Dokumentasjon deltagelse - obligatorisk opplæring, pasientadministrative rutiner i Dips Skrevet av: Godkjent av: Generelt dokument Versjon: Gjelder fra: Else Kristin Reitan / Marit Nyhus 0.00 Avdeling/enhet: Ansatt Kontortjenesten i somatiske avdelinger, SSHF Stilling/funksjon Dato for opplæring År: Signatur mottatt opplæring

28 Vurderingsperioden Revisjonsrapport 5/ Forbedringsområde og tiltak 1 Rutinene for mottak av elektronisk henvisninger bør gjennomgås 2 Det bør innføres tiltak for å sikre at alle pasienter under 23 år vurderes innen 10 virkedager 3 Rutine for hvem som registrerer data i DIPS knyttet til rettighetsvurderingen bør gjennomgås a. De tre somatiske klinikkene gjør en intern gjennomgang og ev. manuelle rutiner elimineres b. KPH skriftliggjør kravet om at ev. registrering av sekretær skal gjøres samtidig, i teammøtet der vurderingen av henvisningen gjøres 4 Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg a. Hver avdeling gjør en gjennomgang av rutinene for vurdering av henvisning. Følger vurderende lege prioriteringsforskrift og veileder for sitt fagområde? Settes det realistiske frister for behovspasientene, slik at pasientene får korrekt informasjon om forventet dato for oppstart behandling allerede i første informasjonsbrev fra sykehuset? (alltid med forutsetning om at fristene er innenfor medisinsk faglig forsvarlig frist) b. Vurdere å gjøre feltet Prioritet til obligatorisk felt c. Bruke rapport for antall og andel behovspasienter som ikke får time til forventet dato for oppfølging 5 Det bør innføres tiltak opp mot fastleger for å sikre tilstrekkelig informasjon i henvisningene Ventetidsperioden Rutine for utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges 6 opp. a. Utarbeiding av ny rutine b. Implementering ny rutine c. Audit gjennomføring 7 Rutine for innkalling til time per telefon bør gjennomgås med hensyn til sporbarhet Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller 8 forventet dato a. Opplæring i hvordan bruke funksjonen Vis-Venteliste-Venteliste SSHF Status KPH Kir. Med. Med. ser IKT EVD Side 1 av 5