Revisjonsrapport Ventetid BUP Diakonhjemmet Sykehus AS Internrevisjonen Helse Øst 20. september 2006

Transkript

1 Revisjonsrapport Ventetid BUP Diakonhjemmet Sykehus AS Internrevisjonen Helse Øst 20. september 2006 Side 1 av 8

2 Rapport nr Revisjonsdato: 6 juni 2006 Virksomhet: Rapportmottaker Rapportavsender Oppdragsgiver Kopi Kontaktperson: Revisor: Diakonhjemmet Sykehus AS Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk MRK Administrerende direktør Morten Skjørshammer Leder internrevisjon Helse Øst Liv Todnem Styret i Helse Øst RHF v/styreleder Administrerende direktør Helse Øst RHF Bente Mikkelsen Sjefspsykolog Lise Radøy Leder internrevisjon Helse Øst Liv Todnem Innhold I Revisjonsrapport med svar fra sykehuset 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og omfang 1.2 Formål, metode og vurderingskriterier 2. Resultat av revisjonen 2.1 Mål og kommunikasjon 2.2 Internkontroll i virksomhetsstyringen 2.3 Observasjoner Helse Øst 3. Møter og saksgang 3.1 Oversikt over deltakere 3.2 Saksgang og rapportbehandling II Vedlegg Spørsmålsliste besvart av sykehuset Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 2 av 8

3 I. Revisjonsrapport 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og omfang Internrevisjonen i Helse Øst er gjennom foretaksprotokoll fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2005 gitt ansvar for gjennomgående internrevisjon i Helse Øst RHF og helseforetaksgruppen. Revisjon av gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp, inngår i styrebehandlet revisjonsplan for internrevisjonen i Helse Øst (sak ). Revisjonen omfatter alle helseforetak i Helse Øst som har barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Lovisenberg Diakonale Sykehus AS og Diakonhjemmet Sykehus AS. Reduksjon av gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling for barn og unge 1 har som et av målene på tilgjengelig tjeneste, vært et fokusområde for eier, styret og ledelse i Helse Øst RHF i 2005 og er det også for I årlig melding 2005 rapporteres det fra Helse Øst RHF at målet for 2005 ikke er nådd. Målet i 2005 var å redusere ventetiden til poliklinisk behandling med 20 % for barn og unge, i forhold til I tiltaksplan Psykisk Helse 2006, som ble vedtatt av styret i Helse Øst RHF, er mål for gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp, satt til 60 dager. Tiltaksplanen inngår som del av driftsavtalen mellom Helse Øst RHF og helseforetakene/ de private sykehusene. Revisjonen gjennomføres samordnet på de ulike ledernivå i møte hvor administrerende direktør eller stedfortreder, divisjonsdirektør, avdelingsdirektør/senter/klinikksjef og leder poliklinikk deltar. 1.2 Formål, metode og vurderingskriterier Hovedformålet med revisjonen er todelt og internrevisor skal på vegne av styret og administrerende direktør i Helse Øst RHF; se etter om mål om gjennomsnittlig ventetid 60 dager er oppfylt eller når oppfyllelse kan skje, og hvilke forutsetninger som legges til grunn, se etter om lederne i helseforetaket/sykehuset for denne del av virksomheten har etablert og gjennomfører tilfredsstillende internkontroll (Jfr. 4 a, g og h i forskrift om internkontroll i spesialisthelsetjenesten, som er hjemlet i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3-1.ledd). Veileder med revisjonsgrunnlaget (spørsmålsliste) er sendt ut til helseforetakene/sykehusene i forkant av besøket. Resultatet (konklusjonene) av revisjonen baseres på besvarelse av utsendt spørsmålsliste, intervju av lederne på de ulike nivå og verifisering mot relevant skriftlig dokumentasjon. Besvarelsen av spørsmålslisten er vedlegg til hovedrapporten. Internrevisjonen presenterer resultatet av revisjonen som konklusjoner i forhold til revisjonens angitte målsettinger. Sykehuset bes svare på anbefalinger som gis i rapporten med angivelse av tiltak og fremdriftsplaner. Internrevisor ønsker gjennom denne rapporten å bidra til økt læring om internkontroll som en 1 Ref. tiltaksplan Psykisk Helse 2006, vedtatt av styret i Helse Øst RHF Målsetting: Gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling skal reduseres til 60 dager for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp. Måltall fra NPR pr. 1. tertial 2006 for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp vises for: a) Ventetid ordinært avviklede= Gjennomsnittlig ventetid som de pasienter som nå er i behandling/ ferdigbehandlede hadde ventet før de ble fjernet fra ventelisten. b)ekstern ventetid = Gjennomsnittlig antall dager ventetid for de som fortsatt venter. Denne måles fra den første henvendelsen til spesialisthelsetjenesten også om den har skjedd ved et annet sykehus. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 3 av 8

4 integrert del av kliniske og administrative prosesser i god virksomhetsstyring. Observasjoner under revisjonsutførelsen, som ligger utenfor revisjonens formål, blir dersom de er av vesentlig betydning for den praksis som utøves, videreført til administrerende direktør i Helse Øst RHF med anmodning om videre vurdering. Det utarbeides en oppsummeringsrapport for revisjonen samlet sett, som fremlegges for styret i Helse Øst RHF. Denne oppsummeringsrapporten vil også bli sendt til alle helseforetakene og de private ideelle sykehusene som har deltatt i revisjonen, i etterkant av behandling i styret i Helse Øst RHF. Tiltak som helseforetakene og sykehusene informerer om under revisjonen, som har gitt positiv effekt i forhold til økt tilgjengelighet vil bli inntatt i oppsummeringsrapporten. Hensikten er å kunne bidra til erfaringsutveksling, enten det er tiltak som har hatt direkte positiv effekt på reduksjon ventetid til igangsatt behandling, eller tiltak som indirekte har bidratt til økt motivering og innsats. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 4 av 8

5 2. Resultat av revisjonen Det generelle inntrykket fra revisjonen, av målstyring og internkontroll i relaterte prosesser ved Diakonhjemmet Sykehus AS er positivt. Alle deltakerne har vært godt forberedt. Utfordringene er knyttet til måloppnåelse samt videreutvikling av kvalitetssystem med ajourførte prosedyrer, herunder spesifikt å konkretisere lederoppfølging. 2.1 Mål og kommunikasjon Måloppnåelse Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Mentalhygenisk rådgivningskontor (MRK) ved Diakonhjemmet sykehus har som målsetting å nå målet om <60 dager gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling. Poliklinikk Gjennomsnittlig 1 tid avviklet Ekstern 1 ventetid (Måles RHF nivå) MRK NPR tallene er ikke korrigert for feil/ugyldige registreringer Anbefaling: MRK bes konkretisere hvordan målet på gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling målt ved indikatoren gjennomsnittlig ventetid avviklet, kan nås i 2006 og opprettholdes. : Gjennomført oppbemanning innen 10 september vil gjøre at nåværende mål for gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling vil nås i løpet av året Kommunikasjon og oppfølging I følge tiltaksplanen for Psykisk Helse 2006, vedtatt i styremøte i Helse Øst RHF og del av driftsavtale med helseforetakene og de private sykehusene, skal oppfølging av målene inkluderes i tertialvis aktivitets- og økonomirapportering. Det er ikke testet prosedyrer for rapportering fra administrerende direktør til styret. 2.2 Internkontroll i virksomhetsstyringen Styringssystem og internkontroll Mentalhygenisk Rådgivningskontor (MRK) ble en del av Diakonhjemmet Sykehus AS Det pågår et arbeid for å finne mest hensiktsmessig organisering av poliklinikken under ny eier. Det er derfor ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser for ansatte ved MRK. For sykehuset det mal for stillingsbeskrivelse samt generell stillingsbeskrivelse for avdelingssjef. Anbefaling Når organisasjonsstrukturen er endelig og stillingsbeskrivelser skal utarbeides anbefales det inntatt presiseringer av leder internkontrollansvar. Arbeidet med stillingsbeskrivelser og organisasjonsstruktur pågår og vil sluttføres innen Henvisning og datakvalitet Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 5 av 8

6 Prosedyrer og kvalitetssystem Prosedyrer knyttet til mottak og behandling av henvisninger er ikke nedfelt skriftlig i sin nåværende form. Status vedrørende elektronisk kvalitetshåndbok er å dokumentere og erstatte den nåværende i prosedyreperm (som alle har) og som er under revisjon/og videreutvikling. Fremdriftsplan for kvalitetssikring er ifølge poliklinikken at i løpet av høsten bør elektronisk kvalitetshåndbok være på plass, og hvor man vil forsøke å dra nytte av for eksempel Nic. Waals Institutt sine systemer. Det noteres spesifikk av NPR dataene for 1. tertial at MRK i likhet med mange andre har ugyldige eller feilregistreringer som forstyrrer tallene for gjennomsnittlig ventetid avviklet (igangsatt behandling). Anbefaling Etablere konkrete fremdriftsplaner for å samle og samordne til enhetlige prosedyrer i elektronisk håndbok. Etablere/forbedre prosedyre for å kvalitetssikre dataene som sendes NPR. Alle prosedyrer som er i bruk skal innen være lagt inn i elektronisk håndbok og følge de krav som stilles Kommunikasjonsprosess Gjennom eget system BUPdata, tas det jevnlig frem rapporter som viser status ventetider m.v. som benyttes i daglig/periodisk oppfølging i poliklinikken. Styringsdataene i enheten og de som benyttes i rapportering inn til NPR har samme kilde BUPdata, men brukes på noe forskjellig måte. NPR er det offisielle registeret og dataene som foretakene måles mot. Anbefaling Det anbefales gjennomgående enhetlig bruk av begreper og data (gjelder både RHF og helseforetakene/sykehusene) som er samsvarende med nasjonale registre (NPR). Anbefalingen følges. Klinikken vil gjennomgå eventuelle avvik i registrering og utarbeide retningslinjer for korrekt registrering og bruk av kategorier Lederoppfølging i poliklinikken MRK ledelse beskriver (vedlegg 2.2 b) oppfølging av vurderingspraksis på følgende måte; På inntakskomite møte skjer en gjennomgang av henvisninger, vurdering av rett til nødvendig helsehjelp og setting av frister. I løpet av 14 dager gis det tilbud om en inntakssamtale der det bl.a.settes opp en behandlingsplan. På neste inntakskomite møte drøftes saken og foreløpig diagnose settes. Etter inntakskomitemøte samles alle medarbeiderne til inntaksmøte der saker fordeles I forlengelse av inntaksmøte er det tilbakeblikk, der nye saker som har vært til 3 samtaler gjenomgås med tanke på videre tiltak. Medarbeidernes caseload gjennomgås regelmessig med tanke på arbeidsbelastning, avslutning av saker og revurdering av behandlingsopplegg. For den helhetlige lederoppfølgingen av henvisnings- og inntaksrutiner beskriver MRK dette på følgende måte; Virksomheten går som regel bra. Stikkprøver i journalføring ikke gjort. Prosedyrer på journalføring i gang. Det planlegges en ledelsens gjennomgang i BUP. Det bygges på det som har vært gjort og det som er viktig. I tillegg er møtestrukturen under tilpasning til ny organisasjon. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 6 av 8

7 Anbefaling Utgangspunktet for kravet om internkontroll er internkontrollforskriftene som helseforetakene er underlagt. Disse kravene er presisert av Helse- og Omsorgsdepartementet som ledd i god virksomhetsstyring ( ) og i foretaksprotokollen i 2005 SHdir. har utarbeidet veiledningen Holde orden i eget hus for internkontroll i sosial- og helsetjenesten for den ene forskriften. Denne veiledningen gir en struktur til bruk i arbeidet med forbedringer av prosessene, tilsvarende som også ISO 9001 gir. Utfordringene er å utvikle hensiktsmessig dokumentasjon for relevant del av eksisterende lederoppfølging slik at det fremgår hva som blir gjort og hvordan den enkelte leder ivaretar oppfølging som del av sitt internkontrollansvar. På hvert ledernivå anbefales det at man ser over møtestruktur og andre oppfølgingstiltak (MRK s egne beskrivelser) som leder praktiserer eller ønsker å iverksette, og definerer hvilke deler av internkontrollansvaret man derigjennom dekker. Hensiktsmessig form på dokumentasjon/bekreftelse av utførte kontroller (for eksempel referat m.m.) legges inn som en del av de daglige og periodiske prosedyrer som er under utvikling og beskrivelse. På denne måten vil det være mulig å se hvordan man kvalitetssikrer virksomheten. Som følge av vil klinikkens eksisterende møtestruktur gjennomgås samt rutiner vedr. oppfølging av avvik som omhandler journalskriving, individuell plan, diagnose, ventetid og epikrise. 2.3 Observasjoner Helse Øst På basis av revisjonen totalt sett noteres det to områder hvor det er markante forskjeller og disse er: Forholdet delvis innenfor og mellom foretakene når det gjelder andel barn og unge som gis rett til nødvendig helsehjelp i forhold til ikke rett. Forholdet delvis innenfor og mellom foretakene når det gjelder % andel av antall henvisninger som avvises. Observasjonen behøver ikke bety at noen gjør feil årsakene til ulikheten kan være sammensatte og komplekse. Men for å sikre enhetlig praktisering vil internrevisjonen anmode administrerende direktør i RHF et å se nærmere på hvilke retningslinjer som legges til grunn for den praksis som utøves. I tillegg er følgende observasjoner notert: Feilregistreringer NPR data som skyldes ulike forhold og hvor poliklinikkene ikke har mulighet til å rette opp datagrunnlaget før neste kjøring bidrar til usikkerhet i målegrunnlaget. Kommunikasjon internt i HF(sykehus) og mellom HF (sykehus) og RHF av måltall for gjennomsnittlig ventetid til igangsatt behandling for barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp. Ikke entydig hvordan rapportering skal skje, i tertialrapport men inngår ikke i målekort. Det er heller ikke entydig i styringsdokumentasjonen hvilken indikator målet skal måles mot. Det avholdes kontaktmøte med NWI som er BUP i Vestre Aker bydel, for å sikre en mer enhetlig rapportering. Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 7 av 8

8 3. Møte og saksgang 3.1 Omfang og deltakere Revisjon ventetid til behandlingsstart er gjennomført på ledernivå, fra administrerende direktør til avdelingssjef poliklinikk. Aktive deltakere fra sykehuset i revisjonsdelen av dialogmøte Psykisk Helse 6. juni 2006: Administrerende direktør Morten Skjørshammer Sjefpsykolog Lise Radøy (stedfortreder for avdelingssjef Tove T.Friis) Avdelingsoverlege Anne Cathrine Møller Tilleggsmøte 20. juni 2006, aktive deltakere fra sykehuset: Avdelingssjef Tove T.Friis Sjefpsykolog Lise Radøy 3.2 Saksgang og rapportbehandling Deltakere/mottakere Dato Hovedmøte Se pkt Tilleggsmøte Se pkt Utkast versjon 1 -del 1 og 2 Avdelingssjef Verifisert del 1 og 2 mottatt Sjefspsykolog Utkast versjon 2 - sendes AD rapport godkjent AD rapport sendes AD (pr.mail og pr.post) Rapport med svar sendes Leder internrevisjon Fremlegges RHF styret Leder internrevisjon etter behandling hos AD RHF i samlerapport og i Kontrollkomiteen Utformet av Internrevisjonen, Helse Øst Side 8 av 8