Årsrapport internrevisjonen og revisjonskomiteen 2012

Transkript

1 Årsrapport internrevisjonen og revisjonskomiteen 2012 Stjørdal, 25. februar 2013 INTERNREVISJONEN

2 Innhold 1. Internrevisjonen i Helse Midt-Norge Revisjonskomiteen i Helse Midt-Norge RHF Internrevisjonens aktiviteter Gjennomførte og påbegynte revisjoner HF-finansierte legemidler Iverksetting av lovendringer i psykisk helsevernloven og vurdering av sikkerhet i psykiatriske avdelinger Styring og kontroll med utnyttelse og bruk av elektronisk pasientjournal (EPJ) Øvrige arbeidsoppgaver Revisjonskomiteens aktiviteter i Behandlede saker

3 1. Internrevisjonen i Helse Midt-Norge Helse- og omsorgsdepartementet bestemte i januar 2005 gjennom et foretaksmøte at det skulle etableres en internrevisjon i det regionale helseforetaket og helseforetaksgruppen som et ledd i styrets overvåking av internkontrollen. I desember 2012 vedtok Stortinget gjennom en lovendring i helseforetaksloven å lovfeste etablering av internrevisjon. Ikrafttredelse av lovendringen er Endringen fremgår av helseforetaksloven 37a. Internrevisjonen skal rapportere funksjonelt til styret i Helse Midt-Norge RHF og administrativt til administrerende direktør i Helse Midt-Norge RHF. Ved styrevedtak 10. mai 2012 vedtok styret opprettelse av ny stilling i internrevisjonen. Fra 1. september 2012 har internrevisjonen hatt følgende tre ansatte: Ellinor Wessel Pettersen, internrevisjonssjef Tone Opdahl Mo, internrevisor/ass. internrevisjonssjef Per-Ove Godø, internrevisor Helseforetaksloven 37a De regionale helseforetakene skal etablere en uavhengig og objektiv internrevisjon. Internrevisjonen skal gjennom en systematisk og strukturert metode og avgivelse av bekreftelse bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring. Internrevisjonen skal rapportere funksjonelt til styret og administrativt til daglig leder. Internrevisjonen skal også omfatte helseforetakene som det regionale helseforetaket eier, og inngåelse og oppfølging av avtaler med andre tjenesteytere. Internrevisjonen skal gjennomføres i henhold til anerkjente standarder og løpende følge virksomheten. Internrevisjonen kan, uten hinder av taushetsplikt, kreve enhver opplysning, redegjørelse eller ethvert dokument og foreta de undersøkelser som den finner nødvendig for å gjennomføre oppgavene. Opplysningene skal så langt det er mulig gis uten individualiserende kjennetegn. Reglene om taushetsplikt gjelder tilsvarende for den som mottar opplysningene. 2. Revisjonskomiteen i Helse Midt-Norge RHF I foretaksmøtet i januar 2005 bestemte Helse- og omsorgsdepartementet at det skulle etableres en revisjonskomité med ansvar for å ha et hovedfokus på styrets kontroll- og tilsynsfunksjon. Gjennom lovendringen i helseforetaksloven i desember 2012 ble det vedtatt en lovfesting av revisjonskomite med ny benevnelsen til revisjonsutvalg fra 1. januar Endringen fremgår av helseforetaksloven 21a. I styremøte 9. februar 2012 (sak 11/12) ble det valgt følgende sammensetning av revisjonskomiteen for perioden : Helseforetaksloven 21a Styret i regionalt helseforetak velger blant sine medlemmer minst tre personer til styrets revisjonsutvalg. Begge kjønn skal være representert. Styreleder kan ikke velges. Minst ett av medlemmene skal ha kunnskap om regnskap eller revisjon. Styret tilsetter leder for internrevisjonen og fastsetter instruks og årsplaner for internrevisjonen. Kåre Gjønnes, leder Vigdis Harsvik, nestleder Tore Brudeseth, medlem 3

4 3. Internrevisjonens aktiviteter Gjennomførte og påbegynte revisjoner HF-finansierte legemidler Gjennomført Sikkerhet i psykiatriske avdelinger Påbegynt, avsluttes februar/mars Elektronisk pasientjournal (EPJ) Påbegynt,avsluttes april Intern styring og kontroll i arbeidsprosessene mellom Påbegynt, avsluttes mars 2013 Pasientreiser ANS og pasientreisekontorene i HFene HF-finansierte legemidler Generelt HF-finansierte legemidler er høykostlegemidler som benyttes i behandlingen av kroniske sykdommer innen bl.a. revmatologi og nevrologi (MS). Fra 1. juni 2006 overtok de regionale helseforetakene finansieringsansvaret for biologiske legemidler og fra 1. januar 2008 skjedde det samme for MS-medikamenter. Hensikten med overføring av finansieringsansvaret var å sikre likt behandlingstilbud til alle pasienter uavhengig av bosted og hindre vridningseffekter i valg av behandling, dvs. at valg av medikament eller behandlingsform ikke avgjøres av økonomi ved avdeling eller helseforetak. Fra 1. januar 2009 ble H-resepter inkludert i ISFordningen. Dette innebærer at behandling med biologiske legemidler og MS-legemidler må koderegistreres for å utløse inntekter. 40 % av legemiddelkostnadene refunderes gjennom ISF-systemet og resten gjennom rammefinansiering. Legemidlene forskrives av spesialister i helseforetakene. Pasientene henter ut medikamentene i apotek og apotekene sender regningen til det helseforetaket som pasienten tilhører i følge bostedsadressen som er oppgitt på resept. I 2011 utbetalte helseforetakene i Helse Midt-Norge om lag 267 mill NOK for bruk av biologiske legemidler og MS-legemidler. Omfang og formål Revisjonen ble avgrenset til å omfatte revmatologisk og nevrologisk avdeling ved Helse Nord-Trøndelag HF, St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF. Formålet med revisjonen har vært å undersøke om de reviderte helseforetakene har etablert gode systemer som sikrer god styring og kontroll med forskrivning av legemidlene og oppfølging av pasientene som får forskrevet legemidlene. I tillegg er formålet å undersøke om foretakene har systemer som sikrer god styring og kontroll med økonomisk oppgjør knyttet til HF-finansierte legemidler. Revisjonen har bestått av innhenting og analyse av relevant dokumentasjon. Det er videre innhentet avidentifisert journalmateriale for å teste etterlevelse av faglige retningslinjer, medikament-anbefalinger og lignende. Videre har revisjonen bestått av en intervjudel. Det er til sammen intervjuet 24 personer under revisjonen. Det er satt fokus på følgende problemstillinger: Om det er etablert system for forskrivning og oppfølging av behandling i tråd med nasjonale og lokale retningslinjer. Om koding skjer i henhold til krav i regelverk. Om det er etablert system for kontroll av inntekter og utgifter knyttet til HF-finansierte legemidler. 4

5 Hovedfunn Det er under revisjonen opplyst at de reviderte avdelingene benytter de nasjonale faglige retningslinjer som gjelder på de aktuelle fagfeltene og at anbefalinger fra LIS (legemiddelinnkjøpssamarbeid) følges. På grunn av mangelfull journalføring har det ikke fullt ut latt seg gjøre å få verifisert at retningslinjene og LIS-anbefalingene følges til enhver tid. De reviderte avdelingene har i varierende grad utarbeidet lokale retningslinjer/prosedyrer for behandling med HF-finansierte legemidler. Internrevisjonen mener at utarbeidelse av lokale retningslinjer egner seg til samarbeid for å etablere lik praksis i regionen innen de ulike fagområdene. St. Olavs Hospital har kommet lengst på dette området der det ved revmatologisk avdeling er utarbeidet lokale retningslinjer i form av et pasientforløp. Internrevisjonen antar at dette systemet vil kunne nyttes også innenfor nevrologi og andre fagområder i tilpasset form i hele regionen. Under revisjonen kom det fram spørsmål om det regionale helseforetakets rolle i forhold til etablering av felles prosedyrer i regionen. Under revisjonen ble det framlagt et dokument med regionale rutinebeskrivelser på dette området. Internrevisjonen mener dokumentet inneholder viktige føringer på området som kan sikre lik praksis i regionen. Dokumentet bør etter vår oppfatning derfor evalueres og deretter forankres og implementeres i helseforetakene. Hovedregelen ved alle reviderte enheter er at legene setter koder når pasienten er til konsultasjon på poliklinikken, men også sykepleiere og sekretærer er involvert i kodearbeidet. Revisjonen har vist at kodesetting i noen tilfeller blir avglemt. I en del tilfeller blir kodingen ikke registrert i PAS (pasientadministrativt system) eller blir registrert feil. Noen av feilene som gjøres i forbindelse med kodingen fanges pr. i dag opp av manuelle rutiner, dvs. gjennom kontroller fra sykepleiere ved aktuelle avdelinger og av dedikerte kontrollpersoner i foretaket. Det er opplyst at man gjennom slike manuelle kontroller har sikret flere millioner kroner i inntekt på de aktuelle legemidlene. Revisjonen har vist at finansieringssystemet for HF-finansierte legemidler gir helseforetakene utfordringer i forhold til kontroll av inntekter og kostnader knyttet til HF-finansierte legemidler. En del av utfordringene på dette området omhandler forhold der mulighetene til forbedring ligger utenfor foretakenes handlingsrom. Bl.a. har helseforetakene pr. i dag ikke lovhjemmel for å innhente personsensitive opplysninger fra apotekene og apotekene har på sin side ikke hjemmel for å levere ut slike opplysninger. Imidlertid er internrevisjonen av den oppfatning at foretakene på enkelte områder har muligheter til å fjerne risiko for økonomisk tap. Med bakgrunn i den informasjonen som er fremkommet i revisjonen ved de tre helseforetakene, peker følgende områder seg ut som mulige forbedringsområder: sikre full utnyttelse av muligheten for elektronisk reseptutstedelse sikre at pasientens folkeregistrerte adresse påføres reseptene bedre styring og kontroll med at leger setter koder for legemidler utstedt på H-resept bedre styring og kontroll med registrering av opplysninger i PAS (pasientadministrativt system) vurdere muligheten for å forbedre nåværende system for oppfølging og kontroll av inntekter og kostnader med tanke på å minske risikoen for økonomisk tap. I Helse Midt-Norge er praksisen at kostnader og inntekter knyttet til HF-finansierte legemidler håndteres på HF-nivå og ikke på klinikk-/avdelingsnivå. Internrevisjonen stiller spørsmål ved om denne løsningen påvirker klinikkenes/avdelingenes holdning til og interesse for å sikre styring og kontroll med kostnader og inntekter. Internrevisjonen mener at det regionale helseforetaket bør foreta en evaluering av dagens ordning på dette punkt for å avklare om en endring av ordningen kan være et bidrag til bedre styring og kontroll på området. 5

6 Oppfølging Det er utarbeidet delrapporter for de reviderte helseforetakene. I tillegg er det utarbeidet en oppsummeringsrapport fra revisjonen i sin helhet. Internrevisjonen har i brev til de reviderte helseforetakene og det regionale helseforetaket bedt om en handlingsplan som viser hvordan foretakene vil følge opp anbefalingene som er gitt i delrapportene og i oppsummeringsrapporten. Det er mottatt handlingsplaner fra St. Olavs Hospital og det regionalt helseforetaket. De to foretakene som ikke har gitt tilbakemelding følges opp videre Iverksetting av lovendringer i psykisk helsevernloven og vurdering av sikkerhet i psykiatriske avdelinger Generelt Denne revisjonen ble satt på internrevisjonens aktivitetsplan som et adhoc-prosjekt. Bakgrunnen for dette var følgende: I brev av fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) til de regionale helseforetakene (RHFene) ba departementet om at RHFene gjør rede for sitt arbeid med implementering av de nye bestemmelsene i psykisk helsevernloven kapittel 4A Særlige sikkerhetsbestemmelser i regionale sikkerhetsavdelinger. Denne lovendringen trådte i kraft 1. juli Hensikten med lovendringen er å heve sikkerhetsnivået i landets regionale sikkerhetsavdelinger. I tillegg ba departementet om at de regionale helseforetakene gir en redegjørelse for hvordan de vurderer sikkerhet ved de regionale sikkerhetsavdelingene, samt ved lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseregionen. For å svare opp bestillingen til HOD har Helse Midt-Norge RHF bedt Internrevisjonen om å utføre denne gjennomgangen som en revisjon. Aktivitetsplanen ble revidert i henhold til dette og vedtatt av styret i styremøte 4. oktober Omfang og formål Revisjonen er gjennomført ved følgende enheter: Regional Sikkerhetsavdeling Brøset, St. Olavs Hospital Lokal sikkerhetsavdeling Brøset, St. Olavs Hospital Akuttseksjonen avd. Østmarka, St. Olavs Hospital Seksjon Forsterket rehabilitering Ålesund, Helse Møre og Romsdal Seksjon for akuttpsykiatri Hjelset, Molde, Helse Møre og Romsdal Akuttseksjonen Namsos, Helse Nord-Trøndelag Seksjon for akuttbehandling Levanger, Helse Nord-Trøndelag Formålet med revisjonen: Undersøke om den regionale sikkerhetsavdelingen Brøset har etablert et system som sikrer styring og kontroll med at kap 4A i psykisk helsevernlov iverksettes i virksomheten i tråd med formålet med de nye reglene. Med basis i relevant informasjon foreta en vurdering av sikkerheten ved den regionale sikkerhetsavdelingen, lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseforetakene i regionen. Med utgangspunkt i oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet er følgende problemstillinger formulert for revisjonen: 1. Hvordan har Regional Sikkerhetsavdeling Brøset sikret iverksettelse av kap 4A i Lov om psykisk helsevern i tråd med formålet med de nye reglene? 2. Hvordan er sikkerheten ved den regionale sikkerhetsavdelingen? 3. Hvordan er sikkerheten ved lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseforetakene? 6

7 For å besvare problemstillingene, er følgende forhold undersøkt: Organisering av virksomheten Ulike aspekter ved sikkerhet: Bemanning, kompetanse og opplæring Bygningsmessige forhold Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet Etterlevelse av regelverk Andre sikkerhetsmessige tiltak System for risikovurdering/håndtering av uønskede hendelser/forbedringsarbeid Revisjonsbesøk ved de reviderte enhetene ble gjennomført i november/desember. Det vil bli utarbeidet delrapporter med resultatet fra revisjonen for hvert helseforetak. I tillegg blir det utarbeidet en oppsummeringsrapport som vil danne grunnlag for det regionale helseforetakets rapportering til Helse- og omsorgsdepartementet i henhold til bestillingen derfra Styring og kontroll med utnyttelse og bruk av elektronisk pasientjournal (EPJ) Generelt Riksrevisjonen gjennomførte i 2007/2008 en undersøkelse om IKT i sykehus og elektronisk samhandling i helsetjenesten. I undersøkelsen ble det bl.a. konkludert med at det var mangelfull utnyttelse av EPJ i helseforetakene. Helsetilsynene i Midt-Norge gjennomførte i 2010 tilsyn med kommunikasjon i helseforetak. Med bakgrunn i dette tilsynet og tilsvarende tilsyn i resten av landet har Statens helsetilsyn i brev til Helse og omsorgsdepartementet gitt informasjon om at gjennomførte tilsyn i spesialisthelsetjenesten viser at elektronisk kommunikasjon er et risikoområde. Det ble avdekket flere avvik i tilsynene, blant annet problemer med system for elektronisk signering og oppfølging av prøvesvar, svar etter røntgen og laboratorieprøver, og svikt i journalsystemene. Det ble videre avdekket at systemet for talegjenkjenning er sårbart ved at feil kunne oppstå og risiko for feil i journalen. Med ovennevnte bakteppe var det ønskelig å undersøke hvordan sitasjonen på området framstår i 2012/2013. Revisjonen ble startet opp høst Revisjonsbesøk gjennomføres januar/februar Omfang og formål Revisjonen vil bli gjennomført ved følgende helseforetak og fagområder: Helse Nord Trøndelag: Psykiatrisk avdeling, Namsos Kirurgisk avdeling, gastroenterologisk seksjon, Levanger Helse Møre og Romsdal: Psykiatrisk avdeling, Ålesund Kirurgisk avdeling, gastrokirurgisk seksjon, Ålesund St. Olavs Hospital: Tiller DPS Kirurgisk klinikk, gastroenterologisk avdeling, Øya Følgende hovedproblemstillinger vil bli undersøkt: 1. I hvilken grad utnyttes EPJ mest mulig effektivt til ulike oppgaver? 2. Er journalinformasjonen komplett, dekkende og oversiktlig å jobbe med? 3. I hvilken grad er det etablert systemer som sikrer god styring og kontroll med journalhåndteringen? 7

8 Formålet med revisjonen: 1. Undersøke om helseforetakene har etablert systemer som sikrer god styring og kontroll med journalhåndteringen. 2. Undersøke om foretakene utnytter EPJ på en mest mulig effektiv måte Revisjon av tverrgående prosesser mellom helseforetak som har pasientreisekontor og Pasientreiser ANS Generelt Internrevisjonene i de regionale helseforetakene ble i brev fra Pasientreiser ANS anmodet om å gjennomføre internrevisjon av sentrale tverrgående arbeidsprosesser mellom pasientreisekontorene i helseforetakene i egen region og Pasientreiser ANS. Det var et ønske om at revisjonen ble gjennomført i et samarbeid mellom de regionale internrevisjonene og internrevisjonen i Pasientreiser ANS. Revisjonsprosjektet er organisert med en prosjektgruppe som består av representanter fra internrevisjonen i hver region samt en representant fra internrevisjonen i Pasientreiser ANS. Videre er det oppnevnt en styringsgruppe som består av lederne i de fire internrevisjonene. Formål og omfang Revisjonen har totalt omfattet pasientreisekontorene i alle helseforetak som har slike, til sammen 18 kontor. I tillegg omfatter revisjonen Pasientreiser ANS samt at det er gjennomført samtaler med aktuelle personer i de regionale helseforetakene. Formålet med revisjonen er å undersøke i hvilken grad det er god styring og kontroll i de sentrale, tverrgående arbeidsprosesser mellom Pasientreiser ANS (PasANS) og helseforetakene som har pasientreisekontorer. Revisjonsbesøkene ble gjennomført i november/desember Rapporteringsformen er ikke avklart enda. 3.2 Øvrige arbeidsoppgaver Oppfølging av revisjoner. Sekretariat for revisjonskomiteens møter. Utarbeidet styresaker på vegne av revisjonskomiteen. Utarbeidet aktivitetsplan, halvårsrapport og årsrapport. Deltagelse i RHF internrevisorforum som er et nasjonalt nettverk. Det har vært gjennomført to møter i 2012, herunder faglig samling for alle ansatte i internrevisjonene. Deltatt på fellesmøte mellom Riksrevisjonen og internrevisjonene i RHF-ene. Samarbeidsmøter med administrasjonen. Rekruttering av nye medarbeidere. 4. Revisjonskomiteens aktiviteter i Behandlede saker Komiteen har hatt 4 møter og behandlet følgende saker: Internrevisjonens aktivitetsplan for og revidert plan for samme periode. Sak om internrevisjonens framtidige rolle og bemanning. Saken behandlet i flere møter. Halvårsrapport 1. halvår Årsrapport

9 Planlegging av aktivitet for Internrevisjonsrapport revisjon oppfølging av kontrakter mellom Helse Midt-Norge RHF og private rehabiliteringsinstitusjoner. Internrevisjonsrapport revisjon helseforetakenes etterlevelse av faglig retningslinjer for bruk av HF-finansierte legemidler og økonomisk oppgjør knyttet til dette. Oppfølging av revisjoner. Møte med ekstern revisor. 9