Rapport 4/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Innlandet HF

Transkript

1 UTK Rapport 4/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Innlandet HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

2 Rapport nr. 4/2011 Revisjonsperiode mars 2011 mai 2011 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Sykehuset Innlandet HF Administrerende direktør Sykehuset Innlandet HF Styreleder Sykehuset Innlandet HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF v/revisjonskomiteen Hans Petter Eide (prosjektleder), Tove Farstad, Kjetil Berg og Torhild Liverud INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG INNLEDNING BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN OMFANG OG AVGRENSNING PROSESS OG METODE VEILEDNING TIL LESEREN GJENNOMGANG AV DET PASIENTADMINISTRATIVE ARBEIDET KORT BESKRIVELSE AV PASIENTFORLØPET VURDERINGSPERIODEN VENTETID BEHANDLINGSPERIODEN DATA- OG DOKUMENTFLYT GJENNOM DET SAMLEDE PASIENTFORLØPET SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING INTERN STYRING OG KONTROLL - PASIENTADMINISTRATIVT ARBEID KORT OM INTERN STYRING/KONTROLL OG OVERORDNEDE VURDERINGSKRITERIER STYRINGS- OG KONTROLLMILJØ MÅL OG VURDERING AV RISIKO TILTAK FOR Å HA STYRING OG KONTROLL OPPFØLGING OG EVALUERING SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING INFORMASJONSGRUNNLAG GJENNOMFØRTE INTERVJUER SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING VEDLEGG - BESKRIVELSE AV SYKEHUSET INNLANDET HF Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 36

3 Sammendrag Bakgrunn og formål Det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet har stor betydning for ivaretakelse av pasientsikkerheten i sykehusene. Med bakgrunn i dette har revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst RHF fastsatt at konsernrevisjonen skal gjennomføre interne revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Rapporten omhandler gjennomgang ved Sykehuset Innlandet HF. Revisjonen har omfattet det pasientadministrative arbeidet for elektive (planlagt) behandlinger. Målsettingene har vært: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle mangler/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer Konsernrevisjonen har gjennomgått og vurdert rutiner og praksis for å fastslå i hvilken grad etterlevelse skjer. Gjennomgangen bygger på dokumentstudier, intervjuer, analyse av datauttrekk fra det pasientadministrative systemet og melde- og avvikssystemet, stikkprøver av praksis for registrering i det pasientadministrative systemet samt tilhørende arbeidsprosesser. Deler av revisjonen har omfattet foretaket totalt sett. To enheter ved foretaket, DPS Gjøvik/poliklinikk Gjøvik/divisjon psykisk helsevern og Gyn-føde poliklinikk Elverum/divisjon Elverum-Hamar, er valgt ut for detaljert gjennomgang av utvalgte deler av prosessen. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet Gjeldende lovkrav og retningslinjer nedfeller en rekke kriterier som helseforetakene må etterleve for det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet. Med pasientforløp menes prosessen fra henvisning mottas i foretaket til pasientene er ferdig behandlet og eventuelt fulgt opp gjennom kontroll. I dette arbeidet benyttes et pasientadministrativt system som innehar stor fleksibilitet i forhold til bruk og systemkontroller. Dette har igjen betydning for hvor god kunnskap brukerne må ha for å bruke systemet korrekt. Fleksibiliteten påvirker også tilhørende manuelle arbeidsprosesser, herunder kontroller som må gjennomføres for å sikre at data er registrert og behandlet korrekt. Derfor er det for hvert av stegene i prosessen flere viktige forhold som det må tas hensyn til for å redusere risiko for at det ikke oppstår feil eller forsinkelser i pasientforløpet. Ved gjennomgangen av det pasientadministrative arbeidet ved de to utvalgte enhetene ble til sammen 40 forhold undersøkt. Av disse var 15 forhold knyttet til pasientforløpets vurderingsperiode og prosessfasene for mottak og vurdering avhenvisninger, 16 forhold knyttet til ventetid og prosessfasene for informasjonsbrev og timeinnkalling/ventelistehåndtering og 9 forhold knyttet til behandlingsperioden og prosessfasene for utredning, behandling og kontroll. Gjennomgangen ved DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode. Dette gjelder også for Gyn-føde poliklinikk Elverum, men omfanget her var mindre. Gjennomgangen har også vist at det pasientadministrative systemet i varierende grad benyttes som et verktøy for ledere og medarbeidere til styring og oppfølging av pasientflyten. Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det gjennomgående ikke er implementert tilstrekkelige kontroller som gir trygghet for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 36

4 Etter konsernrevisjonens vurdering er det risiko for at manglende etterlevelse av lovkrav og retningslinjer som gjelder for helseforetakets pasientadministrative arbeid, kan føre til at pasientene ikke kommer til riktig sted til rett tid, eller at pasient og henvisende instans ikke mottar riktig og fullstendig informasjon. Konsernrevisjonens samlede konklusjon er at rutinene generelt sett ikke er tilstrekkelige og at gjeldende praksis i det pasientadministrative arbeidet ikke er tilstrekkelig betryggende for å sikreetterlevelse av lovkrav og retningslinjer. Etter konsernrevisjonens vurdering er det imidlertid ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangen ved de utvalgte enhetene i foretaket kan overføres både til den enkelte divisjon og til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Styring og kontroll innenfor det pasientadministrative arbeidet En grunnleggende forutsetning for at det pasientadministrative arbeidet fungerer tilfredsstillende er at det er etablert en tilfredsstillende intern styring og kontroll i foretaket. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at Sykehuset Innlandet HF når sine målsettinger. Gjennomgangen har vist at foretaket har mangler og/eller svakheter innenfor flere av områdene som er undersøkt, og hvor det enten bør eller må utvikles tiltak for å forbedre områdene. Når det gjelder styrings- og kontrollmiljø er konsernrevisjonen oppfatning at det på et overordnet nivå er fokus på å få god styring og kontroll på det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonen er imidlertid samtidig av den oppfatning at det gjenstår et arbeid med å forankre dette nedover i avdelingene og tilhørende enheter. Det er videre manglende formalisering av ansvar, roller og oppgaver knyttet til det pasientadministrative arbeidet både i forhold til system (DIPS) og arbeidsprosesser, samt utfordringer knyttet til kompetanse i bruk av DIPS. I forhold til etablering av målsettinger og risikostyring har gjennomgangen vist at det er ikke er en gjennomgående tilnærming på alle nivåer i foretaket. Det er heller ikke etablert et helhetlig prosesseierskap for pasientforløpet. Når det ses på tiltak for styring og kontroll er det en utfordring at tilganger til det pasientadministrative systemet ikke avsluttes når ansatte slutter. Dette kan medføre at det er elektroniske postbokser i DIPS som ikke åpnes. Foretaket må i tillegg styrke ledernes kompetanse på DIPS slik at dette benyttes som et ledelsesverktøy, samt at det utføres tilstrekkelig kontroll ved at data fra systemet fra de ulike prosessfasene benyttes for å sikre at eventuelle feil/mangler fanges opp umiddelbart og korrigeres. Gjennomgangen har vist at det er etablert informasjons- og rapporteringssystemer som kun i noen grad viser måloppnåelse og status på henvisningsflyt og dokumentflyt. Gjennomgangen har også vist at rapporter som tas ut i foretaket ikke følges opp på en tilstrekkelig måte. Det ble også avdekket manglende systematikk knyttet til melding av feil og mangler som berørte pasientadministrative forhold. Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av gjennomgangen bør ses i forhold til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 36

5 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen skal i tråd med revisjonsplanen for foreta en intern revisjon av intern styring og kontroll av foretakenes pasientadministrative arbeid. Dette innbefatter alle deler av det pasientadministrative arbeidet knyttet til henvisninger - det vil si fra mottak av henvisningen til spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, utredning, behandling og oppfølging i spesialisttjenesten er avsluttet. Formålet med revisjonene er å bekrefte overfor det enkelte helseforetak ved styret og foretakets eier, Helse Sør-Øst RHF, om det er etablert en tilfredsstillende intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. Fokus i denne revisjonen har ikke vært knyttet til de helsefaglige/medisinskfaglige vurderingene, men rettet mot det pasientadministrative arbeidet gjennom pasientforløpet. Ut fra dette er det definert følgende målsettinger for revisjonen: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle avvik/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer 1.2 Omfang og avgrensning Revisjonen skal gjennomføres ved alle helseforetak i Helse Sør-Øst i Revisjonen ved Sykehuset Innlandet HF har omfattet vurderinger av hvordan foretakets interne styring og kontroll er etablert, gjennomføres og følges opp. Dette både på overordnet nivå, gjennom de prinsipper som er vedtatt som ledd i forvaltningen av det pasientadministrative systemet, og videre gjennom systemeierskap som tilrettelegger for bruk av systemet i tråd med vedtatte prinsipper. Det er innhentet informasjon fra stabsfunksjoner som har en rolle i tilrettelegging av det pasientadministrative arbeidet. Revisjon av om det pasientadministrative arbeidet foregår på en måte som sikrer etterlevelse i linjen, er belyst ved 2 enheter ved foretaket - DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik i divisjon psykisk helsevern og Gyn/føde poliklinikk, Elverum i divisjon Elverum-Hamar. For nærmere beskrivelser av organiseringen av Sykehuset Innlandet HF vises det til vedlegget. For DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik er vurderingsgrunnlaget hentet ut fra stikkprøver av henvisninger og tilhørende registreringer for tre perioder i 2010 (mai, september, november). Stikkprøvene omfattet 34 henvisninger og tilhørende registreringer i DIPS fordelt på 12 pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 12 pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 6 pasienter uten behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og 4 internt henviste pasienter (alle kategorier). Det er i tillegg innhentet ulike grunnlagsdata og styringsinformasjon fra foretaket. Videre ble det gjennomført 17 intervjuer hvorav 7 knyttet til DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik. (Noen enkeltintervjuer og noen gruppeintervjuer). Dokumentstudier er gjennomført i den grad det er funnet dokumenter i kvalitetssystemet som vedrører enheten. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 36

6 For Gyn/føde poliklinikk, Elverum er vurderingsgrunnlaget hentet ut fra stikkprøver av henvisninger og tilhørende registreringer for tre perioder i 2010 (mai, september, november). Stikkprøvene omfattet 30 henvisninger og tilhørende registreringer i DIPS fordelt på 12 pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 12 pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 2 pasienter uten behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og 4 internt henviste pasienter (alle kategorier). Det er i tillegg innhentet grunnlagsdata og styringsinformasjon fra foretaket. Videre ble det gjennomført 17 intervjuer hvorav 6 knyttet til Gyn/føde poliklinikk, Elverum. (Noen enkeltintervjuer og noen gruppeintervjuer). Dokumentstudier er gjennomført i den grad det er funnet dokumenter i kvalitetssystemet som vedrører enheten. Ved siden av intervjuer i linjen har fire ansatte i Stab-Helse (Sentral stab) blitt intervjuet og det er gjennomført dokumentstudier i forhold til det arbeidet som foregår i Stab-Helse. Melde- og avvikssystemet har vært omfattet av revisjonen i forhold til om systemet benyttes for å melde fra om systemmessige svakheter i forhold til det pasientadministrative arbeidet, slik at disse kan bli utbedret. Konsernrevisjonens gjennomførte i 2008 en revisjon med tema; Dokumentflyt i pasientarbeidet / Henvisningsrutiner i Sykehuset Innlandet HF (Rapport 4/2008). Det ble gitt 12 anbefalinger til foretaket. Oppfølging av tiltak etter revisjonen i 2008 er innlemmet i denne gjennomgangen. Konsernrevisjonen er kjent med at Riksrevisjonen gjennomfører en forvaltningsrevisjon på temaet Fritt sykehusvalg. Det er etablert dialog for å sikre tilstrekkelig informasjonsdeling der dette er aktuelt. 1.3 Prosess og metode Mars April Mai Juni Juli August Kartlegge, verifisere, skrive rapport Figur 1: Revisjonsprosessen Kommunisere funn og vurdere tiltak Rapportere Revisjonen har pågått i perioden mars til mai Revisjonen bygger på dokumentstudier, stikkprøver av henvisninger med tilhørende registreringer og datauttrekk fra det pasientadministrative systemet DIPS, samt intervju med ledere/medarbeidere i Sykehuset Innlandet HF. Nærmere oversikt over informasjonsgrunnlag og gjennomførte samtaler fremgår av kapittel 4. Konsernrevisjonen har ikke hjemmel som åpner for innsynsrett i pasientopplysninger. I gjennomføringen av stikkprøver i det pasientadministrative systemet DIPS, har personell fra foretaket bistått. Faktisk tilstand er vurdert opp mot kriterier som er basert på lover, regler, eksterne og interne mål, samt et rammeverk for intern styring og kontroll. Observasjonene ble i første omgang verifisert i april gjennom presentasjon og dialog med avdelingssjefer, enhetsledere, merkantilt personale og Stab Helse. I gjennomgangen med foretaket har konsernrevisjonen, ved siden av det som står i rapporten, presentert og oversendt mer detaljerte funn som ligger til grunn for vurderinger og konklusjoner. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 36

7 Endelig rapport sendes, i tråd med ordinær prosedyre, administrerende direktør ved Sykehuset Innlandet HF for videre behandling i foretakets styre. Etter at rapport og helseforetakets handlingsplan er behandlet av styret i Sykehuset Innlandet HF vil konsernrevisjonen legge rapporten frem for revisjonskomiteen i Helse Sør-Øst RHF til orientering. For nærmere redegjørelse om saksgang vises det til tabell i kapittel Veiledning til leseren I kapittel 2 beskrives og vurderes det administrative arbeidet i pasientforløpet. Det ses på hvordan de reviderte enhetene håndterer mottatte henvisninger og videre sikrer at pasientene kommer til riktig sted til riktig tid, og at ulike parter mottar den informasjonen de har krav på gjennom pasientforløpet. Innledningsvis i kapittelet gis en kort beskrivelse av pasientforløpet (kap 2.1). Deretter følger gjennomgang av vurderingsperioden og prosessfasene for mottak av henvisninger og vurdering av henvisninger (kap 2.2). Dernest følger gjennomgang av ventetid og prosessfasene for informasjonsbrev og timeinnkalling (kapittel 2.3). Videre følger gjennomgang av behandlingsperioden og prosessfasene for utredning, behandling og kontroll (kapittel 2.4). I kapittel 2.5 følger gjennomgang av data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet. Til slutt gis en samlet vurdering, konklusjon og anbefaling (kapittel 2.6). I kapittel 3 beskrives og vurderes årsaker til eventuelle svakheter og mangler i den interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Det ses på utvalgte elementer som danner premissene for at det pasientadministrative arbeidet skal bli tilfredsstillende. Innledningsvis gjøres det rede for rammeverket for intern styring og kontroll som er lagt til grunn for revisjonen (kap 3.1). Dernest følger gjennomgang av styrings- og kontrollmiljøfaktorer (kapittel 3.2), mål og vurdering av risiko (kapittel 3.3), tiltak for å ha styring og kontroll (kapittel 3.4) og oppfølgingsaktiviteter (kapittel 3.5). Til slutt gis en samlet vurdering, konklusjon og anbefaling (kapittel 3.6). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 36

8 2. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet 2.1 Kort beskrivelse av pasientforløpet Det administrative arbeidet tilknyttet pasientforløpet, dvs. fra mottak av henvisningen i spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, informasjon til pasient og henviser, ventelistehåndtering/timeinnkalling, utredning, behandling og kontroll i spesialisthelsetjenesten er avsluttet, er regulert gjennom en rekke lover, forskrifter, føringer gitt i styrende dokumenter, styrevedtak og interne planer. Følgende lover, forskrifter og rundskriv har blant annet vært aktuelle for revisjonen: Lov om pasientrettigheter Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp Forskrift om ventelisteregistrering Forskrift om pasientjournal Personopplysningsloven Forskrift om habilitering og rehabilitering Lov om helsepersonell Lov om spesialisthelsetjenesten Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Rundskriv IS-12/2004: Lov om pasientrettigheter Rundskriv IS-10/2009: Ventelisterapportering til Norsk pasientregister Figuren under viser pasientforløpet som helhet. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Forsvarlighetsprinsippet er gjeldende i hele prosessen Figur 2: Pasientforløpet Forløpet omfatter 7 ulike prosessfaser som ut fra lovkrav og føringer kan tilknyttes 3 sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid og behandlingsperioden. Kriteriene som er brukt for å vurdere i hvilken grad det pasientadministrative arbeidet bidrar til å sikre god styring og kontroll med at pasientene kommer til riktig sted til riktig tid og at det gis riktig og fullstendig informasjon, er ytterligere konkretisert i kapitlene , under beskrivelsene for hvert av prosesstegene i forløpet. Herunder hva som må til for blant annet å imøtekomme disse kravene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 36

9 Funn fra gjennomgangen er kategorisert ut fra en vurdering av vesentlighet og konsekvens i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Følgende kategoriseringer er benyttet: Grønn det er ikke gjort funn som er vesentlige eller som vurderes å ha fått konsekvenser i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Gul det er gjort enkelte funn som kan være vesentlige i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Det bør settes i verk tiltak for å styrke områder. Rød det er gjort funn som er vesentlige i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Det må settes i verk tiltak for å styrke områder. 2.2 Vurderingsperioden Alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten skal få en faglig vurdering av sin helsetilstand. I tilknytning til dette er det satt en vurderingsfrist. Maksimal vurderingstid er 30 virkedager (6 uker) fra mottak av henvisning. Det skal være raskere vurdering ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, og innen 10 virkedager (2 uker) for unge under 23 år ved mistenkt eller diagnostisert rusavhengighet eller psykiske lidelser. Vurderingsfristen skal beregnes ut i fra dato for mottak til spesialisthelsetjenesten. Vurderingstiden i helseforetaket løper fra mottaksdato uavhengig av manglende opplysninger fra henvisningsinstans. Mangelfulle henvisninger kan ikke returneres uten vurdering. I tilknytning til vurderingen skal det foretas en rettighetsvurdering. Prioriteringsveilederne skal brukes som støtte ved rettighetsvurdering i forhold til prioriteringsforskriftens vilkår for prioritering. Det er 3 ulike utfall av vurdering av henvisningene: 1. Rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Det skal settes en individuell frist for når helsehjelpen senest skal starte 2. Behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Hvis pasienten vurderes å ha behov for spesialisert helsehjelp, tilbys helsehjelp innenfor rammen av de ressursene som er tilgjengelige Pasienten skal registreres på venteliste og gis en dato for når helsehjelpen forventes å bli gitt, men datoen er ikke juridisk bindende 3. Ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Henvisende instans skal gis veiledende faglig tilbakemelding der dette er naturlig For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til vurderingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Mottak av henvisning og vurdering av henvisning. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 36

10 Vurderingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 3. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Figur 3: Vurderingsperioden Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Prosessfase Motta henvisning Selve postgangen er ikke vurdert i revisjonen. Av hensyn til helheten i prosessen, gis det likevel en beskrivelse av denne delen av mottaket av henvisninger. Henvisninger sendes per brev fra henvisende instans til Sykehuset Innlandet HF. Henvisningsmottakene er organisert divisjons/ avdelingsvis, til sammen ca. 40 stykker. Total antall henvisninger ligger på rundt pr. måned. Elektroniske henvisninger som en del av Meldingsløftet er ikke innført i Sykehuset Innlandet HF. Dette er planlagt innfaset i løpet av Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til vurdering av henvisningene er det sett på følgende sentrale forhold når henvisningen mottas og registreres, samt videresendes til aktuell arbeidsgruppe i DIPS for vurdering: Det må registreres riktig henvisningsdato og mottaksdato samt eventuell ansiennitetsdato Det må være rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato Det må registreres navn på henvisende instans (fastlege/annen henviser) Henvisningen må stemples og skannes inn i DIPS Henvisninger med hast må fanges opp i en tidlig fase Det må være vurdering av om henvisningene er kommet til riktig enhet og dermed til riktig arbeidsgruppe for vurdering Funn fra gjennomgangen DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik Gjennomgangen viste at relevant informasjon var registrert på en tilfredsstillende måte i DIPS. Dette er sentralt for å sikre at henvisningen sendes videre til riktig vurderingsenhet/arbeidsgruppe og at vurderingstiden blir pålitelig. Ingen Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 36

11 Gyn/føde poliklinikk, Elverum Gjennomgangen viste at relevant informasjon var registrert på en tilfredsstillende måte i DIPS. Dette er sentralt for å sikre at henvisningen sendes videre til riktig vurderingsenhet/arbeidsgruppe og at vurderingstiden blir pålitelig. Henvisningene ble imidlertid ikke stemplet med mottattdato før skanning. Konsernrevisjonen anser dato stempling som viktig idet det angir når henvisningen er mottatt ved foretaket. Rutine for å datostemple innkomne henvisninger bør innføres Prosessfase Vurdere henvisning Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles i vurderingsperioden er det sett på følgende sentrale forhold når henvisningen vurderes: Ytterligere informasjon innhentes fra henvisende instans dersom henvisningen ikke er utfyllende Prioriteringsveilederne skal benyttes Følgende skal registreres i DIPS: o Vurderingsdato slik at man kan regne ut vurderingstid o en i rettighetsvurderingen (rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten / behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten/ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten) o Omsorgsnivå (poliklinikk, innleggelse, dagbehandling) o Henvisningstype (utredning, behandling eller kontroll) o Frist for nødvendig helsehjelp for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten o Forventet behandlingsdato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Denne datoen må være realistisk og ta utgangspunkt i foretakets ventelister Vurderingstiden skal være innenfor kravene (30 virkedager/10 dager) Henvisningen skal vurderes av spesialist og registreres på dennes ID i DIPS Funn fra gjennomgangen DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik Gjennomgangen viste at dataene fra vurderingen registreres på en tilfredsstillende måte. Gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger var 9,4 dager. Det var imidlertid enkelte henvisninger med brudd på vurderingsfristen både for henviste over og under 23 år. Gjennomgangen viste at både vurderingspersonell og merkantiles ID var knyttet til rettighetsvurderingen. Dette skyldtes at vurderingspersonell brukte merknadsfelt i F7 bildet i DIPS til registrering av vurderingen som merkantilt så overførte til feltene i F7 bildet. Det fremkom gjennom intervjuene at alle pasientene tas inn til en første gangs vurdering av spesialist som så fordeler pasientene på behandlerne. Hvis denne vurderingen defineres som behandling krysses det av for start helsehjelp. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 36

12 Gjennomgangen viste videre at det var uklare rutiner i forhold til fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Ved fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp benyttet man ikke foretakets kapasitet og interne venteliste for denne pasientkategorien. Det ble dermed ikke et realistisk anslag. Denne praksisen vil etter konsernrevisjonens vurdering blant annet kunne medføre unødvendig ressursbruk i enheten, misfornøyde pasienter, at de som purrer blir prioritert og risiko for flere fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjeneste. Dette kan også undergrave grunnlaget for fritt sykehusvalg. Det bør innføres tiltak for å sikre at pasientene vurderes innenfor kravene, dvs. enten innen 30- eller 10 virkedager Rutine for hvem som registrerer data i DIPS knyttet til rettighetsvurderingen bør gjennomgås Rutine for registrering av start helsehjelp i forbindelse med første gangs vurdering av spesialist bør gjennomgås Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Gyn/føde poliklinikk, Elverum Gjennomgangen viste at dataene registreres på en tilfredsstillende måte. Gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger var 0,5 dager. Alle pasientene ble vurdert innenfor kravet det vil i denne enheten være 30 virkedager. Gjennomgangen viste at rettighetsvurderingen gjennomgående er registrert på enhetsleder sin ID. Det fremkom gjennom intervju at vurderingen per i dag gjøres av sykepleier, som kontakter medisinsk faglig ansvarlig dersom det er uklarheter eller tvil knyttet til henvisningen. Pasientrettighetsloven 2-2 forutsetter at spesialisthelsetjenesten foretar en reell medisinsk vurdering av pasientens helsetilstand innen 30/10 virkedager. Plikten til å foreta denne vurderingen påligger helseforetakene og de(n) som opptrer på deres vegne. Det er ikke direkte regulert i lov/forskrift hvilken type helsepersonell som kan ha kompetanse til å foreta denne vurderingen, men forsvarlighetskravet vil være styrende. Helsedirektoratet ga i brev en redegjørelse for sin forståelse av pasientrettighetsloven 2-2, og ga bl.a en oversikt over hva en vurderingsprosess skal inneholde. Det heter her at Spesialisthelsetjenesten avgjør hvilken spesialist som skal vurdere henvisningen. Det legges altså til grunn at henvisninger til spesialisthelsetjenesten skal vurderes av spesialister. Det en forutsetning at vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten gjøres av ansatte som har tilstrekkelig kompetanse for å kunne gjøre de vurderinger som er nødvendige for å tilby pasienten helsetjenester som omfattes av vårt sørge-for ansvar i spesialisthelsetjenesteloven 2-1a. Konsernrevisjonen anser praksisen ved avdelingen å være ikke tilfredsstillende. Det bør sørges for at rettighetsvurderingen gjøres av spesialist samt registreres på dennes ID i DIPS. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 36

13 2.3 Ventetid Det skal informeres skriftlig til pasient og fastlege/henvisende instans om resultatet av rettighetsvurderingen. For pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal det gis informasjon om: Eventuelt rett til nødvendig helsehjelp og frist for når denne retten senest skal oppfylles Rettigheter ved et eventuelt brudd på frist for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Sannsynlig tidspunkt for behandling/utredning for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Omsorgsnivå/behandlingsnivå (poliklinikk, dagbehandling, innleggelse) Pasienter som vurderes å ikke ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal informeres om dette. Det skal gis informasjon om retten til fornyet vurdering og klageretten, herunder klagefrist og klageinstans. Det er utarbeidet egne brevmaler fra Helsedirektoratet som skal brukes ved svar på henvisningene. Foretakene skal føre ventelister over pasienter som er registrert for utredning eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven. Den juridiske fristen er oppfylt når helsehjelpen som pasienten er informert om blir påbegynt innen den oppgitte fristen. Ved eventuelle utsettelser skal det registreres følgende: 1. Institusjonen/sykehuset har bestemt utsettelsen av kapasitetsgrunner 2. Pasienten har selv bestemt utsettelsen eller har ikke møtt 3. Medisinske årsaker hos pasienten gjør utsettelsen nødvendig Utsettelse som følge av punkt 2 og 3 gir ikke fristbrudd. For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til ventetid, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Informasjonsbrev og timeinnkalling og ventelisteføring. Ventetid og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 4. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Figur 4: Ventetid Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 36

14 2.3.1 Prosessfase Informasjonsbrev Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til ventetid, er det sett på følgende sentrale forhold ved informasjon til pasienten om utfallet av rettighetsvurderingen: Det skal sendes skriftlig informasjonsbrev til henvisende instans og pasient vedrørende rettighetsvurderingen Det må sendes informasjonsbrev etter Helsedirektoratets brev maler Omsorgsnivå/behandlingsnivå må fremgå i brevene Pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst fristdato, denne må stemme med dato satt i vurderingen Pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst dato for når helsehjelp kan forventes gitt, denne må stemme med dato satt i vurderingen Det skal gis informasjon om retten til fornyet vurdering samt klagefrist og klagerett Det må opplyses om rettigheter ved et eventuelt brudd på fristen (HELFO) Funn fra gjennomgangen DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik Gjennomgangen viste at praksisen angående informasjon til henvisende instans og pasient var tilfredsstillende med unntak for avviste pasienter. For denne gruppen sendes det i de fleste tilfeller brev kun til fastlegen. Konsernrevisjonen finner det uheldig at pasienter som ikke ansees å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten avvises uten at det informeres i tråd med kravene. Rutine for utsendelse av informasjon til pasienter som ikke ansees å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten bør gjennomgås og følges opp Gyn/føde poliklinikk, Elverum Gjennomgangen viste at brevene som ble sendt til pasient og henvisende instans var tilfredsstillende. Det var imidlertid ikke ensartet praksis mht hvem brevene ble sendt til. Dette gjaldt for alle pasientkategoriene. Rutine for utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 36

15 2.3.2 Prosessfase Timeinnkalling og ventelisteføring Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til ventetid, er det sett på følgende sentrale forhold ved innkalling av pasienter til time: Det må føres ventelister for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Brev angående time sendes til pasient og registreres i DIPS Det skal ikke være fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Det må være oversikt over eventuelle fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Det må gis informasjon til pasienter med rett til nødvendig helsehjelp som nærmer seg fristbrudd og som ikke vil få time innen fastsatt frist (HELFO) Det må registreres eventuelle utsettelser/endring av time for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp i DIPS og årsak til dette Pasienter med behov for helsehjelp bør få time innen forventet dato Det må være oversikt over pasienter med behov for helsehjelp som har overskredet forventet behandlingsdato Det må gis informasjon til pasienter med behov for helsehjelp som ikke behandles innen forventet behandlingsdato Det må være en tilgjengelig og oppdatert ventetidsoversikt over enhetens ventetider for pasienter med behov for helsehjelp (forventet ventetid) Det må registreres eventuelle utsettelser/endring av time for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp i DIPS og årsak til dette Funn fra gjennomgangen DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik Gjennomgangen viste at ventelistene ikke brukes samlet for enheten i forhold til å bruke det som et arbeidsverktøy for å holde orden på ventelistene. Ved vurdering settes pasientene på en behandler. Behandlerne har en venteliste for sine pasienter som de følger opp. Gjennomgangen viste at enheten har utfordringer ved at det har vært og er flere fristbrudd og at forventet behandlingsdato var overskredet for flere av pasientene. Det fremkom også at det var manglende informasjon ved fristbrudd og når foretaket ikke ga time til pasienter innen fastsatt forventet behandlingsdato. Rutiner for oppfølging av ventelister bør gjennomgås Ventelister bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller innen forventet behandlingsdato Enheten bør i oppfølgingen av ventelistene sørge for å sikre at både pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og pasienter med behov for helsehjelp, får nødvendig informasjon de har krav på hvis frist eller forventet behandlingsdato overskrides Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 36

16 Gyn/føde poliklinikk, Elverum Gjennomgangen viste at det ikke var fristbrudd for pasienter som stod på venteliste, men at det hadde forekommet enkelte fristbrudd. De fleste av disse skyldtes manglende registrering av ventetid sluttdato i DIPS. Ingen 2.4 Behandlingsperioden Ved siden av den juridiske fristen for start helsehjelp for rettighetspasienter 1 og forventet start helsehjelp for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, må foretakene i tillegg sikre forsvarlig helsehjelp i det videre løpet for aktive pasienter som skal videre til utredning/ behandling, eventuelt til kontroll. Rettighetspasienter skal imidlertid sikres prioritet, slik at forløpet reflekterer deres rettighetsstatus, selv om det ikke skal settes nye juridiske frister. Nødvendige kontroller eller andre oppfølgende tiltak skal derfor ikke nedprioriteres. Når pasienten er ferdig utredet/behandlet og har vært til eventuell siste kontroll eller behandling for tilstanden han/hun ble henvist for, skal henvisningsperioden lukkes. Sykehuset skal sende epikrise innen 7 dager til henvisende instans. For å sikre at oppfyllelse av kriteriene knyttet til behandlingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med tre prosessfaser: Utredning, behandling og kontroll. Behandlingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 5. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Figur 5: Behandlingsperioden Prosessfasene Utredning, behandling og kontroll Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til behandlingsperioden, er det sett på følgende sentrale forhold ved utredning, behandling og kontroll av pasienter: Start helsehjelp må registreres i DIPS ved start utredning eller behandling 1 Pasienter som har fått rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp har status som rettighetspasienter og skal prioriteres før pasienter som ikke har fått rett til nødvendig helsehjelp (NPR rundskriv IS 10/2009) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 36

17 Det må settes opp ny time (direkte time) eller tentativ dato ( ny kontakt i DIPS) for alle pasienter som skal til videre utredning/behandling/kontroll Pasienten må informeres skriftlig om tidspunkt for ny time (direkte time) eventuelt tentativ dato ( ny kontakt ) Det må føres ventelister for begge pasientkategorier (pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp) etter start helsehjelp Det må være oversikt over rettighetspasienter som ikke får time innenfor fastsatt tidspunkt Det må føres oversikt over hvor mange pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, som ikke får time innen oppgitt tidspunkt Både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp får time innenfor fastsatt tentativ dato ( ny kontakt ). Hvis forventet data overskrides bør pasientene få skriftlig beskjed om dette Ved avsluttet behandling må dette registreres i DIPS Ved avslutning må epikrise sendes innen 7 dager Funn fra gjennomgangen DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik Gjennomgangen viste at start helsehjelp registreres på ulike tidspunkt og ikke nødvendigvis ved første konsultasjon på poliklinikken. Gjennomgangen viste videre at det var vesentlige mangler i forhold til å registrere inn ny tentativ dato ( ny kontakt ) i DIPS av pasienter som skulle til videre utredning, behandling eller kontroll. Ventelistene ble ikke brukt som et felles arbeidsverktøy for å sikre at pasientene ble innkalt innen tentativ dato. I tillegg var det utfordringer ved at man ikke avsluttet pasientforløpet når behandlingen var ferdig og med den følge at epikriser ikke ble sendt. Rutinen for hva som skal registreres som start helsehjelp bør gjennomgås Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som skal til videre utredning, behandling eller kontroll blir satt opp i DIPS med ny tentativ dato ny kontakt (med unntak av de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales enheten raskt å få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følger disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre eventuelle pasienter som ikke blir satt opp til ny kontakt i DIPS Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny tentativ dato ( ny kontakt ) Ventelistene eventuelt arbeidsliste bør benyttes for å få pasientene inn til fastsatt forventet time. Hvis kapasitetsutfordringer bør det være en rutine som sikrer at pasienter som skal til ny konsultasjon og med alvorlige diagnoser prioriteres. De pasientene som ikke får time innen forventet dato bør informeres om dette Enheten bør gjennomgå rutinene ved avslutning av behandlingsforløpet Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 36

18 Gyn/føde poliklinikk, Elverum Gjennomgangen viste at de fleste pasientene får tildelt time direkte, eventuelt gis en tentativ dato. Hvis pasient får ny direkte time gis skriftlig informasjon (timekort). Hvis pasienten ikke får direkte time, men blir satt opp med en tentativ dato, gis det ikke skriftlig informasjon til pasient om denne datoen. Innkalling til ny time for pasienter med tentativ dato ettersendes. Gjennomgangen viste videre at det var enkelte utfordringer i forhold til å registrere inn ny tentativ dato ( ny kontakt ) til pasienter som skulle videre til utredning, behandling eller kontroll ved andre enheter i foretaket. Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som skal til videre utredning, behandling eller kontroll blir satt opp i DIPS med ny tentativ dato ny kontakt (med unntak av de som får satt opp direkte time). Hvis dette ikke er praktisk mulig i DIPS må det etableres en manuell rutine som sikrer kontroll på disse pasientene. Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny tentativ dato ( ny kontakt ) 2.5 Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet Vurderingskriterier Informasjonen om pasienten (journal-, rettighets- og registreringsopplysninger) må følge pasienten /henvisningen gjennom hele pasientforløpet. Når det gjelder det ansvar hva gjelder journalføring vises det til den plikt til forsvarlig yrkesutøvelse som følger av helsepersonelloven 4 og den plikt til dokumentasjon som følger av 39. Hensikten med dokumentasjonsplikten er at det skal foreligge informasjon om pasienten og pasientbehandlingen for å bidra til forsvarlig behandling og oppfølging samt for å kunne etterprøve vurderinger og behandlinger. Pasientjournalforskriften 7 viser derfor til at journalen skal føres fortløpende (uten ugrunnet opphold), og at nedtegnelsene skal dateres og signeres. Ved signatur blir journalnotatet endelig godkjent og kvalitetssikret av den som har skrevet/diktert det. Det enkelte helsepersonells manglende overholdelse av reglene om journalføring utgjør i utgangspunktet et brudd på gjeldende plikter. For prosessen sett under ett er det vesentlig at det er etablert tilstrekkelige kontroller som sikrer en data- og dokumentflyt som ivaretar pasienten gjennom hele pasientforløpet. Registrering av data i det pasientadministrative systemet generer både oppgaver og ulike dokumenter og det er en gjensidig avhengighet mellom disse. Derfor er det avgjørende at det sikres fullstendige, korrekte, pålitelige, tidsriktige og tilgjengelige data i systemet. En kombinasjon av systemkontroller og manuelle kontroller må være etablert i et hvilket som helst system for å sikre dette. Omfanget av kontrollene må bestemmes ut fra en risikovurdering av prosessen i forhold til hvor det kan oppstå feil. Det vises for øvrig til kapittel 3 som omhandler de overordnede forholdene som må være på plass i foretaket for å sikre en god forvaltning av virksomhetskritiske system, og de grunnleggende tiltakene for styring og kontroll som berører korrekte data (registrering), databehandling (faste parametre og regler) og dataflyt (adresser etc.). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 36

19 2.5.2 Funn fra gjennomgangen DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik Gjennomgangen viste at for noen pasienter (4 for DPS/pol/Gjøvik og 116 samlet for foretaket) var omsorgsperioden avsluttet i DIPS før behandlingen var ferdig. Konsernrevisjonen vurderer dette som alvorlig fordi disse pasientene da blant annet vil falle utenfor ventelister og rapporter som fanger opp pasienter som ikke er satt opp til kontakt/ny time. Gjennomgangen viste at det er flere utfordringer knyttet til å ferdigstille dokumenter (eksempel labsvar, røntgensvar, ikke påbegynte epikriser) både for enheten og divisjonen. Dette kan skyldes at dokumentene ikke er lest og vurdert eller at personell har glemt å registrere at dette faktisk er utført i DIPS. Det vurderes som viktig at det er god oversikt og kontroll på ikke ferdigstilte dokumenter. Gjennomgangen viste videre at et stort antall notater og epikriser som skulle vært skrevet ut ikke er effektuert. Dette gjelder både for DPS Gjøvik og for foretaket som helhet. Konsernrevisjonen vurderer det som svært viktig at enheten har kontroll på at disse blir skrevet ut/sendt til aktuell instans. Når det gjelder arbeidsgrupper i DIPS er det en utfordring for hele foretaket å avslutte disse for ansatte som har avsluttet arbeidsforholdet. Gjennomgangen viste svært mange arbeidsgrupper (elektroniske postkasser) uten aktiv bruker (294 i hele foretaket). Disse arbeidsgruppene kan utgjøre en risiko fordi pasientinformasjon, prøvesvar med mer kan bli liggende ulest i systemet. Det bør etableres rutiner som sikrer at pasienter ikke avsluttes i DIPS før behandlingen er sluttført. Det bør videre innføres rutiner som fanger opp disse pasientene hvis det likevel skulle skje Enheten bør gjennomgå og rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter så langt tilbake det vurderes som hensiktsmessig Rutinene for den enkelte medarbeider bør gjennomgås, og det må sørges for at rapport 3966 tas ut regelmessig for å sikre at eventuelle nye ikke ferdigstilte dokumenter ikke blir liggende over tid Enheten bør gjennomgå rutinene for utskrift/utsendelse og at de løpende tar i bruk DIPS rapport 9382 for å fange opp eventuelle dokumenter som i fremtiden ikke blir skrevet ut og sendt Enheten bør kontrollere om noen av foretakets ikke avsluttede arbeidsgrupper er tilknyttet enheten. Foretaket bør etablere rutiner som sikrer at arbeidsgruppene avsluttes når ansatte slutter eller har permisjon Gyn/føde poliklinikk, Elverum Gjennomgangen viste at for noen pasienter (4 for gyn/føde og 116 samlet for foretaket) var omsorgsperioden avsluttet i DIPS før behandlingen var ferdig. Konsernrevisjonen vurderer dette som alvorlig fordi disse pasientene da blant annet vil falle utenfor ventelister og rapporter som fanger opp pasienter uten kontakt/ny time. Gjennomgangen viste videre et fåtall restanser knyttet til utsendelse av godkjente dokumenter for gyn/føde. Det var imidlertid store restanser for foretaket som helhet. Det vurderes som viktig å ha god kontroll på utsendelse av dokumenter slik at det ikke går ut over pasientene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 36

20 Gjennomgangen viste videre at et relativt høyt antall notater og epikriser som skulle vært skrevet ut ikke er effektuert. Dette gjelder både for Gyn/pol og for foretaket som helhet. Konsernrevisjonen vurderer det som svært viktig at enheten har kontroll på at disse blir skrevet ut/sendt til aktuell instans. Når det gjelder arbeidsgrupper i DIPS er det en utfordring for hele foretaket å avslutte disse for ansatte som har avsluttet arbeidsforholdet. Gjennomgangen viste svært mange (294 i hele foretaket) arbeidsgrupper uten aktiv bruker. Disse arbeidsgruppene kan utgjøre en risiko fordi pasientinformasjon, prøvesvar med mer kan bli liggende usett. Det bør etableres rutiner som sikrer at pasienter ikke avsluttes i DIPS før behandlingen er sluttført. Det bør videre innføres rutiner som fanger opp disse pasientene hvis det likevel skulle skje Enheten bør gjennomgå og rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter (restanser) Enheten bør gjennomgå rutinene for utskrift/utsendelse og at de løpende tar i bruk DIPS rapport 9382 for å fange opp eventuelle dokumenter som i fremtiden ikke blir skrevet ut og sendt Enheten bør kontrollere om noen av foretakets ikke avsluttede arbeidsgrupper er tilknyttet enheten. Foretaket bør etablere rutiner som sikrer at arbeidsgruppene avsluttes når ansatte slutter eller har permisjon 2.6 Samlet vurdering, konklusjon og anbefaling Det pasientadministrative systemet innehar stor fleksibilitet i forhold til systemkontroller. Dette har igjen betydning for hvor god kunnskap brukerne må ha for å bruke systemet korrekt. Fleksibiliteten påvirker også tilhørende manuelle arbeidsprosesser, herunder kontroller som må gjennomføres for å sikre at data er registrert og behandlet korrekt. Derfor er det for hvert av stegene i prosessen mange viktige forhold som det må tas hensyn til for å sikre at det ikke oppstår feil eller forsinkelser i forhold til pasientforløpet. Gjennomgangen har vist at det noen ulikheter i hvordan systemet benyttes. Gjennomgangen har også vist at det pasientadministrative systemet i varierende grad benyttes som et verktøy for ledere og medarbeidere til styring og oppfølging av pasientflyten. Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det gjennomgående ikke er integrert tilstrekkelige kontroller som gir betryggelse for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Gjennomgangen ved DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode. Dette gjelder også Gyn/føde poliklinikk Elverum, men omfanget her er mindre. Vurderingen av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 20 av 36

21 Del av pasientforløpet Prosessfase DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik Vurderingsperioden Mottak av henvisninger Vurdering av henvisninger Ventetid Informasjonsbrev Timeinnkalling/ventelistehåndtering Behandlingsperioden Utredning, behandling og kontroll Prosessen samlet Data og dokumentflyt i prosessen Gyn/føde poliklinikk, Elverum Tabell 1: Vurdering av funn fra gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet ved DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik og Gyn/føde poliklinikk, Elverum Etter konsernrevisjonens vurdering er det risiko for at manglende etterlevelse av lovkrav og retningslinjer som gjelder for helseforetakets pasientadministrative arbeid, kan føre til at pasientene ikke kommer til riktig sted til rett tid, eller at pasient og henvisende instans ikke mottar riktig og fullstendig informasjon. Etter konsernrevisjonens vurdering er det imidlertid ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet (DIPS) og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangene ved de to utvalgte enhetene i foretaket kan overføres til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Dette underbygges gjennom uttrekk fra DIPS for foretaket som helhet og som viser at det er tilsvarende utfordringer på mange av enhetene i foretaket. Samlet konklusjon I tillegg til tiltakene som er anbefalt for å styrke de enkeltvise prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode ved DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik og Gyn/føde poliklinikk, Elverum, anbefales det at resultatet av gjennomgangene ved disse enhetene ses i forhold til foretaket som helhet Det anbefales at dette legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 21 av 36

22 3. Intern styring og kontroll - pasientadministrativt arbeid 3.1 Kort om intern styring/kontroll og overordnede vurderingskriterier Som vist til i kapittel 1.4 gis det i kapittel 3 en beskrivelse og vurdering av årsaker til svakheter og mangler i den interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Denne gjennomgangen vil dermed kunne si noe om hva de bakenforliggende årsakene er til noen av de utfordringene vi har sett i prosessgjennomgangen ovenfor, både for foretaket som helhet og de to enhetene som ble valgt ut i denne gjennomgangen. I styresak God virksomhetsstyring og internkontroll i Helse Sør-Øst fremlagt for styret i Helse Sør- Øst RHF 4. mars 2010, tydeliggjøres det gjennom foretaksmøtene et krav om et helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring gjennom prosesser for intern styring og kontroll. Dette kravet er videreført i styresak gjennom rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, og blir inntatt i oppdrag og bestilling for 2011 i Helse Sør-Øst. Det forutsettes at risikostyring benyttes som verktøy inn i dette. Styrene i helseforetakene er ansvarlig for å påse at de samlede krav og forventninger kommuniseres og følges opp. Med virksomhetsstyring menes prosessene og aktivitetene som Sykehuset Innlandet HF gjennomfører for å sette mål og definere oppgaver for å nå målene, å måle resultater mot målene og bruk av informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten. En effektiv virksomhetsstyring forutsetter at det er etablert en god intern styring og kontroll i virksomheten som kan bidra til å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at Sykehuset Innlandet HF når sine målsettinger innenfor følgende kategorier: Målrettet og effektiv drift, pålitelig styringsinformasjon og etterlevelse av lover og regler. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktmessig opplegg for intern styring og kontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. Et helhetlig opplegg for intern styring og kontroll består av 4 sentrale elementer: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Etablere målsettinger og vurdere risiko 3. Tiltak for å ha styring og kontroll 4. Oppfølging/korrigering/rapportering Til grunn for definisjoner og kriterier for å vurdere innholdet i hvert av elementene, ligger anerkjente rammeverk for internkontroll 2 og helhetlig risikostyring 3. Elementene innehar en rekke faktorer (figur 6) som henger innbyrdes sammen og må ses i relasjon til hverandre i arbeidet med å utvikle og forbedre intern styring og kontroll som ledd i virksomhetsstyringen. Rammeverket ivaretar krav nedfelt i internkontrollforskriften 4, og har i tillegg økt fokus på styring og ledelse. 2 Intern kontroll et integrert rammeverk, Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission (COSO), Helhetlig risikostyring et integrert rammeverk (COSO ERM), Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission (COSO)/Norges Interne Revisorers Forening (NIRF), Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten (FOR nr1731) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 22 av 36

23 Følge opp - Styringsinformasjon - Rutiner for varsling av feil og avvik - Feil og avvik vurderes med sikte på korreksjon og læring Tiltak for å ha styring og kontroll - Planer, retningslinjer - Prosessbeskrivelser, rutiner/prosedyrer - Informasjon/ kommunikasjon, samhandling - Systemstøtte (EK, Synergi, DIPS m.fl.) - Melde-/ avvikssystem Etablere målsettinger og risikovurdere - Målsettinger - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø - Holdninger til styring og kontroll, meldekultur - Organisering, rolle-, ansvars- og myndighetsfordeling - Kompetanse og ressurser - Kompetanse og opplæring Figur 6: Elementer og faktorer i intern styring og kontroll som er undersøkt Kriteriene som er brukt for å vurdere årsakene til svakhetene i styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet, er ytterligere konkretisert i kapitlene , under beskrivelsene for hvert av elementene i rammeverket. Grønn det kan gis positiv bekreftelse av at tilstanden for intern styring og kontroll vurderes å være tilfredsstillende på tidspunktet for gjennomføringen av revisjonen. Det vurderes ikke å være behov for tiltak. Gul det er funnet mangler og/eller svakheter ved intern styring og kontroll. Det bør settes i verk tiltak for å utvikle og forbedre området. Rød det er funnet vesentlige mangler og/eller svakheter ved intern styring og kontroll. Tiltak må settes i verk. 3.2 Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet er grunnforutsetningene for arbeidet med intern styring og kontroll i foretaket. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet på dette området blir effektivt og av god kvalitet. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer, hvorav det i denne revisjonen har vært fokus på: Holdninger til styring og kontroll Organisering, rolle, ansvars og oppgavefordeling Kompetanse og opplæring Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 23 av 36

24 3.2.1 Holdninger til styring og kontroll Vurderingskriterier Holdningene som ledelsen og de ansatte uttrykker i forhold til å ville ha god styring og kontroll med det pasientadministrative forløpet, er en viktig forutsetning for effektiv intern styring og kontroll. Holdningene må tydelig gjenspeiles i kommunikasjonen av målsettinger og krav/rammer som virksomheten skal bygge på Funn fra gjennomgangen Foretakets ledelse har nedsatt en arbeidsgruppe og i verksatt en handlingsplan for håndtering av fristbrudd. Arbeidet har i tillegg til fokus på fristbrudd og ventelister, bidratt til å utvikle et rapporteringsverktøy (Kostas kube) for brukere og ledere slik at man har rimelig kontroll på at det pasientadministrative arbeidet foregår trygt og sikkert. Foretaket har over tid utviklet bruken av ledelsesverktøyet Ledelsens gjennomgåelse som benyttes ned på avdelingsnivå tertialvis som støtte for gjennomgang av mål, risiko og tiltak for å bedre intern styring og kontroll innenfor alle områder. Konsernrevisjonen er av den oppfatning at det på et overordnet nivå er fokus på å få god styring og kontroll på det pasientadministrative arbeidet og at dette kommuniseres nedover i organisasjonen. Konsernrevisjonen er imidlertid samtidig av den oppfatning at det gjenstår et arbeid med å forankre dette nedover i divisjonene. I forhold til det pasientadministrative systemet DIPS, viste gjennomgangen at det er både positive og negative holdninger i forhold til om systemet gir tilstrekkelig arbeidsstøtte. For å styrke holdningene til styring og kontroll, anbefales det at foretaksledelsen følger opp at forankringsaktiviteter finner sted på alle nivåer i foretaket Organisering, rolle-, ansvars- og myndighetsfordeling Vurderingskriterier Den enkeltes rolle, ansvar og oppgaver innenfor det pasientadministrative må være definert og gjort kjent/tilgjengelig. Styringslinjene, oppgavefordelingen og ansvarsområdene må altså være klare. Prinsipper for hvordan systemet skal benyttes, tilganger, adresser og systemkontroller er besluttet av foretaket Funn fra gjennomgangen Gjennomgangen viste at det ikke er et gjennomgående system for stillingsbeskrivelser og/eller funksjonsbeskrivelser for foretaket som helhet, noe som gjenspeiles i de reviderte enhetene. Ved DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik er det i noen grad utarbeidet funksjonsbeskrivelser for lederne, men disse er utdaterte. Det er ikke utarbeidet funksjonsbeskrivelser for merkantilt personale. Det er imidlertid stillingsbeskrivelser for det behandlingsfaglige miljøet. Ved Gyn/føde poliklinikk Elverum er det i stor grad utarbeidet stillingsbeskrivelser, men disse har ikke nedfelt hvilket ansvar og oppgaver stillingsinnehaver har i forhold til det pasientadministrative Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 24 av 36

25 arbeidet. En svakhet ved beskrivelsene er at innholdet er generelt, ikke datert og ikke tilgjengelig på intranettet. Det var ikke utarbeidet funksjonsbeskrivelser for stabsfunksjoner, herunder e-helse, IKT og kvalitetsrådgivere som har sentrale oppgaver i forhold til det pasientadministrative arbeidet. Det fremkommer gjennom intervjuene at rolle-, ansvars- og oppgavefordeling i forhold til det pasientadministrative ble oppfattet som klart selv om ansvaret i liten grad er beskrevet gjennom funksjons- og/eller stillingsbeskrivelser. Foretakets ledelse ved administrerende direktør ivaretar systemforvaltningen og fastsatter prinsipper for bruk av systemer, mens systemeier ivaretar operasjonaliseringen av de prinsipper som er besluttet av foretakets ledelse. VAD Stab-Helse er systemeier for DIPS for hele foretaket, mens det operative ansvaret (systemansvarlig) er videredelegert til fagleder klinisk IKT. Det er ikke utarbeidet lokale beskrivelser av innholdet i rollene som systemeier og systemansvarlig, men helseforetaket har tatt utgangspunkt i operasjonaliseringen av Y-modellen i forbindelse med etableringen av Sykehuspartner for å få dette på plass. Systemeier er ansvarlig for bestilling og godkjenning av endringer relatert til DIPS som er relevante for foretaket, mens Sykehuspartner er ansvarlig for å gjennomføre endringer som bestilles på denne måten. Stab-Helse koordinerer og gir råd til linjen i forhold til anvendelse av DIPS i helseforetaket. Stab-Helse har ikke et spesielt kontrollansvar, med mindre dette blir pålagt i forhold til særskilte oppgaver som skal gjennomføres, eks opprydding i ventelister. Gjennomgangen viste at det er manglende formalisering av ansvar, roller og oppgaver i og mellom linjen og stab. Det anbefales at foretaket formaliserer roller, ansvar og oppgaver i forhold til det pasientadministrative arbeidet i og mellom linjen og staben Innholdet i rollene som systemeier og systemansvarlig for DIPS bør tydeliggjøres og forankres i organisasjonen Kompetanse Vurderingskriterier I et tilfredsstillende styrings- og kontrollmiljø bør det være definert krav til kompetanse i forhold til ansvar og roller, som sikrer at ledere og medarbeidere har tilstrekkelig kompetanse til å ivareta sine arbeidsoppgaver på en tilfredsstillende måte Funn fra gjennomgangen I forhold til registrering av pasientinformasjon i DIPS får de ansatte tilbud om opplæring i bruk av systemet. Opplæringen er imidlertid ikke pålagt. Det er ikke spesifikk opplæring i DIPS for ledere med fokus på DIPS som et ledelsesverktøy i forhold til å ivareta sitt ansvar for kontroll og oppfølging av det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonen har ikke sett at det er utarbeidet prinsipper i forhold til hvilken kompetanse den enkelte ansatt bør inneha i bruk av det pasientadministrative systemet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 25 av 36

26 Konsernrevisjonen vurderer at mangelfulle prinsipper for bruk av DIPS kan medføre feil bruk av/og eller ulik bruk av systemet. Videre vurderer konsernrevisjonen at manglende opplæring i DIPS som et ledelsesverktøy kan medføre at ledere ikke får nødvendig informasjon vedrørende det pasientadministrative arbeidet slik at de kan ivareta sitt ansvar. For å styrke ledere og medarbeidere sin kompetanse til å ivareta sine arbeidsoppgaver, anbefales det at det utarbeides prinsipper for hvilken kompetanse den enkelte funksjon skal ha for å kunne anvende DIPS i sitt arbeid Videre anbefales det å sørge for opplæringstiltak for å sikre at den enkelte bruker av DIPS har tilstrekkelig brukerkompetanse 3.3 Mål og vurdering av risiko Måloppnåelse i forhold til det pasientadministrative arbeidet kan ses i forhold til tre målkategorier: Gjennomføring av mål gitt gjennom overordnede styringsdokumenter og tjenesteavtaler, interne fastsatte mål, samt styrevedtak Etterlevelse av lov- og regelverk Produksjon av pålitelig styringsdata i det pasientadministrative systemet Målsettingene kan både være en blanding av strategiske/overordnede mål og mer operative mål. Målene må dermed fordeles/ eventuelt operasjonaliseres på det enkelte nivå i organisasjonen. For å sikre måloppnåelse på de ulike nivåene i organisasjonen må de ulike enhetene identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse (en del av arbeidet med risikostyringen). Man vurderer her sannsynlighet for at risikoen skal inntreffe og hvilke konsekvenser det får for måloppnåelse. På bakgrunn av risikovurderingen igangsetter man tiltak for å redusere risikoen på området, det vil si man håndterer/styrer risikoen, slik at man kan nå målsettingene som er fastsatt (mer om tiltak i 3.4) Vurderingskriterier For å sikre måloppnåelse er det i denne delen av revisjonen lagt følgende kriterier til grunn: Det foreligger en avtale mellom ledernivåene med mål og resultatkrav Det er tydelige og klare mål for det pasientadministrative arbeidet Målene er operasjonalisert/konkretisert i egne planverk i de ulike enhetene Risiko vurderes på det enkelte nivå og aktuelle tiltak iverksettes etter behov Funn fra gjennomgangen Når det gjelder mål- og resultatkrav har konsernrevisjonen ikke fått fremlagt lederavtaler mellom ledernivåene i divisjonene og stabsfunksjonene som omhandler dette for Det er satt styringsparametere/indikatorer på overordnet nivå i forhold til deler av pasientforløpet, for eksempel fristbrudd, epikrise og time i hånden. Når det gjelder Gyn/føde poliklinikk er ikke målene operasjonalisert eller konkretisert i egne skriftlige planer på de ulike nivåene (2, 3 og 4) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 26 av 36

27 utover det som utarbeides på overordnet nivå. I DPS Gjøvik er det utarbeidet en egen strategiplan, denne brukes som virksomhetsplan for avdelingen. Når det gjelder vurdering av risiko gjennomføres risikovurderinger på overordnet nivå i forbindelse med LGG. Konsernrevisjonen har imidlertid ikke blitt forelagt noen risikovurdering av den pasientadministrative prosessen som helhet på overordnet nivå som grunnlag for å fastsette og kommunisere riktig kontrollnivå. Konsernrevisjonen har ikke blitt forelagt skriftlige risikovurderinger på lavere nivå, dvs. nivå 2 (divisjon), 3 og 4 i de reviderte enhetene. Foretakets ledelse nedsatte våren 2010 en arbeidsgruppe for å identifisere og analysere årsaker til fristbrudd samt vurdere relevante tiltak. En handlingsplan med tiltak for å rydde i ventelister, sikre rett prioritering, gjennomgå prosedyrer, samt sikre rett registrering i DIPS, ble så utarbeidet i Det anbefales at det settes mål- og resultatkrav mellom alle ledelsesnivåene slik at det blir gjennomgående styring og oppfølging helt ut i virksomheten ( ledelse helt ut ). Målene som fastsettes på det enkelte nivå må være konsistente, tydelige og klare. Det bør eksempelvis utarbeides et klart og tydelig mål for den pasientadministrative prosessen som helhet, ettersom denne er en sentral gjennomgripende prosess som berører hele organisasjonen på alle nivå Det anbefales at det gjennomføres risikovurderinger på det enkelte nivå og aktuelle tiltak må iverksettes på bakgrunn av risiko og vesentlighet. Dette for å identifisere, vurdere og håndtere mer avdelingsvise og de tilhørende enheters utfordringer/risikoer Det anbefales at det gjennomgående utarbeides virksomhetsplaner/ handlingsplaner på de ulike nivåene som tydeliggjør hvilke tiltak som skal prioriteres for å sikre måloppnåelse. 3.4 Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter at Sykehuset Innlandet HF fastsetter og iverksetter tiltak som sikrer at fastsatte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger, de bør være tilstrekkelige og virke som forutsatt. I tillegg er det konkrete krav i lover og forskrifter som må dekkes opp gjennom konkrete kontrollaktiviteter i det pasientadministrative system, både i form av systemkontroller og manuelle kontroller. Kriterier knyttet til vurderinger av tiltak for å ha styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet er her delt inn i forebyggende tiltak, korrigerende tiltak og oppdagende tiltak Forebyggende tiltak Vurderingskriterier Med forebyggende tiltak menes her tiltak som iverksettes for å hindre at feil/mangler oppstår. Det er utarbeidet tilstrekkelige prosedyrer og arbeidsbeskrivelser som støtte til registrering av pasientinformasjon i DIPS - og at disse faktisk benyttes Fullmakter i forhold til lese- og skrivetilgang er i tråd med de ansattes rolle og ansvar Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 27 av 36

28 Funn fra gjennomgangen Prosedyrer og arbeidsbeskrivelser Foretaket har etablert et elektronisk kvalitetssystem (EK) som er felles for hele foretaket og som løpende skal oppdateres/revideres av Stab-Helse. Kvalitetssystemet ligger tilgjengelig på intranettet. Sett opp mot det pasientadministrative arbeidet er det utarbeidet en felles brukermanual/prosedyrer for DIPS i EK som oppdateres ved endringer. Det fremkom gjennom intervjuene at prosedyrene ikke alltid er oppdatert. Det ble videre vist til at e-læringsprogrammet ikke er oppdatert med hensyn til aktuell DIPS-versjon. Det fremkom gjennom intervjuene at kvalitetssystemet ble brukt ved begge enhetene. Gjennomgangen i kapittel 2 viste imidlertid at det er innarbeidet noe ulike rutiner for hvordan man utfører det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonen vurderer det som viktig at rutiner og prosedyrer er oppdaterte og at disse benyttes på en lik måte i hele foretaket. Konsernrevisjonen vurderer at opplæring er sentralt for å sikre at brukerne benytter systemet slik det er forutsatt. Det anbefales at prosedyrer i foretakets kvalitetssystem oppdateres og at foretaket intensiverer opplæringstiltakene innenfor bruk av felles prosedyrer og rutiner. Tilgangsstyring Det er utarbeidet overordnede retningslinjer i kvalitetssystemet som viser hvordan tilganger i DIPS skal administreres og følges opp. Konsernrevisjonens gjennomgang viste at det er et generelt problem i foretaket at man ikke alltid endrer eller avslutter tilgangen i DIPS når personer avslutter eller endrer sitt ansettelsesforhold. Uttrekk fra DIPS viste at ikke alle tilganger er avsluttet etter endt arbeidsforhold, jf rapport Rapporten viste at det var 281 ikke avsluttede for hele foretaket. Det fremgår ikke av rapporten om noen av disse spesifikt gjaldt for Gyn-/pol eller DPS Gjøvik (se også kapittel 2.5.2). Det anbefales at foretaket rydder i tilganger som skulle være avsluttet Det anbefales at rutiner knyttet til avslutning av tilganger gjennomgås og presiseres for lederne Korrigerende tiltak Vurderingskriterier Med korrigerende tiltak menes ulike former for løpende og oppdagende korrigeringer gjennom hele pasientforløpet for å kunne fange opp og korrigere feil. I denne sammenheng har vi sett på: Rutiner for å melde feil, mangler, avvik etc er etablert og at disse benyttes til læring og forbedring i virksomheten i forhold til det pasientadministrative arbeidet Funn fra gjennomgangen Det er etablert et melde- og avvikssystemet TQM-Helse som benyttes i foretaket. Det er utarbeidet rutiner for hvilke avvik som skal meldes og hvordan dette skal følges opp, disse ligger i Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 28 av 36

29 kvalitetssystemet. Det er imidlertid ikke etablert en egen kategori i TQM Helse knyttet til det pasientadministrative arbeidet, men flere kategorier ble benyttet (pasientjournal, andre avvik osv). Mangel på egen kategori gjorde det vanskelig å få oversikt over data på dette området for hele foretaket. En gjennomgang av DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik i 2010 viste at det var meldt noen hendelser/avvik knyttet til det pasientadministrative arbeidet. Ved Gyn/pol Elverum var det ikke registrert hendelser/avvik knyttet til det pasientadministrative arbeidet. Det ble videre vist til at det er usikkert med hensyn til om man skulle rapportere inn denne type feil og mangler. Gjennomgangen viste at melde- og avvikssystemet i varierende grad ble benyttet til å melde feil og mangler relatert til det pasientadministrative arbeidet. Det er også uklart for konsernrevisjonen om det er andre kanaler som systematisk fanger opp feil og mangler tilknyttet det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonen vurderer at mangelfull meldekultur og mangelfull systematikk i håndtering av feil og mangler, kan medføre vedvarende feil bruk og oppsett av DIPS. Det anbefales at rutinene for å melde feil og mangler i forhold til det pasientadministrative arbeidet, gjennomgås og kommuniseres til de ansatte Oppdagende tiltak Vurderingskriterier Kontroller som skal fange opp feil på et tidlig stadium slik at uønskede hendelser i forhold til pasienten ikke oppstår (for eksempel fange opp hvis henvisning ikke blir vurdert, om pasienten ikke blir innkalt osv). Det er etablert informasjons- og rapporteringssystemer som måler graden av måloppnåelse i forhold til det pasientadministrative arbeidet Det er etablert kontrollfunksjoner som overvåker status på henvisningsflyt og dokumentflyt i det pasientadministrative system Funn fra gjennomgangen Det tas løpende ut diverse rapporter fra DIPS med utgangspunkt i styringsparametere som følger av oppdrag og bestilling. Ved siden av kontroll av ovennevnte rapporter, er det etablert en rutine i EK som viste hvilke sentrale rapporter fra DIPS som kan tas ut. Gjennomgangen viste at rapporter som skulle tas ut i varierende grad ble fulgt opp i de reviderte enhetene. Konsernrevisjonen vurderer at dette henger sammen med at det ikke har vært tydelig hvem som har hatt ansvar for å innhente, kontrollere og rapportere dette (jf kapittel 3.2). Anbefalte rapporter i EK er slik vi ser det ikke en del av den ordinære løpende rapporteringen som inngår i LGG i foretaket. Det er for konsernrevisjonen uklart hvordan man systematisk kontrollerer og rapporterer dette internt i divisjonene og tilhørende avdelinger og enheter. I forbindelse med arbeidet med fristbrudd er det utarbeidet et nytt rapporteringsverktøy ( Kostas kube ) som skal implementeres i linjen for å overvåke henvisninger/ventelister og andre parametre. VAD- Helse har begynt å ta i bruk verktøyet aktivt i oppfølgingsmøter med divisjonene og ønsker også å benytte dette verktøyet til benchmarking. Gjennomgangen viste at det har vært etablert informasjons- og rapporteringssystemer som kun i noen grad viser grad av status på henvisningsflyt og dokumentflyt. Det er også ulikt hvordan dette brukes i de reviderte enhetene. Konsernrevisjonen vurderer i tillegg at det er andre rapporter, utover Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 29 av 36

30 det foretaket har bestemt skal tas ut, som er sentrale og som viser utfordringer i forhold til registrering og oppfølging (jf. kapittel 2). Konsernrevisjonen vurderer at innhenting og tolkning av datauttrekk, i denne sammenheng fra DIPS, krever både kunnskap om gjeldende lover og regelverk, arbeidsprosesser, rutiner og retningslinjer knyttet til det pasientadministrative arbeidet, samt å ha god brukerkompetanse på IKT-systemene. Dette er særlig viktig for linjelederne som skal bruke dette som et lederverktøy i sin interne styring og kontroll av den daglige driften. Det anbefales at det på overordnet nivå etableres styringsparametere/indikatorer som monitorerer pasientflyten på en tilstrekkelig måte Det må tydelig fremgå hvem som skal ta hvilke rapporter, frekvens og hvem som har ansvar for oppfølging Det anbefales tiltak for å styrke ledernes kompetanse på det pasientadministrative arbeidet, slik at de settes i stand til å ivareta sitt kontrollog oppfølgingsansvar på en tilfredsstillende måte 3.5 Oppfølging og evaluering Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp det pasientadministrative arbeidet, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov Vurderingskriterier Det gjennomføres en løpende og systematisk oppfølging av: o Resultatet av systemkontroller som gir kontinuerlig overvåking o Melde- og avviksrapporteringen Ledelsesoppfølging og rapportering Frittstående evalueringer og/eller revisjoner av det pasientadministrative arbeidet Funn fra gjennomgangen Som det er vist til under tiltak kapittel 3.4, er det etablert rutiner/retningslinjer for hvordan lederne skal kontrollere og rapportere i forhold til sentrale systemkontroller og styringsparametere. Konsernrevisjonens gjennomgang viste at rapportene som skal tas ut i fra DIPS i varierende grad følges opp i de reviderte enhetene og foretaket for øvrig. Revisjonen viste videre at det er ikke er noen helhetlig system for rapportering av feil og avvik knyttet til det pasientadministrative arbeidet. Dermed får heller ikke foretaket en samlet/helhetlig oversikt over rapporterte feil og mangler som oppstår tilknyttet det som berører det pasientadministrative arbeidet. I forbindelse med arbeidet med fristbrudd ble det gjort en evaluering for å avdekke utfordringer angående fristbrudd og andre forhold rundt det pasientadministrative arbeidet. Det har ikke vært gjennomført interne revisjoner av det pasientadministrative arbeidet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 30 av 36

31 Gjennomgangen viste utfordringer knyttet til oppfølging av det pasientadministrative arbeidet og manglende systematikk knyttet til melding av hendelser/avvik som berørte det pasientadministrative arbeidet. Videre vurderer konsernrevisjonen at arbeidet med fristbrudd og bruk av verktøy som Kostas Kube vil kunne være et viktig bidrag for å sikre god styring og kontroll av pasientforløpet. Det anbefales at linjeledelsen har en systematisk oppfølging og gjennomfører nødvendige tiltak for å sikre etterlevelse av lover og regler, oppnå interne mål, sikre riktig styringsinformasjon m.v. Videre anbefales det en enhet i staben får et tydelig ansvar i forhold til controlling innenfor foretakets kjerneoppgaver (pasientbehandling m.v.). I dette ligger oppgaver med å planlegge og iverksette konkrete kontrollaktiviteter basert på risiko og vesentlighet for å fange opp, behandle og sørge for at feil, mangler og styringssvikt i linjen, både meldes og korrigeres Til slutt anbefales det en systematisk rapportering av feil og mangler på det pasientadministrative arbeidet iverksettes i enheten og for helseforetaket forøvrig. Det bør vurderes hvordan meldte feil og avvik kan brukes som grunnlag for læring og forbedring i det pasientadministrative arbeidet. 3.6 Samlet vurdering, konklusjon og anbefaling En grunnleggende forutsetning for at det pasientadministrative arbeidet fungerer tilfredsstillende er at det er etablert en tilfredsstillende intern styring og kontroll. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at Sykehuset Innlandet HF når sine målsettinger. Gjennomgangen har vist at foretaket har mangler og/eller svakheter innenfor flere av områdene som er undersøkt, og hvor det enten bør eller må utvikles tiltak for å forbedre områdene. Vurderingen av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under. IK element IK faktor Vurdering Styrings og kontrollmiljø Holdninger til styring og kontroll Organisering, rolle, ansvars og oppgavefordeling Kompetanse og opplæring Mål og vurdering av risiko Tiltak for å ha styring og kontroll Forebyggende tiltak prosedyrer og arbeidsbeskrivelser Forebyggende tiltak tilgangsstyring Korrigerende tiltak Oppdagende tiltak Oppfølging og evaluering Tabell 2: Vurdering av funn fra gjennomgang av intern styring og kontroll knyttet til det pasientadministrative arbeidet Når det gjelder styrings- og kontrollmiljø er konsernrevisjonen oppfatning at det på et overordnet nivå er fokus på å få god styring og kontroll på det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonen er samtidig av den oppfatning at det gjenstår et arbeid med å forankre dette Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 31 av 36

32 nedover i linjen. Det er videre enkelte utfordringer vedrørende formalisering av ansvar, roller og oppgaver i linjen og stab, samt utfordringer knyttet til DIPS kompetanse. I forhold til formalisering og etablering av målsettinger og bruk av risikostyring som verktøy i styringen, har gjennomgangen vist at det er utfordringer å få dette ned på alle nivåer i foretaket. Når det ses på tiltak for styring og kontroll er hovedutfordringene etter konsernrevisjonens vurdering at tilganger ikke avsluttes. I tillegg er det utfordringer i forhold til at rutiner prosedyrer ikke er oppdaterte og at de ikke brukes likt. Foretaket må i tillegg styrke ledernes kompetanse på DIPS slik at dette benyttes som et ledelsesverktøy. Når det gjelder oppfølging/korrigering og rapportering er det utfordringer knyttet til oppfølging av det pasientadministrative arbeidet og manglende systematikk knyttet til melding av feil og mangler som berørte det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av gjennomgangen bør ses i forhold til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet. Samlet konklusjon I tillegg til tiltakene som er anbefalt for å styrke det enkelte element i foretakets interne styring og kontroll (styrings- og kontrollmiljø, etablering av målsettinger og vurdering av risiko, tiltak for å ha styring og kontroll, samt oppfølging), anbefales det at resultatet av gjennomgange ses i forhold til foretaket som helhet Det anbefales at dette legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 32 av 36

33 4. Informasjonsgrunnlag, saksgang og rapportbehandling 4.1 Informasjonsgrunnlag Dokumentasjon Helseforetaksloven Spesialisthelsetjenesteloven Pasientrettighetsloven Forskrift om intern kontroll for sosial- og helsetjenesten Helse- og omsorgsdepartementets rundskriv I-54/2000 Personopplysningsloven Håndtering av avvik og uønskede hendelser, versjon 1 (2009) Oppdragsdokument fra HOD for 2010/ 2011 Protokoller fra foretaksmøter i Helse Sør-Øst RHF for årene / 2011 Protokoller fra foretaksmøter i Sykehuset Innlandet HF for årene Retningslinjer for fullmakter i Helse Sør-Øst (2007) Brev av fra RHF til Helseforetakene: IKT organisering og operasjonalisering av premissgiverrollen i helseforetakene. Veileder i risikostyring Helse Sør-Øst (2008) RHF-styresak Helhetlig virksomhetsstyring (2010) Rapport fra tilsyn med virksomhetens meldeordning i henhold til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 ved Sykehuset Asker og Bærum, Kirurgisk avdeling (Helsetilsynet 2008) Årsrapport fra Meldesentralen , (Helsetilsynet 2010) Utvalg av dokumenter fra foretakets kvalitetssystem (EK) Styreprotokoller og dokumenter fra styremøter i Sykehuset Innlandet HF for 2010-d.d. Styresak : Ledelsens gjennomgåelse - overordnet risikovurdering og handlingsplan for Sykehuset Innlandet Styresak : Handlingsplan for å styrke pasientsikkerheten i Sykehuset Innlandet HF Styresak : Tiltak for å redusere fristbrudd i Sykehuset Innlandet Styresak : Virksomhetsstyring og internkontroll i Sykehuset Innlandet Styresak : Handlingsplan for å redusere fristbrudd i Sykehuset Innlandet Styresak : Årlig melding 2010 for Sykehuset Innlandet HF Styresak 14/2010 Orienteringer fra styreleder og administrerende direktør 4.2 Gjennomførte intervjuer Navn Hans Iver Børresen Bengt Nilssen Anne Hilde Aas Lise Syverinsen Gunn Gotland Bakke Ragnhild Wangen Roger Munkvold Agne Savickiene Geir Tafjord Lene Berntzen Anne Lise Tuko Bakken Øyvind Graadal Anne Marie Stenberg Hilde Hofseth Berit Dahlstrøm Ellen Søgård Kristin Frenningsmoen Stilling Viseadministrerende direktør, Stab Helse (Systemeier) Fagleder, klinisk IKT, Stab Helse (Systemansvarlig) Rådgiver EPJ, Stab Helse Kvalitetsrådgiver, Stab Helse Konst. divisjonsdirektør, psykisk helsevern Avdelingssjef, DPS Gjøvik Enhetsleder, poliklinikk Gjøvik Psykiater, poliklinikk Gjøvik (inntaksansvarlig og behandler) Psykologspesialist, poliklinikk Gjøvik (inntaksansvarlig og behandler) Kontorleder, DPS Gjøvik Helsesekretær, poliklinikk Gjøvik Divisjonsdirektør, Elverum Hamar Konst. avdelingssjef, gyn/ fødeavd. Avdelingssykepleier, gyn/ føde poliklinikk Konst. medisinskfaglig ansvarlig, gyn/ fødeavd. Kontorleder, gyn/ fødeavd. Helsesekretær, gyn/ føde poliklinikk Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 33 av 36

34 4.3 Saksgang og rapportbehandling Saksgang Deltaker/Mottaker Dato Brev med varsel om Administrerende direktør Sykehuset Innlandet HF, Morten revisjon Lang Ree Kopi til: Styreleder Sykehuset Innlandet HF Bente Holm Mejdell Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Bente Mikkelsen Oppstartsmøte Administrerende direktør, viseadministrerende stabsområde, divisjonsdirektører og andre representanter fra utvalgte reviderte enheter og representanter fra stab/støtte, merkantilt Presentasjon av observasjoner fra revisjonen Divisjonsdirektører, avdelingsledere, enhetsledere, kvalitetsavd, klinisk IKT m.v og Svar på utkast Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Gjennomgang av utkast Viseadministrerende direktør Sykehuset Innlandet og styreleder Sykehuset Innlandet Gjennomgang av ukast Ledergruppen Sykehuset Innlandet HF Utsendelse av endelig revisjonsrapport til besvarelse og styrebehandling Behandling i styret for Sykehuset Innlandet HF Orientering til revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst RHF Orientering til styret for Helse Sør-Øst RHF Administrerende direktør Sykehuset Innlandet HF, Morten Lang Ree Kopi til: Styret for Sykehuset Innlandet HF Administrerende direktør for Helse Sør-Øst RHF Styret for Sykehuset Innlandet HF Revisjonskomiteens medlemmer Ikke fastsatt Styret for Helse Sør-Øst RHF Ikke fastsatt Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 34 av 36

35 Vedlegg - beskrivelse av Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Innlandet HF er organisert i 10 divisjoner. Som støtte til divisjonene er det etablert 4 ulike stabsfunksjoner. Se organisasjonskart under. Denne revisjonen har omfattet Divisjon Psykisk Helsevern med særlig fokus på DPS Gjøvik, poliklinikk Gjøvik, samt Divisjon Elverum-Hamar med særlig fokus på Gyn/føde poliklinikk, Elverum. For å få et bilde av helheten har også funksjoner under Viseadministrerende Direktør Stabsområde Helse (kvalitet og klinisk IKT) vært involvert i revisjonen. Kvalitetsrådgivere har sentrale oppgaver opp mot elektronisk kvalitetshåndbok (EK), melde- og avvikssystemet (TQM-Helse), eventuelle interne revisjoner, utvikling av elektroniske verktøy m.v. Klinisk IKT er en enhet i Stab Helse og skal være ett støtteapparat for helseforetakets kliniske virksomhet i optimal bruk og standardisering av elektronisk pasientjournal. Klinisk IKT har også oppgaver i forhold til å håndtere meldinger når ting ikke fungerer i pasientflyten. Senteret fungerer også som rådgivere inn mot nye avdelinger og systemeier, samt har ansvar for prosjekter som skal bidra til forbedringer i hele foretaket. DPS Gjøvik er en avdeling i Divisjon Psykisk Helsevern og består av følgende enheter: Poliklinikk Hadeland, Poliklinikk Toten, Poliklinikk og døgnenhet Valdres, Poliklinikk og døgnenhet (akuttpost og 2 allmennpsykiatrisk poster, enhet for selvmordsforebygging og sorgstøtte samt kontorfaglig enhet) Gjøvik. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 35 av 36