Rapport Sykehuset Østfold HF Revisjon av etterlevelsen av gjeldende retningslinjer forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere og andre

Transkript

1 Rapport Sykehuset Østfold HF Revisjon av etterlevelsen av gjeldende retningslinjer forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

2 Rapport nr. 23/2009 Revisjonsperiode Desember februar 2009 Virksomhet Rapportmottaker Kopi (av endelig rapport) Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Sykehuset Østfold HF Administrerende direktør Sykehuset Østfold HF Styreleder Sykehuset Østfold HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF Astrid Johnsen Liv Todnem Innhold 1. SAMMENDRAG METODE OG VURDERINGSKRITERIER NASJONALE RETNINGSLINJER OM FORSKRIVNING AV TNF- HEMMERE FAKTABESKRIVELSER AV RETNINGSLINJENE SITUASJONEN VED SYKEHUSET ØSTFOLD HF NÆRMERE OM UNDERSØKTE FORHOLD OG VURDERINGSKRITERIER BRUK AV REGIONALE INNKJØPSAVTALER FAKTABESKRIVELSER AV RETNINGSLINJENE SITUASJONEN VED SYKEHUSET ØSTFOLD HF NÆRMERE OM UNDERSØKTE FORHOLD OG VURDERINGSKRITERIER FAKTURERING REGIONALE OG LOKALE PROSEDYRER HVORDAN ER FORHOLDENE PÅ SYKEHUSET ØSTFOLD HF NÆRMERE OM UNDERSØKTE FORHOLD OG VURDERINGSKRITERIER MÅLGRUPPER OG SAKSGANG MÅLGRUPPER SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING...12 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 12

3 1. Sammendrag Administrerende direktør i Helse Sør-Øst RHF har bedt internrevisjonen (nå konsernrevisjonen) om å bistå med en revisjon på området legemidler innenfor gruppen TNF-hemmere. Behovet for denne revisjonen er kommet etter innspill fra de administrerende direktørene i foretaksgruppen med bakgrunn i endret finansieringsordning i 2006 og dermed økte kostnader innenfor området. Revisjonskomiteen har i møte 21.mai 2008 gitt tilslutning til at konsernrevisjonen påtar seg dette oppdraget. De overordnede målsettingene for revisjonen vil være å se etter om det er etablert tilfredsstillende internkontroll innenfor området høykostlegemidlene TNF-hemmere. I tillegg er det en overordnet målsetting gjennom revisjonen, å bidra til læring og forbedring. Spesifikt vil dette omfatte kartlegginger og vurderinger av følgende delmål; Implementering og oppfølging av nasjonale retningslinjer med hensyn til rutiner for oppstart og oppfølging av pasientbehandling med TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi.. Etterlevelse av regionale innkjøpsavtaler for kjøp av legemidlene TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende midler med bakgrunn i anbefalinger for 1. og 2. valg utarbeidet av LIS spesialistgruppe for biologiske legemidler 25.februar Faktureringsordninger og avtaler. Formålet med revisjonen ved Sykehuset Østfold HF har vært å kartlegge hvorvidt det er iverksatt tiltak for å sikre at forskrivning, innkjøp og fakturering av høykostlegemidlene TNFhemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi (heretter også forkortet til TNF-hemmere), skjer i henhold til retningslinjer nasjonalt, regionalt og lokalt. Sykehuset Østfold HF genererer i hovedsak kostnadene til TNF-hemmere ved eget foretak innenfor både gastro og revma. Herunder også en stor andel av de H-reseptene som faktureres fra Sykehusapotekene Fredrikstad, Sarpsborg og Moss, samt fra andre private apotek. Dette er kostnader for resepter skrevet ut av egne leger. I tillegg kommer kostnader fra pasienter som har blitt behandlet ved andre helseforetak eller hvor forskrivning er foretatt av avtalespesialist eller privat sykehus. Ca 54 % av kostnadene er bokført som TNF-hemmere fra resepter. og gjestepasienter i andre helseforetak/sykehus (første halvår 2008). Sykehuset Østfold HF viderefakturer ikke kostnader for eventuelle gjestepasienter da de ikke har vært klar over at de hadde muligheten til det. For 1 tertial 2008 hadde foretaket 11,6 mill i kostnader generert internt fakturert fra sykehusapotekene i Østfold og 14,7 mill fakturert fra apotek, sykehusapotek, andre helseforetak og sykehus.. Sammendrag observasjoner ved revisjonen Revisjonen viste at det i forhold til de 3 delmålene som har blitt belyst er forbedringsmuligheter innenfor de deler som fremgår av tabellen nedenfor. Vi viser til beskrivelse av kategorisering i kapittel 2 samt mal for utarbeidelse av handlingsplan for forbedring. Delmål Spørsmål som er belyst Kategori anbefalinger 1 4. Det er utarbeidet lokale retningslinjer for oppstart av behandling i tråd med de nasjonale retningslinjene Tiltak vurderes 5. De lokale retningslinjene gir tilstrekkelig informasjon om hvordan kravene i de nasjonale retningslinjene relatert til Tiltak vurderes Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 12

4 godkjenning og vedtaksfrist skal gjennomføres og dokumenteres Etterlevelse av anbefalingene følges opp Tiltak vurderes 5. Avvik fra anbefalingene dokumenteres i journalen Tiltak vurderes 3 1. Kjennskap til oppgjørsavtalen mellom RHF og Apotekerforeningen 2. Avtalen er lett tilgjengelig og kjent 3. Kjennskap til brev fra RHF et om kontoføring og rapportering Tiltak anbefales Tiltak anbefales Tiltak vurderes 2 Metode og vurderingskriterier Revisjonen er gjennomført etter en kvalitativ og kvantitativ metode basert på innhenting av svar på konkretet spørsmål fra 5 målgrupper i helseforetaket, gjennomgang av tilhørende dokumentasjon, stikkprøvekontroll av et utvalg anonymiserte journaler og fakturaer med tilhørende kopi av resepter. I tillegg er det gjennomført samtaler med respondentene. Revisjonen er metodisk innrettet for å undersøke og vurdere om Sykehuset Østfold HF i tilstrekkelig grad har en internkontroll som sikrer etterlevelse av retningslinjer og prosedyrer som er besluttet for området nasjonalt, regional eller lokalt nasjonale samt styring og kontroll med egen virksomhet innefor forskrivning, kjøp og fakturering av TNF-hemmere. Foretaksprotokollens krav om internkontroll er basert på de samme krav som er gitt til statlige virksomheter. Til grunn for definisjoner og beskrivelser av internkontrollens innhold, ligger ankerkjente rammeverk for intern kontroll og helhetlig risikostyring. Helhetlig intern kontroll består av fire hovedelementer: Følge opp Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger Identifisere og vurdere risiko Internt miljø Figur 1 Elementer i helhetlig internkontroll Ved kartlegging og vurdering av om Nasjonale retningslinjer og rutiner for oppstart og oppfølging av pasientbehandling med TNF-hemmere etterleves, Anbefalinger fra LIS spesialistgruppe og regionale innkjøpsavtaler etterleves Regionale og lokale avtaler for fakturering etterleves Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 12

5 er det lagt vekt på følgende elementer: Internt miljø Organisering, rolle, ansvar og myndighet Kjennetegnes ved at det er klart uttalt hvem som har ansvar for å sikre at de nasjonale retningslinjene implementeres og etterleves. Det er klart uttalt hvem som har ansvar for å sikre at anbefalinger fra LIS og regionale innkjøpsavtaler blir implementert og etterleves. Det er klart uttalt hvem som har ansvar for å sikre at regionale og lokale avtaler for fakturering er gjort kjent og etterleves. Ledelsen uttrykker forventninger om etterlevelse og kommuniserer sine holdninger. Mål og risikovurdering Kjennetegnes ved bevissthet om mål og risiko for å nå de mål som er satt. Mål om økonomisk balanse danner grunnlaget for den vurdering som har bidratt til at området revideres. Andre mål relatert til riktig prioritering, stimulere til økt priskonkurranse og unngå uheldig forbruksvridning og risiko i forhold til måloppnåelse vil bli drøftet i et regionalt perspektiv når revisjonene skal oppsummeres. Tiltak for å styring og kontroll Kjennetegnes ved at det iverksettes tiltak for å oppnå tilstrekkelig styring og kontroll med området, her; Oppfølging Nasjonale retningslinjer operasjonaliseres lokalt gjennom lokale retningslinjer eller prosedyrer som tydelig angir hvordan forskrivning og oppfølging skal foretas og dokumenteres, samt hvordan eventuelle avvik skal registreres/dokumenteres. Videre er det lagt til grunn at de lokale retningslinjene/prosedyrene skal være kommunisert til berørte parter samt være lett tilgjengelig ved behov. Anbefalingene fra spesialistgruppen er gjort tilgjengelig for de ansatte sammen med de regionale avtalene. Det er kommunisert hvordan anbefalingene skal brukes for å sikre etterlevelse. samt hvordan eventuelle avvik skal registreres/dokumenteres. Regionale og lokale avtaler for fakturering er gjort tilgjengelig for de ansatte. Prosedyrer for området er kommunisert til berørte parter og er ett tilgjengelig ved behov. Det registreres styringsdata relatert til forskrivning, nye og eventuelle endring i pågående behandling slik at det er mulig å budsjettere fremtidige kostnader. Kjennetegnes ved at det er iverksatt tiltak som sikrer oppfølging av implementering, etterlevelse og vurdering av effekt ved behandling av TNF-hemmere. Det er lagt opp løpende oppfølging av etterlevelse av anbefalingene fra LIS spesialistgruppe. Det er lagt opp løpende oppfølging av etterlevelse av avtalene for fakturering Hver av problemstillingene som er kartlagt og vurdert er tilordnet en av tre følgende kategorier i forhold til hvor god internkontrollen vurderes å være og hvor tiltak prioriteres: Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 12

6 Tiltak vurderes ikke nødvendig: Tiltak anbefales vurdert: Tiltak anbefales: Det er ikke identifisert vesentlige svakheter Det er identifisert visse svakheter i internkontrollen som kan svekke effektiv gjennomføring av aktiviteter/prosesser, og som innebærer moderat risiko for at fastsatte mål ikke oppnås som forutsatt. Det er identifisert svakheter i internkontrollen som vurderes vesentlig i forhold til effektiv gjennomføring av aktiviteter/prosesser, samtidig som de svekker muligheten for at fastsatte mål oppnås som forutsatt. På basis av de vurderingene som fremkommer for hver av de 3 delmålene i denne rapporten er det utarbeidet anbefalinger til tiltak som foretaket må besvare i form av en handlingsplan for tiltak. Dialog og samhandling i forbedringsarbeidet Funn og observasjoner fra revisjonen er verifisert i plenum med representanter fra de ulike målgruppene. Kategoriseringen av alvorlighetsgrad i funnene gjort i felleskap med foretakets representanter. For å skape varige forbedringer på området vil konsernrevisjonen understreke betydningen av at sykehuset fokuserer på relevante deler av internkontrollsystemet og tiltak rettet inn mot de forhold som er belyst i rapporten. Sykehuset bes sette opp den handlingsplan som viser de tiltak man mener vil skape varige forbedringer i forhold til området, med angivelse av ansvarlig samt frist for gjennomføring. Spørsmål som er belyst Anbefaling Handlings plan Frist Ansvar 3 Nasjonale retningslinjer om forskrivning av TNF- hemmere I kapittel 3 beskrives hovedhensikten med retningslinjene 3.1, og hvordan Sykehuset Østfold HF har innrettet seg i forhold til implementering som skal sikre etterlevelse og oppfølging 3.2 og kartlegging og vurdering i Faktabeskrivelser av retningslinjene Nasjonale faglige retningslinjer for bruk av TNF-α hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innenfor revmatologi, gastroenterologi og dermatologi IS 1478 ble utgitt juni Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 12

7 Retningslinjene er utarbeidet av et utvalg bestående av spesialister fra ulike fagmiljøer innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi.. Retningslinjene skal ivareta pasientperspektivet med hensyn til prioritering og likeverd i behandlingstilbudet. Riktig prioritering er en av HODs målsettinger til endringene i finansieringssystemet for behandling med biologisk betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi 3.2 Situasjonen ved Sykehuset Østfold HF Sykehuset Østfold HF forskriver TNF-hemmere innenfor gastroenterologi og revmatologi. Totalt sett ble ca 90 pasienter innenfor gastroenterologi behandlet med TNF-hemmere i 2007 og ca 280 innenfor revmatologi. Første halvår i 2008 er antall pasienter økt til henholdsvis 90 og 300, hvorav 18 nyoppstartede fra 1.april Den interne kostnaden utgjør ca 45 % av den totale årlige kostnaden til disse legemidlene i helseforetaket. Rett til å forskrive TNF-hemmere er klart definert innenfor begge fagområdene. De nasjonale retningslinjene er gjort kjent og er tilgjengelig i det interne styringssystemet EK. Legene opplyser at de finner retningslinjene på litt ulike steder, også som link til prosedyre. Kjennskap til retningslinjene har både legene og legemiddelkomiteen fått gjennom arbeidet i LIS og fagfora, og i liten grad gjennom styringslinjen. Men det bekreftet at informasjon om disse retningslinjene er gitt i styringsdialogen med overordnet leder. Vi kan konstatere at det er god kunnskap om retningslinjene. Det er etablert lokale retningslinjer for både gastro og revma. I disse fremgår det at beslutning om oppstart skal dokumenteres i journalen. De lokale retningslinjene var i følge spørreundersøkelsen ikke kjent for alle spesialistene. De gjennomførte testene av journaler viste at det i journaler fra gastro var dokumentert bruk av fagmiljøet ved beslutning om oppstart ved litt over 50 % av journalene, mens det var i 100 % av journalene fra revma. Ved eksterne henvendelser fra privatpraktiserende spesialister innen revmatologi og gastroenterologi henvises disse vanligvis til poliklinikken ved Sykehuset Østfold HF.. Det var etablert et fagmiljø i foretaket i tråd med retningslinjene, min. 2 spesialister innenfor begge fagområdene. Hos revmatologene dokumenteres dette mer systematisk enn hos gastroenterologene, som også er i dialog men ikke har tilsvarende møtestruktur.. Ved evaluering av behandling benyttes ikke fagmiljøet så systematisk som ved oppstart, men ved skifte av preparat har revmatologene etablert praksis med at det tas en ny diskusjon før vedtak Den oppfølging og vurdering av behandlingseffekt som gjennomføres dokumenteres ikke tilsvarende systematisk som ved oppstart, Det opplyses at det gjennomføres oppfølging ved revmatologisk avdeling av behandlingseffekt i intervallenene uker for Remicade og for øvrig innen 3 mnd fra oppstart i tråd med retningslinjene. Ved gastrologisk avdeling evalueres effekten etter 3 behandlinger. 3.3 Nærmere om undersøkte forhold og vurderingskriterier Internrevisjonen har stillet spørsmål til ansatte innen relevante målgrupper i foretaket relatert til i kunnskap, implementering, bruk og oppfølging av etterlevelse i relasjon til de nye retningslinjene i perioden fra april I tillegg er det foretatt stikkprøvekontroll av 18 anonymiserte journaler innenfor gastro og 20 journaler innenfor revma. For 10 av 18 journaler var beslutning om oppstart dokumentert foretatt i fagmiljø, og for revma 20 av 20 dokumentert. Oversikt over spørsmål som er belyst og hvilken kategori de er vurdert å falle inn i, fremgår av tabellen under. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 12

8 Spørsmål som er belyst 1. Rett til å forskrive TNF-hemmere er klart definert og i henhold til retningslinjene. 2. De som har rett til å forskrive TNF-hemmere er kjent med de nasjonale retningslinjene 3. De nasjonale retningslinjene er gjort kjent i foretaket og finnes lett tilgjengelig. 4. Det er utarbeidet lokale retningslinjer for oppstart av behandling i tråd med de nasjonale retningslinjene 5. De lokale retningslinjene gir tilstrekkelig informasjon om hvordan kravene i de nasjonale retningslinjene relatert til godkjenning og vedtaksfrist skal gjennomføres og dokumenteres. 6. Det er etablert et fagmiljø for vurdering av behandlingsrespons og seponering 7. Vurdering av behandlingseffekten er dokumentert på en hensiktsmessig måte. Tabell 1 Anbefalinger Tiltak vurderes ikke nødvendig Tiltak vurderes ikke nødvendig. Tiltak vurderes ikke nødvendig Tiltak vurderes med hensyn til å gjøre tilgjengeligheten bedre Tiltak vurderes ikke nødvendig ved revmatologisk avdeling. Tiltak vurderes ved gastroenterologisk avdeling med hensyn til å dokumentere beslutning fattet av fagmiljø i journalen Tiltak vurderes ikke nødvendig Tiltak vurderes om de lokale retningslinjene i tilstrekkelig grad beskriver dokumentasjon i journal for oppfølging og behandlingsrespons 4 Bruk av regionale innkjøpsavtaler I kapittel 4 beskrives intensjonen med inngåelse av regionale innkjøpsavtaler og anbefalinger fra LIS spesialistgruppe 4.1, hvordan foretaket har innrettet seg i forhold til implementering og etterlevelse av de regionale innkjøpsavtalene og spesialistgruppens anbefalinger 4.2, og hvilke revisjonshandlinger som er gjennomført for å undersøke dette og funn Faktabeskrivelser av retningslinjene Det er inngått regionale innkjøpsavtaler for kjøp av legemidlene TNF-hemmere og andre biologiske betennelsesdempende midler. Anbudskonkurransen ble gjennomført av LIS på oppdrag fra RHFene. LIS spesialistgruppe har innstilt på 1. og 2. valg på bakgrunn av pris for de aktuelle indikasjonene innen fagområdene: Revmatologi, gastroenterologi og dermatologi, 25.februar Anbudskonkurransen er et virkemiddel for å øke priskonkurransen mellom de ulike leverandørene av biologisk betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi. Å stimulere til økt priskonkurranse var en av målsettingene for endret finansieringsordning. Mandat for inngåelse av innkjøpsavtalen er gitt av direktørene i RHFene 22.oktober 2007 og resultatet av avtaleinngåelsen er presentert på direktørmøte 27.mars Det er lagt til grunn fra direktørenes side at anbefalingene utarbeidet av LIS spesialistgruppe skal gjelde som instruks i foretakene. For øvrig gjelder det at regionale innkjøpsavtaler i helseforetaksgruppen for legemidler skal benyttes av alle helseforetakene på lik linje med andre regionale avtaler. Dersom det må avvikes fra anbefalingene som er lagt til grunn for avtalene, skal avviket begrunnes og dokumenteres. 4.2 Situasjonen ved Sykehuset Østfold HF Ved Sykehuset Østfold HF var anbefalingene fra LIS spesialistgruppen fra 2008 kjent av Spesialistene, men ikke kommunisert i linjen. I hovedsak er anbefalingene kjent gjennom LIS samarbeidet. Anbefalingene fra 2009 var kommunisert i styringssystemet LIS anbefalingene praktiseres som hovedregel innenfor gastro. Innenfor revma vektlegges det å gi pasientene mulighet til å administrere sin behandling dersom de ønsker det, derfor Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 12

9 praktiseres hjemmebehandling som prinsipp. Det fremkom derfor en del avvik fra 1.valget. Testen som er utført viser at avvikene i hovedsak begrunnes i journalen. Etterlevelse av LIS anbefalingene foretas som ledd i styringsdialogen og ved hjelp av de dataene som er mulig å fremskaffe i forhold til økonomiske data og legemiddelstatistikk. 4.3 Nærmere om undersøkte forhold og vurderingskriterier Internrevisjonen har stillet spørsmål til ansatte innen relevante målgrupper i foretaket relatert til hvorvidt anbefalingene fra LIS spesialistgruppe var implementert og ble etterlevd. I forbindelse med stikkprøvekontroll på 18 anonymiserte journaler for gastro og 20 for revma har vi sjekket om anbefalingene er fulgt. I henholdsvis 7 av 18 tilfeller innen gastro og 15 av 20 innen revma har vi funnet avvik fra anbefalingene. Begrunnelse for avvik er dokumentert i henholdsvis 3 av 7 tilfeller og i 13 av 15 tilfeller. Oversikt over spørsmål som er belyst og hvilken kategori de er vurdert å falle inn i med hensyn til tiltak for forbedring, fremgår av tabellen under. Spørsmål som er belyst Anbefalinger 1. Kjennskap til anbefalingene utarbeidet av LIS s spesialistgruppe. Tiltak vurderes ikke nødvendig 2. Anbefalingene er lett tilgjengelige i foretakets styringssystem Tiltak vurderes ikke nødvendig 3. Anbefalingene praktiseres Tiltak vurderes ikke nødvendig 4. Etterlevelse av anbefalingene følges opp Tiltak vurderes med hensyn til ledelsesmessig oppfølging etterlevelse av LIS anbefalingene 5. Avvik fra anbefalingene dokumenteres i journalen Tiltak vurderes med hensyn til å praktisere dokumentasjon i journal av begrunnelse for avvik fra anbefalingenes 1. valg. Tabell 2 5 Fakturering I kapittel 5 beskrives hovedpunktene i Avtale mellom RHF og Apotekforeningen, og justert avtale I brev til RHF ene fra HØ: Endringer i ordningen med TNF hemmere, beskrives hvordan lik finansiering skal ivaretas for å hindre forbruksvridning 4.1. Å unngå uheldig forbruksvridning var det tredje målet ved endring i finansieringsordning. Hvordan foretaket har innrettet seg i forhold til etterlevelse og oppfølging av denne beskrives i Regionale og lokale prosedyrer Oppgjørsavtalen mellom Apotekforeningen på vegne av alle apotek i Norge og RHF ene på vegne av alle HF i Norge regulerer det økonomiske oppgjøret mellom helseforetak og apotek for de legemidler som omfattes av avtalen. Apoteket skal kontrollere at utlevert legemiddel omfattes av avtalen og at resepten er datert og påført legens ID nr, navn, helseforetak/privat sykehus eller privatpraktiserende legespesialist i henhold til oversikt vedlagt avtalen. Fakturavedlegget skal vise det enkelte ekspederte legemiddel herunder antall, pakningsstørrelse og pris. I tillegg skal faktura inneholde rekvirentens navn og ID nummer og pasientens bostedskommune. Apotekene må oppbevare reseptene, eventuelt reseptkopier i minst to år for å kunne gi nærmere opplysninger om grunnlaget for utlevering av aktuelt legemiddel. For å hindre uheldig forbruksvridning har de regionale helseforetakene blitt enige om en viderefaktureringsordning for gjestepasienter. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 12

10 5.2 Hvordan er forholdene på Sykehuset Østfold HF Sykehuset Østfold HF fikk overført fra Helse Sør Øst kr. 43,7 mill for Sykehusapotekene i Østfold fakturere foretaket i forhold til uttak av legemidler til de enkelte avdelingene. Økonomiavdelingen hadde ikke kjennskap til oppgjørsavtalen mellom RHF et og Apotekerforeningen eller kunnskap om hvor avtalen finnes. Det var kjennskap til RHF ets notat om regnskapsføring og rapportering, og til notatet om viderefakturering av legemiddelkostnader (TNF hemmere) til pasienter hjemmehørende utenfor opptaksområde. Ved endring av finansieringsordningen ble det også iverksatt tiltak for å etablere manuelt register for registrering av pasienter som fikk Remicade. Det var imidlertid ikke kjent at foretaket har hatt pasienter fra andre steder enn eget opptaksområde. Det er utarbeidet lokale rutiner for inngående fakturaer. Den regnskapsmessige behandling av TNF-hemmere og tilsvarende legemidler er beskrevet i lokale rutiner. 5.3 Nærmere om undersøkte forhold og vurderingskriterier Internrevisjonen har stillet spørsmål til ansatte innen relevant målgruppe i foretaket. I tillegg ble det er det foretatt stikkprøvekontroll fra 12 inngående fakturaer på de aktuelle legemidlene, art 4003 samt anonymiserte resepter som grunnlag for oppgjørskravet fra de respektive apotek i alt 17 resepter. Fordelingen av reseptmaterialet er: 10 resepter fra eget helseforetak og 7 resepter fra private spesialister tilhørende Østfoldbyene. Det ble innhentet rapporter over ekspederte H-resepter fra Sykehusapoteket Fredrikstad med bostedsadresse i opptaksområdet til Sykehuset Østfold HF første halvår Av 31 H-resepter ekspedert første halvår er 23 fra sykehuset egne leger. Oversikt over spørsmål som er belyst og hvilken kategori de er vurdert å falle inn i, fremgår av tabellen under. Spørsmål som er belyst Anbefalinger 1. Kjennskap til oppgjørsavtalen mellom RHF og Tiltak anbefales i forhold til å innhente Apotekerforeningen avtalen og gjøre seg kjent med avtalen 2. Avtalen er lett tilgjengelig og kjent Tiltak anbefales i forhold til å sikre at avtalen og eventuelle senere endringer blir gjort tilgjengelig 3. Kjennskap til brev fra RHF et om kontoføring og rapportering Tiltak vurderes i forhold til å gjøre seg kjent med brev om viderefakturering fra Skriftlige prosedyrer er utarbeidet for inngående og utgående Tiltak vurderes ikke nødvendig fakturaer TNF-hemmere 5. Kunnskap om hvordan Remicade faktureres for inneliggende Tiltak vurderes ikke nødvendig forutsatt egne og for andres pasienter. at det ikke er aktuelt å viderefakturere 6. Lik praksis for de andre TNF-hemmerne Tiltak vurderes ikke nødvendig forutsatt at det ikke er aktuelt å viderefakturere 7. Prosedyrer for viderefakturering av kostnader til andre HF er Tiltak vurderes ikke nødvendig forutsatt tilfredsstillende at det ikke er aktuelt å viderefakturere Tabell 3 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 12

11 Faktureringsflyten Sykehuset Østfold første halvår 2008 Apotek og HF Andre HF 14.7 mill Sykehuset Østfold HF 26,3 mill 0 kr (gjestepasienter) Overføring fra RHF ,7 mill 11,6 mill Fordeling eksternt/internt 54/46 Sykehusapoteket Fredrikstad Sykehusapoteket Moss Sykehusapoteket Sarpsborg 18 6 Målgrupper og saksgang 6.1 Målgrupper Navn deltakere/ representant Representert ved: Helsefaglig ledelse v/ Administrerende Irene Dahl Andersen direktør Per Weidahl Jan Henrik Lund Gastro: Per Sandvei Frode Lerang Magne Henriksen Eva Haugset Gunther Revma: Lars Grøvle Sigrid Angelsgård 2. Avdelingsoverlege og andre leger fra Per Jarle Tungevåg aktuelle avdelinger Anne Julsrud Hagen Johnas Berglund 3. Leder av legemiddelkomiteen Jan Henrik Lund 4. Økonomi/regnskap Marianne Wik 5. Sykehusapoteket Bjørg Ek Anita Stedjeberg Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 12

12 6.2 Saksgang og rapportbehandling Saksgang Deltaker/Mottaker Dato Varsel om revisjon Administrerende direktør Oppstartsmøte Målgruppene Revisjonsdag Målgruppene Utsendelse av Administrerende direktør rapportutkast Svar på utkast Dialog med administrerende direktør/fagdirektør Utsendelse av endelig revisjonsrapport til besvarelse og styrebehandling Administrerende direktør Kopi til Styreleder Sykehuset Østfold HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Bente Mikkelsen Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Behandling av rapport og oppsummering Orientering Styret Helse Sør-Øst RHF Svarfrist Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 12